病因與危險因素研究福建醫科大學公共衛生學院許能鋒副教授病因與危險因素研究福建醫科大學公共衛生學院1提綱一、病因概述二、病因研究程序與方法三、病因推導提綱一、病因概述2一、病因概述

（一）病因概念的發展（二）疾病發生的條件

一、病因概述

（一）病因概念的發展3（一）病因概念的發展1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）2．樸素唯物主義病因說3．特異病因學說4．多病因模型（學說）（一）病因概念的發展1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）41．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）古代人常將疾病和災害歸咎于鬼神、菩薩、天意或上帝對人責罰，這就是唯心主義病因說。這個時期，人們是靠求神拜佛或祈禱來消災除病。1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）古代人常將疾病和災害歸52．樸素唯物主義病因說在公元前770～222年（春秋戰國時期），我國祖先在著名醫書《內經》就從整體觀念出發，運用樸素的唯物論和自發的辯證法思想對人體的生理、病理及疾病的診斷、治療、預防等方面作了較為系統全面的闡述，隨后即創立了陰陽五行學說。在西方Hippocrates(公元前460-372年)所著的“Airs,watersandplace”之中也提出了類似的觀點。他們認為，疾病與環境密切相關。2．樸素唯物主義病因說在公元前770～222年（春秋戰國時期62．樸素唯物主義病因說

公元前5世紀前后，人們就觀察到四季有不同疾病的流行。戰國時《周禮》記載，“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾。”認識到傳染病與氣候的關系，如“孟春行秋令則民大疫，季春行夏令則民多疾病，孟秋行夏令則多瘧疾”等。公元12世紀前后中外均提出“瘴氣”與疾病發生有關，并進一步指出通過清除“瘴氣”來控制疾病。2．樸素唯物主義病因說73．特異病因學說

古代人類對傳染病的某些認識公元前3世紀前后，《內經素問·剌法論》中說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”漢代王充在《論衡?命義篇》中寫道：“溫氣疫癘，千戶疫癘，千戶滅門。”已用“疫”表示疾病流行，相當于現在的“Epidemic”。歐洲Hippocrates(公元前460-372年)提出《流行病（epidemic）》。3．特異病因學說

古代人類對傳染病的某些認識83．特異病因學說

意大利Fracastoro（1478～1553）最早提出：特異的疾病與特異的“傳染物”有關。Carclano1557年指出：“疾病的種子是能繁殖其本身的微小動物”。3．特異病因學說

意大利Fracastoro（1478～1593．特異病因學說

19世紀末，由于微生物的發展，Pasteur和Koch證實人和動物的某些疾病是由微生物引起的。Koch還提出了著名的科赫法則，即：①該傳染因子在每個病例均存在；②此微生物必須能分離到并純培養；③將此微生物接種于易感動物應當引起特異疾病；④從被接種的動物能夠分離出該微生物并加以鑒定。3．特異病因學說

19世紀末，由于微生物的發展，103．特異病因學說

由此形成特異病因說或單病因說。即每一種疾病必定是由某一種特異的病原物（如致病微生物）所引起。第一個被證實符合科赫法則的疾病是炭疽。3．特異病因學說

由此形成特異病因說或單病因說。即每一種疾病114．多病因模型（學說）隨著科學的發展，人們在長期的防病治病的實踐中，逐漸認識到只有病因因素存在，常不足以引發疾病，病因與宿主因素（如性別、年齡、遺傳因素、免疫等）及環境因素（如自然環境、社會環境等）相互作用，才能引致疾病的發生或流行。從而形成并提出了多病因學說。4．多病因模型（學說）隨著科學的發展，人們在長期121）生態學模型

⑴流行病學三角學說在一個等邊三角形上病原物（etiologicagent）、宿主(host)、環境(environment)三者各占一個角，三者之間存在相互聯系、相互制約的密切生態關系，三角平衡失調將導致疾病的發生（如圖1所示）。三角模式：強調病原生物、環境和宿主3方面的關系。缺點：1、等量齊觀。2、并非所有疾病均有特異病原物引起。對寄生蟲、細菌、病毒等生物性病原所致的傳染病，都可以用這個三角學說來解釋其流行過程的各種不同表現。1）生態學模型

⑴流行病學三角學說三角模式：強調病原生物、環13⑵輪狀模型

1973年，Susser提出輪狀模型。認為疾病的發生源于宿主與環境兩方面原因，兩者關系密切，環境中的各類病原因子（包含在生物、社會及物質的環境里）構成輪子，宿主則作為輪軸，包含宿主因素和遺傳內核（軸心）。輪狀模型各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化，如在胰島素依賴型糖尿病中遺傳內核較大，而在麻疹中宿主（免疫狀態）和環境（空氣傳播）部分較大（圖2）。圖2輪狀模型病因學說示意輪狀模式：強調環境和機體兩者之間的密切關系，以及環境多樣性和機體的遺傳易感性（遺傳因子）特點：外環、內環有伸縮性一般來說，宿主因素決定人們對疾病的易患性，而環境因素則影響人們對疾病的暴露及暴露程度。而不單獨強調某一致病因素的致病作用，在傳染性與非傳染性疾病的病因分析中及防制中均具有很好的指導作用。⑵輪狀模型

1973年，Susser提出輪狀模型。認為疾病的142）病因網絡模型疾病各個病因間存在相互聯系，按發生致病作用的先后次序連接就構成病因鏈，靠近疾病發生近的致病因素稱為近因，遠離疾病發生的致病因素稱為遠因，多條病因鏈交錯連接起來就形成病因網，這就是病因網絡模型。通過它可以全面地認識病因。2）病因網絡模型15流行病學病因觀(概念)經過以上幾個階段的發展，人們已清楚的認識到無論是傳染病，還是慢性病，其病因是復雜的。流行病學認為，在引起疾病中起重要作用的事件、條件、特征，或者這些因素的綜合即是病因(causeofdisease)。將導致人群疾病或死亡發生的可能性（概率）增加的因素稱為危險因素(riskfactor)。流行病學病因觀(概念)經過以上幾個階段的發展，人們已清楚的認16（二）疾病發生的條件

