合理應用抗菌藥物吳英華市中區人民醫院合理應用抗菌藥物吳英華1一、概述半個多世紀以來，盡管新的抗生素不斷發現和使用，為感染性疾病的治療提供了強有力的武器，但據美國一家雜志報道：感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%一、概述半個多世紀以來，盡管新的抗生素不斷發現和使用，為感染2原因1抗生素濫用導致耐藥菌株迅速擴散2抗生素廣泛合用給細菌帶來的選擇壓力，使其選擇性保留了耐藥能力強的致病菌3抗生素使用不當，破壞了正常菌群，給感染性病的治療帶來了嚴重的危機原因1抗生素濫用導致耐藥菌株迅速擴散3憂患抗生素藥品金額消耗占藥品總費用約為20－50。就全國而言，治療性用藥的濫用比例約為40%，而預防性用藥的濫用比例卻高達50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的，造成醫療資源嚴重浪費。抗生素不斷升級換代，細菌耐藥性不斷增加，醫療費用不斷上漲，導致許多社會問題，給政府、社會、患者增加了巨大的經濟負擔。憂患抗生素藥品金額消耗占藥品總費用約為20－50。就全國而言4存在的問題盲目選用病原體無效或療效不強的藥物劑量不足或過大，給藥途徑不正確產生耐藥菌時，未能及時更換敏感抗生素無指征或指征不明確的預防用藥盲目選用病原體無效或療效不強的存在的問題盲目選用病原體無效或療效不強的藥物5醫生的責任盡早確立病原診斷－細菌培養、藥敏試驗、血清學試驗－處理嚴重感染時，應在臨床診斷的基礎上預測病原菌的種類，采用經驗治療。熟悉和掌握抗生素的抗菌譜，藥代動力學和不良反應等特點根據患者的生理、病理、免疫等情況設計個體化給藥方案醫生的責任盡早確立病原診斷6目前濫用抗生素的狀況普遍、大量、長時間、不規范地預防使用抗菌藥物。不了解抗菌藥物的藥動學，藥效學，隨意制定給藥途徑，劑量，療程使藥物不能發揮應有的作用。對非細菌感染性疾病使用抗菌素，如普通感冒，各種病毒感染，非細菌性發熱等。不了解藥物的特點，如抗均譜，組織分布排泄途。目前濫用抗生素的狀況普遍、大量、長時間、不規范地預防使用抗菌7不合理使用抗菌藥物的危害菌群失調，導至二重感染。藥不對癥，加重感染。引起藥源性不良性反應。細菌產生耐藥性。浪費醫療資源，增加醫療費用。不合理使用抗菌藥物的危害菌群失調，導至二重感染。8機體、抗菌藥物、病原體三者的關系機體抗菌藥致病菌不良反應處理藥物防御功能感染疾病抗菌作用產生耐藥機體、抗菌藥物、病原體三者的關系機體抗菌藥致病菌不良反應處理9二、常用抗菌藥物?－內酰胺類氨基糖苷類（氨基甙類）大環內酯類四環素類林可霉素類磷霉素利福霉素類喹諾酮類磺胺類咪唑類抗真菌藥二、常用抗菌藥物?－內酰胺類10?－內酰胺類分類：青霉素類頭孢菌素類非典型?－內酰胺類藥物特點;繁殖期殺菌劑，與快速抑菌劑合用，作用拮抗。但與部分大環內酯類抗生素合用治療產BF(細菌生物膜)的致病菌的感染，作用協同。?－內酰胺類與氨基甙類聯用起協同作用，但同瓶注射，前者使后者失活。?－內酰胺類與喹諾酮類，前者可造成細胞壁缺損，使喹諾酮類易于發揮殺菌作用。?－內酰胺類分類：11青霉素類1.窄譜（天然）：青霉素G 、青霉素V2.耐霉青霉素：甲氧西林、苯唑西林（新青霉素Ⅱ）、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、美西林、替莫西林、奈夫西林3.酰脲類青霉素：哌拉西林（氧哌嗪青霉素）、美洛西林、阿洛西林青霉素類1.窄譜（天然）：青霉素G 、青霉素V12頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐（歐意）等。特點：對G＋菌包括青霉素敏感及耐藥的金葡菌，抗菌作用強于二、三代頭孢菌素對綠膿桿和厭氧菌無效。腎毒性大。頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）13第二代：頭孢克洛（希克勞）、頭孢孟多、頭孢呋辛等。特點：介于一、三代之間。第二代：頭孢克洛（希克勞）、頭孢孟多、頭孢呋辛等。14第三代：頭孢曲松（頭孢三嗪、羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒鉍）、頭孢噻肟（賽福隆）、頭孢唑肟等。特點：強大的抗G一桿菌的作用；對G－桿菌產生的質粒介導的標準酶和染色體介導的廣譜?