第八章第二節

燒傷傷員的護理第八章第二節

燒傷傷員的護理11958年，當時28歲的邱財康，是上鋼三廠煉鋼車間的一名司爐長。5月26日晚上，一場意外發生了。煉鋼爐里高達1200度的鐵水，猛然傾倒在地，造成當時在場的三名工作人員受傷，邱財康就是其中之一，也就是現在的瑞金醫院接受治療。16第八章2燒傷病人的護理課件2

316第八章2燒傷病人的護理課件416第八章2燒傷病人的護理課件5燒傷(Burn)：

燒傷泛指由物理（火焰、熱液、蒸汽、高溫固體）、電能放射線或化學等致傷因素引起的皮膚、黏膜組織的損傷。

狹義：熱力損傷，也是臨床最多見的。燒傷(Burn)：

燒傷泛指由物理（火焰、熱液、6

7

三大任務;即三個降低

●降低發生率；這是防治燒傷的根本措施

●降低殘廢率；防治瘢痕增生和攣縮導致的畸形和功能障礙．

●降低死亡率；防治內臟并發癥、嚴重感染、吸入性損傷

三大任務;即三個降低

●降低發生率；這是防治燒傷的根本8看到以下病人，作為護士你想到了什么呢？又能為病人做些什么？看到以下病人，作為護士你想到了什么呢？又能為病人做些什么？916第八章2燒傷病人的護理課件1016第八章2燒傷病人的護理課件1116第八章2燒傷病人的護理課件1216第八章2燒傷病人的護理課件13護理評估一：健康史了解導致燒傷的因素燒傷時間、部位、燒傷后的處理、處理后的時間有多久等等護理評估一：健康史14身體情況評估燒傷程度的估計主要取決于燒傷面積和燒傷深度身體情況評估燒傷程度的估計15燒傷面積的估計●中國九分法（1961年）11個9%+會陰1%12歲以下有特定的公式（表8-1）●手掌法：每一個人，五指并攏時手掌面積占體表1%。（小面積燒傷）燒傷面積的估計●中國九分法（1961年）1616第八章2燒傷病人的護理課件17記憶口決：

三三三，

七六五，

十三、十三、一，

五、二十一、十三、七。

記憶口決：

三三三，

七六五，

十三、十三、一，

18燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷1916第八章2燒傷病人的護理課件20燒傷深度判斷：三度四分法燒傷深度判斷：三度四分法21

Ⅰ°和淺Ⅱ°合稱為“淺度燒傷”，深Ⅱ°和Ⅲ°合稱為“深度燒傷”。Ⅰ°和淺Ⅱ°合稱為“淺度燒傷”，深Ⅱ22

那么學完了燒傷深度的估計，請你判斷以下圖片的燒傷程度？那么學完了燒傷深度的估計，2316第八章2燒傷病人的護理課件2416第八章2燒傷病人的護理課件25

2616第八章2燒傷病人的護理課件2716第八章2燒傷病人的護理課件28

29估計燒傷深度和面積的注意事項

●人體不同部位皮膚厚度不一，其燒傷深度不盡一致

●燒傷原因不同，臨床表現也不盡相同。如酸燒傷后淺Ⅱ度創面無水皰，低溫長時間損傷造成的Ⅲ度創面可有水皰估計燒傷深度和面積的注意事項

●人體不同部位皮膚厚度不一，其30

●計算燒傷面積時，Ⅰ°不計算在內，總面積后要分別標明各度的面積，以便治療時參考。例如：火焰燒傷80%（20%淺Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°）●無論哪種方法，均系估計，但應力求準確，并以整數記錄，如果燒傷面積不足1%，可計為1●吸入性損傷不計算面積，但在診斷中應注明其嚴重程度（輕、中、重）

●計算燒傷面積時，Ⅰ°不計算在內，總面積后要分別標明各度的31燒傷程度判斷

嚴重程度 成人 小兒

燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積

（%）（%）（%）（%）

輕＜9 0 ＜5 0

中10-29 ＜9 6-15 ＜5

重*30-49 10-19 16-25 6-10

特重＞50 ＞20 ＞25 ＞10

注：*，成人燒傷面積不足30%（或Ⅲ度燒傷面積不足11%）或小兒燒傷面積不足16%（或Ⅲ度燒傷面積不足6%），但有下列情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：①全身情況較重或已有休克。②復合傷或中毒。③中、重度吸入性損傷。④嬰兒頭面燒傷超過5%

