第四章醫患糾紛處理法律制度第四章醫患糾紛處理法律制度1一、醫患糾紛的現狀1、醫患糾紛發生的一般狀況1）中國消費者協會公布的數據醫患糾紛投訴量在1996－1999年間增長了10倍2002年9月1日《醫療事故處理條例》正式實施，醫療糾紛直線上升

涉及各級各類醫院、各個專科、各種診療護理業務，尤以外科、婦產科、兒科為最多

一、醫患糾紛的現狀1、醫患糾紛發生的一般狀況22）中華醫院管理學會調查全國326所醫院A、發生率高達98.4％，其中一級、二級和專科醫院每年在10例以下，三級醫院大多在每年10例以上，24.5％的三級醫院超過每年30例。

B、賠償額每年賠償42億元，占醫院收入的5.9％，其中三級醫院的索賠率最高，10萬元以上的占60％，100萬元以上的占11.5％，2000年平均每所三級醫院賠償21萬元。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院32）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、過激行為發生情況73.5％的病人及其家屬曾發生擾亂醫院工作秩序的過激行為，其中43.86％發展為打砸醫院，對醫院設施造成直接破壞的有35.58％，導致醫務人員受傷的占34.46％。86－96％導致病人滯留醫院或不繳納醫療費用。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、過激行為發生情況42）中華醫院管理學會調查全國326所醫院B、存在等級差異和地區差異：三級醫院高于二級醫院，二級醫院高于一級醫院；經濟越發達、衛生資源配置越集中，醫療糾紛發生量與發生率越高。醫療條件越好、技術越高的醫院、三甲醫院、收病人越多的醫院、知名醫院、治療疑難雜癥的專科醫院最可能發生醫療糾紛北京大學附屬第一醫院在1999－2002年4年間發生85例急診醫療糾紛

2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院B、存在等級差異和地52）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、患方情況患方多以低文化、低收入乃至無收入人群為主，占82％。D、醫生情況發生的醫護人員多以高中級職稱為主。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院62、醫患糾紛演化為惡性事件的情況1）由一般性質的醫患糾紛發展為惡性事件發生患方打砸醫院、打殺醫護人員，造成影響醫院醫療秩序、醫護人員傷亡、醫院設施毀壞的時有發生2）典型案例2004年10月21日南京市婦幼保健院2004年2月11日四川大學華西醫院2006年6月3日華僑醫院2001年3月重慶市第三人民醫院2、醫患糾紛演化為惡性事件的情況7二、醫患糾紛原因分析二、醫患糾紛原因分析81、一般性質糾紛原因分析1）醫院內部因素醫療本身的風險大、難度高，存在不確定性與非完美性。醫護人員缺乏談話技巧、自我保護意識差、法律意識淡薄。醫院內部醫療質量管理、應急機制有問題，未嚴格按規章制度辦事。部分醫護人員責任心不強，醫療技術水平差。1、一般性質糾紛原因分析1）醫院內部因素91、一般性質糾紛原因分析2）社會因素媒體不適當、不負社會責任的制造轟動效應式的報道，對社會公眾的誤導，乃至對患方情緒起煽動作用。社會各界對醫療糾紛的思維定式，導致對醫院認識的偏頗。醫療體制改革沒有考慮中低收入者的承受能力，加之醫療成本居高不下，患者不堪重負，而把矛盾的焦點轉移到醫院，乃至醫護人員。1、一般性質糾紛原因分析2）社會因素101、一般性質糾紛原因分析3)患方因素患方缺乏醫學知識，對醫療效果的期望值與醫療實際存在較大反差。部分患方文化低、收入低，有從醫院獲取經濟收入的主觀愿望，而無理取鬧。患方維權意識明顯增強。1、一般性質糾紛原因分析112、發生惡性事件的原因分析1）“暴力索賠”漸成社會風氣據報道，暴力索賠已成為一種行業，部分社會人員專門從事醫療糾紛暴力索賠，且愈演愈烈。2）醫院處理醫療糾紛的機制運轉不靈及時性、科學性不足，導致醫療糾紛逐步升級，乃至演化為惡性事件。2、發生惡性事件的原因分析1）“暴力索賠”漸成社會風氣12三、醫療糾紛幾個相關概念分析