－內酰胺酶等均高度穩定，抗菌譜廣，對綠膿桿菌有不同程度抗菌作用，體內分布廣，組織通透性好，對G＋球菌抗菌作用不如一、二代頭孢菌素。腎毒性低。半衰期為1~1.7小時，但頭孢曲松達8小時。第三代：頭孢曲松（頭孢三嗪、羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒鉍）、頭15第四代：頭孢吡肟（馬斯平）。特點：對G－桿菌外膜穿透力增強，能穿透血腦屏障。對G－桿菌作用與第三代頭孢菌素相似或稍強；對G＋球菌作用優于第三代頭孢菌素；對MRSA抗菌活性優于其它頭孢菌素；抗綠膿桿菌作用與頭孢他定相似或稍弱。腎毒性及胃腸道功能障礙發生率降低。頭孢菌素基本特點：抗金葡菌作用：一代﹥二代﹥三代頭孢菌素抗G－桿菌作用：三代﹥二代﹥一代第四代：頭孢吡肟（馬斯平）。特點：對G－桿菌外膜穿透力增強，16（三）、非典型β－內酰胺類1碳青霉烯類：共同點是：抗菌譜極廣，對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強的抗菌活性，對β－內酰胺酶高度穩定，抗綠膿桿菌作用強。已上市的有：泰能（美國）（亞氨培南＋西司他丁鈉），亞氨培南單用在腎臟中被脫氫酶Ⅰ所破壞，西司他丁鈉為酶抑制劑。。克貝寧－帕尼培南（日本）美平（三）、非典型β－內酰胺類1碳青霉烯類：172、青霉烯類：呋羅培南、3、單環菌素類：氨曲南、卡蘆莫南4、氧頭孢烯類：拉氧頭孢5、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑6、β－內酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦。2、青霉烯類：呋羅培南、18氨基糖甙類：抑制細菌細胞壁的合成。為濃度依賴性抗生素，抗菌作用取決于藥物的峰濃度及血藥峰濃度，濃度越高，清除病原菌越迅速第一代：鏈霉素、卡那霉素、新霉素 第二代：慶大霉素、丁胺卡那、西梭霉素、大觀霉素（淋必治、壯觀霉素）、妥布霉素第三代：地貝卡星、異帕卡星、福提米星氨基糖甙類：抑制細菌細胞壁的合成。為濃度依賴性抗生素，抗菌19特點：⑴主要抗G－桿菌。對金葡菌有效，對厭氧菌無效。⑵抗生素后效應（PAE）更長，故每天一次給藥。⑶單獨用效果不佳，與β－內酰胺類有協同作用。⑷口服幾乎不吸收。⑸療程一般不超過7－10天特點：20付作用：⑴耳毒性：前庭功能失調、耳蝸神經損害。⑵腎毒性：腎小管受損，出現蛋白尿、管型尿、紅細胞。⑶神經肌肉阻滯作用，與Ca＋＋競爭及抑制乙酰膽堿的釋放，使心肌抑制、血壓下降、呼吸抑制。付作用：⑴耳毒性：前庭功能失調、耳蝸神經損害。21大環內酯類共同點是：⑴抗菌譜窄，主要作用于G＋球菌及G－球菌。⑵對支原體、衣原體也有效。⑶在堿性環境中作用增強，治療敏感菌所致尿路感染時需堿化尿液，⑷血藥濃度低，但在前列腺組織中可達到有效抑菌濃度。⑸不易透過血腦屏障。⑹主要經膽汁排泄。⑺毒性較低。⑻升高茶堿濃度，強化地高辛的作用，致室性心律失常。大環內酯類共同點是：22阿奇霉素（氮紅霉素、瑞奇、舒美特，半衰期12－14小時）麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、琥乙紅霉素（利菌沙）、依托紅霉素（無味紅霉素）阿奇霉素（氮紅霉素、瑞奇、舒美特，半衰期12－14小時）23喹諾酮類為強力殺菌藥，抑制細菌DNA的合成，濃度依賴第一代：奈啶酸、吡哌酸，抗G－菌，口服，血液、組織內濃度低，用于無合并癥的尿路感染。喹諾酮類為強力殺菌藥，抑制細菌DNA的合成，濃度依賴24第二代：⑴諾氟沙星（氟哌酸）、羅美沙星。口服吸收少，主抗G－菌，對G＋菌有限，不能全身用藥。⑵氧氟沙星（氟嗪酸、奧復星、泰利必妥）、環丙沙星、氟羅沙星，半衰期10小時，口服、靜脈藥均有，組織血中藥物濃度高，環丙沙星對綠膿桿菌有效，對肺炎鏈球菌不敏感，故不能用于社區獲得性肺炎的治療。第二代：25第三代：左氧氟沙星（來立信、利復星、可樂必妥）、司帕沙星、格帕沙星。組織滲透性好，對G＋菌有效，尤其是肺炎第四代：加替沙星、莫西沙星、克利沙星。抗菌譜更廣，增強了對G＋菌的作用，對厭氧菌有效，較少耐藥。。第三代：左氧氟沙星（來立信、利復星、可樂必妥）、司帕沙星、格26第三、四代為新氟喹諾酮類，化學結構中加入含氟原子，增強組織滲透力，體內分布廣，半衰期長，增強了對G＋菌特別是肺炎鏈球菌的活性，故又稱呼吸喹諾酮。＜18歲及孕婦、哺乳期婦女不能用。能升高茶堿濃度，與氨茶堿合用時注意。