燒傷程度判斷

嚴重程度 成人 32燒傷病理生理與臨床分期1.體液滲出期/休克期（shockstage）

2.感染期/回收期/溶痂期（infectstage）

3.修復期(reconstructstage)燒傷病理生理與臨床分期1.體液滲出期/休克期（shoc33體液滲出期的特點1.傷后即刻血漿樣液體滲出到血管外（熱力致使血管通透性增加）2.6-12小時為最快3.8小時達高峰4.48小時停止 5.此期休克時燒傷并發癥和死亡的原因。體液滲出期的特點1.傷后即刻血漿樣液體滲出到血管外（34感染期1、48小時后滲液回吸收2、創面膿毒癥3、2~3W全身性感染4、1M后經久不愈也可以造成全身感染感染期1、48小時后滲液回吸收35修復期1輕度燒傷自行修復2深二度上皮修復3三度 皮膚移植修復修復期1輕度燒傷自行修復36特殊部位燒傷1呼吸道容易窒息和肺部感染2頭面經燒傷特點：合并眼耳鼻燒傷腫脹明顯易發生呼吸困難、休克、腦水腫傷后容易發生感染特殊部位燒傷37三、心理狀況四、輔助檢查三、心理狀況38

五、治療要點

1.處理創面是關鍵環節

目的和措施

2.防治休克擴容、補液

3.防治感染

4.防治并發癥

五、治療要點

1.處理創面是關鍵39

護理診斷

有窒息的危險皮膚完整性受損體液不足有感染的危險組織灌流量改變營養失調自我形象紊亂護理診斷40

現場急救

1消除致傷因素

2.搶救生命

3.保護創面

4.防治休克

5.安全后轉送現場急救

1消除致傷因素

241一般護理

●簡明、快速了解病史。

●快速估計燒傷面積和深度，了解有無吸入性損傷。

●保證呼吸道通暢，必要時行氣管插管或切開、吸氧。

●鎮痛鎮靜：注意藥物引起的呼吸抑制。一般護理

●簡明、快速了解病史。

●快速估計燒傷面積和深度，42●迅速建立輸液通道、補液治療。

●置導尿管，觀察殘余尿量，注意有無血紅蛋白尿和血尿，記錄每小時尿量。

●準確記錄出入量。

●檢查血型、生化、血常規、血氣分析。

●迅速建立輸液通道、補液治療。

●置導尿管，觀察殘余尿量，注43●病情觀察全身情況：創面情況：每日評估燒傷面積和深度。注意感染征象（水腫、滲多、轉暗、下陷、紅腫等）銅綠假單胞菌感染征象（紫黑色壞死斑）。●病情觀察44

燒傷后休克期體液丟失量與燒傷面積和深度呈正比，且有一定規律性，依此特點，臨床上采用公式指導補液治療

治療配合

燒傷后休克期體液丟失量與燒傷面積和深度呈正比，45全國公式：成人傷后第一個24h補液量=Ⅱ0、Ⅲ0燒傷面積×體重×1.5ml+2000ml電解質和膠體液比例2：1，特重1：1生理需要量都選擇5%的葡萄糖溶液。全國公式：46液體種類與安排傷后8小時內補入估計量的一半，后16小時補入另一半；傷后第二個24小時電解質和膠體液減半，基礎水分不變。液體種類與安排傷后8小時內補入估計量的一半，后16小時補入另47

補液治療原則先晶后膠先鹽后糖先快后慢交替輸入隨時調整補液治療原則48調節輸液量和輸液速度的指標1尿量>30ml老年人、心血管病、特殊燒傷的病人尿量>20ml血紅蛋白尿的的尿量>50ml2其他指標（應維持基本正常）血容量基本恢復調節輸液量和輸液速度的指標1尿量>30ml49補液治療的注意事項●不應片面依賴補液公式