非醫患糾紛與醫療相關的民事糾紛非醫療糾紛

醫患糾紛

醫療服務合同糾紛

醫療糾紛

醫療事故

醫療侵權糾紛

其他醫療侵權糾紛三、醫療糾紛幾個相關概念分析13四醫療事故處理法律制度第一節醫療事故概述

四醫療事故處理法律制度第一節醫療事故概述14一）醫療事故概念1、定義

醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范而過失造成患者人生傷害的事故。2、構成1）主體醫療機構及其醫務人員與非法行醫罪主體區別2）行為違法性違反法律法規、診療護理常規、規范。作為與不作為。3）過失造成患者人生傷害。過失、后果、因果聯系一）醫療事故概念1、定義15二）排除醫療事故的幾種情形1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施所造成不良后果的2、因患者病情異常或患者體質特殊而發生醫療以外的3、現有科技條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的4、無過錯輸血感染造成不良后果的5、因患方原因延誤診療造成不良后果的6、因不可抗力造成不良后果的二）排除醫療事故的幾種情形1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而16三）醫療事故分級1、一級

死亡、重度殘疾2、二級

中度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙3、三級

輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙4、四級

明顯人生傷害的其他后果的三）醫療事故分級1、一級17第二節預防與處理一）預防1、培訓與教育2、質量控制3、病歷資料1）客觀病歷與主觀病歷；一般病歷與急救搶救病歷。書寫要求；禁止事項；門診病歷、住院病歷、急救搶救病歷。2）復印病歷要求。復印客觀性病歷、復印程序、復印收費4、告知義務5、預案第二節預防與處理一）預防18二）處理1、被告制度內部報告、向行政衛生部門報告2、證據的封存1）封存主觀性病歷資料。主觀病歷、雙方在場2）對現場實物的封存與啟封3）尸體的存放、處理與尸檢：存放2周、尸檢48小時內進行、簽字與責任3、采取措施防止事態擴大二）處理1、被告制度19第三節技術鑒定一）鑒定主體1、鑒定機構2、組成成員高級職稱3年以上人員二）鑒定原則1、依法鑒定原則2、合議制原則3、回避原則三）鑒定程序提起—受理—組成鑒定組—收集材料、調查舉證—聽取陳述答辯、做出鑒定結論—再次鑒定與重新鑒定四）鑒定費用由提出方支付第三節技術鑒定一）鑒定主體20第四節行政處理

1、對醫療機構、醫務人員的行政處理2、對當事人申請的處理1）管轄：二級以上或衛生部、省級規定的由轄區的市級管轄，其余的由縣級管轄2）20日內決定受理否—5日內送醫學會鑒定—再次鑒定受理之日起7日內交省級醫學會鑒定3）本著自愿合法原則3、注意：行政程序與司法程序不能同時選擇；申請行政處理的時效為1年第四節行政處理1、對醫療機構、醫務人員的行政處理21第五節醫療事故賠償一）解決途徑1、協商解決2、申請衛生行政部門調解3、民事訴訟二）數額確定的基本原則1、醫療事故等級

2、醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度

3、損害后果與患者原有疾病的關系

4、非醫療事故，原則上不承擔賠償責任第五節醫療事故賠償一）解決途徑22三）賠償項目與標準1、醫療費2、誤工費3、住院伙食補助費4、陪護費5、殘疾生活補助費6、殘疾用品費

三）賠償項目與標準1、醫療費23賠償項目與標準7、喪葬費8、被撫養人生活費9、交通費10、住宿費11、精神損害撫慰金12、參與處理的患者近親屬13、一次性計算，一次性支付賠償項目與標準7、喪葬費24第六節醫療機構與工作人員的法律責任一）行政責任1、未履行如實告知義務2、無正當理由拒絕復印病歷資料3、未按要求書寫、保管病歷4、未按要求補計搶救工作病歷5、未按規定封存、保管、啟封6、未設置質控部門與專兼職人員7、無預案、未報告、未按規定尸檢和處理尸體8、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料二）刑事責任醫療事故罪

