HE改善活動方法

廈門TDK有限公司品質保證部李奉飛2005年04月檔案下載路徑:\\Tdkxia06\Z_Dept\Z_Share\1-QA課\HE教育1HE改善活動方法

廈門TDK有限公司檔案下載路徑:\\Tdk█HE與苦情的關系█HumanError的定義█人的本質認識█消減HE(HumanError)實施辦法█HE改善活動步驟█EMEA介紹█EMEA練習課程主要內容2█HE與苦情的關系課程主要內容21.1第107期～第109期的苦情件數及D級換算率推移：一.苦情狀況及分析：16.0件/月18.9件/月15.0件/月31.1第107期～第109期的苦情件數及D級換算率推移：一件數1.第108期和109期比較:只有BD部惡化(整期平均3.1件/月→4.2件/月),BL部有顯良化(整期平均7.0件/月→4.4件/月),其余各部稍有良化;2.第十期趨勢推移看:BD部下半期作整頓和改善后已有明顯改善(達到1.7件/月),而BL部則相反,下半年大幅惡化;3.部門件數高低排列:BD.BL.BC.BB.BN.H,其中BL部和BD部是重點需改善部門.1.2第109期苦情部門層別：4件數1.第108期和109期比較:只有BD部惡化(整期平均3件數(月份)HE苦情在109期持續下降,主要采取了以下改善措施:1.推動全公司5S持續改善活動;2.制造部重點工程推動HE改善小組活動.1.3第109期HE苦情推移：5件數(月份)HE苦情在109期持續下降,主要采取了以下改善措件數比率1.HE--人為作業及管理失誤苦情排在第一位,但已逐漸下降,下期列入持續改善課題;2.標準不備主要為現有標準規定不明確(如是共通標準);3.標準不遵守是管理及教育的原因;1.4第109期苦情原因層別：6件數比率1.HE--人為作業及管理失誤苦情排在第一位,但已逐二、HumanError的定義人為失誤的定義:?總稱為因人的起因而發生的失誤,包含所有的作業Miss、指示Miss等。?人的生理性及心理性的能力系統與人所接受的任務與充當的角色相背離時,產生了人為Miss.?換句話說人為Miss就是:人的行為與所規定的標準、基準相背離的事。7二、HumanError的定義?總稱為因人的起因而發生的失HumanError事例：?加工作業時「加工時疏忽忘記」,導致未加工、忘記組裝部品。?加工時因疏忽導致寸法偏差、位置偏離、外觀、特性不良。?因不注意導致其它製品混入。?仕樣書的確認不足，理解不足而發生各種不良。?人為的外觀檢查(選別)流出。?因設備異常時的處理Miss而發生各種不良。?Lot切換時處置Miss。?條件表等的指示Miss。等等……8HumanError事例：?加工作業時「加工時疏忽忘記」,作業Miss(Mistakeforoperators)：滿足下記所有條件的作業中,間斷的發生記憶、知覺、判斷動作而脫離標準作業。標準作業已確立。(2)如果有依標準作業實施的話,就可以獲得如當初所設定的目的的成果,而且不會發生其作業的人和物的損傷。(3)如果是處於正常的狀態下,「要依標準作業」對大多數人來說是可以做到的。HumanError的范圍以往一般的講法,我們通常稱「carelessmiss」(粗心失誤)。「粗心失誤」定義為不注意的錯誤,定常作業中,當失去集中力、注意力時,會做錯、判斷錯而引起作業的失誤。如此我們將全般提升工作的品質為著眼點,不僅僅局限於在定常作業中引發的miss,也包含了支援製造的間接部門所發生的miss。9作業Miss(Mistakeforoperators)人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：標準化!(2)教育?訓練!(3)作業愚巧法!在代表性的手法中作為人為失誤消減法可利用的有以下手法:*QC七大手法*新QC七大手法*2S*EMEA*愚巧法*目視管理*流程圖10人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：標準化!在代表性的手法三、人的本質認識人的過失受大腦活動的控制,故有必要理解人類的本質。了解人類的腦信息思維能力的界限只要是人就一定是會發生過失的。11三、人的本質認識人的過失受大腦活動的控制,故有必要理解人類人的本質認識人類大多是因為自身的判斷失誤而發生Miss。靠記憶的作業最容易發生過失。(不注意是伴隨著注意而顯現的。)要少一點對人的依靠。12人的本質認識人類大多是因為自身的判斷失誤而發生Miss。靠記1.因大腦活動造成的過失1.1認知確認的過失:以大腦的感覺中樞來認知的過程中發生的過失。【認知：認清目前已提示的情報或信號】【確認：作業的結果或其他機器狀態的情報或信號確認】1.2判斷、記憶的過失:判斷已認知的狀況,並決定適應的行動後,從運動中樞開始到動作指令的過程中發生的過失。「已經將其忘記了,記憶的判斷錯誤而誤操作。」1.3動作、操作的失誤:從運動中樞開始以意志指令了動作,到動作開始的過程中的誤操作。或者偷工的過失。131.因大腦活動造成的過失1.1認知確認的過失:以大腦的感2.大腦的意識水準:大腦的意識水準的變化表2.1人的意識水準是依環境變化的。2.2人的失誤是在狀態低下時而發生的重大的過失。142.大腦的意識水準:大腦的意識水準的變化3.刺激與反應：感覺器別反應時間的不一樣人類的行動是由於環境的刺激引起的。但是,人類對於刺激的反應若比較早時,不僅僅是感覺時間,還有花費其他若乾時間。我們將這時間稱為反應時間。反應時間是依感覺的種類而不一樣。感覺器別反應時間:聽覺＝0.17秒觸覺＝0.18秒視覺＝0.20秒味覺＝0.29秒痛覺＝0.70秒153.刺激與反應：感覺器別反應時間的不一樣154.記憶與忘記:忘記→在HE中總是佔有很大的比例。短期記憶的壽命→最長15秒。后面的記憶的事會防害以前的記憶。→短期記憶後不要進行作業。以前的記憶會打攪後當前的記憶。→不要讓人記憶2種以上的事情。164.記憶與忘記:忘記→在HE中總是佔有很大的比例。16人的本質（了解人）下降上升升降機的例子17人的本質（了解人）下降上升升降機的例子17人的本性（人所皆知）測試１紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃18人的本性（人所皆知）測試１紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（人所皆知）測試２紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃19人的本性（人所皆知）測試２紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（人所皆知）測試３紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃20人的本性（人所皆知）測試３紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（Miss的比率）一般情況下,作業的Miss発生頻度在１００～１０００ppm。（０．０１％～０．１％）有可能將它改善到30ppm。21人的本性（Miss的比率）一般情況下,作業的Miss発生頻度人的本性

