醫學教育質量考核體系研究的現狀與發展趨勢南方醫科大學文民剛醫學教育質量考核體系研究的現狀與發展趨勢南方醫科大學1一、醫學考試的發展歷史一、醫學考試的發展歷史2考試的本質就是對群體或個體教育質量或人才質量測定與認定的手段。追溯我國醫學考試的歷史,最早應始于唐朝。公元624年,唐設立太醫署,既是國家最高醫療機構,又是醫學教育機構。太醫署安排了完整的教學計劃,開展了分科教學、課程設置和成績考核。考試的本質就是對群體或個體教育質量或人才質量測定與認定的手段3歐洲各國也在13世紀建立了由政府主管部門控制的醫師資格考試和大學醫學學位考試。但對建立這種考試制度的理論研究只是近半個世紀的事。1902年，美國醫學會根據考試評價對醫學教育過程和醫療質量控制的管理功能，提出了建立國家醫學考試的設想。歐洲各國也在13世紀建立了由政府主管部門控制的醫師資格考試和4在我國，現代醫學考試測量的理論研究和實踐開始于80年代，經過20余年的探索，取得了許多研究成果：如國家執業醫師考試制度的建立國家級基礎醫學和臨床醫學試題庫的建立OSCE多站考試的研究與初步實踐教育目標分類學理論在醫學考試中應用等在我國，現代醫學考試測量的理論研究和實踐開始于80年代，經過5這些研究成果醫學對教育考試測量制度的改革和醫學教育質量的提高起到了巨大的推動作用。這些研究成果醫學對教育考試測量制度的改革和醫學教育質量的提高6但由于受到醫學院校教學管理人員、教育研究者、教師教育科學知識和現代考試測量理論水平的限制。課程考試往往由各教研室按本學科的傳統做法自行命題和實施考試，考試的范圍、深度和方式根據教學時數、教學內容和任課教師的既往經驗和偏愛來決定。但由于受到醫學院校教學管理人員、教育研究者、教師教育科學知識7時至今日，醫學考試作為醫學教育和醫學測量的重要研究課題,受到世界各地、各國同行的關注,并在理論與實踐的各個環節,進行了大量地研究和探索,使醫學考試理論和實踐方法取得了很大成就,展現出一個全新的現代醫學考試面貌。然而,仍有一些不盡人意的問題,沒有得到較好的解決。時至今日，醫學考試作為醫學教育和醫學測量的重要研究課題,受8一個科學、合理的醫學考試,應該是既能考出被考者的知識,又能考出能力。雖然知識與能力是相輔相成的,有時甚至是相互融合的,但從整體人才結構來說,知識與能力是兩個不能混淆的組成部分。從醫學特點出發,對醫學人才的整體評價,可能能力要比知識更為重要一些。一個科學、合理的醫學考試,應該是既能考出被考者的知識,又9然而,我們現在進行的各種不同類型的醫學考試,多數仍是以考核知識儲存和運用為主,而對被考者的職業道德、工作態度、臨床技能、思維能力等直接影響到人才素質的構成因素,卻缺乏有效的、等值的、易于量化的、簡單易行的考核方法。然而,我們現在進行的各種不同類型的醫學考試,多數仍是以考10二、教育測量學的幾個里程碑1、Dowine(1967)根據信息論的原理和反饋信息的調節功能，提出了在教學過程中建立安置性考試、形成性考試、總結性考試和教學過程中自檢考試的理論；Thornkike根據教育心理學中的效應法則（Lawofeffect），按照動機形成機制，提出了建立考試制度的理論。二、教育測量學的幾個里程碑1、Dowine(1967)根據信112、WHO專家委員會曾于1968年進行了專門的討論，根據現代教育測量的理論，由Charvat.J等起草了專題報告(WHO,PublicPapers,36,1968)，從理論上和實踐上對現行的考試制度進行了廣泛的評論，提出了改革傳統考試方法的設想。2、WHO專家委員會曾于1968年進行了專門的討論，根據現代123、我國學者李忠誠（1972）還根據系統工程學的理論和工業企業管理中的PDCA法，提出了考試評價在質量管理中應用的理論，為建立考試評價制度提出了新的理論依據。3、我國學者李忠誠（1972）還根據系統工程學的理論和工業企134、關于各種測量技術的理論，國內外教育界多傾向于目標評估，并以美國教育心理學家Bloom.B.S建立的教育目標分類學模型作為設計各種考試方法的理論依據。4、關于各種測量技術的理論，國內外教育界多傾向于目標評估，并14Bloom.B.S1964年提出了認知領域和精神運動領域教育目標分類學模型；Krathwohl.D.R和Bloom.B.S等人1973年又進一步提出了情感領域的教育目標分類學模型。McGuire.C對Bloom等人對教育目標分類學模型進行了簡化，并把這一分類模型成功地用于醫學考試方法的設計。Bloom.B.S1964年提出了認知領域和精神運動領域教15Guillbert.J.J編著的醫學教育手冊(WHOOffetPublicationNo35,1977)對Bloom和McGuire.C的教育目標分類學模型及其應用作了詳細的論述。Guillbert.J.J編著的醫學教育手冊(WHOOff16醫學中認知領域中教育目標簡化為三類：（一）回憶（Recall）指專業所需的各種知識在大腦中的再現，是認知領域最初級的行為。包括對術語、具體事實、準則、方法、原理、過程、概念，公式等知識的回憶。該層次的特點是：醫學中認知領域中教育目標簡化為三類：171、強調的重點：注重對知識的記憶，不要求對知識理解。盡管貯存在人腦中的大量知識的記憶要伴隨著對其意義的理解，但有不少知識只需機械記憶，也可正確回答屬于這一層次的問題。1、強調的重點：注重對知識的記憶，不要求對知識理解。盡管貯存182、測驗情景：以“非常接近”于學習時的情景或形式測量知識的記憶。換句話講，試題的內容基本上與教科書的內容相同。3、涉及的心理過程：記憶。有時可能伴隨理解、聯想或簡單推論，但以記憶過程為突出。2、測驗情景：以“非常接近”于學習時的情景或形式測量知識的記19（二）解釋指運用所學的知識對新的資料進行論述的過程。該層次的特點是：1、強調的重點：注重對知識的理解。理解了的知識能正確運用，進而對新情況進行分析綜合，得出結論。2、測驗情景：以變換了的“新的”情景或形式測量對知識的理解和掌握。即涉及知識的“遷移”。3、涉及的心理過程：記憶、理解、分析、綜合。屬思維水平的心理過程。（二）解釋指運用所學的知識對新的資料進行論述的過程。該層次20(三)問題解決：應用有關知識，在解釋新情況基礎上決定下一步措施，或對復雜資料、研究報告等作出平價。是高級的認知行為。該層次的特點是：1．強調的重點：解決問題的決策過程，即提出下一步的行動方案。2．測驗情景：以復雜的情景測量解決問題的能力。(三)問題解決：應用有關知識，在解釋新情況基礎上決定下一步213．涉及的心理過程；記憶，理解、分析、綜臺、決策。屬思維水平的心理過程。我們對各層次特點的介紹希望為今后試題的認知分級，提供一些思路。3．涉及的心理過程；記憶，理解、分析、綜臺、決策。屬思維水平22試題舉例例題1：鑒別消化性潰瘍和慢性胃炎的最有價值的方法是：A贊便隱血檢查Bx線鋇餐檢查

C纖維胃鏡檢查D胃粘膜脫落細胞檢查E胃液分折試題舉例23被試者只要能回憶出鑒別這兩種疾病的最有價值的方法是什么，就能正確回答試題。答題的心理過程只涉及記憶——對特定方法的記憶。教科書在消化性潰瘍的鑒別診斷中明確寫道：“胃鏡檢查是鑒別兩者的主要方法。”這與測驗情景非常接近。故本題屬于回憶層次。被試者只要能回憶出鑒別這兩種疾病的最有價值的方法是什么，就24例題2：男，22歲，畏寒、發熱一天，伴腹痛，腹瀉，里急后重。大便每日10余次，量不多，有粘液。糞檢：膿細胞26-30/高倍視野，紅細胞l0-20/高倍視野。找到結腸阿米巴滋養體。最可能的診斷是：A急性腸胃炎 B阿米巴痢疾C副霍亂 D細菌性食物中毒