三基抗生素激素課件27硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑是厭氧菌感染的首選藥，也可用于滴蟲及阿米巴原蟲。硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑28林可霉素類：：林可霉素（潔霉素）、氯林可霉素（克林霉素、特麗仙）抗菌譜與大環內酯類相似，骨組織中濃度高，偶可致難辨梭狀芽胞桿菌性偽膜性腸炎（癥狀為腹瀉，應立即停藥，可用萬古霉素治療）；與氨茶堿、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂有配伍禁忌。主用于抗G＋球菌及厭氧菌。該藥大劑量快速靜滴可引起病人血壓下降、呼吸及心跳停止，半衰期4－5小時。林可霉素類：：林可霉素（潔霉素）、氯林可霉素（克林霉素、特29磷霉素類：能抑制細菌細胞壁的合成，為繁殖期快速殺菌劑，毒性低抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、大腸桿菌屬、志賀氏菌屬有較高的抗菌活性一，對綠膿桿菌、產氣莢膜桿菌、肺炎球菌、鏈球菌有一定作用。磷霉素類：能抑制細菌細胞壁的合成，為繁殖期快速殺菌劑，毒性30多肽類抗生素：萬古霉素（穩可信）、去甲萬古霉素（萬迅）抑制細菌RNA的合成。適應癥：⑴耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）引起的肺部感染、敗血癥及感染性心內膜炎。。⑵對β－內酰胺類抗生素過敏的G＋球菌感染。⑶對甲硝唑無效的難辨難梭狀芽胞桿菌所致的腸道感染者。多肽類抗生素：萬古霉素（穩可信）、去甲萬古霉素（萬迅）31三抗生素對細菌的作用機制將抗生素分成四類：1繁殖期殺菌劑：干擾細菌細胞壁的合成。青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類。2靜止期殺菌劑:從多個環節抑制細菌蛋白質的生物合成。氨基甙類、利福霉素類、多粘菌素類。喹諾酮類也屬殺菌劑。3快效抑菌劑：阻止肽鏈延伸而影響細菌蛋白質的合成。四環素類、大環內酯類、氯霉素、林可霉素類。4慢效抑菌劑：通過影響葉酸合成和影響二氫葉酸還原為四氫葉葉酸而發揮抑菌作用。磺胺類。三抗生素對細菌的作用機制將抗生素分成四類：32四抗生素聯合應用的指征：病原菌尚未明確的細菌感染，如化膿性腦膜炎或免疫缺陷患者疑有敗血癥。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染及多種細菌引起的混合感染。延緩耐藥菌株的產生。減輕毒性反應。聯合用藥可減少某種抗菌藥物劑量，提高安全性。加用易于滲入骨、腦等組織的藥物。四抗生素聯合應用的指征：病原菌尚未明確的細菌感染，如化膿性33注意⑴有相同毒性的藥物不宜聯用，如慶大、卡那。⑵抗菌譜一致的同一類藥一般不宜聯用。⑶聯合用藥一般以兩種為好。⑷注意療程長短。抗菌藥物最短3天，一般以體溫正常，癥狀好轉后再用2－3天即可停藥；對嚴重感染，應用5－7天仍無效，應考慮更換抗菌藥物，以免耐藥菌株的產生。⑸緊毒性抗生素與腎排泄抗生素盡量不聯用。⑹肝毒性與肝代謝抗生素盡量不聯用。注意⑴有相同毒性的藥物不宜聯用，如慶大、卡那。34聯合用藥產生協同作用的機制：類β－內酰胺類抗生素抑制細菌細胞壁的合成，可以增強氨基甙類抗生素向細菌菌體透入，二者合用可增強抗菌活性一。磺胺藥與TMP可以序貫地抑制細菌生化代謝過程中不同的酶，聯合用藥時抗菌活性增強。β－內酰胺酶抑制劑與β－內酰胺類抗生素合用治療產酶病原菌感染，可以阻止β－內酰胺抗生素被水解，增強臨床療效雙重抑制細菌細胞壁的合成，如美西林與阿莫西林。。聯合用藥產生協同作用的機制：類β－內酰胺類抗生素抑制細菌細胞35然而，二種以上抗生素聯用并非都能產生協同作用因此，抗生素聯用并非簡單相加，切忌盲目給藥，要力求得當、合理，以獲得協同或相加的治療效果，避免拮抗作用或無關作用。然而，二種以上抗生素聯用并非都能產生協同作用因此，抗生素聯用36肝功能減退時抗菌素的應用

藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發生，用藥要慎重，必要時減量如林可霉素，可林霉素。主要由肝臟或相當量經肝清除，肝功能減退時藥物清除減少，導致毒性反應發生，應避免使用：錄霉素，利福平，紅霉素類，異煙肼，四環素，磺胺類，兩性霉素，酮康唑，米康唑。藥物經肝腎兩條途徑清除，肝功能減退時，血藥農度升高，如同時有腎功能損害時需減量使用，如頭孢三嗪，頭孢派酮，頭孢噻污等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無須調整減量，如氨基糖苷類，青霉素，頭孢唑林，頭孢他啶。肝功能減退時抗菌素的應用

藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清37腎功能減退時抗菌素的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝的藥物如大環內酯類，利福平多西環素。劑量需要調整著：無明顯腎毒或輕度腎毒，排泄途徑主要由腎臟，腎功能減退時藥物可在體內積聚，血半衰期明顯延長，因此應適當減量，如青霉素，頭孢菌素中的大多數。劑量必須減少者，有明顯腎毒性，且主要由腎臟排泄，氨基糖苷類，萬古霉素，多黏菌素。腎功能減退時不宜應用者，四環素。腎功能減退時抗菌素的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝的38抗生素在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環素，磺胺類，了錄霉素，甲硝唑，利福平。對母體和胎兒有一定毒性或影響者應避免使用如氨基糖苷類，萬古霉素，奎諾酮類，異煙肼。妊娠期可選用的藥物有：青霉素類，頭孢菌素類，其他內酰胺類，克林霉素磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。抗生素在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環素，磺39抗生素使用的理想目標有效性有效控制感染，達到最佳療效。安全性有效預防和減少毒副作用。經濟性在充分考慮藥物的有效性和安全性的基礎上還要考藥物的價格。防止耐藥菌株的產生。避免導致菌群失調。抗生素使用的理想目標有效性有效控制感染，達到最佳療效。40腎上腺皮質激素的應用分類糖皮質激素鹽皮質激素性激素腎上腺皮質激素的應用分類41概述糖皮質激素以氫化考的松為代表，調節糖，蛋白質和脂肪代謝。分泌特點：晝夜節律性，夜間零點后血液濃度逐漸升高，至上午6-10達高峰，隨后逐漸下降至夜晚入睡后降至最低。排泄：絕大部分從腎臟排出，另有少量從糞便中排泄。氫化考的松90%以上在48小時內出現在尿中。吸收：口服藥與脂溶性成正比，注射藥物吸收與水溶性成正比。概述糖皮質激素以氫化考的松為代表，調節糖，蛋白質和脂肪代謝。42作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用對物質代謝的影響抗毒作用與其他內分泌激素的相互作用對中樞神經的作用對心血管系統的作用對血液及造血系統的作用對淋巴組織的作用作用抗炎作用43用藥原則根據病人身體和疾病的情況，考慮腎上皮質激素分泌的晝夜節律性，確定適合給藥方法和療程。充分發揮用藥療效，減少副作用。1：大劑量沖擊適用于搶救危重病人，如中毒性休克，嚴重的感染，過敏性休克，哮喘持續狀態，等。一般不超過5天。2：短程療法適用于中毒較重，機體過敏性反應較強，如結核性腦膜炎，廣泛性剝脫性皮炎。療程約一個月。3：中程療法適用于病程較長，病變范圍廣版多種器官受累，如急性風濕熱等。療程一般2-3個月。用藥原則根據病人身體和疾病的情況，考慮腎上皮質激素分泌的晝夜444：長程療法適用于反復發作，累及多個器官的慢性疾病如系統性紅斑狼瘡，腎病綜合征，類風濕性關節炎，特發性血小板減少性紫癜，頑固性支氣管哮喘等。療程需半年至一年或更長。沖擊療法可以突然停藥，短程和中程療法可分為治療階段和減量階段，長程療法可分為治療，減量和維持階段。4：長程療法適用于反復發作，累及多個器官的慢性疾病如系統45治療階段：根據病人的身體狀況及病情確定藥物用量，以潑尼松為例，輕-重度每天20-40mg,中-重度每天4060mg,危重病人100-200mg。減量階段：向維持量過度，劑量大療程長者，每3-5天減量一次，每次20%遞減。如需療程長量不大者，每10-14天減一次，5%-10%遞減。維持量：應比生理分泌量稍高，生理分泌量為7·5mg1每天上午7-8點給藥2隔天上午7-8點給藥治療階段：根據病人的身體狀況及病情確定藥物用量，以潑尼松為例46停藥原則1維持量已減至正常生力量，病情穩定。