（什么時候HE発生率高）集中在以下３種情況“情況變化時，剛剛接手時，事過了一段時間后”這些情況下最容易發生人為Ｍｉｓｓ例：

品名切換,步驟變換,修正,貼標籤,湊殘數

新人作業,人員移動,LOT変更,新製品,移管製品,

非定常作業,晝食後,早朝,深夜,連休後22人的本性

（什么時候HE発生率高）集中在以下３種情況“情況變作業Miss的特性発生個別Miss的頻度非常低。所有的作業都有它們自己可能発生的Miss。所有的人都有他自己可能犯的Miss。小心謹慎可防止短期間內的Miss（可一邊用手指指出確認點一邊喊出OK與否,可於短時間內達到效率)。23作業Miss的特性発生個別Miss的頻度非常低。23四、消減HE(HumanError)實施辦法?Method1２Ｓ対策?Method2ＥＭＥＡ的活用?Method3標準化対策?Method4

Checksheet活用（異種混入等）?Method5

Fool-proofing対策?Method6水平展開?Method7実施表作成?Method8効果的確認24四、消減HE(HumanError)實施辦法?MetMethod1２Ｓ対策重新調查現場的作業環境。25Method1２Ｓ対策25整理?整頓整理:把對象品區分為必要品,不急用品,不需要品,并去除不需要品*必要品:定期且頻繁地經常使用的物品.*不急用品:平常不使用,例:半年使用一次,使用頻率很低的但在生產時又是必須要的物品.*不需要品:已明確不需要的物品,沒有的話就很擔心,有的話就很方便,丟了又可惜,暫時無使用予定的物品.整頓:*按安全,品質,效率的擺放方法放置物品。*放置物品時須使必要的物品,在必要時,必要的量能用眼睛看了以后訊速,安全,輕松地取出使用。26整理?整頓26２Ｓ具體的對策検討開始看時從身邊的位置開始作業桌／抽屜中／料架／地板等作成checksheets（可自訂）采用２Ｓ診斷表進行自我點檢

（上上下下進行）拍照寫真使改善前後的効果經目視就可以看出來27２Ｓ具體的對策検討開始看時從身邊的位置開始27某日、作業者Ａ得到組長的指示.

