從最新指南看ASCVD管理新理念邱原剛教授浙江省中醫院從最新指南看ASCVD管理新理念邱原剛教授既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI

啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標

<130mg/dL19881989199119901992Framingham心臟研究,MRFIT,f非他汀類藥物臨床終點研究NCEPATPIII啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的

LDL-C目標：

<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的

LDL-C目標：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心臟研究,

影像學研究、薈萃分析1601501401301201101009080706050LDL既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI1988直到2013年，ASCVD重新被指南關注32013ACC/AHA降膽固醇減少ASCVD風險指南NeilJ.StoneASCVD第一次出現在指南的標題直到2013年，ASCVD重新被指南關注32013ACC/ASCVD:讓我們更關注膽固醇相關疾病ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定或不穩定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）--韋氏醫學網絡辭典對ASCVD全新的注音ASCVD:讓我們更關注膽固醇相關疾病ASCVD['?sICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心臟病

(I20-I25)I20：心絞痛I21：急性心肌梗死I22：并發性心肌梗死

I23：急性心肌梗死的某些即期并發癥

I24：其它急性缺血性心臟病

I25：慢性缺血性心臟病

期待更新ICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）http://ASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新2013全球血脂異常診治建議的發表，

首先引發對ASCVD的關注2013年7月國際動脈粥樣硬化學會（IAS）發布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內血脂異常管理指南的更新與統一IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）這一主題成為當前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領性文件JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013全球血脂異常診治建議的發表，

首先引發對ASCVD2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發生風險

一級預防的目的，是防止新發動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業化發展，ASCVD的發病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD的發生風險。JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發生風險2013IAS建議

與既往指南的一致之處繼續強調膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續強調生活方式干預是基石JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建議

與既往指南的一致之處繼續強調膽固醇在動IAS建議推薦的

不同風險水平的一級預防人群的干預對策ASCVD長期風險水平低危（<15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（>45%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干預；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降膽固醇藥物生活方式干預為首要策略（一級預防）當決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建議推薦的

不同風險水平的一級預防人群的干預對策ASC針對二級預防人群，

ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強化他汀治療以達到理想目標水平當使用最大劑量他汀無法達到LDL-C理想目標水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.針對二級預防人群，

ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達到2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NICEguidelineASCVD管理成為新2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013