E急性細菌性痢疾

例題2：男，22歲，畏寒、發熱一天，伴腹痛，腹瀉，里急后重25此題可從三個方面進行分解。其一，被試應當正確回憶被選答案中的疾病診斷依據，這是記憶水平。其二，要對新的看起來是零散的資料進行理解，與所學的醫學知識相對應或匹配，以便歸納出病史特點。此題可從三個方面進行分解。26如該患者的特點為急性起病，發熱伴腹痛腹瀉，直腸刺激癥狀，大便次數多，有大量膿細胞等。其次，要考察這些病史特點在說明或支持什么疾病診斷(即將新資料與診斷依據對照加工)中的作用，以便用這種病史特點的組合來形成疾病診斷(或除外其他疾病)。這就是分析綜合的過程。因此，此題屬于解釋層次。如該患者的特點為急性起病，發熱伴腹痛腹瀉，直腸刺激癥狀，大便27例題3：男，18歲，急起發熱5天，頭痛全身痛，乏力，嘔吐一次。查體：神清，球結膜水腫，前胸及腋下可見針頭大小出血點，肝大肋下1.0cm：血壓70/50mmHg。血白細胞18200/mm3，中性粒細胞80％，血小板5萬／mm3，血紅蛋白17.5g/dl，尿蛋白+++。應首先采用的治療是A大量抗生素抗感染 B血管活性藥物升壓

C擴充血容量 D腎上腺皮質激素E肝素抗凝治療例題3：男，18歲，急起發熱5天，頭痛全身痛，乏力，嘔吐一次28被試首先要完成類似例題2的思維過程(解釋層次)，得出疾病診斷(或目前病情狀況的判斷)，然后遵循決策程序，對各種可能性方案進行分析，選擇最佳行動方案。被試首先要完成類似例題2的思維過程(解釋層次)，得出疾病診29對此病例，首先考慮最可能的診斷是流行性出血熱，同時基于該患者的特殊資料考慮屬于低血壓休克期，然后對備選答案中的各種可能性治療方案進行分析，比較各種療法對于患者的適宜性或采用順序(即對各種療法的價值進行評價)。同時要考慮不選擇其他方案的理由。對此病例，首先考慮最可能的診斷是流行性出血熱，同時基于該患者30如該患者的治療首先不宜選血管活性藥物升壓，是因目前的低血壓等狀況主要因全身性小血管損害，血漿外滲，血容量不足。鑒于此，應首選擴充血容量。綜上所述，這種對新的零散資料進行加工處理、最后進行決策的過程，使問題得以解決，其心理過程顯示出較大復雜性，故本題屬于問題解決層次。如該患者的治療首先不宜選血管活性藥物升壓，是因目前的低血壓等315、1982年，我國對部分醫學院校畢業生實施業務統考在考試方法設計時，也主要參考Bloom的教育目標分類學模型。5、1982年，我國對部分醫學院校畢業生實施業務統考在考試方32總的說來，近50年來，由于教育測量理論和技術的發展，并把這些成果引進醫學考試領域，促進了傳統考試方法的改革，從而使“醫學教育測量形成一個新的和有價值的領域”。總的說來，近50年來，由于教育測量理論和技術的發展，并把這些33三、醫學考試存在的問題中國醫科大學對109所醫學院校課程考試情況的調查顯示：1、10.0%的院校按教育目標分類學指導命題；2、6.6%的院校建立了各學科考試命題大綱，許多院校課程考試命題完全由教研室負責，教研室則交由授課教師按教學“講什么，考什么”，考試質量得不到保證；三、醫學考試存在的問題中國醫科大學對109所醫學院校課程考試343、對試題進行難度分析的院校占57%，區別度分析的僅占43%；4、對試卷進行有效性分析的院校占33%，可靠性分析的占37%；5、有30%的院校建立了試題庫；3、對試題進行難度分析的院校占57%，區別度分析的僅占43%356、運用電子計算機管理考試的（如閱卷、題庫、考試分析等）的院校僅占22%；7、大部分院校比較重視分數在學生升、留級上的作用，忽視考試在教學反饋上的作用；8、一些院校考試分數貶值，絕對分數偏高等。6、運用電子計算機管理考試的（如閱卷、題庫、考試分析等）的院36四、醫學考試的標準從現代醫學考試理論、教育測量與教育評價的角度出發,任何一個科學的考試都應符合如下基本要求:(1)效度——效度也稱“有效性”,是指考試結果能否準確地表明被考人所具有的知識或能力的程度。從測量學觀點來看,效度是一個相對程度上的概念,只有高低之分,沒有“有”或“無”之分。四、醫學考試的標準從現代醫學考試理論、教育測量與教育評價的角37雖然某一次考試的效度可以從不同層次去理解,如:內容效度、預測效度、共時效度、結構效度等,其中重要的是內容效度。雖然某一次考試的效度可以從不同層次去理解,如:內容效度、38考試內容效度是指一份考卷的內容(試題)是否能夠較好的代表了所要考查的全部內容。如果出題有誤,不能反映或代表該學科的整體內容,自然大大減低了考試的有效性。考試內容效度是指一份考卷的內容(試題)是否能夠較好的代表了39(2)信度——是指考試結果的準確程度。也就是說,依據某一次考試的結果來評價被考人員人才質量的某一側面是否可靠,關鍵在于考試信度的高低,為此,考試信度也稱“可靠性系數”。考試的信度直接反映在考試的穩定性上,也就是考試的可重復性上。(2)信度——是指考試結果的準確程度。也就是說,依據某一40一個信度較高的考試,盡管重復進行,結果都會準確地反映出被考者的程度,不會這次考試結果是“好”,而下次考試結果則為“壞”。正如用尺量布,第一次為3m,第二次為4m,顯然是測量信度過低,不可靠。一個信度較高的考試,盡管重復進行,結果都會準確地反映出被41(3)區分度——是指考試能否將不同程度的考生較好而準確的區別開。假設一次考試不能區分出考生的“好”與“壞”,甚至“較好“的考生考出較壞的結果,而平時”較壞“的考生反而取得較好的考試結果,這樣的考試顯然是失敗的,不僅起不到正確評價的作用,反而會影響干擾正確的評價和判斷。(3)區分度——是指考試能否將不同程度的考生較好而準確的區42區分度的大小與考試的試題質量和數量有密切關系,我們切不可簡單地認為試題越難就越能增加考試的區分度。當然過于容易的試題大家都很容易答上,自然難以區別考生的好壞,但是如果試題過難,全體考生均答不上,不但也會出現與容易試題相同的結果,而且可能因考生無根據的胡亂猜測,導致出現與考生實際程度完全相悖的結果。區分度的大小與考試的試題質量和數量有密切關系,我們切不可簡43那么，現在醫學考試中最常見的題型是什么呢？大致分為兩類。一類是自由應答式題型另一類就是固定應答式題型那么，現在醫學考試中最常見的題型是什么呢？大致分為兩類。44(1)“自由應答試題型”考試:傳統的考試幾乎都是自由應答型試題。不論是簡答題、論述題、填空題,都屬于自由應答型考試范疇。其主要標志是每一道試題的標準答案,只有評定成績的“采分點”(就是要求答出哪幾方面或知識點),而具體對問題的回答則由考生進行自由的論述。(1)“自由應答試題型”考試:傳統的考試幾乎都是自由應答型45這種試題大眾軟件可以顯示出不同考生的思路與論述技巧,然而,也必然要出現對考題要求知識點存在著回答程度上的區別。也就是有的回答得完全正確,有的雖然不完全,但也聯系到一些;或者說,從另一方面理解也應該給一點分。此時,考生的考試成績,在很大程度上與判卷人的理解和掌握的松緊有很大關系(也可以說,有意無意地受到判卷人的主觀意識影響),同樣一道試題答案,不同判卷人完全能夠得出不同的成績。有人進行試驗證明,這種差異常常是很明顯的。這種試題大眾軟件可以顯示出不同考生的思路與論述技巧,然而,46(2)“固定應答試題型”考試:在20世紀初到60年代,隨著心理和教育測驗運動的興起,人們逐漸探索出一種能夠較好地顯示考試的客觀性,并對測試誤差進行有效控制,明顯區別于傳統考試方式的新型考試類型——標準化考試。這種新的考試形式也稱為“客觀性考試”,其突出特點就是盡量減少在考試當中可能出現的、人為的、受主觀意識影響的環節,使考試結果客觀,準確。