從Ｃ－２的地方搬來1箱！！

作業A可能會犯下什麼錯誤？

又，您認為應該如何改善？演練(1):檢料作業28某日、作業者Ａ得到組長的指示.

從Ｃ－２的地方搬來1箱！改善例(1):檢料作業改善例（１）放置場所之間附有隔板(理想的狀況下最好表示的位置及隔板是可動式的).（２）為了防止上下之間產生錯誤，以『↑』加以標示。(製品與標示的距離要短，因此儘可能以『↑』來做標示)（３）製品（箱）與料架的編號相同(核對容易)（４）活用條碼核對.因為料架沒有做好整頓、上下檢料作業可能發生錯誤.（有時因料架最上層沒有貨品而導致犯錯）左右沒有區隔，左右可能發生檢料錯誤改善前改善後在此場合、這是C-229改善例(1):檢料作業改善例因為料架沒有做好整頓、改善前改善演練（2）:ＱＣ検査（異混防止）右邊是ＱＣ檢査桌的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？30演練（2）:ＱＣ検査（異混防止）右邊是ＱＣ檢査桌的照片.30改善例（2）:ＱＣ檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整頓、物品與現品票有被錯換的可能。因此QC検査時LOT的判定可能會造成改變.又也有可能會造成製品的異混.改善例（１）桌上只放著1個LOT.（２）其他LOT放入空盒內防止裝箱錯誤.（３）検査前、検査後的放置場所已明確化.31改善例（2）:ＱＣ檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整右邊是外觀檢査工程的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？演練（3）:外觀検査站（漏檢防止）32右邊是外觀檢査工程的照片.演練（3）:外觀検査站（漏檢防止）改善前改善後改善例（3）:外觀檢查（漏檢防止）由於検査前、検査後的放置場所不明確。有可能會發生検査前的製品被出貨。改善例検査前、検査後的放置場所以黃色膠帶明確劃定，並標示放置場所。33改善前改善後改善例（3）:外觀檢查（漏檢防止）由於検査前、Method2█EMEA的活用EMEA(ErrorMode&EffectAnalysis錯誤模式及效應分析)：是有關FMEA用于作業失誤擴張后的東西;係一個作業系統化的活動，其目的在於發現系統中潛在的錯誤模式、影響程度、找出問題的真因，經評價後決定其(愚巧化)預防措施的優先順序。針對容易發生HE的工程或作業流程實施EMEA分析,檢討出對策,實施改善!具體實施步驟見《EMEA分析要領》X-04-01-07。34Method2█EMEA的活用34Method3█標準化對策依標準化明細確認是否在「標準」中有問題針對問題項目進行檢討對策進行改善35Method3█標準化對策依標準化明細確認是否在「標準」標準中有關人為Miss発生原因探索表與標準有關的注意事項:1.是否作業員變換后可以作業呢?2."我的作業要點"等是否放在作業員看得見的地方?3.是否定期修正標準?36標準中有關人為Miss発生原因探索表與標準有關的注意事項:3對失誤分類對策的基本思考方法37對失誤分類對策的基本思考方法37Method4異品混入對策點檢表(Checksheet)活用依異品混入對策點檢表確認是否有問題發生的可能性;2.針對發現不符合項檢討對策;3.實施改善。38Method4異品混入對策點檢表(Checksheet)何謂愚巧法？所謂愚巧法就是指為了處理作業Miss,對某一作業系統（包括部品、材料、設備、作業指示書、標準類等)采取綜合性的改善方法。Fool-proofing対策Method539何謂愚巧法？所謂愚巧法就是指為了處理作業Miss,對某一作業推進Foolproof的背景從徹底改善包括生産技術的開発在內胡工程來看,因技術的要因造成的不良數在減少。Foolproof的実施通過改善作業方法來處理作業者的人為Miss的対策是必要。人都會犯錯40推進Foolproof的背景從徹底改善包括生産技術的開発在內検討Foolproof的具體對策:５條原理的活用,實施改善!抵御失誤:使失誤發生機率降低1.排除的原理:使作業本身變為不需要2.代替化的原理:容易發生失誤的作業讓機器進行3.容易化的原理:使作業成人容易做的事情容忍失誤:發生失誤時,把它所帶來的影響控制在最小的范圍4.異常檢出原理:須確實地檢出失誤的發生5.影響緩和的原理:當異常發生時緩和其影響愚巧法的原理41検討Foolproof的具體對策:５條原理的活用,實施改善!愚巧法原理的思考方法之體系表42愚巧法原理的思考方法之體系表42從事例集愚巧化原理所看的對作業失誤發生率有影響的作業方法之特性矩陣圖43從事例集愚巧化原理所看的對作業失誤發生率有影響的作業方法之特“目視管理”的必要性與效果█”目視管理”三大效果Ⅰ.異常的早期發現Ⅱ.防止誤判.誤操作,不注意,忘記等Ⅲ.點檢的效率化44“目視管理”的必要性與效果█”目視管理”三大效果44“目視管理”機能發揮的5條原則第1條:對管理對象物品的理解第2條:管理對象物品的位置第3條:管理對象物品的方向第4條:管理對象物品的意志第5條:管理對象物品的顏色別─必須充分學習它是有著何種機能及作用─不允許過高,過低,或是在里面看不見可視化=看得見─在人看的場所決定眼睛看到物品的拿出方法物品拿出=可視化=看得見化─要把什么東西拿給人看,且說明什么呢?這點要盡可能使之定量化,進行表現正常和異常的定量化;─不用讀,看一眼即知道要向人傳達,使其理解的事,這是非常重要的.定量化=色彩化=理解化45“目視管理”機能發揮的5條原則第1條:對管理對象物品的理解─Method6水