多病因學說認為疾病的發生是多因性的。疾病是病原物、宿主、環境三方面的因素同時存在，并相互作用或協同作用，三者缺其一，都不會發病。致病因子與疾病并非一一對應關系。*致病因子存在，疾病并不必定發生；*一種疾病可能存在多個病因；*同一致病因子可引起多種疾病；*當多個致病因子共同起作用時，其致病作用存在協同或拮抗效應。（二）疾病發生的條件

多病因學說認為疾病的發生是多因性的。疾17由于病原物和宿主均處于環境之中，故根據輪狀模型可將概括宿主與環境兩大方面，病原物則來自宿主和環境（表1）。

由于病原物和宿主均處于環境之中，故根據輪狀模型可18二、病因研究程序與方法（一）收集基礎資料（二）形成病因假設（三）檢驗病因假設二、病因研究程序與方法（一）收集基礎資料19

（一）收集基礎資料

通過下列途徑與方法方法為形成病因假設提供基礎資料。1.病例報告；2.病例系列研究；3.生態學研究；4.橫斷面調查；5.探索性病例對照研究等。

（一）收集基礎資料

201．病例報告病例報告是就一例或少數病例所觀察到的新問題進行報告，報告的內容涉及到臨床表現、診斷、治療、轉歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見，其意義在于提供病因線索，對病因研究可能很有啟發。實例1.麻醉所用的氟烷是否有致肝炎作用曾引起爭議。有一位麻醉師患了肝炎并發展成肝硬化。該麻醉師進行麻醉工作后幾小時必然出現肝炎發作，若少量接觸氟烷也會引起肝炎復發。對于他的肝炎有充分的臨床、生化和肝組織觀察的記錄。這個稀有的病例提示氟烷能夠成為肝炎的原因。病例報告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學因果觀是立足于群體角度的，不能輕率地把個別現象當作一般結論。1．病例報告21實例2.1850年冬德國醫生Zenker接診一個“傷寒”病人，該病例20歲、女性、某旅館服務員，圣誕節發病，元旦臥床不起，1月20日到醫院就診，一周后死亡。尸體解剖發現肌肉里有許多旋毛蟲。作者到死者生前服務的旅館調查，發現女老板與其幾乎同時發病，老板和屠夫后來也發病，而且在12月21日該旅館屠宰了一頭豬，從剩下的豬肉取樣，Zenker發現肉里有許多有包囊的豬旋毛蟲。實例2.1850年冬德國醫生Zenker接診一個“傷寒”病222．病例系列研究

病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發現一些共同的特點，對于病因研究可能大有裨益。1973年日本京都大學的高月發現一名50歲的婦女患淋巴細胞白血病。其他國家的淋巴細胞白血病多為B細胞性，此例竟是T細胞白血病。這引起他的注意，同時聯想起曾聽說九州和沖繩等西南地區此病較多見。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是，T細胞、成年人（40歲以上）、西南地區，這幾個特征縈回在他腦際。又經歷三年共累積了16例同類病人，其中13例出生于九州。這些病人的白細胞核呈梅花狀分葉，也是一個特征。他認為這是未被識別的特殊類型的白血病。1977年，他以“成人T細胞白血病”的病名作了報道，立即引起醫學界的注意并開展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。1981年發現其病因是HIV-1。由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現象不能論證病因。2．病例系列研究

病例系列研究是對一些同233．生態學研究

生態學研究是以人群（可國家、省、縣、單位等為觀察單位）為單位收集某暴露因素與疾病的資料，以分析暴露因素與疾病的聯系。例如，煙、酒稅收額估計人群煙、酒消耗量，以探討與癌癥死亡的關系，飲水中氟含量探討其與齲齒發病率的關系等。3．生態學研究

生態學研究是以人群（可國家、省、24

4．橫斷面調查通過橫斷面調查，以描述疾病的三間分布，通過對分布的分析比較，提出疾病的可能的病因假設。

4．橫斷面調查255．探索性病例對照研究

探索性病例對照研究是探討諸多暴露因素與疾病的關系，找出其中與該病存在關聯的病因線索。5．探索性病例對照研究

探索性病例對照研究是探討諸多暴露因素26（二）形成病因假設1．求同法2．求異法3．共變法4．類推法5．剩余法（二）形成病因假設1．求同法271．求同法（methodofagreement）如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯系，而在這多種情況中均有一個共同的因素，則這個因素很可能為該病的病因。如某地春節期間不同年齡、職業的100多人先后發生癥狀相似的不明疾病，經調查發現病人此前均有吃涮羊肉的經歷，后來證明所吃的涮羊肉有旋毛蟲寄生。1958年川西平原大規模不明原因發熱流行與田間下水勞動與墾荒——鉤端螺旋體病大流行。1．求同法（methodofagreement）282．求異法（methodofdifference）如兩組人群發病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區別，則該因素很可能是病因。肺癌發病率高的人群與發病率低的人群的吸煙率不同，因而提出吸煙可能是肺癌的病因的假設。飲水中碘含量較低的地區，地方性甲狀腺腫的發病率較高，而碘含量正常的地區則很少有該病發生，則飲水中碘含量與地方性甲狀腺腫有關。“米送乎乎”——查布察爾病——錫伯族2．求異法（methodofdifference）293．共變法（methodofconcomitantvariation）當某個因素出現的頻度或強度發生變化時，該病發生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。在吸煙與肺癌的研究中發現，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的比值比和相對危險被也增加，呈劑量-反應關系，所以認為吸煙為肺癌的原因。我國對南方幾省、市、自治區進行血吸蟲病與大腸癌之間關系的生態學研究發現，血吸蟲病發病率與大腸癌死亡率高度相關，從而提示大腸癌與血吸蟲感染之間的關系。3．共變法（methodofconcomitantva304．類推法（methodofanalogy）當一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種可能有共同的病因。克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。非洲的Burkitt淋巴瘤的地區分布與黃熱病相似，因而推測兩者的病因有可能一致。Burkitt淋巴瘤可能也是由埃及伊蚊所傳播的病毒性疾病。4．類推法（methodofanalogy）315．剩余法（methodofresidues）采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設。例如1972上海不明原因皮炎的爆發調查，通過排除法，最證實是桑毛蟲皮炎。5．剩余法（methodofresidues）32（三）檢驗病因假設