2因治療效果差不宜再用激素。3出現嚴重的副作用，并發癥，不宜再用激素4使用超過1年者，停藥應慎重，當從維持量減。至接近0時，最好每隔1-2個月減一次，每次1mg使腎上腺皮質功能逐漸恢復停藥原則47禁忌癥嚴重精神病，中度以上的糖尿病，重度癲癇，嚴重的高血壓，腎上腺皮質功能亢進，活動性潰瘍病，骨質疏松，角膜潰瘍，青光眼，麻疹，水痘，診斷不明的細菌感染，妊娠早期（懷孕5天至三個月）。禁忌癥嚴重精神病，中度以上的糖尿病，重度癲癇，嚴重的高血壓，48不良反應1類腎上腺皮質功能亢進綜合征2類固醇性糖尿病3肌萎縮和骨質疏松4誘發或加重感染5誘發或加重潰瘍6誘發精神癥狀7誘發眼征8妊娠早期可導致胎兒畸形不良反應1類腎上腺皮質功能亢進綜合征49常用藥物潑尼松：（強的松，去氫考的松）需經肝臟轉移成為潑尼松龍才有生物活性，因此肝功能不全者，老年人應直接用潑尼松龍。潑尼松龍：是潑尼松的生物活性成分，抗炎作用較強，可用于肝功能不全者，可靜脈注射。氫化考的松：（皮質醇）是天然皮質激素，作用比潑尼松弱，水鈉瀦留副作用大。甲基潑尼松龍：中效糖皮質激素，作用與潑尼松相似，4mg相當于5mg潑尼松龍。分解緩慢，作用持久。地塞米松：作用強于潑尼松，水鈉瀦留副作用小。水溶性好，不含乙醇，可用于肝功能不全，中樞神經抑制者。常用藥物潑尼松：（強的松，去氫考的松）需經肝臟轉移成為潑尼松50

糖皮質激素不同品種各有特色，選用時要按病情，療效，不良反應及特性進行綜合考慮。

糖皮質激素不同品種各有特色，選用時要按病情，療效，不良反51

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52合理應用抗菌藥物吳英華市中區人民醫院合理應用抗菌藥物吳英華53一、概述半個多世紀以來，盡管新的抗生素不斷發現和使用，為感染性疾病的治療提供了強有力的武器，但據美國一家雜志報道：感染性疾病總的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%敗血癥的死亡率增加83%一、概述半個多世紀以來，盡管新的抗生素不斷發現和使用，為感染54原因1抗生素濫用導致耐藥菌株迅速擴散2抗生素廣泛合用給細菌帶來的選擇壓力，使其選擇性保留了耐藥能力強的致病菌3抗生素使用不當，破壞了正常菌群，給感染性病的治療帶來了嚴重的危機原因1抗生素濫用導致耐藥菌株迅速擴散55憂患抗生素藥品金額消耗占藥品總費用約為20－50。就全國而言，治療性用藥的濫用比例約為40%，而預防性用藥的濫用比例卻高達50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的，造成醫療資源嚴重浪費。抗生素不斷升級換代，細菌耐藥性不斷增加，醫療費用不斷上漲，導致許多社會問題，給政府、社會、患者增加了巨大的經濟負擔。憂患抗生素藥品金額消耗占藥品總費用約為20－50。就全國而言56存在的問題盲目選用病原體無效或療效不強的藥物劑量不足或過大，給藥途徑不正確產生耐藥菌時，未能及時更換敏感抗生素無指征或指征不明確的預防用藥盲目選用病原體無效或療效不強的存在的問題盲目選用病原體無效或療效不強的藥物57醫生的責任盡早確立病原診斷－細菌培養、藥敏試驗、血清學試驗－處理嚴重感染時，應在臨床診斷的基礎上預測病原菌的種類，采用經驗治療。熟悉和掌握抗生素的抗菌譜，藥代動力學和不良反應等特點根據患者的生理、病理、免疫等情況設計個體化給藥方案醫生的責任盡早確立病原診斷58目前濫用抗生素的狀況普遍、大量、長時間、不規范地預防使用抗菌藥物。不了解抗菌藥物的藥動學，藥效學，隨意制定給藥途徑，劑量，療程使藥物不能發揮應有的作用。對非細菌感染性疾病使用抗菌素，如普通感冒，各種病毒感染，非細菌性發熱等。不了解藥物的特點，如抗均譜，組織分布排泄途。目前濫用抗生素的狀況普遍、大量、長時間、不規范地預防使用抗菌59不合理使用抗菌藥物的危害菌群失調，導至二重感染。藥不對癥，加重感染。引起藥源性不良性反應。細菌產生耐藥性。浪費醫療資源，增加醫療費用。不合理使用抗菌藥物的危害菌群失調，導至二重感染。60機體、抗菌藥物、病原體三者的關系機體抗菌藥致病菌不良反應處理藥物防御功能感染疾病抗菌作用產生耐藥機體、抗菌藥物、病原體三者的關系機體抗菌藥致病菌不良反應處理61二、常用抗菌藥物?－內酰胺類氨基糖苷類（氨基甙類）大環內酯類四環素類林可霉素類磷霉素利福霉素類喹諾酮類磺胺類咪唑類抗真菌藥二、常用抗菌藥物?－內酰胺類62?