平

展

開將実施內容在其他的品種?生產線?其他工場進行水平展開。

46Method6水平展開將実施內容在其他的品種?生產線Method7実

施

表

作

成將改善內容登録在人為Miss,DB等（改善事例集)47Method7実施表作成將改善內容登録在人為MisMethod8効

果的確

認(Q之日點檢)根據Q之日點檢等確認改善內容的效果,維持及其改善。48Method8効果的確認(Q之日點檢)根據Q之日點五、HE改善活動步驟1.成立輔導員制度,以推動各部HE改善:總輔導員:李奉飛QA課3名賴世土賈振華李萬平BB部QC鄭向前BC部QC張惠祥BD部QC孫風清張永耀BL部QC張旭輝、張偉BN部QC李慧如羅偉HF部QC葉春樂HP部QC賀洪武審核評價小組BI部QC李玉霜49五、HE改善活動步驟1.成立輔導員制度,以推動各部HE改善3.圈長的職責:組圈及活動計劃制定;執行活動計劃,組織圈員團隊活動;效果(含指標)確認及不斷改善;組織圈會運行;進度呈報與問題解決;圈員職責安排及協調。對策實施確保。503.圈長的職責:組圈及活動計劃制定;502.輔導員的職責:對圈員實施相關HE改善手法教育;日常異常糾正及意識提升教育;指導活動展開步驟的手法運用;活動展開過程中,疑難解析,指導解決問題;圈會召開檢討;計劃實施等資料確認及實物確認;督導圈會按計劃步驟展開;輔導員交流會參與,及活動過程問題分析與呈報。512.輔導員的職責:對圈員實施相關HE改善手法教育;51第11期HE改善活動推進計劃52第11期HE改善活動推進計劃52HE改善圈活動實施細則53HE改善圈活動實施細則5354545555HE改善活動評價基準56HE改善活動評價基準56六、EMEA介紹─EMEA分析流程圖─「EMEA實際想法順序」

EMEA:ErrorMode&EffectAnalysis錯誤模式及效應分析57六、EMEA介紹─EMEA分析流程圖─「EMEA實際想法順ＥＭＥＡ演習

作業的區分對每一作業要素要區分作業。逐個作業（移動,抓住,放置,確認,)分開作業（動作）和確認（検査）

確認的同時設置→①確認②設置58ＥＭＥＡ演習作業的區分58ＥＭＥＡ演習例題思考作業要素。作業：在基板上挿入電解電容器。抓住電容器插在基板上59ＥＭＥＡ演習例題抓住電容器59ＥＭＥＡ演習例題