驗證性病例對照研究；隊列研究；流行病學實驗研究。乙肝病毒與肝癌發病關系經多次病例對照研究后，在乙肝病毒持續感染者與非感染中進一步開展隊列研究，發現乙肝病毒持續感染者中相當部分發生肝癌。隨后，又開展接種乙肝疫苗預防肝癌的干預實驗，進一步證實乙肝病毒是肝癌的重要病因。（三）檢驗病因假設

33三、病因的推導（一）因素與疾病關聯的形式（二）排除虛假聯系和間接聯系（三）應用病因推斷標準進行因果聯系判定（四）綜合分析，抽象概括三、病因的推導（一）因素與疾病關聯的形式34病因推導是確定所觀察到的疾病與因素的關聯是否為因果關聯的過程。當觀察到某因素與某病有關聯時，不要輕易做出兩者之間有因果關聯，必須排除以下幾種關聯后，還需大量流行病學資料和嚴格的推理，才有可能進行因果關聯的推斷。病因推導是確定所觀察到的疾病與因素的關聯是35（一）因素與疾病關聯的形式1.虛假聯系2.間接聯系3.統計學關聯

4.因果聯系

（一）因素與疾病關聯的形式1.虛假聯系361.虛假聯系虛假聯系是指本來兩事件不存在統計學上的關聯，但由于在研究過程中的某些人為因素、錯誤或差錯，使得兩者之間表現出了統計學上的聯系，這種聯系是一種假的聯系，因此亦稱關聯假象（spuriousassociation）或人為聯系。

1.虛假聯系虛假聯系是指本來兩事件不存在統計學上的關聯，但由371848-1854年，英國醫生Farr根據統計學數據表明地勢高低與霍亂死亡率的低、高有聯系，認為“瘴氣”是霍亂的病因。Snow根據對霍亂死亡病例名單，以標點地圖方式揭示了死亡的分布現象與規律，分析出污染的飲用水為其傳染途徑，并推論其病原可能為一種活的物質，進而追溯至某水廠為其污染源，經采取關閉措施控制了發病。有人用病例對照研究方法探討冠心病與喝咖啡的關系，提示喝咖啡可能是冠心病的一個原因，但進一步調查顯示，該研究所選的對照不是全部非冠心病病例的一個無偏倚樣本，從而導致了喝咖啡與冠心病有關的“假關聯”結果，因此，只有確信方法正確，各種可能偏倚均得到有效控制時，才能排除虛假關聯的可能性。1848-1854年，英國醫生Farr根據統計學數據表明地勢382．間接的聯系

當兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯系，則這兩種疾病即存在統計學上的聯系，這種聯系稱間接的聯系（見圖4）。

圖4間接聯系示意2．間接的聯系

當兩種疾病（A、B）都與某因素（C）有聯系，39如白發發生率與年齡有關，胃癌發病率也隨年齡而增加，于是就出現白發者比非白發者胃癌的發病率高，并且有統計學顯著性意義。但是，白發與胃癌并非因果聯系，治療白發不會減少胃癌的發病率。冠心病與肺癌都與吸煙有關，于是冠心病與肺癌的發病率也出現了相關。如白發發生率與年齡有關，胃癌發病率也隨年齡而增加，于是就出現403.統計學關聯當兩事件表面看起來有關聯時，首先要了解有無其他關聯證據可以解釋這種關聯，也許只是單純的前后關系。如雞叫了，天亮了。若不存在上述情況，那么，需作統計學顯著性檢驗，排除抽樣誤差。病因探索研究均為抽樣研究。不可避免地存在抽樣誤差。3.統計學關聯當兩事件表面看起來有關聯時，首先要了解有無其414.因果聯系在排除前幾種關聯的可能性后，兩事件間的關聯才有可能是因果關聯，其聯系形式有以下幾種。1）單因單果；2）單因多果；3）多因單果；4）多因多果；5）直接和間接病因。4.因果聯系在排除前幾種關聯的可能性后，兩事件間的關聯才有可421）單因單果一個因素引起一種疾病，如誤服污染毒鼠強的食品導致中毒。但是這種特異性概念，是傳統的病因觀，事實上幾乎不存在，即使是有“必需病因”的傳染病，它的病因也不是單一的，因為除了病原體外，還存在宿主易感性等因素。如機體感染了結核桿菌，不一定發生結核病，與個人的體質，營養，疲勞，精神狀態等都有關。因此，研究病因時應克服單一病因的觀點，防止得出片面或錯誤的結論。1）單因單果一個因素引起一種疾病，如誤服污染毒鼠強的食品導致432）單因多果一個因素引起多種疾病。如吸煙可引起肺癌，膀胱癌，慢性支氣管炎等。2）單因多果一個因素引起多種疾病。443）多因單果既多種因素引起一種疾病。如高血壓、冠心病、吸煙、飲酒等引起急性心肌梗死。