ACC/AHA膽固醇管理指南指南的制定基于循證證據：循證證據包括：評估動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）臨床預后的RCTs、系統性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間<18個月或<12個月的非臨床預后終點研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013A制定指南的目的直指ASCVD風險降低關鍵問題1:在ASCVD二級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰應該接受哪類藥物的何種強度的治療？關鍵問題2:在ASCVD一級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？關鍵問題3:在ASCVD一級/二級預防的血脂管理中，哪些因素影響調脂藥物的療效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD風險降低關鍵問題1:Whos2.原發性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C:70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者2.原發性LDL–C升高1.臨床存在ASCVD者指南明否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75歲年齡≤75歲啟動高強度他汀年齡＞75歲或不適合高強度他汀啟動中強度他汀啟動高強度他汀啟動中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%，啟動高強度他汀10年風險≥7.5%和40-75歲啟動中或高強度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，年齡≤75歲即可立即啟動高強度他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低ASCVD管理成為新指南關注的焦點19降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點19降低ASCVD風險和2014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的人群內容涉及：CVD的風險評估CVD一、二級預防的調脂治療2014年7月18日，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）風險評估及一、二級預防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿重視CVD一級預防的風險評估QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）CVD病史家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質代謝疾病QRISK2可能低估風險的人群抗HIV治療嚴重精神健康問題接受可導致血脂異常的藥物，如抗精神病藥物，皮質類固醇，或免疫抑制劑患有全身性炎癥性疾病，如系統性紅斑狼瘡已接受降壓治療或調脂治療正在戒煙嚴重肥胖（BMI>40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356重視CVD一級預防的風險評估QRISK2不適用于以下人群T1CVD一級預防中的他汀治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356啟動他汀治療用于CVD一級預防的前提：生活方式干預無效或不足10年CVD風險超過10%（QRISK2評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預防10年CVD風險超過10%（QRISK2評估）T2DM>40歲，糖尿病史>10年，確診的腎病，或存在CVD其他風險因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD一級預防中的他汀治療BMJ2014;349:g435CVD二級預防中的他汀治療推薦阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二級預防如果有潛在的藥物相互作用、不良反應風險高或者患者偏好，可以使用較低劑量的阿托伐他汀不要延遲危險因素干預治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356CVD二級預防中的他汀治療推薦阿托伐他汀80mg用于CVD患CKD患者的一級預防和二級預防推薦阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一級預防和二級預防如果CKD患者非HDL-C降幅未達40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫生同意降幅未達40%eGFR≥30降幅未達40%eGFR<30BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356CKD患者的一級預防和二級預防推薦阿托伐他汀20mg用于CK阿托伐他汀在CVD預防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預防(總體人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg(可根據患者情況選用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356由于缺乏證據證實獲益不推薦持續使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或ω-3脂肪酸化合物，單獨或與他汀聯合用于CVD患者一級預防。阿托伐他汀在CVD預防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關鍵的異同之處重視CVD一級預防風險評估，但二者采用的風險評估工具不同不再設定LDL-C或非HDL-C靶目標值，而以CVD10年風險>10%作為啟動他汀治療的節點阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預防中，均被作為一線推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關鍵的異同之處重視C2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioningpaper2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2014NICEguidelineASCVD管理成為新2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域的專門學術機構——美國國家脂質協會（NLA）制定最重要的目標是協調過去所發布的血脂異常管理指南證據來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關注/patient-centered2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其在以下方面達成共識1繼續沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風險為干預目的2強調動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關鍵環節34強調生活方式改善是基石強調他汀治療是主要手段5強調臨床決策應以患者為中心/patient-centered相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其在以下方面達成共識1相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風險ASCVD風險評估工具不同/patient-centeredNLA指南風險評估模型ACC/AHA指南風險評估模型評估模型Framingham風險評分匯集隊列方程（PooledCohortEquations）評估目標10年冠心病風險10年ASCVD總體風險（包括冠心病和卒中）風險參數性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙ASCVD風險評估工具不同https://www.lipidNLA指南強調ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心病風險性<10％糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時存在≥3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風險性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風險因素/patient-centeredNLA指南強調ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標/patient-centered繼續保留降膽固醇目標值ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在生活方式調整流程Visit1Visit2Visit3VisitN開始生活方式治療評估致動粥膽固醇反應若未達標，可強化生活方式治療評估致動粥膽固醇的反應若未達標，可考慮增加藥物治療監測生活方式治療的依從性6周每4-6周6周強化體重管理和體力活動考慮咨詢營養師強調減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵中等體力活動若超重或肥胖鼓勵減重考慮咨詢營養師加強第一次就診的推薦考慮增加植物固醇增加粘稠纖維考慮咨詢營養師/patient-centered對于具有藥物治療指征的高危或極高危患者，藥物治療和生活方式改善需同時開展生活方式調整流程Visit1Visit2Visit3V藥物治療流程起始降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁忌癥，選他汀）若未達標，應加強降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療若未達標，應加強藥物治療或求助血脂專家監測療效，依從治療6周每4-6周6周/patient-centered若無禁忌，應采用中或高強度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強度他汀，根據需要逐漸調整他汀強度直至達到目標值考慮加用其他調脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或治療達標*不同他汀及劑量的治療強度推薦同ACC/AHA指南藥物治療流程起始降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁NLA指南（草案）可能更適用于臨床更詳細的內容請等待正式版的推出！紐約大學心血管疾病預防中心主任HowardWeintraub博士：與ACC/AHA指南相比，NLA建議在科學性方面更令人信服，而且更適用于臨床。他說，我仍然認為個體化的風險降低策略優于基于人群的范例式的治療策略。NLA指南（草案）可能更適用于臨床更詳細的內容請等待正式版的綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致共同理念針對高危ASCVD患者者，必要時需強化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標：降低ASCVD事件綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致共同ASCVD對臨床的意義對各臨床科室：ASCVD統一動粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風險管理對臨床醫生：ASCVD能提供更為簡化和優化的治療方案對患者：ASCVD能加強患者對動粥疾病的認識，提高依從性ASCVD對臨床的意義對各臨床科室：ASCVD統一動粥疾病的3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<100mg/dL2.糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險因素中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dLLDL-C目標值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩定/不穩定心絞痛冠脈或其它血管重建手術缺血性卒中/TIA動脈粥樣硬化證據(頸動脈/腎動脈)中-高強度他汀LDL-C目標值<70mg/dL疾病管理患者教育回歸臨床，直擊ASCVD