(2)“固定應答試題型”考試:在20世紀初到60年代,隨47其主要標志是任何一道試題的標準答案都由出題者隱藏在若干備選答案中,也就是說,在備選答案中有“干擾答案”,有“正確答案”。考生在回答問題時,不必進行較多文字的論述,只要在備選中用符號標志出哪個是正確答案即可。這樣,判卷人在判定答題結果時,只有兩種結論,“對”或者“錯”。可以完全排除判卷人的主觀影響,特別是采用閱卷機判卷,突出地顯示出“客觀性”優點,使考試進入標準化階段,為此,也有人稱這種考試方法為“標準化考試”。其主要標志是任何一道試題的標準答案都由出題者隱藏在若干備選答48這種“固定應答試題型”(亦稱“多項選擇試題型”或“多選題型”)考試問世后,倍受歡迎。我國從1982年開始,在各級各類醫學院校和國家統一考試進行了20年的實踐,我們可以全面、公證的評價多選題考試,其顯著缺點是:①無法考查考生的思維方法和論述能力,②存在猜測可能(從理論上講,如果是從5個備選答案中選1個正確答案,就可能有20%猜測對的機會);這種“固定應答試題型”(亦稱“多項選擇試題型”或“多選題型”49突出的優點是:①客觀性強,排除主觀意識的干擾,②考題覆蓋面大(一個試卷可以出100～200或更多的試題),效度較高,③考生無法壓題,④判卷速度快,⑤適應大量考生考試等。因此,總體評價多選題考試,應該是“利”大于“弊”,所以,近年來,在國內外的各種層次醫學考試中,都被逐漸采用,并有日益擴大之趨勢。突出的優點是:①客觀性強,排除主觀意識的干擾,②考題覆50五、關于醫師執照考試醫師從事的工作是神圣的,它直接關系到人民的身體健康和生死存亡。為此,人們對醫師工作格外重視。世界各國、各個地區幾乎都制定了嚴格的醫師資格認定考試制度。五、關于醫師執照考試醫師從事的工作是神圣的,它直接關系到人51例如,韓國從50年代開始實施醫師執照考試，對醫師護士等醫藥衛生行業19類從業人員都要進行資格認定考試。1992年韓國國家醫學執照考試委員會成立,從1994年起由該機構組織實施醫執照考試。我國香港地區《醫師注冊條例》規定,香港醫師必須進行注冊執照考試,由香港醫務委員會主持。臺灣醫科類專門職業技術人員的資格考試,由臺灣考試院主持,每年舉行一次。例如,韓國從50年代開始實施醫師執照考試，對醫師護士等醫藥52日本有關醫師資格和醫師業務法規可以追溯到日本明治7年,在明治12年設立了醫師考試制度,二戰后依照美國醫師資格考試的模式進行了改革,從1946年起實行全國統一的資格考試制度。德國、法國的醫師資格考試開展的雖然較早,但影響遠不如美國。日本有關醫師資格和醫師業務法規可以追溯到日本明治7年,在明53美國在1915年建立了全國醫學考試委員會,并于1916年10月舉行了第一屆考試,美國的醫師考試制度較為嚴格,醫學生畢業后先要通過“證書考試”,由專科醫師考試委員會組織實施。開業行醫,還要經過由國家醫師考試委員會組織實施的國家醫師執照考試(USMLE)。美國在1915年建立了全國醫學考試委員會,并于1916年154各個地區或國家的醫師資格考試幾乎都采用固定應答試題型考試。以美國的醫師考試為例,第一階段考750道題;第二階段考750道題;第三階段考700道題。只有我國臺灣的考試,仍保留一小部分的論述性考題。各個地區或國家的醫師資格考試幾乎都采用固定應答試題型考試。以55由于固定應答型試題考試在世界范圍的廣泛應用,極大地促進了考試方法的改革和固定應答型試題考試的不斷完善。現在有些國家把固定應答型試題考試與先進的多媒體技術、涂抹顯影技術、計算機聯網技術等有機地結合在一起,使考試形式更加靈活多樣,考試的深度日益加深,考試的質量自然相應的提高。由于固定應答型試題考試在世界范圍的廣泛應用,極大地促進了考56最后看看我國的醫師資格考試。我國在1988年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過了《中華人民共和國執業醫師法》,中華人民共和國主席江澤民頒發了第五號主席令,自1999年5月1日起施行。《中華人民共和國執業醫師法》中第二章第八條規定,國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。最后看看我國的醫師資格考試。57醫師資格統一考試的辦法,由國務院衛生行政部門制定。醫師資格統一考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。具有高等學校醫學專業本科以上學歷,在執業醫師指導下,在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年者參加執業醫師資格考試;具有高等學校醫學專科學歷或者中等專業學校醫學專業學歷者,在執業醫師指導下,在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的,可以參加執業助理醫師資格考試。醫師資格統一考試的辦法,由國務院衛生行政部門制定。醫師資格58醫師資格考試分臨床、預防、口腔、中醫四個類別。前三類考試由衛生部負責,衛生部成立了由有關部門負責人和醫學專家組成的醫師資格考試委員會,衛生部國家醫學考試中心具體負責有關技術性工作。中醫考試由中醫藥管理局負責。醫師資格考試分臨床、預防、口腔、中醫四個類別。前三類考試由衛59我國的醫師資格考試,全部選用固定應答試題型考試(客觀性選擇題)。下面介紹考試中使用的題型：我國的醫師資格考試,全部選用固定應答試題型考試(客觀性選擇601、A1型題(單句型最佳選擇題)細菌性肝膿腫,細菌進入肝臟的途徑,最常見的是經過:（標準型）A.肝動脈B.臍靜脈C.門靜脈D.膽道E.經損傷處直接進入1、A1型題(單句型最佳選擇題)61否定型:關于胸壁反常性呼吸的論述,不正確的是:A.多根多處肋骨骨折時可以發生B.局部因失去肋骨的支撐而軟化C.吸氣時局部胸壁內陷D.呼氣時軟化區向外鼓出E.縱隔一般不會發生撲動否定型:622、A2型題(病歷摘要型最佳選擇題)例:男,22歲,被炮彈皮炸傷右胸2小時,創口與右胸腔相通,呼吸時伴有“嘶嘶”聲。病人口唇發紺,極度呼吸困難。此時急救措施最恰當的是:A.迅速封閉胸壁傷口 B.立即開胸手術探查C.輸血.輸液 D.放置胸腔閉式引流E.給予大量抗生素2、A2型題(病歷摘要型最佳選擇題)633、A3型題(病歷組型最佳選擇題)例:男,60歲,上腹隱痛,納減,疲乏,體重減輕,皮膚、鞏膜黃染40余天。近一周來,黃疸日益加深,皮膚瘙癢,低熱,大便呈灰白色。檢查所見:略消瘦,皮膚、鞏膜明顯黃染,腹部平軟,肝腫大達肋下約4cm,邊鈍,質偏硬,無結節,無觸痛。脾未觸及,膽囊未觸到。化驗檢查:黃疸指數107單位,血膽紅素10mg%,直接膽紅素7.1mg%,間接膽紅素2.9mg%,尿膽紅素(+),尿膽原(-),尿膽素(-),大便隱血(++)。①診斷應首先考慮:A.毛細膽管性肝炎B.膽石癥C.胰頭癌D.肝總管癌E.壺腹癌②為明確診斷,進一步檢查宜選用:A.膽囊造影B.靜脈膽道造影C.X線鋇餐造影D.經皮肝穿膽管造影E.十二指腸引流3、A3型題(病歷組型最佳選擇題)644、A4型題(病歷串型最佳選擇題)例:男,51歲,一次感冒后留有干咳,無痰,不發燒,經用鎮咳藥治療不見好轉,后到當地醫院作胸透檢查未見異常,又加用抗生素治療,干咳仍不見好。已持續約2個月,4天前,晨起咳嗽吐痰帶有血絲。①對此病人,應引起我們警惕的首要疾病是:A.支氣管擴張B.慢性氣管炎C.肺癌D.肺結核E.肺不張②為明確診斷,最簡單、經濟的檢查方法是:A.仔細進行肺部聽診B.胸部CT檢查C.