作業要素思考。作業：電解電容器插入基板。作業圖面的確認確認電容器的方向（放置方法）拿起電容器將電容器拿到基板處確認挿入位置（方向）插入電容器確認基板的密著度60ＥＭＥＡ演習例題作業圖面的確認60EMEA事例:1.作業內容對Z製品的X尺寸進行測量，並將測定結果分別填入三個欄中。假想工程最近，產品出現暗裂和異常的情況比較多。A、B、C三個箱子產品出給不同客人。Q箱中放入不同品名的產品，從外觀很難辯認。2.作業條件尺寸X=12.339無作業標準(我的作業要點)。沒有明確指定千分尺的保管地點。3.測定的概要圖4.測定作業的順序從零件架的第19號處取來千分尺。從P箱中取出制品Z。用千分尺測量制品Z的X寸法。按分布表規格範圍把產品分別放入A、B、C三個塑料盒中。61EMEA事例:1.作業內容3.測定的概要圖4.測定作業EMEA分析表62EMEA分析表626363事例的改善內容64事例的改善內容64七、EMEA練習題作業對象:日本輸入販賣品作業流程名:換標簽(內外箱),無”我的作業要點”作業現場:材料倉庫暫放區作業順序:4.1INVOICE資料確認4.2找對應制品4.3切換內箱標簽,第一張原標簽保留貼在INVOICE資料上4.4切換外箱標簽4.5封箱4.6找下一品名制品,繼續換標簽作業請用EMEA分析表進行分析,并用對策實施表擬定各個問題改善方案65七、EMEA練習題作業對象:日本輸入販賣品65HE改善活動方法