－內酰胺類分類：青霉素類頭孢菌素類非典型?－內酰胺類藥物特點;繁殖期殺菌劑，與快速抑菌劑合用，作用拮抗。但與部分大環內酯類抗生素合用治療產BF(細菌生物膜)的致病菌的感染，作用協同。?－內酰胺類與氨基甙類聯用起協同作用，但同瓶注射，前者使后者失活。?－內酰胺類與喹諾酮類，前者可造成細胞壁缺損，使喹諾酮類易于發揮殺菌作用。?－內酰胺類分類：63青霉素類1.窄譜（天然）：青霉素G 、青霉素V2.耐霉青霉素：甲氧西林、苯唑西林（新青霉素Ⅱ）、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、美西林、替莫西林、奈夫西林3.酰脲類青霉素：哌拉西林（氧哌嗪青霉素）、美洛西林、阿洛西林青霉素類1.窄譜（天然）：青霉素G 、青霉素V64頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐（歐意）等。特點：對G＋菌包括青霉素敏感及耐藥的金葡菌，抗菌作用強于二、三代頭孢菌素對綠膿桿和厭氧菌無效。腎毒性大。頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐（先鋒霉素Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）65第二代：頭孢克洛（希克勞）、頭孢孟多、頭孢呋辛等。特點：介于一、三代之間。第二代：頭孢克洛（希克勞）、頭孢孟多、頭孢呋辛等。66第三代：頭孢曲松（頭孢三嗪、羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒鉍）、頭孢噻肟（賽福隆）、頭孢唑肟等。特點：強大的抗G一桿菌的作用；對G－桿菌產生的質粒介導的標準酶和染色體介導的廣譜?－內酰胺酶等均高度穩定，抗菌譜廣，對綠膿桿菌有不同程度抗菌作用，體內分布廣，組織通透性好，對G＋球菌抗菌作用不如一、二代頭孢菌素。腎毒性低。半衰期為1~1.7小時，但頭孢曲松達8小時。第三代：頭孢曲松（頭孢三嗪、羅氏芬）、頭孢哌酮（先鋒鉍）、頭67第四代：頭孢吡肟（馬斯平）。特點：對G－桿菌外膜穿透力增強，能穿透血腦屏障。對G－桿菌作用與第三代頭孢菌素相似或稍強；對G＋球菌作用優于第三代頭孢菌素；對MRSA抗菌活性優于其它頭孢菌素；抗綠膿桿菌作用與頭孢他定相似或稍弱。腎毒性及胃腸道功能障礙發生率降低。頭孢菌素基本特點：抗金葡菌作用：一代﹥二代﹥三代頭孢菌素抗G－桿菌作用：三代﹥二代﹥一代第四代：頭孢吡肟（馬斯平）。特點：對G－桿菌外膜穿透力增強，68（三）、非典型β－內酰胺類1碳青霉烯類：共同點是：抗菌譜極廣，對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強的抗菌活性，對β－內酰胺酶高度穩定，抗綠膿桿菌作用強。已上市的有：泰能（美國）（亞氨培南＋西司他丁鈉），亞氨培南單用在腎臟中被脫氫酶Ⅰ所破壞，西司他丁鈉為酶抑制劑。。克貝寧－帕尼培南（日本）美平（三）、非典型β－內酰胺類1碳青霉烯類：692、青霉烯類：呋羅培南、3、單環菌素類：氨曲南、卡蘆莫南4、氧頭孢烯類：拉氧頭孢5、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑6、β－內酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒酸）、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦。2、青霉烯類：呋羅培南、70氨基糖甙類：抑制細菌細胞壁的合成。為濃度依賴性抗生素，抗菌作用取決于藥物的峰濃度及血藥峰濃度，濃度越高，清除病原菌越迅速第一代：鏈霉素、卡那霉素、新霉素 第二代：慶大霉素、丁胺卡那、西梭霉素、大觀霉素（淋必治、壯觀霉素）、妥布霉素第三代：地貝卡星、異帕卡星、福提米星氨基糖甙類：抑制細菌細胞壁的合成。為濃度依賴性抗生素，抗菌71特點：⑴主要抗G－桿菌。對金葡菌有效，對厭氧菌無效。⑵抗生素后效應（PAE）更長，故每天一次給藥。⑶單獨用效果不佳，與β－內酰胺類有協同作用。⑷口服幾乎不吸收。⑸療程一般不超過7－10天特點：72付作用：⑴耳毒性：前庭功能失調、耳蝸神經損害。⑵腎毒性：腎小管受損，出現蛋白尿、管型尿、紅細胞。⑶神經肌肉阻滯作用，與Ca＋＋競爭及抑制乙酰膽堿的釋放，使心肌抑制、血壓下降、呼吸抑制。