3）多因單果既多種因素引起一種疾病。454）多因多果多種疾病的多個病因可以是完全共同的，也可以是部分共同的。多因多果能全面的反映了事物的本來面目。如缺乏體力活動、吸煙、飲酒引起腦血栓，心肌梗死，大腸癌等。4）多因多果多種疾病的多個病因可以是完全共同的，也可以是部分46（5）直接和間接病因即病因1→病因2→引起疾病。如被HIV污染的注射器→輸入人體HIV→引起艾滋病。這里的HIV是直接病因。距離疾病結果較近，多指較微觀的致病機制因素。被污染的注射器為間接病因，離疾病結果較遠，多指宏觀的流行病學上的危險因素。直接病因和間接病因也是相對而言。（5）直接和間接病因即病因1→病因2→引起疾病。47（二）排除虛假聯系和間接聯系以上幾種關聯形式只是作為判斷時參考。在確定疾病的因果關聯時，必須排除虛假聯系和間接聯系，并進行統計學顯著性檢驗以評估隨機誤差，還必須按照因果關聯的標準進行嚴格的判斷，最后才能確定疾病的病因。（二）排除虛假聯系和間接聯系以上幾種關聯形式只是作為判斷時參48

病因必須與疾病有聯系（association）或稱相關，二者存在密切的數量關系。聯系有4種可能，即：偏倚（bias）或虛假聯系(falseassociation)混雜（confounding）或間接聯系(secondaryassociation)隨機誤差（randomerror）因果聯系(causalassociation)。在判斷是否因果聯系前必須排除虛假的聯系及間接的聯系的可能，然后進行病因推導（causalinference）。

病因必須與疾病有聯系（association）或稱相關，二491．虛假的聯系

虛假的聯系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。常見于研究設計的缺陷、（不設對照組或對照組不恰當），或調查方法的錯誤等等，使實際上不存在的聯系表現出虛假關聯來。

1．虛假的聯系

虛假的聯系是由研究過程中研究者有意或無意所造50(三）應用病因推斷標準進行因果聯系判定隨著流行病學的發展，也加深了對疾病病因復雜性的認識，而判斷疾病病因的流行病學標準也在不斷發展之中。1962年，Doll和Hill在一個關于吸煙與健康的世界專家咨詢會上提出用流行病學方法判斷病因的5條標準。1965年，Hill又在皇家醫學會職業醫學分會中，將標準擴展為九條。目前，這個標準已成為世界公認的判斷病因的標準。

(三）應用病因推斷標準進行因果聯系判定511．關聯的時間順序關聯的時間性(temporalityofassociation)有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素應出現在前，發病、死亡在后，這是因果關系成立的必要條件。關于因素與疾病出現的時間順序，在前瞻性隊列研究中容易判斷，但在病例對照研究或橫斷面研究中則常常難以判斷。如在一次肝癌的橫斷面研究中，發現肝癌病人的HBsAg陽性者明顯高于非肝癌病人，但該結果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無法明確其因果關聯。對于潛伏期較長的慢性病，還應該存在一個必要的潛伏期。例如，石棉暴露到發生肺癌至少要15～20年，如石棉暴露3年后就發生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。1．關聯的時間順序522．關聯的強度關聯強度（strengthofassociation）以RR或OR值來測量。一般而言，關聯的強度越大，該關聯存在因果關系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小，當RR>3時，暴露因素與疾病的聯系就不大可能完全由偏倚所致。但是，聯系強度弱并不能否定因果關系。2．關聯的強度533．關聯的可重復性

關聯的可重復性(consistencyofassociation)某因素與某病的關聯在不同的人群、不同的地區和不同的時間重復研究，或應用不同的設計方案均得到一致結果，這在確定因果關系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。例如，吸煙與肺癌的關聯，不同國家的研究人員在29病例對照研究中28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結論，在7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結論。3．關聯的可重復性

關聯的可重復性(consisten544．關聯的合理性關聯的合理性(plausibilityofassociation)即醫學上言之有理，對于關聯的解釋與理論知識不矛盾，該關聯與疾病的自然史、生物學、實驗室發現、作用機制等其它理論知識或證據相符，則為因果關系的可能性就大一些。例如，有細胞學或分子生物學方面的證據支持或是在發病機理上言之有理，則所推導的結論成立的可能性就大。例如病例對照研究發現進食霉變花生與肝癌存在關聯。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到黃曲霉毒素B1，而已知黃曲霉毒素B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發病的因果關系。由于曾經在香煙的煙或焦油里證實有苯并芘、砷及一氧化碳等多種化學致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。因為合理性的判斷會受到當時科技發展水平以及評價者知識背景和能力的局限，因此，缺乏合理性并不排除因果關系。4．關聯的合理性555．生物學效應梯度關系生物學效應梯度關系(dose—responserelationship)是指疾病的頻率（如發病率、死亡率和患病率）或關聯強度隨著暴露劑量增高（或降低）或時間延長（或縮短）而變化，稱為生物學效應梯度關系。若存在生物學效應梯度關系，則成為因果關系的可能性就大。例如，吸煙量越大，吸煙年限越長，肺癌的死亡率就越高，則有助于吸煙是肺癌病因的推論。但是，應注意一般只在一定范圍內才出現生物學效應梯度關系。因此，沒有此關系并不能否定因果關系。5．生物學效應梯度關系566．關聯的一致性

關聯的一致性(coherenceofassociation)如果某因素是某病的病因、則該因素應能解釋該病的所有人群現象。如吸煙是肺癌的一個病因，則應能解釋紙煙消耗量與肺癌死亡率的關系、肺癌發生率近年的上升趨勢及肺癌在不同性別、不同年齡、不同職業及城鄉之間發病率的差異等人群現象。一致性還包括暴露與疾病的分布一致，以及臨床、基礎和流行病學三方面研究結果的一致。如為真正的因果關系，這三方面的結果應該也必須一致。例如，1914年Goldberger對糙皮病病因的研究，開始用流行病學調查發現患兒多是飲食中缺乏肉、蛋、奶類食品者，用這些食品治療就很快治愈；經升華分析，這些食品富含VitB，由此確定VitB缺乏是糙皮病的病因。不過，缺乏一致性并不排除因果關系。6．關聯的一致性