胸部X線拍片檢查D.同位素掃描檢查E.以上全不合適4、A4型題(病歷串型最佳選擇題)65③如果采取晨起咳出的帶血絲的痰做脫落細胞檢查,懷疑肺癌,做肺X線檢查仍無法確診,應進一步選用的檢查方法是:A.支氣管鏡檢查B.肺穿刺活體組織檢查C.B型超聲檢查D.甲胎蛋白化驗檢查E.開胸探查④(假設信息)若此病人診斷為肺癌(腺癌),肺門淋巴結腫大不明顯,無遠方轉移。首選的治療方法是:A.放射治療B.化學藥物治療C.手術治療D.內分泌治療E.中藥治療⑤(假設信息)若此病人診斷為肺癌(磷狀細胞癌),中心型,對側肺門淋巴結增大,無遠方轉移。首選的治療方法是:A.放射治療B.化學藥物治療C.手術治療D.內分泌治療E.中藥治療③如果采取晨起咳出的帶血絲的痰做脫落細胞檢查,懷疑肺癌,665、B型題(配伍題)A.機械性絞窄性腸梗阻B.機械性單純性腸梗阻C.麻痹性腸梗阻D.血運性腸梗阻E.痙攣性腸梗阻1.嚴重的急性腸套疊屬2.早期蛔蟲性腸梗阻屬3.腸系膜血栓形成屬5、B型題(配伍題)67六、如何評價試題的質量試題作為考試的最小獨立單位，它的質量好壞直接影響著考試的質量，所以試題分析是保證考試質量的先決條件。試題分析是批判地審視試題的過程，它的目的通常是為了挑選最佳試題從而生成高質量的試卷。六、如何評價試題的質量試題作為考試的最小獨立單位，它的質量好68（一）定性分析這種方法要求對試題進行逐個評價，分析試題內容或考生答題情況。分析的內容包括：題型：選擇題、填空題、問答題、名詞解釋等，各種題型配備比例適當。符合考試大綱的要求。認知目標分類層次構成合理。試題內容精確，應避免出現以下幾種情況：（一）定性分析69內容空泛、不明確：類風濕性關節炎的診斷必須符合幾項診斷標準：A4項B5項C7項D1項E全部9項內容空泛、不明確：70

題干或選項有提示，使考生易猜測或憑一般常識就能正確回答問題：某河流受到養殖場糞便污水的污染，衛生人員欲對河流作細菌學檢查，下列指標中最能反映該糞便污染的是：A細菌總數；B總大腸菌群；C糞大腸菌群；D擬桿菌；E乳酸桿菌。C選項是該題的正確答案。由于題干中兩次出現“糞便污染”，而5個選項中只有C選項提到糞，具有明顯的暗示性，因此考生很容易選出答案。題干或選項有提示，使考生易猜測或憑一般常識就能正確回答問題71

題干過于繁瑣，包含無關信息：膳食中有些酸有礙鈣的吸收，另一些促進鈣的吸收，下列促進鈣吸收的酸是：A脂肪酸；B賴氨酸；C草酸；D植酸；E磷酸。為了縮短考生回答問題時用在閱讀題目上的時間，題干應盡可能地簡潔明了，該題中劃線部分的內容與答題無關，可以刪去。題干過于繁瑣，包含無關信息：72

題干過于簡單，缺少主題：骨髓：A位于長骨的骨髓腔內；B在胎兒和幼兒骨內是紅骨髓；C成年人骨內是黃骨髓；D變為黃骨髓后，具有造血功能；E成為黃骨髓后，不能再轉變為紅骨髓。題干過于簡單，缺少主題：73二、定量分析：介紹兩個指標1、難度簡單說，難度就是一道試題的平均分或者是通過率。P=R/WR指試題的平均分或者答對率，W指試題的滿分或者考試的總人數二、定量分析：介紹兩個指標742、區分度試題區分度分析是指試題區分考生能力的程度，通常用R表示，是判斷試題質量的另一個重要指標。區分度高的試題，能將不同水平的考生區分開來；區分度低的試題，水平高和水平低的考生得分差不多，則對考生水平不能很好地鑒別。區分度的取值范圍介于+1.0～-1.0之間，值越大，區分效果越佳。2、區分度75區分度計算：D=PH-PLPH為高分組該試題所得總分百分比，PL為低分組該試題所得總分百分比。例：高分組在某試題所得總分百分比為0.64，低分組在某試題所得總分百分比為0.20，則區分度指數為：0.64-0.20=0.44區分度計算：D=PH-PL76醫學教育質量考核體系研究的現狀與發展趨勢課件77區分度與難度的關系：當一道題的難度系數在一個合適的范圍內(一般0.40≤P≤0.90)，而且有相對高的區分能力時，這道題就被看成是質量好的試題。區分度與難度的關系：當一道題的難度系數在一個合適的范圍內(一78表中試題2按照我們的標準太容易了，區分度也較差，因此這道題需要修改。試題7是試題中最難的題，也需修改。而且區分度為負值然而第1題，難度在可接受范圍內，并且相對區分度也較高。表中試題2按照我們的標準太容易了，區分度也較差，因此這道題需79因此一道試題質量是由該試題的難度和區分度共同構成的，我們看下一張表。因此一道試題質量是由該試題的難度和區分度共同構成的，我們看下80七、關于臨床技能的考核一、OSCE（ObjectiveStructuredClinicalExamination）此概念始于1975年，由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden提出。OSCE并不是某一種具體的考核方法，實際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個醫學院、醫院、醫學機構或考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法。七、關于臨床技能的考核一、OSCE（ObjectiveSt81它是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力；同時也是知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法。在中國OSCE也被稱為多站考試。實際上OSCE確實是由多個‘站’所組成。每個站都針對一種臨床技巧，例如某一站會測試問診技巧，下一站會考核聽診，再下一站會檢查導尿、靜脈穿刺等臨床操作技能。參考者則輪流去每一站完成次站所規定的任務（如下圖所示）。它是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力；同時也是知識、技82第十站第二站第三站第四站第五站第N站第十五站第九站第八站第七站第六站第一站匯總成績OSCE站點設立示意圖第十站第二站第三站第四站第五站第N站第十五站第九站第八站第七83OSCE的特點就是每一站所制定的任務都經過非常細致的規劃，每一站的考官手里都有一個系統化的評分表，而且考官與參考者之間的交流也經過規劃，這樣每一個學生在每一站的表現就能夠客觀的表現在成績單上。OSCE的特點就是每一站所制定的任務都經過非常細致的規劃，每84考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試，測試內容包括：標準化病人（StandardizedPatients，簡稱SP）、在醫學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。考站設置分長站、短站，時間從5分鐘到20分鐘不等。由主考人或SP對考生進行評價。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試，測試內容包括：標準85在西方醫學院中，錄像也成為OSCE中不可缺少的一部分。通過錄像，考官與教師可及時給學員反饋，發現問題，提高以后考試的質量。在西方醫學院中，錄像也成為OSCE中不可缺少的一部分。通過錄86醫學實踐技能考試是評價醫學生臨床能力的重要手段，臨床能力是指完成醫療保健活動所必需的特殊能力。美國醫師考試委員會（NBME）研究認為醫學生應當具備下列臨床能力：醫學實踐技能考試是評價醫學生臨床能力的重要手段，臨床能力是指87收集病史； 體格檢查；運用診斷性輔助檢查； 診斷能力；作出醫療決策能力； 執行醫療決策能力；繼續醫療決策能力； 繼續治療護理能力；正確處理醫患關系； 職業態度。