從識別-治療-管理疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered識別治療管理識別治療管理識別治療管理3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素中-高強度他汀2.我國ASCVD管理策略，有待進一步本土化新指南強調以患者為中心，整體評估風險，將減少ASCVD事件為目的提高到前所未有的高度變革治療理念，從聚焦減少ASCVD事件讓臨床醫生關注膽固醇的管理回首我國，還需結合國人經濟狀況、流病資料、臨床研究等，從臨床實踐出發，完善更新我國血脂異常管理指南，使之更符合我國國情關注ASCVD，管理疾病的總體風險我國ASCVD管理策略，有待進一步本土化新指南強調以患者為中謝謝！謝謝！從最新指南看ASCVD管理新理念邱原剛教授浙江省中醫院從最新指南看ASCVD管理新理念邱原剛教授既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI

啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標

<130mg/dL19881989199119901992Framingham心臟研究,MRFIT,f非他汀類藥物臨床終點研究NCEPATPIII啟動藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的

LDL-C目標：

<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的

LDL-C目標：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心臟研究,

影像學研究、薈萃分析1601501401301201101009080706050LDL既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI1988直到2013年，ASCVD重新被指南關注442013ACC/AHA降膽固醇減少ASCVD風險指南NeilJ.StoneASCVD第一次出現在指南的標題直到2013年，ASCVD重新被指南關注32013ACC/ASCVD:讓我們更關注膽固醇相關疾病ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩定或不穩定心絞痛冠狀動脈血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術（新增）--韋氏醫學網絡辭典對ASCVD全新的注音ASCVD:讓我們更關注膽固醇相關疾病ASCVD['?sICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心臟病

(I20-I25)I20：心絞痛I21：急性心肌梗死I22：并發性心肌梗死

I23：急性心肌梗死的某些即期并發癥

I24：其它急性缺血性心臟病

I25：慢性缺血性心臟病

期待更新ICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）http://ASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新2013全球血脂異常診治建議的發表，

首先引發對ASCVD的關注2013年7月國際動脈粥樣硬化學會（IAS）發布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內血脂異常管理指南的更新與統一IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）這一主題成為當前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領性文件JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013全球血脂異常診治建議的發表，

首先引發對ASCVD2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發生風險

一級預防的目的，是防止新發動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業化發展，ASCVD的發病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD的發生風險。JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發生風險2013IAS建議

與既往指南的一致之處繼續強調膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續強調生活方式干預是基石JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建議

與既往指南的一致之處繼續強調膽固醇在動IAS建議推薦的

不同風險水平的一級預防人群的干預對策ASCVD長期風險水平低危（<15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（>45%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干預；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降膽固醇藥物生活方式干預為首要策略（一級預防）當決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建議推薦的

不同風險水平的一級預防人群的干預對策ASC針對二級預防人群，

ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強化他汀治療以達到理想目標水平當使用最大劑量他汀無法達到LDL-C理想目標水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.針對二級預防人群，

ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達到2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NICEguidelineASCVD管理成為新2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013