●補液時機越早越好

●避免補液過多

●不能單純依靠補液復蘇

補液治療的注意事項●不應片面依賴補液公式50創面的護理●化學燒傷及小面積燒傷應盡早清創●大面積燒傷、小兒或老年燒傷、重度吸入性損傷、嚴重休克者病情穩定后清創創面的護理●化學燒傷及小面積燒傷應盡早清創51●清創時不用機械刷洗，燒傷腐皮深度燒傷應去除，淺度燒傷保留●根據傷面情況（部位、污染程度）采取不同方法（包扎、半暴露、暴露）●清創時不用機械刷洗，燒傷腐皮深度燒傷應去除，淺度燒傷保留52創面的護理1初期清創護理毛發、指甲、壞死組織、異物、清創后使用TAT

2包扎療法及其護理1）觀察末梢血運2）體位—抬高患肢3）敷保持料清潔4）注意感染3暴露療法的護理優點：條件：1室內清潔2溫度28~32度，濕度50%為宜3方便搶救要點：1床單清潔、2創面干燥、3保護創面創面的護理1初期清創護理534去痂和植皮的護理5感染創面的處理4去痂和植皮的護理5416第八章2燒傷病人的護理課件5516第八章2燒傷病人的護理課件5616第八章2燒傷病人的護理課件5716第八章2燒傷病人的護理課件58防治感染的護理●平穩度過休克期●正確處理創面●合理使用抗生素●避免醫源性感染●全身支持、維護臟器功能防治感染的護理●平穩度過休克期59

60

心理護理燒傷患者心理失衡嚴重心理護理61

疼痛護理疼痛貫穿全病程國內無痛治療比較差理解患者非理性表達疼痛方法疼痛護理62練習某成人燒傷病人，50kg，一度上燒傷10%，二度燒傷40%,三度燒傷20%，求其第一個24小時的輸入量是多少？A.6250B.7250C.8250D6500E7500練習某成人燒傷病人，50kg，一度上燒傷10%，二度燒傷4063關鍵詞：成人第一個24小時關鍵詞決定選用：燒傷輸液的公式燒傷輸液公式傷后第一個24小時輸液量=1%面積×每公斤體重×1.5+2000ml（另外此次輸液不能超過10000ml，以免血容量過度擴張和過度稀釋血液，同時也避免心衰）第一24小時后的輸液在此不做討論那么根據以上公式該成人的第一個24小時輸液=（10+40+20）×50×1.5+2000=7250ml關鍵詞：成人第一個24小時64以上解題錯在哪里？以上解題錯在哪里？65關鍵詞：成人第一個24小時關鍵詞決定選用：燒傷輸液的公式燒傷輸液公式傷后第一個24小時輸液量=1%面積×每公斤體重×1.5+2000ml（另外此次輸液不能超過10000ml，以免血容量過度擴張和過度稀釋血液，同時也避免心衰）第一24小時后的輸液在此不做討論那么根據以上公式該成人的第一個24小時輸液=（10+40+20）×50×1.5+2000=7250ml就是這里了！關鍵詞：成人第一個24小時就是這里了！66正確的解題是：根據以上公式該成人的第一個24小時輸液=（40+20）×50×1.5+2000=6500ml正確的解題是：67第八章第二節

燒傷傷員的護理第八章第二節

燒傷傷員的護理681958年，當時28歲的邱財康，是上鋼三廠煉鋼車間的一名司爐長。5月26日晚上，一場意外發生了。煉鋼爐里高達1200度的鐵水，猛然傾倒在地，造成當時在場的三名工作人員受傷，邱財康就是其中之一，也就是現在的瑞金醫院接受治療。16第八章2燒傷病人的護理課件69