收集病史； 體格檢查；88OSCE實際上就是針對以上各種評價目的所能采用的各種評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系。其考核標準是統一的；對于考生臨床技能的評價具有廣泛連續性；所采用的測試手段與臨床實際情景結合的非常密切。通過實際應用發現，在OSCE中如何更加合理的設置考站，實現考試目的，還有待進一步的研究和改進。OSCE實際上就是針對以上各種評價目的所能采用的各種評價手段89OSCE的使用范圍與管理1、用于評估各個學習階段學生的臨床能力，包括畢業后教育臨床能力的評估。2、特別適用于目標參照性考試，以確定學生是否達到標準，如執業醫師資格考試。3、與傳統的臨床能力評估手段的組織有許多共同點，如確定評估內容和評估標準等。OSCE的使用范圍與管理90OSCE在美國醫師執照考試（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）中的應用USMLE第二階段（Step2）的臨床技能（ClinicalSkill,CS）考試設有12個考站，考生在每個考站有15分鐘的時間接觸1位SP（7分鐘問診，8分鐘查體），其后考生在門口的計算機（或用紙筆）上記錄病史和體格檢查的結果，10分鐘后交卷，然后進入下一考站。OSCE在美國醫師執照考試（UnitedStatesMe91傳統的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE方法，避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。由于其眾多的考試內容，使評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感和精神運動三個領域，充分發揮了考試的功能。隨著我國醫師資格實踐技能考試的科學化、標準化的不斷加強，在實踐技能考試中運用OSCE勢在必行。傳統的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價92二、CCS的發展計算機模擬技術在醫學考試的研究和應用已經有多年的歷史。起初還是一種簡單的人機對話的考試模式，如Friedman1973年設計的CBX（computer-basedexamination計算機測試）、Schumachei和Burg1975年設計的CPMP（computerpatientmanagementproblems計算機病人處理問題）。二、CCS的發展931995年美國國家醫學考試委員會（NBME）開始研究計算機模擬病例（computer-basedcasesimulationsCCS）的考試方法。1999年11月CCS正式做為美國執業醫師考試（USMLE）的一種手段，應用于考試。1995年美國國家醫學考試委員會（NBME）開始研究計算機模94CCS是以計算機模擬臨床診療工作為出發點，把時間作為貫穿全部考試過程的主線，通過考生與計算機的交互式應答，考查考生在實際臨床工作中分析問題、處理問題的能力。其顯著特點是：病例過程是動態模擬的，題目是多向和開放的。CCS是以計算機模擬臨床診療工作為出發點，把時間作為貫穿全部95CCS的目的CCS注重考核考生的臨床思辨能力，考查考生隨著時間的推移、病情的發展、治療場景的變化、或根據診療決策后的信息反饋而確定下一步診療行為的能力；考查考生對輔助檢查手段的篩選使用能力和使用時機的把握。合理的診斷，經濟、有效的治療是評判診療措施優劣的標準。CCS的目的96三、CCS設計以病情發展（時間的推移），病人潛在信息的暴露和收集、相關檢查結果、處理效果等信息的反饋回收（信息量的增加）為主軸線，并在其上設置考核節點。考生在每一節點采取所有他認為必要的“有效行為”（詢問病人、下醫囑、輔助檢查、體格檢查），通過與計算機的交互反饋結果，選擇下一個他認為需要關注的節點，查看信息，采取進一步的“有效行為”。三、CCS設計97四、CCS的評分方法結合臨床診療的特點，其計分的基本因素是判斷考生處理病人的“有益”或“冒險”行為，中立行為不計分；另外，計分還考慮處理病人措施在時間上的先后順序和排列等因素。其次，評分中還應包含處理病人所花費的費用因素，這正是目前社會廣泛關注問題，也是作為一名合格的醫生在診療過程中必須考慮的問題。四、CCS的評分方法98目前，我國醫師資格實踐技能考試采取的是多站式考試模式，實踐技能考查的也是考生的思辨能力和綜合分析的能力。為不斷完善實踐技能考試，國家醫學考試中心正在開展CCS的研究工作，并在適當時候進行試點。目前，我國醫師資格實踐技能考試采取的是多站式考試模式，實踐技99小節我們從幾個方面對考試的歷史、現狀和發展趨勢做了探討，希望能夠對大家有所幫助，也希望學會在今后的工作中加強對考試工作的研究，使我省的醫學考試工作取得更大成績！不足之處，請與會代表指正，謝謝主持人，謝謝大家。小節我們從幾個方面對考試的歷史、現狀和發展趨勢做了探討，希望100醫學教育質量考核體系研究的現狀與發展趨勢南方醫科大學文民剛醫學教育質量考核體系研究的現狀與發展趨勢南方醫科大學101一、醫學考試的發展歷史一、醫學考試的發展歷史102考試的本質就是對群體或個體教育質量或人才質量測定與認定的手段。追溯我國醫學考試的歷史,最早應始于唐朝。公元624年,唐設立太醫署,既是國家最高醫療機構,又是醫學教育機構。太醫署安排了完整的教學計劃,開展了分科教學、課程設置和成績考核。考試的本質就是對群體或個體教育質量或人才質量測定與認定的手段103歐洲各國也在13世紀建立了由政府主管部門控制的醫師資格考試和大學醫學學位考試。但對建立這種考試制度的理論研究只是近半個世紀的事。1902年，美國醫學會根據考試評價對醫學教育過程和醫療質量控制的管理功能，提出了建立國家醫學考試的設想。歐洲各國也在13世紀建立了由政府主管部門控制的醫師資格考試和104在我國，現代醫學考試測量的理論研究和實踐開始于80年代，經過20余年的探索，取得了許多研究成果：如國家執業醫師考試制度的建立國家級基礎醫學和臨床醫學試題庫的建立OSCE多站考試的研究與初步實踐教育目標分類學理論在醫學考試中應用等在我國，現代醫學考試測量的理論研究和實踐開始于80年代，經過105這些研究成果醫學對教育考試測量制度的改革和醫學教育質量的提高起到了巨大的推動作用。這些研究成果醫學對教育考試測量制度的改革和醫學教育質量的提高106但由于受到醫學院校教學管理人員、教育研究者、教師教育科學知識和現代考試測量理論水平的限制。課程考試往往由各教研室按本學科的傳統做法自行命題和實施考試，考試的范圍、深度和方式根據教學時數、教學內容和任課教師的既往經驗和偏愛來決定。但由于受到醫學院校教學管理人員、教育研究者、教師教育科學知識107時至今日，醫學考試作為醫學教育和醫學測量的重要研究課題,受到世界各地、各國同行的關注,并在理論與實踐的各個環節,進行了大量地研究和探索,使醫學考試理論和實踐方法取得了很大成就,展現出一個全新的現代醫學考試面貌。然而,仍有一些不盡人意的問題,沒有得到較好的解決。時至今日，醫學考試作為醫學教育和醫學測量的重要研究課題,受108一個科學、合理的醫學考試,應該是既能考出被考者的知識,又能考出能力。雖然知識與能力是相輔相成的,有時甚至是相互融合的,但從整體人才結構來說,知識與能力是兩個不能混淆的組成部分。