關聯的一致性(coherenceofa577．特異性關聯的特異性（specificityofassociation）來源于Koch法則，嚴格的特異性是指病因與疾病有嚴格的對應關系，即某因素只能引起某疾病，而某疾病只能由某因素引起。這種嚴格的特異性一般只適用于傳染病，如結核病只由結核桿菌引起，結核桿菌只引起結核病，而對大多數非傳染病的病因而言，特異性并不明顯。7．特異性58隨著人們對病因認識的深入，該標準的意義擴展為當多種因素均與某病有關聯，或當一個因素與多種疾病有關聯時，若某因素與某病的聯系強度最大，則可認為該因素與該病的特異性強。聯系的特異性越大，則因果關系的可能性越大。如在江蘇啟東HBsAg感染致肝癌的RR為11.7，而HBsAg感染與胃癌、肺癌、食管癌、腸癌、胰腺癌等發病未見顯著性關聯，表明了HBsAg與肝癌關聯的特異性。如吸煙與肺癌的關系，吸煙除引起肺癌外，還可引起膀胱癌、口腔癌、心肌梗死及胃潰瘍等。另外，肺癌也可由其他因素引起，因而兩者不存在嚴格的特異性。但另一方面，在吸煙與各種疾病的關系中，與肺癌的關聯強度最大。因此，我們認為兩者還是存在一定的特異性。總之，當關聯具有特異性時，即可加強病因推斷的說服力，但當不存在特異性時，亦不能因此而排除因果關聯的可能。隨著人們對病因認識的深入，該標準的意義擴展為當多種因素均與某598．實驗證據

實驗證據(experimentalevidence)即觀察到的兩事件之間的聯系可得到實驗流行病學或實驗室研究的支持。如對某可疑因素干預后研究疾病的發病率下降；研究因素與研究疾病間的關聯可得到實驗室分析結果的支持等。在這種情況下，兩者因果關系的可能性增大。去掉可疑的暴露因素后，若發病率隨即降低，則兩者更可能是因果關系。例如，戒煙后肺癌死亡率下降。高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于5克）后，血壓就下降，恢復平時攝入量（每天大于10克），血壓值又回升。但是，有的病因很快引起不能逆轉的變化，不管是否繼續暴露（如HIV感染），也不能出現逆轉。在此種情況下，不能以沒有逆轉而否定其因果關系。8．實驗證據

實驗證據(experimentalevid609．相似性相似性（analogy）如果已知某化學物有致癌作用，當發現另一種類似的化學物與某種腫瘤有聯系時，則兩者因果關系成立的可能性較大。9．相似性相似性（analogy）如果已知某化學物有致癌作61（四）綜合分析，抽象概括

1．流行病學研究中因果推斷是一個很復雜的論證、推理過程，不能主觀武斷，更非憑空的邏輯游戲，絕不可以僅根據與某一項或某幾項標準的符合情況就作出推斷。還應該結合已有知識和其他資料，如臨床、病理以及其他基礎學科的研究成果，進行科學的概括和邏輯推理，然后作出判斷。（四）綜合分析，抽象概括

1．流行病學研究中因果推斷是一個很622．不同類型研究設計的證實病因能力

流行病學研究中因果關系有時是非常復雜的。因此應注意提供論據的研究設計類型。各種不同類型的研究設計，證實病因的能力存在明顯差別。來自設計嚴密、執行完善的的隨機對照實驗的證據最強有力；完成良好的隊列研究，其偏倚可減到最小，其優越性僅次于隨機對照實驗。雖然病例對照研究容易發生偏倚，但從樣本量大、設計良好的病例對照研究中獲得的結果經常能為確定因果關系提高較為有力的證據；由于橫斷面調查無法提供事件的時間先后的直接證據，故證實病因的能力較弱；生態學研究提供的有關病因的證據最不可靠。2．不同類型研究設計的證實病因能力63【基礎醫學】56病因與危險因素研究課件643．判斷證據

對確定某種聯系是否為病因，目前尚無完全可靠的標準。病因推導通常是推測的過程，且必須根據現有的資料證據做出判斷。在作決定時必須給各類型證據予以恰當的權重。正確的時間順序是必需的，其次應當給關聯的強度、合理性、一致性和生物學效應梯度關系以最大的權重。3．判斷證據

對確定某種聯系是否為病因，目前尚無完全可靠的標65病因推斷小結圖3病因推導步驟與方法示意圖觀察到的聯系←通過測量相對危險度來確定↓排除偏倚（系統誤差、虛假聯系）←通過檢討研究設計、資料收集有無缺陷來識別↓排除混雜（間接聯系）←通過檢討研究設計、資料分析有無缺陷及專業知識來識別↓排除機遇（隨機誤差）←通過統計學檢驗來識別↓應用病因推導的準則作出判斷↓綜合分析，抽象概括病因推斷小結圖3病因推導步驟與方法示意圖觀察到的聯系←通66謝謝!謝謝!67【基礎醫學】56病因與危險因素研究課件68【基礎醫學】56病因與危險因素研究課件69大學課件出品版權歸原作者所有聯系QQ：910670854如侵權，請告知，吾即刪更多精品文檔請訪問我的個人主頁

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附贈人生心語

71人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚72人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養老，結果孩子長大了，要出國留學，要創業做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲73人生太短，聰明太晚(2)

當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創業，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(2)

當自己有足夠的能力善待自己時，就立74人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學畢業以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學畢業以后，我就會如何如75人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環境總是不可預知，現實生活中，各種突發狀況總是層出不窮。身為一個醫生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩，想做什么，現在就可以開始做起。

一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，

因為生命只在一瞬間。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環境總是不76人生太短，聰明太晚(5)

記住！給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經常在生命即將結束時，才發現自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉眼錯失。人生太短，聰明太晚(5)

記住！77人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫78人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻聰明得太遲。」不管你是否察覺，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻79人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話：把握當下，莫等待。人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福80成功人生的十堂課

