科室醫療質量評分標準科室醫療質量評分標準科室醫療質量評分標準V:1.0精細整理，僅供參考科室醫療質量評分標準日期：20xx年X月一、臨床科室醫療質量檢查評分標準重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據得分1、醫療質量和醫療安全的核心制度（28分））1、醫療質量和醫療安全的核心制度（28分）核心制度知曉情況（5分）抽查病房負責人、主治醫師和住院醫師各1人對醫療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣1分?？弁隇橹故自\負責制（3分）1.2.1（2分）抽查醫師對首診科室、首診醫生負責制度的知曉情況。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣分；扣完為止1.2.2（1分）抽查一位醫師對轉科、轉院流程的掌握情況，檢查轉科、轉院過程中醫師審核程序;對轉科、轉院流程不掌握的或轉科、轉院無上級醫師意見記錄的，每人（次）扣分?？弁隇橹共榉恐贫龋?分）抽查2份運行病歷(外科抽查術后病歷、內科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實情況：入院48小時內無科主任或主治醫師查房記錄，每份扣1分；科主任查房記錄、主治醫師查房記錄與住院醫師病程記錄內容相同或基本相同，每發現1次扣1分；科主任每周查房少于1次的，發現1次扣1分。扣完為止疑難病例討論制度（2分）抽病房疑難病例討論本，檢查當月疑難病例討論制度執行情況：無疑難病例討論本，扣1分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣分；根據疑難病例情況，缺少相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每例每項扣1分?？弁隇橹剐g前討論制度（1分）抽查外科系統2個病房二級以上手術的術后運行病歷各1份。無術前討論的，每例扣1分；術者未參加討論的，每例扣1分；術前討論記錄不規范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名等），每項扣分?？弁隇橹顾劳霾±懻撝贫龋?分）1.8.1（2分）抽查當月死亡病例1份：未在患者死亡后一周內討論的，每例扣2分;1.8.2（3分）抽查各科室的死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每項扣分?？弁隇橹菇唤影嘀贫燃翱剖?0大本檢查（10分）參加1個病房的早交班：早交班無科主任（病房主任）參加的，扣1分；內容簡單、重點不突出的，每例扣1分；醫護交班內容不符的，每例扣1分；抽查各科室的交接班記錄本和病歷：無交接班本的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未體現的，每例扣分；早晚交接班記錄不規范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名等），每例扣分?？剖?0大本記錄不全面每本扣1分，缺10大本的每本扣2分，扣完為止。2.患者安全目標。（11分）重大醫療過失行為、醫療事故處理程序（2分）有重大醫療過失行為和醫療事故報告制度，無報告的，扣1分，抽查一名醫務人員是否掌握醫療事故報告制度及處理程序，不清楚的扣1分；掌握不全面扣分?？弁隇橹箛栏駡绦胁閷χ贫龋?分）2.2.1（1分）能夠使用2種或以上確認病人身份的方法，不符合要求的扣2分；扣完為止2.2.2（1分）有創診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機抽查1位有創診療術后在院患者，每發現1例實施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分；扣完為止特殊情況下醫務人員之間的有效溝通（2分）有醫囑制度與執行的流程，隨機抽查醫師和護士各1名，對不知曉上述制度和程序扣2分?？弁隇橹箛栏穹乐故中g部位及術式發生錯誤。（1分）（1分）實施手術安全核查與手術風險評估。抽查當月2例手術的手術醫師、麻醉醫師、護士，檢查手術安全核查和手術風險評估執行情況，抽查外科2份術后運行病歷，檢查《手術安全核查表》填寫情況，1例不合格扣分?？弁隇橹辜訌妼蔽Ｖ匕Y患者及輸血的管理。(4分）2.5.1（2分）抽查1名醫師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。1項不合格扣2.5.2（1分）急救儀器設備處于備用狀態；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規定數量）情況；每1項不合格扣分；2.5.3（1分）抽查當月有輸血史的患者病歷1份，檢查用血是否合理，具體檢查項目：申請用血的醫生具備規定的資質、輸血適應癥明確、進行輸血前相關檢查、輸血申請單填寫規范、輸血記錄完整、對有輸血反應的病歷填寫輸血反應回報單并返還輸血科。不合格扣分/項；3.醫療機構藥事管理（由藥劑科配合檢查）11分落實《處方管理辦法》，加強處方規范化。（5分）（5分）隨機抽查當月門診及住院部各處方50張,按照《處方管理辦法》的要求，發現不規范處方或不合理處方的，每張處方扣分；抽查超說明書用藥未經過審批并知情同意的，每例扣1分。扣完為止.執行《抗菌藥物臨床應用原則》（2分）3.2.1（1分）隨機抽查當月間5例I類切口手術預防使用抗菌藥物情況。按照有關規定，評價預防用藥有無適應證，品種選用、用藥時間、劑量、療程等適宜性。1處不合理扣分；發現其他類別藥物不合理使用每處扣分；3.2.2（1分）抽查3份當月應用《關于抗菌藥物臨床應用分級管理規定》的特殊管理類抗菌藥物的病歷，發現越級或手續不全使用特殊管理類抗菌藥物的，1例扣分；.麻醉藥品與第一類精神藥品及特殊藥品管理（4分）3.3.1（1分）檢查科室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾?，1項不符合規定扣13.3.2（1分）抽查5份當月麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查適應證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；3.3.3（1分）檢查科室麻醉藥品與第一類精神藥品基數管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內部盜用的措施），1處不符合規定扣1分。3.3.4（說明：總分50分，內科不查3.2.1項目注：綜合檢查時與病歷檢查評分標準減半后總計為100分，以扣分數核減工資。病歷專項檢查期間以病歷檢查評分標準100分為基數，以扣分數核減工資。二、檢驗科醫療質量檢查評分標準重點要求檢查方法與檢查內容扣分實得分實驗室生物安全和質量控制。（100分）1、（16分）單位建立生物安全管理制度，包括：①實驗室人員準入制度；②感染性材料管理制度；③員工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤實驗室資料檔案管理制度；⑥生物安全管理及實驗人員的培訓和考核制度；⑦意外事件處理與報告制度；⑧實驗室安全保衛制度,缺少1項制度扣2分；2、（18分）檢驗科管理制度完善；臨床實驗室工作制度；各級人員崗位責任制度；標本送檢核對及拒收制度；儀器管理制度；試劑采購管理制度；檢驗報告審核制度；急診檢驗制度；危急值報告制度；檢驗報告差錯事故登記處理制度；值班制度；消毒隔離制度；廢物處理制度。上述各項每發現一處不合格扣2分3、（12分）配備個人防護裝備和用品，并有適量儲備（如手套、防護服、實驗用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全設備的配備應符合實驗活動的生物安全需要，重點部位應根據應急需要儲備適當的應急物品，上述各項每發現一處不合格扣4分；4、（11分）建立實驗室人員檔案管理系統；并實行考核合格上崗制度；對從事實驗室工作的人員定期健康體檢，必要時進行免疫接種，并有相應記錄，上述各項每發現一處不合格扣1分；檢查輔助科室的危重癥病人搶救預案和搶救設備、藥品的齊備情況：無危重患者搶救預案的，每例扣1分；無搶救設備的，每例扣2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，每例扣2分；抽查1名醫務人員對危重患者搶救預案掌握情況，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。5、（35分）①質控制度,科內質控記錄本，質控是否符合標準；②輸血管理制度完善情況；③各項檢驗分類登記情況；④科內學習記錄情況；檢驗報告內容是否完善；平診、急診有明確的報告時限并嚴格執行。上述各項每發現一處不合格扣5分6、（8分）①儀器和試劑應有專人管理和保管，有運行記錄，檢測儀器應有使用、保養、維修及當前性能評價的記錄②試劑供應途徑正規，無“三無”產品，無過期失效試劑；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑（含校準品、質控品），并有記錄三、放射科醫療質量檢查評分標準重點要求檢查方法與檢查內容扣分實得分質量控制（15分）①科室有質控小組和負責人，質控小組由科主任、技術組長和護士組成；②建立健全質量控制制度；③執行省放射診斷質量控制中心質量控制標準、明確各類檢查質量評價標準。缺1項或1項未貫徹落實扣5分。2.質量制度61分1、（21分）建立健全并落實各類人員職責及各項安全管理制度，包括：各級醫師、技術人員及護士職責；各項操作規范；造影劑過敏預防和處理預案及處理規范（過敏搶救預案、物質準備、藥品設備配備等）；各類人員培訓和考核制度；放射防護制度；照片、圖像及相關資料檔案管理；個人防護用品、防火設備。缺1項或1項未貫徹落實扣3分。2、（40分）建立并落實：集體閱片制度；疑難、誤診病例討論制度；影像診斷追蹤隨訪制度；每半年至少召開一次與臨床科室的聯席會議；收集臨床科室意見和改進工作；科室會議、學習、疑難病例、病例追蹤記錄本、差錯事故登記本，要有記錄本可查。缺1項或1項不符合要求扣4分。3．報告書寫要求（15分）建立影像診斷報告審核制度，診斷報告由主治以上（含主治醫師）醫師審簽（非正常工作時間除外），實行報告雙簽名制度；報告單書寫規范、準確、字跡清楚，符合專業格式、無漏診、誤診、過診，無病變部位錯誤；提供報告。不合要求各項扣5分（扣完為止）4.放射防護（4分）機房經環保及/或衛生監督部門檢測確認符合防護要求；放射設備定期接受檢測并達到相應技術要求；放射工作人員必須接受放射防護培訓和體檢；放射警示標識醒目，X線投照工作人員和受檢者放射防護措施有效/安全。缺1項扣1分。5.科室管理（5分）放射科統一管理：普放、CT統一管理，人員進行輪換。不符合要求扣5分。四、麻醉科/手術室醫療質量檢查評分標準檢查內容扣分標準（總分100）得分一、基本設備：1、萬能手術床和防壓傷設備功能良好,配件齊全。2、配有高頻電刀，顯微鏡，心臟監護儀，人工呼吸機，立式血壓計及必要的搶救設備及藥品。3、器械車，升降器械托盤，輸液架，掛鐘、溫濕度計等安全潔凈。4、各種墊忱、海棉墊、沙袋墊。5、洗手間要有足夠的水龍頭，配備腳踏式，膝式或感應式開關的洗手池及刷手設備。10分現場查看，內容中1點做不到的扣2分。

二、規章制度：1、手術室工作制度及崗位職責。2、人員流通程序3、更衣室管理制度。4、參觀手術室規則。5、消毒隔離衛生制度。6、藥品管理制度。7、精密儀器保管制度，器械物品外借制度。8、查對，交接制度。9、特殊感染手術常規處理。10、手消毒方法及規則。20分1項制度不健全扣2分。

1人回答不合格扣2分。

三、人員業務素質的基本要求1、工作認真負責，熟練使用搶救設備和掌握復蘇的搶救技能。2、掌握各類麻醉、搶救藥品的性能、劑量和使用注意事項。3、掌握各類物品的物理、化學消毒方法和無菌技術。4、熟悉各種手術器械、各類手術體位的固定、燈光的調節。5、熟練掌握本院所開展的各種手術的配合技能（詢問手術醫生）。20分現場提問