ACC/AHA膽固醇管理指南指南的制定基于循證證據：循證證據包括：評估動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）臨床預后的RCTs、系統性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間<18個月或<12個月的非臨床預后終點研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013A制定指南的目的直指ASCVD風險降低關鍵問題1:在ASCVD二級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰應該接受哪類藥物的何種強度的治療？關鍵問題2:在ASCVD一級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？關鍵問題3:在ASCVD一級/二級預防的血脂管理中，哪些因素影響調脂藥物的療效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD風險降低關鍵問題1:Whos2.原發性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C:70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者2.原發性LDL–C升高1.臨床存在ASCVD者指南明否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75歲年齡≤75歲啟動高強度他汀年齡＞75歲或不適合高強度他汀啟動中強度他汀啟動高強度他汀啟動中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%，啟動高強度他汀10年風險≥7.5%和40-75歲啟動中或高強度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，年齡≤75歲即可立即啟動高強度他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強度推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低ASCVD管理成為新指南關注的焦點60降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點19降低ASCVD風險和2014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的人群內容涉及：CVD的風險評估CVD一、二級預防的調脂治療2014年7月18日，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）風險評估及一、二級預防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿重視CVD一級預防的風險評估QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）CVD病史家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質代謝疾病QRISK2可能低估風險的人群抗HIV治療嚴重精神健康問題接受可導致血脂異常的藥物，如抗精神病藥物，皮質類固醇，或免疫抑制劑患有全身性炎癥性疾病，如系統性紅斑狼瘡已接受降壓治療或調脂治療正在戒煙嚴重肥胖（BMI>40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356重視CVD一級預防的風險評估QRISK2不適用于以下人群T1CVD一級預防中的他汀治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356啟動他汀治療用于CVD一級預防的前提：生活方式干預無效或不足10年CVD風險超過10%（QRISK2評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預防10年CVD風險超過10%（QRISK2評估）T2DM>40歲，糖尿病史>10年，確診的腎病，或存在CVD其他風險因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD一級預防中的他汀治療BMJ2014;349:g435CVD二級預防中的他汀治療推薦阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二級預防如果有潛在的藥物相互作用、不良反應風險高或者患者偏好，可以使用較低劑量的阿托伐他汀不要延遲危險因素干預治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356CVD二級預防中的他汀治療推薦阿托伐他汀80mg用于CVD患CKD患者的一級預防和二級預防推薦阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一級預防和二級預防如果CKD患者非HDL-C降幅未達40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫生同意降幅未達40%eGFR≥30降幅未達40%eGFR<30BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356CKD患者的一級預防和二級預防推薦阿托伐他汀20mg用于CK阿托伐他汀在CVD預防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預防(總體人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg(可根據患者情況選用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356由于缺乏證據證實獲益不推薦持續使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或ω-3脂肪酸化合物，單獨或與他汀聯合用于CVD患者一級預防。阿托伐他汀在CVD預防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關鍵的異同之處重視CVD一級預防風險評估，但二者采用的風險評估工具不同不再設定LDL-C或非HDL-C靶目標值，而以CVD10年風險>10%作為啟動他汀治療的節點阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預防中，均被作為一線推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關鍵的異同之處重視C2014NICEguidelineASCVD管理成為新指南關注的焦點降低ASCVD風險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioningpaper2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2014NICEguidelineASCVD管理成為新2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域的專門學術機構——美國國家脂質協會（NLA）制定最重要的目標是協調過去所發布的血脂異常管理指南證據來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關注/patient-centered2014年NLA血脂異常管理建議（草案）由美國血脂異常領域相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其在以下方面達成共識1繼續沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風險為干預目的2強調動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關鍵環節34強調生活方式改善是基石強調他汀治療是主要手段5強調臨床決策應以患者為中心/patient-centered相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其在以下方面達成共識1相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風險ASCVD風險評估工具不同/patient-centeredNLA指南風險評估模型ACC/AHA指南風險評估模型評估模型Framingham風險評分匯集隊列方程（PooledCohortEquations）評估目標10年冠心病風險10年ASCVD總體風險（包括冠心病和卒中）風險參數性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙ASCVD風險評估工具不同https://www.lipidNLA指南強調ASCVD危險分層方案低危中危高危10年冠心病風險性<10％糖尿病伴0-1個ASCVD主要危險因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同時存在≥3個主要ASCVD危險因素10年冠心病風險性≥10％極高危確診ASCVD糖尿病伴≥2個ASCVD主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD危險因素，無其他更高風險因素/