成功人生的十堂課

81人生成功第1課

做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結束了。

學習可以成為一種生活方式，幫助你發揮最大的潛能。

我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們去發現。

學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發展你的優勢。

多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍。活到老，學到老。人生成功第1課

做一個終生學習的人，離開學校并82人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑83人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現。我再也不會逃避現實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經磨礪就不能發光，沒有，我也不能完善自我。

現在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

84人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？

人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

85人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發自內心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經對自己渴望并追求的生活品質抱有憧憬。然而，對我們大多數人來說，這些憧憬在日常生活的成規和挫敗中已經變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現它們。對太多人來說，夢想已經遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創造了優勢。

我們所要做的就是重拴夢想，并實現夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。

人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個人都有夢想。86人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。

毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經歷考驗和過失的成功。人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒87人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。

問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候？

時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質。多少次，你聽見人們為這為那說“我忙死了。”多可惜啊！有一天，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經太遲了。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現代生活的忙忙碌88人生成功第8課

加入到微笑者和贊美者的行列來

當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。

人生成功第8課

加入到微笑者和贊美者的行列來

當你89人生成功第9課

讓自己快樂。

調查表明，我們當中70%的人在生活中時間有臨床性的抑郁現象。

如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢？

人們嘗試各種東西：金錢，權利，事業，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數人只是想要得到一樣東西－快樂。

快樂是人的一種自然的身心狀態；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。

要宣稱：我應當得到快樂。說出來，唱出來，喊出來。

優先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。

對你所擁有的一切抱以感激之情吧。人生成功第9課讓自己快樂。

調查表明，我們當中790人生成功第10課

我擁有無與倫比的想象力

現在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。現在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。人生成功第10課我擁有無與倫比的想象力

現91你會管理時間嗎?

如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有一些總結:你會管理時間嗎?

如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有92你會管理時間嗎?

（1）1.對目標、任務、會議等事件分別按優先級進行排序；2.從優先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現在開始做；4.把大的、艱難的任務細分為小的、容易的部分；5.為自己創造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；你會管理時間嗎?

（1）1.對目標、任務、會議等事件分別按優93你會管理時間嗎?

（2）6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7.當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8.學會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務：它們不值得花費過多時間。縮短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優先級很低的任務；你會管理時間嗎?

（2）6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空94你會管理時間嗎?

（3）11.避免完美主義。記住80/20定律；12.避免做出過多許諾。對你在有限時間內能完成的工作持現實態度；13.不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應付突發事件；14.設置時間限制。例如，做某些決定時，不應超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時間嗎?

（3）11.避免完美主義。記住80/20定95你會管理時間嗎?

（4）16.處理重要事情時，使用大塊的時間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變容易；18.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。你會管理時間嗎?

（4）16.處理重要事情時，使用大塊的時間96成功是一種習慣，習慣是需要培養的

成功是一種習慣，習慣是需要培養的

97成功是一種習慣，習慣是需要培養的（1）

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折時，對自己說“太棒了”。3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現立即正面處理。4：隨時用零碎時間做零碎的事。5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6：隨時記錄靈感。7：守時8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9：走路時，比平時快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天堅持一次運動。12：開會坐在前排。13：微笑。14：說話時，聲音有力。15：說話之前，先考慮對方的感受16：每天有意識或真誠地贊美別人3次17:不要用訓斥指責的口吻跟別人說話.18:每天做一件分外事.19:節儉.20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習慣，習慣是需要培養的（1）

1：找方98成功是一種習慣，習慣是需要培養的（2）“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能。現在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習慣，習慣是需要培養的（2）“好的習慣讓人立于不敗99成功是一種習慣，習慣是需要培養的（3）看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關，第二天早上6點才開門，現在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現在早就養成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適。看來，這個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。成功是一種習慣，習慣是需要培養的（3）看來情形并不樂觀，外面100成功是一種習慣，習慣是需要培養的（4）他已經決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新換上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經常回憶那天晚上的情形，他只是為了表示，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養成。成功是一種習慣，習慣是需要培養的（4）他已經決定好了，就走到101成功是一種習慣，習慣是需要培養的（5）動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現在這個時代里，這個原則比以前更加重要。現代企業的步調是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復并交貨，提供服務，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習慣，習慣是需要培養的（5）動作敏捷或遲緩只是個時102成功是一種習慣，習慣是需要培養的（6）節儉是另外一種可以養成的習慣，對天生節儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習慣了節儉的人，他只知道在乎時就要注意節減開支和成本。成功是一種習慣，習慣是需要培養的（6）節儉是另外一種可以養成103受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

104第１只魔戒第一條箴言：習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優點都要變成習慣才有價值，即使"愛"這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言：很多好的觀念、原則，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習慣。第四條箴言：科學家研究發現，一個習慣的養成需要２１天的時間，這２１天是個平均數，但習慣一旦養成就將終生受用。第五條箴言：任何一個習慣的培養都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原則。第１只魔戒第一條箴言：習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上105第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復雜了，陷入了某種復雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。