從醫學特點出發,對醫學人才的整體評價,可能能力要比知識更為重要一些。一個科學、合理的醫學考試,應該是既能考出被考者的知識,又109然而,我們現在進行的各種不同類型的醫學考試,多數仍是以考核知識儲存和運用為主,而對被考者的職業道德、工作態度、臨床技能、思維能力等直接影響到人才素質的構成因素,卻缺乏有效的、等值的、易于量化的、簡單易行的考核方法。然而,我們現在進行的各種不同類型的醫學考試,多數仍是以考110二、教育測量學的幾個里程碑1、Dowine(1967)根據信息論的原理和反饋信息的調節功能，提出了在教學過程中建立安置性考試、形成性考試、總結性考試和教學過程中自檢考試的理論；Thornkike根據教育心理學中的效應法則（Lawofeffect），按照動機形成機制，提出了建立考試制度的理論。二、教育測量學的幾個里程碑1、Dowine(1967)根據信1112、WHO專家委員會曾于1968年進行了專門的討論，根據現代教育測量的理論，由Charvat.J等起草了專題報告(WHO,PublicPapers,36,1968)，從理論上和實踐上對現行的考試制度進行了廣泛的評論，提出了改革傳統考試方法的設想。2、WHO專家委員會曾于1968年進行了專門的討論，根據現代1123、我國學者李忠誠（1972）還根據系統工程學的理論和工業企業管理中的PDCA法，提出了考試評價在質量管理中應用的理論，為建立考試評價制度提出了新的理論依據。3、我國學者李忠誠（1972）還根據系統工程學的理論和工業企1134、關于各種測量技術的理論，國內外教育界多傾向于目標評估，并以美國教育心理學家Bloom.B.S建立的教育目標分類學模型作為設計各種考試方法的理論依據。4、關于各種測量技術的理論，國內外教育界多傾向于目標評估，并114Bloom.B.S1964年提出了認知領域和精神運動領域教育目標分類學模型；Krathwohl.D.R和Bloom.B.S等人1973年又進一步提出了情感領域的教育目標分類學模型。McGuire.C對Bloom等人對教育目標分類學模型進行了簡化，并把這一分類模型成功地用于醫學考試方法的設計。Bloom.B.S1964年提出了認知領域和精神運動領域教115Guillbert.J.J編著的醫學教育手冊(WHOOffetPublicationNo35,1977)對Bloom和McGuire.C的教育目標分類學模型及其應用作了詳細的論述。Guillbert.J.J編著的醫學教育手冊(WHOOff116醫學中認知領域中教育目標簡化為三類：（一）回憶（Recall）指專業所需的各種知識在大腦中的再現，是認知領域最初級的行為。包括對術語、具體事實、準則、方法、原理、過程、概念，公式等知識的回憶。該層次的特點是：醫學中認知領域中教育目標簡化為三類：1171、強調的重點：注重對知識的記憶，不要求對知識理解。盡管貯存在人腦中的大量知識的記憶要伴隨著對其意義的理解，但有不少知識只需機械記憶，也可正確回答屬于這一層次的問題。1、強調的重點：注重對知識的記憶，不要求對知識理解。盡管貯存1182、測驗情景：以“非常接近”于學習時的情景或形式測量知識的記憶。換句話講，試題的內容基本上與教科書的內容相同。3、涉及的心理過程：記憶。有時可能伴隨理解、聯想或簡單推論，但以記憶過程為突出。2、測驗情景：以“非常接近”于學習時的情景或形式測量知識的記119（二）解釋指運用所學的知識對新的資料進行論述的過程。該層次的特點是：1、強調的重點：注重對知識的理解。理解了的知識能正確運用，進而對新情況進行分析綜合，得出結論。2、測驗情景：以變換了的“新的”情景或形式測量對知識的理解和掌握。即涉及知識的“遷移”。3、涉及的心理過程：記憶、理解、分析、綜合。屬思維水平的心理過程。（二）解釋指運用所學的知識對新的資料進行論述的過程。該層次120(三)問題解決：應用有關知識，在解釋新情況基礎上決定下一步措施，或對復雜資料、研究報告等作出平價。是高級的認知行為。該層次的特點是：1．強調的重點：解決問題的決策過程，即提出下一步的行動方案。2．測驗情景：以復雜的情景測量解決問題的能力。(三)問題解決：應用有關知識，在解釋新情況基礎上決定下一步1213．涉及的心理過程；記憶，理解、分析、綜臺、決策。屬思維水平的心理過程。我們對各層次特點的介紹希望為今后試題的認知分級，提供一些思路。3．涉及的心理過程；記憶，理解、分析、綜臺、決策。屬思維水平122試題舉例例題1：鑒別消化性潰瘍和慢性胃炎的最有價值的方法是：A贊便隱血檢查Bx線鋇餐檢查

C纖維胃鏡檢查D胃粘膜脫落細胞檢查E胃液分折試題舉例123被試者只要能回憶出鑒別這兩種疾病的最有價值的方法是什么，就能正確回答試題。答題的心理過程只涉及記憶——對特定方法的記憶。教科書在消化性潰瘍的鑒別診斷中明確寫道：“胃鏡檢查是鑒別兩者的主要方法。”這與測驗情景非常接近。故本題屬于回憶層次。被試者只要能回憶出鑒別這兩種疾病的最有價值的方法是什么，就124例題2：男，22歲，畏寒、發熱一天，伴腹痛，腹瀉，里急后重。大便每日10余次，量不多，有粘液。糞檢：膿細胞26-30/高倍視野，紅細胞l0-20/高倍視野。找到結腸阿米巴滋養體。最可能的診斷是：A急性腸胃炎 B阿米巴痢疾C副霍亂 D細菌性食物中毒

E急性細菌性痢疾

例題2：男，22歲，畏寒、發熱一天，伴腹痛，腹瀉，里急后重125此題可從三個方面進行分解。其一，被試應當正確回憶被選答案中的疾病診斷依據，這是記憶水平。其二，要對新的看起來是零散的資料進行理解，與所學的醫學知識相對應或匹配，以便歸納出病史特點。此題可從三個方面進行分解。126如該患者的特點為急性起病，發熱伴腹痛腹瀉，直腸刺激癥狀，大便次數多，有大量膿細胞等。其次，要考察這些病史特點在說明或支持什么疾病診斷(即將新資料與診斷依據對照加工)中的作用，以便用這種病史特點的組合來形成疾病診斷(或除外其他疾病)。這就是分析綜合的過程。因此，此題屬于解釋層次。如該患者的特點為急性起病，發熱伴腹痛腹瀉，直腸刺激癥狀，大便127例題3：男，18歲，急起發熱5天，頭痛全身痛，乏力，嘔吐一次。查體：神清，球結膜水腫，前胸及腋下可見針頭大小出血點，肝大肋下1.0cm：血壓70/50mmHg。血白細胞18200/mm3，中性粒細胞80％，血小板5萬／mm3，血紅蛋白17.5g/dl，尿蛋白+++。應首先采用的治療是A大量抗生素抗感染 B血管活性藥物升壓

C擴充血容量 D腎上腺皮質激素E肝素抗凝治療例題3：男，18歲，急起發熱5天，頭痛全身痛，乏力，嘔吐一次128被試首先要完成類似例題2的思維過程(解釋層次)，得出疾病診斷(或目前病情狀況的判斷)，然后遵循決策程序，對各種可能性方案進行分析，選擇最佳行動方案。被試首先要完成類似例題2的思維過程(解釋層次)，得出疾病診129對此病例，首先考慮最可能的診斷是流行性出血熱，同時基于該患者的特殊資料考慮屬于低血壓休克期，然后對備選答案中的各種可能性治療方案進行分析，比較各種療法對于患者的適宜性或采用順序(即對各種療法的價值進行評價)。同時要考慮不選擇其他方案的理由。對此病例，首先考慮最可能的診斷是流行性出血熱，同時基于該患者130如該患者的治療首先不宜選血管活性藥物升壓，是因目前的低血壓等狀況主要因全身性小血管損害，血漿外滲，血容量不足。鑒于此，應首選擴充血容量。綜上所述，這種對新的零散資料進行加工處理、最后進行決策的過程，使問題得以解決，其心理過程顯示出較大復雜性，故本題屬于問題解決層次。如該患者的治療首先不宜選血管活性藥物升壓，是因目前的低血壓等1315、1982年，我國對部分醫學院校畢業生實施業務統考在考試方法設計時，也主要參考Bloom的教育目標分類學模型。