7016第八章2燒傷病人的護理課件7116第八章2燒傷病人的護理課件72燒傷(Burn)：

燒傷泛指由物理（火焰、熱液、蒸汽、高溫固體）、電能放射線或化學等致傷因素引起的皮膚、黏膜組織的損傷。

狹義：熱力損傷，也是臨床最多見的。燒傷(Burn)：

燒傷泛指由物理（火焰、熱液、73

74

三大任務;即三個降低

●降低發生率；這是防治燒傷的根本措施

●降低殘廢率；防治瘢痕增生和攣縮導致的畸形和功能障礙．

●降低死亡率；防治內臟并發癥、嚴重感染、吸入性損傷

三大任務;即三個降低

●降低發生率；這是防治燒傷的根本75看到以下病人，作為護士你想到了什么呢？又能為病人做些什么？看到以下病人，作為護士你想到了什么呢？又能為病人做些什么？7616第八章2燒傷病人的護理課件7716第八章2燒傷病人的護理課件7816第八章2燒傷病人的護理課件7916第八章2燒傷病人的護理課件80護理評估一：健康史了解導致燒傷的因素燒傷時間、部位、燒傷后的處理、處理后的時間有多久等等護理評估一：健康史81身體情況評估燒傷程度的估計主要取決于燒傷面積和燒傷深度身體情況評估燒傷程度的估計82燒傷面積的估計●中國九分法（1961年）11個9%+會陰1%12歲以下有特定的公式（表8-1）●手掌法：每一個人，五指并攏時手掌面積占體表1%。（小面積燒傷）燒傷面積的估計●中國九分法（1961年）8316第八章2燒傷病人的護理課件84記憶口決：

三三三，

七六五，

十三、十三、一，

五、二十一、十三、七。

記憶口決：

三三三，

七六五，

十三、十三、一，

85燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷8616第八章2燒傷病人的護理課件87燒傷深度判斷：三度四分法燒傷深度判斷：三度四分法88

Ⅰ°和淺Ⅱ°合稱為“淺度燒傷”，深Ⅱ°和Ⅲ°合稱為“深度燒傷”。Ⅰ°和淺Ⅱ°合稱為“淺度燒傷”，深Ⅱ89

那么學完了燒傷深度的估計，請你判斷以下圖片的燒傷程度？那么學完了燒傷深度的估計，9016第八章2燒傷病人的護理課件9116第八章2燒傷病人的護理課件92

9316第八章2燒傷病人的護理課件9416第八章2燒傷病人的護理課件95

96估計燒傷深度和面積的注意事項

●人體不同部位皮膚厚度不一，其燒傷深度不盡一致

●燒傷原因不同，臨床表現也不盡相同。如酸燒傷后淺Ⅱ度創面無水皰，低溫長時間損傷造成的Ⅲ度創面可有水皰估計燒傷深度和面積的注意事項

●人體不同部位皮膚厚度不一，其97

●計算燒傷面積時，Ⅰ°不計算在內，總面積后要分別標明各度的面積，以便治療時參考。例如：火焰燒傷80%（20%淺Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°）●無論哪種方法，均系估計，但應力求準確，并以整數記錄，如果燒傷面積不足1%，可計為1●吸入性損傷不計算面積，但在診斷中應注明其嚴重程度（輕、中、重）

●計算燒傷面積時，Ⅰ°不計算在內，總面積后要分別標明各度的98燒傷程度判斷

嚴重程度 成人 小兒

燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積

（%）（%）（%）（%）

輕＜9 0 ＜5 0

中10-29 ＜9 6-15 ＜5

重*30-49 10-19 16-25 6-10

特重＞50 ＞20 ＞25 ＞10

注：*，成人燒傷面積不足30%（或Ⅲ度燒傷面積不足11%）或小兒燒傷面積不足16%（或Ⅲ度燒傷面積不足6%），但有下列情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：①全身情況較重或已有休克。②復合傷或中毒。③中、重度吸入性損傷。④嬰兒頭面燒傷超過5%