第二條箴言：不經過復雜的簡單是一種蒼白，我曾經很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態，首先他確實要學會放棄，同時也要學會克服，要學會走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財務問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風。第五條箴言：財商教育要解決人類面對金錢的兩大問題：恐懼與貪婪。而為了生活穩定這個假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言：對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因為它反映的是你自己，所以對它要多一分寬容。第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變106第３只魔戒第一條箴言：成功的實質就是獲得自由度，就是當你想當的人，做你想做的事，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言：世上沒有懶惰的人，只有沒有目標的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標的人，因為連"夢想"都沒有，還會擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標才可衡量，而只有可衡量的目標才可能達到。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現你的"富有"。第五條箴言：心態、目標、時間管理三者的集中點就是在行動上，三者的表現特征也是"行動"。它們共同形成"知行合一"的統一體。第３只魔戒第一條箴言：成功的實質就是獲得自由度，就是當你想107第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子并不斷爭取承認的過程。第二條箴言：在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得機會與成功。第三條箴言：國際化人才不是一個地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個人的涵養、知識構成和思維模式。第四條箴言：創業的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創業只適合一部分人。第五條箴言：我時常摸著跳動的心口，數著那一下一下的脈搏，計算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發出火花。第六條箴言：命運不是機遇，而是一種選擇。命運從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子108第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學的最大的特征就是強調標準化和量化，把認為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對有捷徑，當然它的捷徑絕對不是整個過程，這個捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否則你就會越忙越出錯。第四條箴言：人的改變會遵循一定的軌跡，即：結果決定于行為，行為決定于態度，態度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對環境有四種反應：第一是離開環境；第二是改變環境；第三是適應環境；第四是抱怨環境。前三種反應都有可能從中找到新的生機，只是千萬不要選擇第四種反應。第六條箴言：成功的秘訣第一個是堅持到底，永不放棄；第二個就是當你想放棄的時候，再照著第一個秘訣去做：堅持到底，永不放棄。第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價值109第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對的，別人和世界都是不對的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實，改變世界應該先從改變自己開始。第二條箴言：不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實最不像你的人、你最不喜歡的人，或許正是你的團隊最需要的人。第三條箴言：性格本身并沒有好壞之分，也沒有誰對誰錯。樂觀和悲觀對這個世界都有貢獻，前者發明了飛機，后者發明了降落傘。第四條箴言：這是一個充斥著個性的時代，這是一個崢嶸著個性的社會，許多個性相差甚遠的人都在適于自己的路上找到了自己最好的歸宿。第五條箴言：個性是半個生命，喪失個性就是半個死亡。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對的，別人和世界都110第７只魔戒第一條箴言：中國人的問題是更重視歷史，但缺少前瞻性的思維。其實我們更應該具有未來決定現在這樣一種思考。第二條箴言：如果中國只變成一個世界工廠是不行的，我們的最大優勢是人，但現在還只是重視數量而沒重視質量。第三條箴言：社會認可是動態的，歷史上有很多人就是生前不被社會認可的，像梵高的畫，像馬克思的思想。第四條箴言：個性化發展強調的是你自己的個性，是適合自己的途徑，我切身的體會不是學識上的成長，而是精神上的成長。第五條箴言：科技發展的日新月異、信息的爆炸，使本領的地位比任何時代都高，本領恐慌比任何時代都更可怕。第六條箴言：在２１世紀，擁有創造性學習能力是最根本的應變之道。第７只魔戒第一條箴言：中國人的問題是更重視歷史，但缺少前瞻111第８只魔戒第一條箴言：在生活中所極力追求的，應該是按自己內心深處確認的人類的永恒價值，而不是流行的市場價值。第二條箴言：人的智慧力、道德力和意志力，是重要的“人格三要素”。這三種力量越強的人，越容易達到自我實現的最高境界。第三條箴言：高峰體驗既是一種最佳狀態，又是一種終極體驗。經歷了這種高峰體驗的人，也就會產生這輩子沒有白活的感覺。第四條箴言：物質需要屬于匱乏性需要，它的滿足引起的感覺是短暫的、膚淺的；自我實現需要是成長性需要，它的滿足才會產生持久的、深刻的感覺。第五條箴言：第一流的菜湯比第二流的繪畫更具有創造性。第８只魔戒第一條箴言：在生活中所極力追求的，應該是按自己內112第９只魔戒第一條箴言：任何職業生涯規劃都不能對未來進行非常精確的預測，但人們可以進行環境分析、個人條件分析，然后在此基礎上確定自己的目標。第二條箴言：評判職業成功與否沒有統一的標準，這里有一個標準可做參考，即在實現目標的過程中快樂一定要多于痛苦。第三條箴言：人的自我實現就是人的創造性潛能的充分發揮，求知是自我實現的前提，求美是自我實現的過程。第四條箴言：職業生涯開發與管理講求的是：只要開始，永遠不晚；只要進步，總有空間。重要的不是目前所處的位置，而是邁出下一步的方向。第五條箴言：當你還沒有把一件工作做好的時候，就沒有資格說不喜歡；只有把工作做好了，甚至超過了領導的期望，你才有資格談離開的問題。第９只魔戒第一條箴言：任何職業生涯規劃都不能對未來進行非常113第１０只魔戒第一條箴言：職場革命引發了新的學習革命，所以我們需要對學習進行新的理解。第二條箴言：我們通常把學習當做傳統教育的一部分，而不是把它當做工作的一部分，其實大多數人是一邊工作一邊學習的。第三條箴言：有好文憑就有好工作的觀念正在受到質疑，人事主管們對學歷并不特別看重，他們更看重的是有無經驗、品質才能如何以及有沒有創造性。第四條箴言：當你為自己的成功擔負起責任時，工作之于人就變成了一次歷險。我開始把生命看做是自己經營的一項事業。第五條箴言：教育應該提供的是一個市場，讓每個人在里面找到相應的資源。要有多種多樣的特點，而不能按一套模式進行。第六條箴言：不少專家談起理論頭頭是道，可在培養自己孩子的問題上卻一塌糊涂。對于培養孩子來說，沒有人掌握了完美的方法。第１０只魔戒第一條箴言：職場革命引發了新的學習革命，所以我114辦公室白領經典描述辦公室白領經典描述1151：自我感覺最牛的人----財務部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好像自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財務，這幫人其實在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關系最差的一群人，當然，據我觀察，也是離婚率最高的一類人。1：自我感覺最牛的人----財務部員工老子不求人，人人1162：最有城府最有心計的人----人力資源部員工每天的工作就是算計如何搞出用最小代價換取最大回報的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設法算計如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。2：最有城府最有心計的人----人力資源部員工每天的工1173：智商最高情商最差的人----研發部員工技術過硬，為人木衲。上臺發言三分鐘搞不出一句話來，向領導匯報工作結結巴巴沒個半小時理不出個頭緒來。企業中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，基本上不會反抗，或者從來就沒有過反抗的意識3：智商最高情商最差的人----研發部員工技術過硬，為1184：最吊兒郎當和無恥的人----銷售部員工老板們財富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實也是最無恥公司內口碑最差卻又人際關系最和諧的一群人。天天吊兒郎當的來公司報個到，調戲一下前臺，和狐朋狗友打打電話，10點不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實下午就是在家睡大覺，晚上則開始一天最瘋狂和最性福的生活。不過雖然無恥，但因其八面玲瓏，見人說人話，見鬼說鬼話，反而在公司中人緣最好。