5、1982年，我國對部分醫學院校畢業生實施業務統考在考試方132總的說來，近50年來，由于教育測量理論和技術的發展，并把這些成果引進醫學考試領域，促進了傳統考試方法的改革，從而使“醫學教育測量形成一個新的和有價值的領域”。總的說來，近50年來，由于教育測量理論和技術的發展，并把這些133三、醫學考試存在的問題中國醫科大學對109所醫學院校課程考試情況的調查顯示：1、10.0%的院校按教育目標分類學指導命題；2、6.6%的院校建立了各學科考試命題大綱，許多院校課程考試命題完全由教研室負責，教研室則交由授課教師按教學“講什么，考什么”，考試質量得不到保證；三、醫學考試存在的問題中國醫科大學對109所醫學院校課程考試1343、對試題進行難度分析的院校占57%，區別度分析的僅占43%；4、對試卷進行有效性分析的院校占33%，可靠性分析的占37%；5、有30%的院校建立了試題庫；3、對試題進行難度分析的院校占57%，區別度分析的僅占43%1356、運用電子計算機管理考試的（如閱卷、題庫、考試分析等）的院校僅占22%；7、大部分院校比較重視分數在學生升、留級上的作用，忽視考試在教學反饋上的作用；8、一些院校考試分數貶值，絕對分數偏高等。6、運用電子計算機管理考試的（如閱卷、題庫、考試分析等）的院136四、醫學考試的標準從現代醫學考試理論、教育測量與教育評價的角度出發,任何一個科學的考試都應符合如下基本要求:(1)效度——效度也稱“有效性”,是指考試結果能否準確地表明被考人所具有的知識或能力的程度。從測量學觀點來看,效度是一個相對程度上的概念,只有高低之分,沒有“有”或“無”之分。四、醫學考試的標準從現代醫學考試理論、教育測量與教育評價的角137雖然某一次考試的效度可以從不同層次去理解,如:內容效度、預測效度、共時效度、結構效度等,其中重要的是內容效度。雖然某一次考試的效度可以從不同層次去理解,如:內容效度、138考試內容效度是指一份考卷的內容(試題)是否能夠較好的代表了所要考查的全部內容。如果出題有誤,不能反映或代表該學科的整體內容,自然大大減低了考試的有效性。考試內容效度是指一份考卷的內容(試題)是否能夠較好的代表了139(2)信度——是指考試結果的準確程度。也就是說,依據某一次考試的結果來評價被考人員人才質量的某一側面是否可靠,關鍵在于考試信度的高低,為此,考試信度也稱“可靠性系數”。考試的信度直接反映在考試的穩定性上,也就是考試的可重復性上。(2)信度——是指考試結果的準確程度。也就是說,依據某一140一個信度較高的考試,盡管重復進行,結果都會準確地反映出被考者的程度,不會這次考試結果是“好”,而下次考試結果則為“壞”。正如用尺量布,第一次為3m,第二次為4m,顯然是測量信度過低,不可靠。一個信度較高的考試,盡管重復進行,結果都會準確地反映出被141(3)區分度——是指考試能否將不同程度的考生較好而準確的區別開。假設一次考試不能區分出考生的“好”與“壞”,甚至“較好“的考生考出較壞的結果,而平時”較壞“的考生反而取得較好的考試結果,這樣的考試顯然是失敗的,不僅起不到正確評價的作用,反而會影響干擾正確的評價和判斷。(3)區分度——是指考試能否將不同程度的考生較好而準確的區142區分度的大小與考試的試題質量和數量有密切關系,我們切不可簡單地認為試題越難就越能增加考試的區分度。當然過于容易的試題大家都很容易答上,自然難以區別考生的好壞,但是如果試題過難,全體考生均答不上,不但也會出現與容易試題相同的結果,而且可能因考生無根據的胡亂猜測,導致出現與考生實際程度完全相悖的結果。區分度的大小與考試的試題質量和數量有密切關系,我們切不可簡143那么，現在醫學考試中最常見的題型是什么呢？大致分為兩類。一類是自由應答式題型另一類就是固定應答式題型那么，現在醫學考試中最常見的題型是什么呢？大致分為兩類。144(1)“自由應答試題型”考試:傳統的考試幾乎都是自由應答型試題。不論是簡答題、論述題、填空題,都屬于自由應答型考試范疇。其主要標志是每一道試題的標準答案,只有評定成績的“采分點”(就是要求答出哪幾方面或知識點),而具體對問題的回答則由考生進行自由的論述。(1)“自由應答試題型”考試:傳統的考試幾乎都是自由應答型145這種試題大眾軟件可以顯示出不同考生的思路與論述技巧,然而,也必然要出現對考題要求知識點存在著回答程度上的區別。也就是有的回答得完全正確,有的雖然不完全,但也聯系到一些;或者說,從另一方面理解也應該給一點分。此時,考生的考試成績,在很大程度上與判卷人的理解和掌握的松緊有很大關系(也可以說,有意無意地受到判卷人的主觀意識影響),同樣一道試題答案,不同判卷人完全能夠得出不同的成績。有人進行試驗證明,這種差異常常是很明顯的。這種試題大眾軟件可以顯示出不同考生的思路與論述技巧,然而,146(2)“固定應答試題型”考試:在20世紀初到60年代,隨著心理和教育測驗運動的興起,人們逐漸探索出一種能夠較好地顯示考試的客觀性,并對測試誤差進行有效控制,明顯區別于傳統考試方式的新型考試類型——標準化考試。這種新的考試形式也稱為“客觀性考試”,其突出特點就是盡量減少在考試當中可能出現的、人為的、受主觀意識影響的環節,使考試結果客觀,準確。(2)“固定應答試題型”考試:在20世紀初到60年代,隨147其主要標志是任何一道試題的標準答案都由出題者隱藏在若干備選答案中,也就是說,在備選答案中有“干擾答案”,有“正確答案”。考生在回答問題時,不必進行較多文字的論述,只要在備選中用符號標志出哪個是正確答案即可。這樣,判卷人在判定答題結果時,只有兩種結論,“對”或者“錯”。可以完全排除判卷人的主觀影響,特別是采用閱卷機判卷,突出地顯示出“客觀性”優點,使考試進入標準化階段,為此,也有人稱這種考試方法為“標準化考試”。其主要標志是任何一道試題的標準答案都由出題者隱藏在若干備選答148這種“固定應答試題型”(亦稱“多項選擇試題型”或“多選題型”)考試問世后,倍受歡迎。我國從1982年開始,在各級各類醫學院校和國家統一考試進行了20年的實踐,我們可以全面、公證的評價多選題考試,其顯著缺點是:①無法考查考生的思維方法和論述能力,②存在猜測可能(從理論上講,如果是從5個備選答案中選1個正確答案,就可能有20%猜測對的機會);這種“固定應答試題型”(亦稱“多項選擇試題型”或“多選題型”149突出的優點是:①客觀性強,排除主觀意識的干擾,②考題覆蓋面大(一個試卷可以出100～200或更多的試題),效度較高,③考生無法壓題,④判卷速度快,⑤適應大量考生考試等。因此,總體評價多選題考試,應該是“利”大于“弊”,所以,近年來,在國內外的各種層次醫學考試中,都被逐漸采用,并有日益擴大之趨勢。突出的優點是:①客觀性強,排除主觀意識的干擾,②考題覆150五、關于醫師執照考試醫師從事的工作是神圣的,它直接關系到人民的身體健康和生死存亡。為此,人們對醫師工作格外重視。世界各國、各個地區幾乎都制定了嚴格的醫師資格認定考試制度。五、關于醫師執照考試醫師從事的工作是神圣的,它直接關系到人151例如,韓國從50年代開始實施醫師執照考試，對醫師護士等醫藥衛生行業19類從業人員都要進行資格認定考試。1992年韓國國家醫學執照考試委員會成立,從1994年起由該機構組織實施醫執照考試。我國香港地區《醫師注冊條例》規定,香港醫師必須進行注冊執照考試,由香港醫務委員會主持。臺灣醫科類專門職業技術人員的資格考試,由臺灣考試院主持,每年舉行一次。