付作用：⑴耳毒性：前庭功能失調、耳蝸神經損害。73大環內酯類共同點是：⑴抗菌譜窄，主要作用于G＋球菌及G－球菌。⑵對支原體、衣原體也有效。⑶在堿性環境中作用增強，治療敏感菌所致尿路感染時需堿化尿液，⑷血藥濃度低，但在前列腺組織中可達到有效抑菌濃度。⑸不易透過血腦屏障。⑹主要經膽汁排泄。⑺毒性較低。⑻升高茶堿濃度，強化地高辛的作用，致室性心律失常。大環內酯類共同點是：74阿奇霉素（氮紅霉素、瑞奇、舒美特，半衰期12－14小時）麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、琥乙紅霉素（利菌沙）、依托紅霉素（無味紅霉素）阿奇霉素（氮紅霉素、瑞奇、舒美特，半衰期12－14小時）75喹諾酮類為強力殺菌藥，抑制細菌DNA的合成，濃度依賴第一代：奈啶酸、吡哌酸，抗G－菌，口服，血液、組織內濃度低，用于無合并癥的尿路感染。喹諾酮類為強力殺菌藥，抑制細菌DNA的合成，濃度依賴76第二代：⑴諾氟沙星（氟哌酸）、羅美沙星。口服吸收少，主抗G－菌，對G＋菌有限，不能全身用藥。⑵氧氟沙星（氟嗪酸、奧復星、泰利必妥）、環丙沙星、氟羅沙星，半衰期10小時，口服、靜脈藥均有，組織血中藥物濃度高，環丙沙星對綠膿桿菌有效，對肺炎鏈球菌不敏感，故不能用于社區獲得性肺炎的治療。第二代：77第三代：左氧氟沙星（來立信、利復星、可樂必妥）、司帕沙星、格帕沙星。組織滲透性好，對G＋菌有效，尤其是肺炎第四代：加替沙星、莫西沙星、克利沙星。抗菌譜更廣，增強了對G＋菌的作用，對厭氧菌有效，較少耐藥。。第三代：左氧氟沙星（來立信、利復星、可樂必妥）、司帕沙星、格78第三、四代為新氟喹諾酮類，化學結構中加入含氟原子，增強組織滲透力，體內分布廣，半衰期長，增強了對G＋菌特別是肺炎鏈球菌的活性，故又稱呼吸喹諾酮。＜18歲及孕婦、哺乳期婦女不能用。能升高茶堿濃度，與氨茶堿合用時注意。三基抗生素激素課件79硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑是厭氧菌感染的首選藥，也可用于滴蟲及阿米巴原蟲。硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑80林可霉素類：：林可霉素（潔霉素）、氯林可霉素（克林霉素、特麗仙）抗菌譜與大環內酯類相似，骨組織中濃度高，偶可致難辨梭狀芽胞桿菌性偽膜性腸炎（癥狀為腹瀉，應立即停藥，可用萬古霉素治療）；與氨茶堿、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂有配伍禁忌。主用于抗G＋球菌及厭氧菌。該藥大劑量快速靜滴可引起病人血壓下降、呼吸及心跳停止，半衰期4－5小時。林可霉素類：：林可霉素（潔霉素）、氯林可霉素（克林霉素、特81磷霉素類：能抑制細菌細胞壁的合成，為繁殖期快速殺菌劑，毒性低抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、大腸桿菌屬、志賀氏菌屬有較高的抗菌活性一，對綠膿桿菌、產氣莢膜桿菌、肺炎球菌、鏈球菌有一定作用。磷霉素類：能抑制細菌細胞壁的合成，為繁殖期快速殺菌劑，毒性82多肽類抗生素：萬古霉素（穩可信）、去甲萬古霉素（萬迅）抑制細菌RNA的合成。適應癥：⑴耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）引起的肺部感染、敗血癥及感染性心內膜炎。。⑵對β－內酰胺類抗生素過敏的G＋球菌感染。⑶對甲硝唑無效的難辨難梭狀芽胞桿菌所致的腸道感染者。多肽類抗生素：萬古霉素（穩可信）、去甲萬古霉素（萬迅）83三抗生素對細菌的作用機制將抗生素分成四類：1繁殖期殺菌劑：干擾細菌細胞壁的合成。青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類。2靜止期殺菌劑:從多個環節抑制細菌蛋白質的生物合成。氨基甙類、利福霉素類、多粘菌素類。喹諾酮類也屬殺菌劑。3快效抑菌劑：阻止肽鏈延伸而影響細菌蛋白質的合成。四環素類、大環內酯類、氯霉素、林可霉素類。4慢效抑菌劑：通過影響葉酸合成和影響二氫葉酸還原為四氫葉葉酸而發揮抑菌作用。磺胺類。三抗生素對細菌的作用機制將抗生素分成四類：84四抗生素聯合應用的指征：病原菌尚未明確的細菌感染，如化膿性腦膜炎或免疫缺陷患者疑有敗血癥。