廈門TDK有限公司品質保證部李奉飛2005年04月檔案下載路徑:\\Tdkxia06\Z_Dept\Z_Share\1-QA課\HE教育66HE改善活動方法

廈門TDK有限公司檔案下載路徑:\\Tdk█HE與苦情的關系█HumanError的定義█人的本質認識█消減HE(HumanError)實施辦法█HE改善活動步驟█EMEA介紹█EMEA練習課程主要內容67█HE與苦情的關系課程主要內容21.1第107期～第109期的苦情件數及D級換算率推移：一.苦情狀況及分析：16.0件/月18.9件/月15.0件/月681.1第107期～第109期的苦情件數及D級換算率推移：一件數1.第108期和109期比較:只有BD部惡化(整期平均3.1件/月→4.2件/月),BL部有顯良化(整期平均7.0件/月→4.4件/月),其余各部稍有良化;2.第十期趨勢推移看:BD部下半期作整頓和改善后已有明顯改善(達到1.7件/月),而BL部則相反,下半年大幅惡化;3.部門件數高低排列:BD.BL.BC.BB.BN.H,其中BL部和BD部是重點需改善部門.1.2第109期苦情部門層別：69件數1.第108期和109期比較:只有BD部惡化(整期平均3件數(月份)HE苦情在109期持續下降,主要采取了以下改善措施:1.推動全公司5S持續改善活動;2.制造部重點工程推動HE改善小組活動.1.3第109期HE苦情推移：70件數(月份)HE苦情在109期持續下降,主要采取了以下改善措件數比率1.HE--人為作業及管理失誤苦情排在第一位,但已逐漸下降,下期列入持續改善課題;2.標準不備主要為現有標準規定不明確(如是共通標準);3.標準不遵守是管理及教育的原因;1.4第109期苦情原因層別：71件數比率1.HE--人為作業及管理失誤苦情排在第一位,但已逐二、HumanError的定義人為失誤的定義:?總稱為因人的起因而發生的失誤,包含所有的作業Miss、指示Miss等。?人的生理性及心理性的能力系統與人所接受的任務與充當的角色相背離時,產生了人為Miss.?換句話說人為Miss就是:人的行為與所規定的標準、基準相背離的事。72二、HumanError的定義?總稱為因人的起因而發生的失HumanError事例：?加工作業時「加工時疏忽忘記」,導致未加工、忘記組裝部品。?加工時因疏忽導致寸法偏差、位置偏離、外觀、特性不良。?因不注意導致其它製品混入。?仕樣書的確認不足，理解不足而發生各種不良。?人為的外觀檢查(選別)流出。?因設備異常時的處理Miss而發生各種不良。?Lot切換時處置Miss。?條件表等的指示Miss。等等……73HumanError事例：?加工作業時「加工時疏忽忘記」,作業Miss(Mistakeforoperators)：滿足下記所有條件的作業中,間斷的發生記憶、知覺、判斷動作而脫離標準作業。標準作業已確立。(2)如果有依標準作業實施的話,就可以獲得如當初所設定的目的的成果,而且不會發生其作業的人和物的損傷。(3)如果是處於正常的狀態下,「要依標準作業」對大多數人來說是可以做到的。HumanError的范圍以往一般的講法,我們通常稱「carelessmiss」(粗心失誤)。「粗心失誤」定義為不注意的錯誤,定常作業中,當失去集中力、注意力時,會做錯、判斷錯而引起作業的失誤。如此我們將全般提升工作的品質為著眼點,不僅僅局限於在定常作業中引發的miss,也包含了支援製造的間接部門所發生的miss。74作業Miss(Mistakeforoperators)人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：標準化!(2)教育?訓練!(3)作業愚巧法!在代表性的手法中作為人為失誤消減法可利用的有以下手法:*QC七大手法*新QC七大手法*2S*EMEA*愚巧法*目視管理*流程圖75人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：標準化!在代表性的手法三、人的本質認識人的過失受大腦活動的控制,故有必要理解人類的本質。了解人類的腦信息思維能力的界限只要是人就一定是會發生過失的。76三、人的本質認識人的過失受大腦活動的控制,故有必要理解人類人的本質認識人類大多是因為自身的判斷失誤而發生Miss。靠記憶的作業最容易發生過失。(不注意是伴隨著注意而顯現的。)要少一點對人的依靠。77人的本質認識人類大多是因為自身的判斷失誤而發生Miss。靠記1.因大腦活動造成的過失1.1認知確認的過失:以大腦的感覺中樞來認知的過程中發生的過失。【認知：認清目前已提示的情報或信號】【確認：作業的結果或其他機器狀態的情報或信號確認】1.2判斷、記憶的過失:判斷已認知的狀況,並決定適應的行動後,從運動中樞開始到動作指令的過程中發生的過失。「已經將其忘記了,記憶的判斷錯誤而誤操作。」1.3動作、操作的失誤:從運動中樞開始以意志指令了動作,到動作開始的過程中的誤操作。或者偷工的過失。781.因大腦活動造成的過失1.1認知確認的過失:以大腦的感2.大腦的意識水準:大腦的意識水準的變化表2.1人的意識水準是依環境變化的。2.2人的失誤是在狀態低下時而發生的重大的過失。792.大腦的意識水準:大腦的意識水準的變化3.刺激與反應：感覺器別反應時間的不一樣人類的行動是由於環境的刺激引起的。但是,人類對於刺激的反應若比較早時,不僅僅是感覺時間,還有花費其他若乾時間。我們將這時間稱為反應時間。反應時間是依感覺的種類而不一樣。感覺器別反應時間:聽覺＝0.17秒觸覺＝0.18秒視覺＝0.20秒味覺＝0.29秒痛覺＝0.70秒803.刺激與反應：感覺器別反應時間的不一樣154.記憶與忘記:忘記→在HE中總是佔有很大的比例。短期記憶的壽命→最長15秒。后面的記憶的事會防害以前的記憶。→短期記憶後不要進行作業。以前的記憶會打攪後當前的記憶。→不要讓人記憶2種以上的事情。814.記憶與忘記:忘記→在HE中總是佔有很大的比例。16人的本質（了解人）下降上升升降機的例子82人的本質（了解人）下降上升升降機的例子17人的本性（人所皆知）測試１紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃83人的本性（人所皆知）測試１紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（人所皆知）測試２紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃84人的本性（人所皆知）測試２紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（人所皆知）測試３紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃紅藍黃藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黃85人的本性（人所皆知）測試３紅藍黃紅紅藍藍紅紅藍黃藍紅黃黃黃人的本性（Miss的比率）一般情況下,作業的Miss発生頻度在１００～１０００ppm。（０．０１％～０．１％）有可能將它改善到30ppm。86人的本性（Miss的比率）一般情況下,作業的Miss発生頻度人的本性