3年以下有期或拘役第六節醫療機構與工作人員的法律責任一）行政責任25五、醫患法律關系分析1、患者的權利1）生命健康權2）平等醫療保障權3）自主權4）知情同意權5）人格權6）隱私保護權五、醫患法律關系分析1、患者的權利262、患者義務1）遵守醫院規章制度的義務2）尊重義務人員人格和工作的義務3）合作醫療的義務4）接受醫學檢查的義務5）交納醫療費用的義務2、患者義務1）遵守醫院規章制度的義務273、醫療服務者的義務1）執業醫療的義務2）提供安全醫療服務的義務3）告知義務4）緊急治療的義務5）醫療危險注意義務6）醫療轉診的義務7）醫師的報告義務3、醫療服務者的義務1）執業醫療的義務284、醫療服務者的權利1）治療權2）特殊干涉權3）醫學研究權4）人格尊嚴權4、醫療服務者的權利1）治療權295、醫療損害賠償主體1）請求權主體患者及其近親屬2）賠償義務主體醫療機構，而非醫護人員個體診所情形5、醫療損害賠償主體30六、醫療糾紛訴訟問題1、立案有關問題1）調解不成或調解達成協議后一方反悔，不再調解2）訴訟排斥行政處理3）對不構成醫療事故或尚未進行醫療事故技術鑒定的醫療糾紛A、僅要求認定構成醫療事故的，不受理B、要求醫療機構賠償損失的，立案受理4）請求權競合的問題，有當事人選擇六、醫療糾紛訴訟問題1、立案有關問題312、醫療糾紛案件被告的確定1）在一家醫療機構就診的2）轉診醫療情形A、致害醫療機構為被告B、共同被告情形a、前一醫療機構未適當移交診斷、治療資料，而后一醫療機構輕信所發生b、前一醫療機構未及時履行轉診義務，后一醫療機構也有過錯c、不能確定由誰引起2、醫療糾紛案件被告的確定1）在一家醫療機構就診的323、法律適用問題1）《醫療事故處理條例》第49條的違法性2）《民法通則》第106條規定公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任3）依照民法通則和有關司法解釋，參照《醫療事故條例》處理4）平衡醫方與患方、醫學發展幾者的關系5）賠償采取侵權行為地賠償原則3、法律適用問題1）《醫療事故處理條例》第49條的違法性334、舉證責任分配1）醫療侵權行為的構成要件A、醫療機構和醫務人員實施了醫療行為B、具有人身損害后果C、醫療行為與后果間有因果聯系D、醫療機構與醫務人員主觀上有過錯4、舉證責任分配342）舉證責任分配的一般原則A、患者在某個醫療機構就診或做過手術；醫院對自己的權益造成了侵害B、醫院醫療行為與損害后果之間不存在因果聯系或不存在醫療過錯2）舉證責任分配的一般原則353）病歷對舉證責任的影響A、醫療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料導致認定因果關系及過錯要件的證據不存在或證據不足的B、患者保存的門診病歷遺失或拒絕提供，搶奪醫院保存的病歷，造成醫療機構舉證困難的C、醫療機構提供的所有病歷資料患方有權復印D、病歷的修改與涂改的區分患者認為病歷被涂改而拒絕做醫療事故技術鑒定的，若病歷未經涂改，一般仍需進行醫療事故技術鑒定3）病歷對舉證責任的影響A、醫療機構364）醫療事故鑒定A、特點啟動方式有衛生行政部門移交鑒定或醫患雙方共同委托鑒定屬于專家證言，采信權在法官一般是醫院的舉證責任，但患方也是患方的權利4）醫療事故鑒定37B、醫療過錯鑒定a、法院依職權或當事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托b、分析、評定、判斷因果聯系c、屬于司法鑒定d、醫療事故鑒定交由醫學會組織鑒定，醫療事故以外的交由司法鑒定機構鑒定e、與醫療事故鑒定不同之處鑒定法律依據、鑒定機構、鑒定目的與范圍、委托方式、受理鑒定權限B、醫療過錯鑒定385)司法鑒定的幾種情形A、醫療事故鑒定不合法B、有證據證明醫療事故鑒定有漏項，且當事人的申請涉及該漏項C、醫療事故鑒定機構以已超過鑒定申請期為由不予受理的，法院必須依據相關鑒定才能判定責任的D、醫療事故鑒定不屬于醫療事故，當事人認為醫院有過錯的，且當事人不同意醫療事故鑒定而申請司法鑒定的5)司法鑒定的幾種情形A、醫療事故鑒定不合法39第四章醫患糾紛處理法律制度第四章醫患糾紛處理法律制度40一、醫患糾紛的現狀1、醫患糾紛發生的一般狀況1）中國消費者協會公布的數據醫患糾紛投訴量在1996－1999年間增長了10倍2002年9月1日《醫療事故處理條例》正式實施，醫療糾紛直線上升

涉及各級各類醫院、各個專科、各種診療護理業務，尤以外科、婦產科、兒科為最多

一、醫患糾紛的現狀1、醫患糾紛發生的一般狀況412）中華醫院管理學會調查全國326所醫院A、發生率高達98.4％，其中一級、二級和專科醫院每年在10例以下，三級醫院大多在每年10例以上，24.5％的三級醫院超過每年30例。