例如,韓國從50年代開始實施醫師執照考試，對醫師護士等醫藥152日本有關醫師資格和醫師業務法規可以追溯到日本明治7年,在明治12年設立了醫師考試制度,二戰后依照美國醫師資格考試的模式進行了改革,從1946年起實行全國統一的資格考試制度。德國、法國的醫師資格考試開展的雖然較早,但影響遠不如美國。日本有關醫師資格和醫師業務法規可以追溯到日本明治7年,在明153美國在1915年建立了全國醫學考試委員會,并于1916年10月舉行了第一屆考試,美國的醫師考試制度較為嚴格,醫學生畢業后先要通過“證書考試”,由專科醫師考試委員會組織實施。開業行醫,還要經過由國家醫師考試委員會組織實施的國家醫師執照考試(USMLE)。美國在1915年建立了全國醫學考試委員會,并于1916年1154各個地區或國家的醫師資格考試幾乎都采用固定應答試題型考試。以美國的醫師考試為例,第一階段考750道題;第二階段考750道題;第三階段考700道題。只有我國臺灣的考試,仍保留一小部分的論述性考題。各個地區或國家的醫師資格考試幾乎都采用固定應答試題型考試。以155由于固定應答型試題考試在世界范圍的廣泛應用,極大地促進了考試方法的改革和固定應答型試題考試的不斷完善。現在有些國家把固定應答型試題考試與先進的多媒體技術、涂抹顯影技術、計算機聯網技術等有機地結合在一起,使考試形式更加靈活多樣,考試的深度日益加深,考試的質量自然相應的提高。由于固定應答型試題考試在世界范圍的廣泛應用,極大地促進了考156最后看看我國的醫師資格考試。我國在1988年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過了《中華人民共和國執業醫師法》,中華人民共和國主席江澤民頒發了第五號主席令,自1999年5月1日起施行。《中華人民共和國執業醫師法》中第二章第八條規定,國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。最后看看我國的醫師資格考試。157醫師資格統一考試的辦法,由國務院衛生行政部門制定。醫師資格統一考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。具有高等學校醫學專業本科以上學歷,在執業醫師指導下,在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年者參加執業醫師資格考試;具有高等學校醫學專科學歷或者中等專業學校醫學專業學歷者,在執業醫師指導下,在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的,可以參加執業助理醫師資格考試。醫師資格統一考試的辦法,由國務院衛生行政部門制定。醫師資格158醫師資格考試分臨床、預防、口腔、中醫四個類別。前三類考試由衛生部負責,衛生部成立了由有關部門負責人和醫學專家組成的醫師資格考試委員會,衛生部國家醫學考試中心具體負責有關技術性工作。中醫考試由中醫藥管理局負責。醫師資格考試分臨床、預防、口腔、中醫四個類別。前三類考試由衛159我國的醫師資格考試,全部選用固定應答試題型考試(客觀性選擇題)。下面介紹考試中使用的題型：我國的醫師資格考試,全部選用固定應答試題型考試(客觀性選擇1601、A1型題(單句型最佳選擇題)細菌性肝膿腫,細菌進入肝臟的途徑,最常見的是經過:（標準型）A.肝動脈B.臍靜脈C.門靜脈D.膽道E.經損傷處直接進入1、A1型題(單句型最佳選擇題)161否定型:關于胸壁反常性呼吸的論述,不正確的是:A.多根多處肋骨骨折時可以發生B.局部因失去肋骨的支撐而軟化C.吸氣時局部胸壁內陷D.呼氣時軟化區向外鼓出E.縱隔一般不會發生撲動否定型:1622、A2型題(病歷摘要型最佳選擇題)例:男,22歲,被炮彈皮炸傷右胸2小時,創口與右胸腔相通,呼吸時伴有“嘶嘶”聲。病人口唇發紺,極度呼吸困難。此時急救措施最恰當的是:A.迅速封閉胸壁傷口 B.立即開胸手術探查C.輸血.輸液 D.放置胸腔閉式引流E.給予大量抗生素2、A2型題(病歷摘要型最佳選擇題)1633、A3型題(病歷組型最佳選擇題)例:男,60歲,上腹隱痛,納減,疲乏,體重減輕,皮膚、鞏膜黃染40余天。近一周來,黃疸日益加深,皮膚瘙癢,低熱,大便呈灰白色。檢查所見:略消瘦,皮膚、鞏膜明顯黃染,腹部平軟,肝腫大達肋下約4cm,邊鈍,質偏硬,無結節,無觸痛。脾未觸及,膽囊未觸到。化驗檢查:黃疸指數107單位,血膽紅素10mg%,直接膽紅素7.1mg%,間接膽紅素2.9mg%,尿膽紅素(+),尿膽原(-),尿膽素(-),大便隱血(++)。①診斷應首先考慮:A.毛細膽管性肝炎B.膽石癥C.胰頭癌D.肝總管癌E.壺腹癌②為明確診斷,進一步檢查宜選用:A.膽囊造影B.靜脈膽道造影C.X線鋇餐造影D.經皮肝穿膽管造影E.十二指腸引流3、A3型題(病歷組型最佳選擇題)1644、A4型題(病歷串型最佳選擇題)例:男,51歲,一次感冒后留有干咳,無痰,不發燒,經用鎮咳藥治療不見好轉,后到當地醫院作胸透檢查未見異常,又加用抗生素治療,干咳仍不見好。已持續約2個月,4天前,晨起咳嗽吐痰帶有血絲。①對此病人,應引起我們警惕的首要疾病是:A.支氣管擴張B.慢性氣管炎C.肺癌D.肺結核E.肺不張②為明確診斷,最簡單、經濟的檢查方法是:A.仔細進行肺部聽診B.胸部CT檢查C.胸部X線拍片檢查D.同位素掃描檢查E.以上全不合適4、A4型題(病歷串型最佳選擇題)165③如果采取晨起咳出的帶血絲的痰做脫落細胞檢查,懷疑肺癌,做肺X線檢查仍無法確診,應進一步選用的檢查方法是:A.支氣管鏡檢查B.肺穿刺活體組織檢查C.B型超聲檢查D.甲胎蛋白化驗檢查E.開胸探查④(假設信息)若此病人診斷為肺癌(腺癌),肺門淋巴結腫大不明顯,無遠方轉移。首選的治療方法是:A.放射治療B.化學藥物治療C.手術治療D.內分泌治療E.中藥治療⑤(假設信息)若此病人診斷為肺癌(磷狀細胞癌),中心型,對側肺門淋巴結增大,無遠方轉移。首選的治療方法是:A.放射治療B.化學藥物治療C.手術治療D.內分泌治療E.中藥治療③如果采取晨起咳出的帶血絲的痰做脫落細胞檢查,懷疑肺癌,1665、B型題(配伍題)A.機械性絞窄性腸梗阻B.機械性單純性腸梗阻C.麻痹性腸梗阻D.血運性腸梗阻E.痙攣性腸梗阻1.嚴重的急性腸套疊屬2.早期蛔蟲性腸梗阻屬3.腸系膜血栓形成屬5、B型題(配伍題)167六、如何評價試題的質量試題作為考試的最小獨立單位，它的質量好壞直接影響著考試的質量，所以試題分析是保證考試質量的先決條件。試題分析是批判地審視試題的過程，它的目的通常是為了挑選最佳試題從而生成高質量的試卷。六、如何評價試題的質量試題作為考試的最小獨立單位，它的質量好168（一）定性分析這種方法要求對試題進行逐個評價，分析試題內容或考生答題情況。分析的內容包括：題型：選擇題、填空題、問答題、名詞解釋等，各種題型配備比例適當。符合考試大綱的要求。認知目標分類層次構成合理。試題內容精確，應避免出現以下幾種情況：（一）定性分析169內容空泛、不明確：類風濕性關節炎的診斷必須符合幾項診斷標準：A4項B5項C7項D1項E全部9項內容空泛、不明確：170

題干或選項有提示，使考生易猜測或憑一般常識就能正確回答問題：某河流受到養殖場糞便污水的污染，衛生人員欲對河流作細菌學檢查，下列指標中最能反映該糞便污染的是：A細菌總數；B總大腸菌群；C糞大腸菌群；D擬桿菌；E乳酸桿菌。C選項是該題的正確答案。由于題干中兩次出現“糞便污染”，而5個選項中只有C選項提到糞，具有明顯的暗示性，因此考生很容易選出答案。題干或選