（什么時候HE発生率高）集中在以下３種情況“情況變化時，剛剛接手時，事過了一段時間后”這些情況下最容易發生人為Ｍｉｓｓ例：

品名切換,步驟變換,修正,貼標籤,湊殘數

新人作業,人員移動,LOT変更,新製品,移管製品,

非定常作業,晝食後,早朝,深夜,連休後87人的本性

（什么時候HE発生率高）集中在以下３種情況“情況變作業Miss的特性発生個別Miss的頻度非常低。所有的作業都有它們自己可能発生的Miss。所有的人都有他自己可能犯的Miss。小心謹慎可防止短期間內的Miss（可一邊用手指指出確認點一邊喊出OK與否,可於短時間內達到效率)。88作業Miss的特性発生個別Miss的頻度非常低。23四、消減HE(HumanError)實施辦法?Method1２Ｓ対策?Method2ＥＭＥＡ的活用?Method3標準化対策?Method4

Checksheet活用（異種混入等）?Method5

Fool-proofing対策?Method6水平展開?Method7実施表作成?Method8効果的確認89四、消減HE(HumanError)實施辦法?MetMethod1２Ｓ対策重新調查現場的作業環境。90Method1２Ｓ対策25整理?整頓整理:把對象品區分為必要品,不急用品,不需要品,并去除不需要品*必要品:定期且頻繁地經常使用的物品.*不急用品:平常不使用,例:半年使用一次,使用頻率很低的但在生產時又是必須要的物品.*不需要品:已明確不需要的物品,沒有的話就很擔心,有的話就很方便,丟了又可惜,暫時無使用予定的物品.整頓:*按安全,品質,效率的擺放方法放置物品。*放置物品時須使必要的物品,在必要時,必要的量能用眼睛看了以后訊速,安全,輕松地取出使用。91整理?整頓26２Ｓ具體的對策検討開始看時從身邊的位置開始作業桌／抽屜中／料架／地板等作成checksheets（可自訂）采用２Ｓ診斷表進行自我點檢

（上上下下進行）拍照寫真使改善前後的効果經目視就可以看出來92２Ｓ具體的對策検討開始看時從身邊的位置開始27某日、作業者Ａ得到組長的指示.

從Ｃ－２的地方搬來1箱！！

作業A可能會犯下什麼錯誤？

又，您認為應該如何改善？演練(1):檢料作業93某日、作業者Ａ得到組長的指示.