B、賠償額每年賠償42億元，占醫院收入的5.9％，其中三級醫院的索賠率最高，10萬元以上的占60％，100萬元以上的占11.5％，2000年平均每所三級醫院賠償21萬元。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院422）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、過激行為發生情況73.5％的病人及其家屬曾發生擾亂醫院工作秩序的過激行為，其中43.86％發展為打砸醫院，對醫院設施造成直接破壞的有35.58％，導致醫務人員受傷的占34.46％。86－96％導致病人滯留醫院或不繳納醫療費用。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、過激行為發生情況432）中華醫院管理學會調查全國326所醫院B、存在等級差異和地區差異：三級醫院高于二級醫院，二級醫院高于一級醫院；經濟越發達、衛生資源配置越集中，醫療糾紛發生量與發生率越高。醫療條件越好、技術越高的醫院、三甲醫院、收病人越多的醫院、知名醫院、治療疑難雜癥的專科醫院最可能發生醫療糾紛北京大學附屬第一醫院在1999－2002年4年間發生85例急診醫療糾紛

2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院B、存在等級差異和地442）中華醫院管理學會調查全國326所醫院C、患方情況患方多以低文化、低收入乃至無收入人群為主，占82％。D、醫生情況發生的醫護人員多以高中級職稱為主。2）中華醫院管理學會調查全國326所醫院452、醫患糾紛演化為惡性事件的情況1）由一般性質的醫患糾紛發展為惡性事件發生患方打砸醫院、打殺醫護人員，造成影響醫院醫療秩序、醫護人員傷亡、醫院設施毀壞的時有發生2）典型案例2004年10月21日南京市婦幼保健院2004年2月11日四川大學華西醫院2006年6月3日華僑醫院2001年3月重慶市第三人民醫院2、醫患糾紛演化為惡性事件的情況46二、醫患糾紛原因分析二、醫患糾紛原因分析471、一般性質糾紛原因分析1）醫院內部因素醫療本身的風險大、難度高，存在不確定性與非完美性。醫護人員缺乏談話技巧、自我保護意識差、法律意識淡薄。醫院內部醫療質量管理、應急機制有問題，未嚴格按規章制度辦事。部分醫護人員責任心不強，醫療技術水平差。1、一般性質糾紛原因分析1）醫院內部因素481、一般性質糾紛原因分析2）社會因素媒體不適當、不負社會責任的制造轟動效應式的報道，對社會公眾的誤導，乃至對患方情緒起煽動作用。社會各界對醫療糾紛的思維定式，導致對醫院認識的偏頗。醫療體制改革沒有考慮中低收入者的承受能力，加之醫療成本居高不下，患者不堪重負，而把矛盾的焦點轉移到醫院，乃至醫護人員。1、一般性質糾紛原因分析2）社會因素491、一般性質糾紛原因分析3)患方因素患方缺乏醫學知識，對醫療效果的期望值與醫療實際存在較大反差。部分患方文化低、收入低，有從醫院獲取經濟收入的主觀愿望，而無理取鬧。患方維權意識明顯增強。1、一般性質糾紛原因分析502、發生惡性事件的原因分析1）“暴力索賠”漸成社會風氣據報道，暴力索賠已成為一種行業，部分社會人員專門從事醫療糾紛暴力索賠，且愈演愈烈。2）醫院處理醫療糾紛的機制運轉不靈及時性、科學性不足，導致醫療糾紛逐步升級，乃至演化為惡性事件。2、發生惡性事件的原因分析1）“暴力索賠”漸成社會風氣51三、醫療糾紛幾個相關概念分析

非醫患糾紛與醫療相關的民事糾紛非醫療糾紛

醫患糾紛

醫療服務合同糾紛

醫療糾紛

醫療事故

醫療侵權糾紛

其他醫療侵權糾紛三、醫療糾紛幾個相關概念分析52四醫療事故處理法律制度第一節醫療事故概述

四醫療事故處理法律制度第一節醫療事故概述53一）醫療事故概念1、定義

醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規、規范而過失造成患者人生傷害的事故。2、構成1）主體醫療機構及其醫務人員與非法行醫罪主體區別2）行為違法性違反法律法規、診療護理常規、規范。作為與不作為。3）過失造成患者人生傷害。過失、后果、因果聯系一）醫療事故概念1、定義54二）排除醫療事故的幾種情形1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施所造成不良后果的2、因患者病情異常或患者體質特殊而發生醫療以外的3、現有科技條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的4、無過錯輸血感染造成不良后果的5、因患方原因延誤診療造成不良后果的6、因不可抗力造成不良后果的二）排除醫療事故的幾種情形1、緊急情況下為搶救垂危患者生命而55三）醫療事故分級1、一級