燒傷程度判斷

嚴重程度 成人 99燒傷病理生理與臨床分期1.體液滲出期/休克期（shockstage）

2.感染期/回收期/溶痂期（infectstage）

3.修復期(reconstructstage)燒傷病理生理與臨床分期1.體液滲出期/休克期（shoc100體液滲出期的特點1.傷后即刻血漿樣液體滲出到血管外（熱力致使血管通透性增加）2.6-12小時為最快3.8小時達高峰4.48小時停止 5.此期休克時燒傷并發癥和死亡的原因。體液滲出期的特點1.傷后即刻血漿樣液體滲出到血管外（101感染期1、48小時后滲液回吸收2、創面膿毒癥3、2~3W全身性感染4、1M后經久不愈也可以造成全身感染感染期1、48小時后滲液回吸收102修復期1輕度燒傷自行修復2深二度上皮修復3三度 皮膚移植修復修復期1輕度燒傷自行修復103特殊部位燒傷1呼吸道容易窒息和肺部感染2頭面經燒傷特點：合并眼耳鼻燒傷腫脹明顯易發生呼吸困難、休克、腦水腫傷后容易發生感染特殊部位燒傷104三、心理狀況四、輔助檢查三、心理狀況105

五、治療要點

1.處理創面是關鍵環節

目的和措施

2.防治休克擴容、補液

3.防治感染

4.防治并發癥

五、治療要點

1.處理創面是關鍵106

護理診斷

有窒息的危險皮膚完整性受損體液不足有感染的危險組織灌流量改變營養失調自我形象紊亂護理診斷107

現場急救

1消除致傷因素

2.搶救生命

3.保護創面

4.防治休克

5.安全后轉送現場急救

1消除致傷因素

2108一般護理

●簡明、快速了解病史。

●快速估計燒傷面積和深度，了解有無吸入性損傷。

●保證呼吸道通暢，必要時行氣管插管或切開、吸氧。

●鎮痛鎮靜：注意藥物引起的呼吸抑制。一般護理

●簡明、快速了解病史。

●快速估計燒傷面積和深度，109●迅速建立輸液通道、補液治療。

●置導尿管，觀察殘余尿量，注意有無血紅蛋白尿和血尿，記錄每小時尿量。

●準確記錄出入量。

●檢查血型、生化、血常規、血氣分析。

●迅速建立輸液通道、補液治療。

●置導尿管，觀察殘余尿量，注110●病情觀察全身情況：創面情況：每日評估燒傷面積和深度。注意感染征象（水腫、滲多、轉暗、下陷、紅腫等）銅綠假單胞菌感染征象（紫黑色壞死斑）。●病情觀察111

燒傷后休克期體液丟失量與燒傷面積和深度呈正比，且有一定規律性，依此特點，臨床上采用公式指導補液治療

治療配合

燒傷后休克期體液丟失量與燒傷面積和深度呈正比，112全國公式：成人傷后第一個24h補液量=Ⅱ0、Ⅲ0燒傷面積×體重×1.5ml+2000ml電解質和膠體液比例2：1，特重1：1生理需要量都選擇5%的葡萄糖溶液。全國公式：113液體種類與安排傷后8小時內補入估計量的一半，后16小時補入另一半；傷后第二個24小時電解質和膠體液減半，基礎水分不變。液體種類與安排傷后8小時內補入估計量的一半，后16小時補入另114

補液治療原則先晶后膠先鹽后糖先快后慢交替輸入隨時調整補液治療原則115調節輸液量和輸液速度的指標1尿量>30ml老年人、心血管病、特殊燒傷的病人尿量>20ml血紅蛋白尿的的尿量>50ml2其他指標（應維持基本正常）血容量基本恢復調節輸液量和輸液速度的指標1尿量>30ml116補液治療的注意事項●不應片面依賴補液公式

●補液時機越早越好

●避免補液過多

●不能單純依靠補液復蘇

補液治療的注意事項●不應片面依賴補液公式117創面的護理●化學燒傷及小面積燒傷應盡早清創●大面積燒傷、小兒或老年燒傷、重度吸入性損傷、嚴重休克者病情穩定后清創創面的護理●化學燒傷及小面積燒傷應盡早清創118●清創時不用機械刷洗，燒傷腐皮深度燒傷應去除，淺度燒傷保留●根據傷面情況（部位、污染程度）采取不同方法（包扎、半暴露、暴露）●清創時不用機械刷洗，燒傷腐皮深度燒傷應去除，淺度燒傷保留119創面的護理1初期清創護理毛發、指甲、壞死組織、異物、清創后使用TAT

2包扎療法及其護理1）觀察末梢血運2）體位—抬高患肢3）敷保持料清潔