單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染及多種細菌引起的混合感染。延緩耐藥菌株的產生。減輕毒性反應。聯合用藥可減少某種抗菌藥物劑量，提高安全性。加用易于滲入骨、腦等組織的藥物。四抗生素聯合應用的指征：病原菌尚未明確的細菌感染，如化膿性85注意⑴有相同毒性的藥物不宜聯用，如慶大、卡那。⑵抗菌譜一致的同一類藥一般不宜聯用。⑶聯合用藥一般以兩種為好。⑷注意療程長短。抗菌藥物最短3天，一般以體溫正常，癥狀好轉后再用2－3天即可停藥；對嚴重感染，應用5－7天仍無效，應考慮更換抗菌藥物，以免耐藥菌株的產生。⑸緊毒性抗生素與腎排泄抗生素盡量不聯用。⑹肝毒性與肝代謝抗生素盡量不聯用。注意⑴有相同毒性的藥物不宜聯用，如慶大、卡那。86聯合用藥產生協同作用的機制：類β－內酰胺類抗生素抑制細菌細胞壁的合成，可以增強氨基甙類抗生素向細菌菌體透入，二者合用可增強抗菌活性一。磺胺藥與TMP可以序貫地抑制細菌生化代謝過程中不同的酶，聯合用藥時抗菌活性增強。β－內酰胺酶抑制劑與β－內酰胺類抗生素合用治療產酶病原菌感染，可以阻止β－內酰胺抗生素被水解，增強臨床療效雙重抑制細菌細胞壁的合成，如美西林與阿莫西林。。聯合用藥產生協同作用的機制：類β－內酰胺類抗生素抑制細菌細胞87然而，二種以上抗生素聯用并非都能產生協同作用因此，抗生素聯用并非簡單相加，切忌盲目給藥，要力求得當、合理，以獲得協同或相加的治療效果，避免拮抗作用或無關作用。然而，二種以上抗生素聯用并非都能產生協同作用因此，抗生素聯用88肝功能減退時抗菌素的應用

藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發生，用藥要慎重，必要時減量如林可霉素，可林霉素。主要由肝臟或相當量經肝清除，肝功能減退時藥物清除減少，導致毒性反應發生，應避免使用：錄霉素，利福平，紅霉素類，異煙肼，四環素，磺胺類，兩性霉素，酮康唑，米康唑。藥物經肝腎兩條途徑清除，肝功能減退時，血藥農度升高，如同時有腎功能損害時需減量使用，如頭孢三嗪，頭孢派酮，頭孢噻污等。藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無須調整減量，如氨基糖苷類，青霉素，頭孢唑林，頭孢他啶。肝功能減退時抗菌素的應用

藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清89腎功能減退時抗菌素的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝的藥物如大環內酯類，利福平多西環素。劑量需要調整著：無明顯腎毒或輕度腎毒，排泄途徑主要由腎臟，腎功能減退時藥物可在體內積聚，血半衰期明顯延長，因此應適當減量，如青霉素，頭孢菌素中的大多數。劑量必須減少者，有明顯腎毒性，且主要由腎臟排泄，氨基糖苷類，萬古霉素，多黏菌素。腎功能減退時不宜應用者，四環素。腎功能減退時抗菌素的應用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝的90抗生素在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環素，磺胺類，了錄霉素，甲硝唑，利福平。對母體和胎兒有一定毒性或影響者應避免使用如氨基糖苷類，萬古霉素，奎諾酮類，異煙肼。妊娠期可選用的藥物有：青霉素類，頭孢菌素類，其他內酰胺類，克林霉素磷霉素等。只有相對安全，尚無絕對安全的藥物。抗生素在孕婦的應用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環素，磺91抗生素使用的理想目標有效性有效控制感染，達到最佳療效。安全性有效預防和減少毒副作用。經濟性在充分考慮藥物的有效性和安全性的基礎上還要考藥物的價格。防止耐藥菌株的產生。避免導致菌群失調。抗生素使用的理想目標有效性有效控制感染，達到最佳療效。92腎上腺皮質激素的應用分類糖皮質激素鹽皮質激素性激素腎上腺皮質激素的應用分類93概述糖皮質激素以氫化考的松為代表，調節糖，蛋白質和脂肪代謝。分泌特點：晝夜節律性，夜間零點后血液濃度逐漸升高，至上午6-10達高峰，隨后逐漸下降至夜晚入睡后降至最低。排泄：絕大部分從腎臟排出，另有少量從糞便中排泄。氫化考的松90%以上在48小時內出現在尿中。吸收：口服藥與脂溶性成正比，注射藥物吸收與水溶性成正比。概述糖皮質激素以