死亡、重度殘疾2、二級

中度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙3、三級

輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙4、四級

明顯人生傷害的其他后果的三）醫療事故分級1、一級56第二節預防與處理一）預防1、培訓與教育2、質量控制3、病歷資料1）客觀病歷與主觀病歷；一般病歷與急救搶救病歷。書寫要求；禁止事項；門診病歷、住院病歷、急救搶救病歷。2）復印病歷要求。復印客觀性病歷、復印程序、復印收費4、告知義務5、預案第二節預防與處理一）預防57二）處理1、被告制度內部報告、向行政衛生部門報告2、證據的封存1）封存主觀性病歷資料。主觀病歷、雙方在場2）對現場實物的封存與啟封3）尸體的存放、處理與尸檢：存放2周、尸檢48小時內進行、簽字與責任3、采取措施防止事態擴大二）處理1、被告制度58第三節技術鑒定一）鑒定主體1、鑒定機構2、組成成員高級職稱3年以上人員二）鑒定原則1、依法鑒定原則2、合議制原則3、回避原則三）鑒定程序提起—受理—組成鑒定組—收集材料、調查舉證—聽取陳述答辯、做出鑒定結論—再次鑒定與重新鑒定四）鑒定費用由提出方支付第三節技術鑒定一）鑒定主體59第四節行政處理

1、對醫療機構、醫務人員的行政處理2、對當事人申請的處理1）管轄：二級以上或衛生部、省級規定的由轄區的市級管轄，其余的由縣級管轄2）20日內決定受理否—5日內送醫學會鑒定—再次鑒定受理之日起7日內交省級醫學會鑒定3）本著自愿合法原則3、注意：行政程序與司法程序不能同時選擇；申請行政處理的時效為1年第四節行政處理1、對醫療機構、醫務人員的行政處理60第五節醫療事故賠償一）解決途徑1、協商解決2、申請衛生行政部門調解3、民事訴訟二）數額確定的基本原則1、醫療事故等級

2、醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度

3、損害后果與患者原有疾病的關系

4、非醫療事故，原則上不承擔賠償責任第五節醫療事故賠償一）解決途徑61三）賠償項目與標準1、醫療費2、誤工費3、住院伙食補助費4、陪護費5、殘疾生活補助費6、殘疾用品費

三）賠償項目與標準1、醫療費62賠償項目與標準7、喪葬費8、被撫養人生活費9、交通費10、住宿費11、精神損害撫慰金12、參與處理的患者近親屬13、一次性計算，一次性支付賠償項目與標準7、喪葬費63第六節醫療機構與工作人員的法律責任一）行政責任1、未履行如實告知義務2、無正當理由拒絕復印病歷資料3、未按要求書寫、保管病歷4、未按要求補計搶救工作病歷5、未按規定封存、保管、啟封6、未設置質控部門與專兼職人員7、無預案、未報告、未按規定尸檢和處理尸體8、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料二）刑事責任醫療事故罪

3年以下有期或拘役第六節醫療機構與工作人員的法律責任一）行政責任64五、醫患法律關系分析1、患者的權利1）生命健康權2）平等醫療保障權3）自主權4）知情同意權5）人格權6）隱私保護權五、醫患法律關系分析1、患者的權利652、患者義務1）遵守醫院規章制度的義務2）尊重義務人員人格和工作的義務3）合作醫療的義務4）接受醫學檢查的義務5）交納醫療費用的義務2、患者義務1）遵守醫院規章制度的義務663、醫療服務者的義務1）執業醫療的義務2）提供安全醫療服務的義務3）告知義務4）緊急治療的義務5）醫療危險注意義務6）醫療轉診的義務7）醫師的報告義務3、醫療服務者的義務1）執業醫療的義務674、醫療服務者的權利1）治療權2）特殊干涉權3）醫學研究權4）人格尊嚴權4、醫療服務者的權利1）治療權685、醫療損害賠償主體1）請求權主體患者及其近親屬2）賠償義務主體醫療機構，而非醫護人員個體診所情形5、醫療損害賠償主體69六、醫療糾紛訴訟問題1、立案有關問題1）調解不成或調解達成協議后一方反悔，不再調解2）訴訟排斥行政處理3）對不構成醫療事故或尚未進行醫療事故技術鑒定的醫療糾紛A、僅要求認定構成醫療事故的，不受理B、要求醫療機構賠償損失的，立案受理4）請求權競合的問題，有當事人選擇六、醫療糾紛訴訟問題1、立案有關問題702、醫療糾紛案件被告的確定1）在一家醫療機構就診的2）轉診醫療情形A、致害醫療機構為被告B、共同被