從Ｃ－２的地方搬來1箱！改善例(1):檢料作業改善例（１）放置場所之間附有隔板(理想的狀況下最好表示的位置及隔板是可動式的).（２）為了防止上下之間產生錯誤，以『↑』加以標示。(製品與標示的距離要短，因此儘可能以『↑』來做標示)（３）製品（箱）與料架的編號相同(核對容易)（４）活用條碼核對.因為料架沒有做好整頓、上下檢料作業可能發生錯誤.（有時因料架最上層沒有貨品而導致犯錯）左右沒有區隔，左右可能發生檢料錯誤改善前改善後在此場合、這是C-294改善例(1):檢料作業改善例因為料架沒有做好整頓、改善前改善演練（2）:ＱＣ検査（異混防止）右邊是ＱＣ檢査桌的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？95演練（2）:ＱＣ検査（異混防止）右邊是ＱＣ檢査桌的照片.30改善例（2）:ＱＣ檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整頓、物品與現品票有被錯換的可能。因此QC検査時LOT的判定可能會造成改變.又也有可能會造成製品的異混.改善例（１）桌上只放著1個LOT.（２）其他LOT放入空盒內防止裝箱錯誤.（３）検査前、検査後的放置場所已明確化.96改善例（2）:ＱＣ檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整右邊是外觀檢査工程的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？演練（3）:外觀検査站（漏檢防止）97右邊是外觀檢査工程的照片.演練（3）:外觀検査站（漏檢防止）改善前改善後改善例（3）:外觀檢查（漏檢防止）由於検査前、検査後的放置場所不明確。有可能會發生検査前的製品被出貨。改善例検査前、検査後的放置場所以黃色膠帶明確劃定，並標示放置場所。98改善前改善後改善例（3）:外觀檢查（漏檢防止）由於検査前、Method2█EMEA的活用EMEA(ErrorMode&EffectAnalysis錯誤模式及效應分析)：是有關FMEA用于作業失誤擴張后的東西;係一個作業系統化的活動，其目的在於發現系統中潛在的錯誤模式、影響程度、找出問題的真因，經評價後決定其(愚巧化)預防措施的優先順序。針對容易發生HE的工程或作業流程實施EMEA分析,檢討出對策,實施改善!具體實施步驟見《EMEA分析要領》X-04-01-07。99Method2█EMEA的活用34Method3█標準化對策依標準化明細確認是否在「標準」中有問題針對問題項目進行檢討對策進行改善100Method3█標準化對策依標準化明細確認是否在「標準」標準中有關人為Miss発生原因探索表與標準有關的注意事項:1.是否作業員變換后可以作業呢?2."我的作業要點"等是否放在作業員看得見的地方?3.是否定期修正標準?101標準中有關人為Miss発生原因探索表與標準有關的注意事項:3對失誤分類對策的基本思考方法102對失誤分類對策的基本思考方法37Method4異品混入對策點檢表(Checksheet)活用依異品混入對策點檢表確認是否有問題發生的可能性;2.針對發現不符合項檢討對策;3.實施改善。103Method4異品混入對策點檢表(Checksheet)何謂愚巧法？所謂愚巧法就是指為了處理作業Miss,對某一作業系統（包括部品、材料、設備、作業指示書、標準類等)采取綜合性的改善方法。Fool-proofing対策Method5104何謂愚巧法？所謂愚巧法就是指為了處理作業Miss,對某一作業推進Foolproof的背景從徹底改善包括生産技術的開発在內胡工程來看,因技術的要因造成的不良數在減少。Foolproof的実施通過改善作業方法來處理作業者的人為Miss的対策是必要。人都會犯錯105推進Foolproof的背景從徹底改善包括生産技術的開発在內検討Foolproof的具體對策:５條原理的活用,實施改善!抵御失誤:使失誤發生機率降低1.排除的原理:使作業本身變為不需要2.代替化的原理:容易發生失誤的作業讓機器進行3.容易化的原理:使作業成人容易做的事情容忍失誤:發生失誤時,把它所帶來的影響控制在最小的范圍4.異常檢出原理:須確實地檢出失誤的發生5.影響緩和的原理:當異常發生時緩和其影響愚巧法的原理106検討Foolproof的具體對策:５條原理的活用,實施改善!愚巧法原理的思考方法之體系表107愚巧法原理的思考方法之體系表42從事例集愚巧化原理所看的對作業失誤發生率有影響的作業方法之特性矩陣圖108從事例集愚巧化原理所看的對作業失誤發生率有影響的作業方法之特“目視管理”的必要性與效果█”目視管理”三大效果Ⅰ.異常的早期發現Ⅱ.防止誤判.誤操作,不注意,忘記等Ⅲ.點檢的效率化109“目視管理”的必要性與效果█”目視管理”三大效果44“目視管理”機能發揮的5條原則第1條:對管理對象物品的理解第2條:管理對象物品的位置第3條:管理對象物品的方向第4條:管理對象物品的意志第5條:管理對象物品的顏色別─必須充分學習它是有著何種機能及作用─不允許過高,過低,或是在里面看不見可視化=看得見─在人看的場所決定眼睛看到物品的拿出方法物品拿出=可視化=看得見化─要把什么東西拿給人看,且說明什么呢?這點要盡可能使之定量化,進行表現正常和異常的定量化;─不用讀,看一眼即知道要向人傳達,使其理解的事,這是非常重要的.定量化=色彩化=理解化110“目視管理”機能發揮的5條原則第1條:對管理對象物品的理解─Method6水

平

展

開將実施內容在其他的品種?生產線?其他工場進行水平展開。

111Method6水平展開將実施內容在其他的品種?生產線Method7実

施

表

作

成將改善內容登録在人為Miss,DB等（改善事例集)112Method7実施表作成將改善內容登録在人為MisMethod8効

果的確

認(