4：最吊兒郎當和無恥的人----銷售部員工老板們財富的1195：最表里不一內心最齷齪的人----采購部員工天天在老板面前裝孫子，天天在同事面前裝老實，公司的任何辦公室政治從不參與，老老實實，哈巴狗、老黃牛般不理塵世的賣力的工作著。其實這幫人，最敏感、最貪、最不把公司利益當一回事，吃著碗里看著鍋里的是再正常不過的事情，你以為他們真的老實，真的不貪？老板你把他工資減掉一半試試，看他還干不干？呵呵，工資啊，對他們來說，毛毛雨而已，雖然從此以后有了更多表面的牢騷。5：最表里不一內心最齷齪的人----采購部員工天天在老1206：最輕閑最沒有上進心的人----前臺一部電話、一臺打印機、一部傳真、一臺電腦、一張桌子、一小疊鈔票就是工作的全部。每天75％的時間上網聊QQ，15％的時間琢磨晚上的活動偷偷照鏡子化妝、擠青春痘，5％的時間在工作，5％的時間在傳播小道消息。晚上到的廳轉轉，在那蹦的的女孩，除了15％是學生MM，10％是打工妹外，剩下的基本上都是這些文員了，即便現在不是，但以前肯定是。6：最輕閑最沒有上進心的人----前臺一部電話、一臺打1217：最沒分量最窩囊的人----行政部員工天天累得跟豬爬樹一樣，瑣事最多，功勞最小，批評最多，所以導致牢騷也最多，因心情郁悶所以傳播小道消息也最熱衷，因不被承認，被人看不起，所以這群人內心最畸形。行政部經理表現最明顯，行政助理和文員說白了就是他們蹂躪和發泄的極好對象。7：最沒分量最窩囊的人----行政部員工天天累得跟豬爬1228：最計較最不安好心的人----司機如果你得罪他們了，從此你申請派車急著外出時，司機告訴你車正巧壞了要去修；從此你在車上發的丁點牢騷，不出半天就會被添油加醋的傳到老板耳里…………這還不算什么，最讓人受不了的是，掐公司的汽油倒賣，和車修所的串通吃回扣，閑的時候借口修車外出陪女老鄉，呵呵，齷齪的事情不少呢。8：最計較最不安好心的人----司機如果你得罪他們了，1239：最蠶古的員工----客服部員工對客戶要客客氣氣，對同事也得客客氣氣，有氣只能啞巴吃黃連....說白了整個夾心餅干>評價：2個字---作孽.9：最蠶古的員工----客服部員工對客戶要客客氣氣，對12410：最風光卻內心最煎熬的人----當然是老板

有一幫子難對付的員工，有變化莫測的外部市場，還有剪不斷理還亂的內部協調和管理，或許還有個別養在外面的金絲雀。10：最風光卻內心最煎熬的人----當然是老板

有一125病因與危險因素研究福建醫科大學公共衛生學院許能鋒副教授病因與危險因素研究福建醫科大學公共衛生學院126提綱一、病因概述二、病因研究程序與方法三、病因推導提綱一、病因概述127一、病因概述

（一）病因概念的發展（二）疾病發生的條件

一、病因概述

（一）病因概念的發展128（一）病因概念的發展1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）2．樸素唯物主義病因說3．特異病因學說4．多病因模型（學說）（一）病因概念的發展1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）1291．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）古代人常將疾病和災害歸咎于鬼神、菩薩、天意或上帝對人責罰，這就是唯心主義病因說。這個時期，人們是靠求神拜佛或祈禱來消災除病。1．唯心主義病因說（迷信、混沌階段）古代人常將疾病和災害歸1302．樸素唯物主義病因說在公元前770～222年（春秋戰國時期），我國祖先在著名醫書《內經》就從整體觀念出發，運用樸素的唯物論和自發的辯證法思想對人體的生理、病理及疾病的診斷、治療、預防等方面作了較為系統全面的闡述，隨后即創立了陰陽五行學說。在西方Hippocrates(公元前460-372年)所著的“Airs,watersandplace”之中也提出了類似的觀點。他們認為，疾病與環境密切相關。2．樸素唯物主義病因說在公元前770～222年（春秋戰國時期1312．樸素唯物主義病因說

公元前5世紀前后，人們就觀察到四季有不同疾病的流行。戰國時《周禮》記載，“春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾。”認識到傳染病與氣候的關系，如“孟春行秋令則民大疫，季春行夏令則民多疾病，孟秋行夏令則多瘧疾”等。公元12世紀前后中外均提出“瘴氣”與疾病發生有關，并進一步指出通過清除“瘴氣”來控制疾病。2．樸素唯物主義病因說1323．特異病因學說

古代人類對傳染病的某些認識公元前3世紀前后，《內經素問·剌法論》中說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”漢代王充在《論衡?命義篇》中寫道：“溫氣疫癘，千戶疫癘，千戶滅門。”已用“疫”表示疾病流行，相當于現在的“Epidemic”。歐洲Hippocrates(公元前460-372年)提出《流行病（epidemic）》。3．特異病因學說

古代人類對傳染病的某些認識1333．特異病因學說

意大利Fracastoro（1478～1553）最早提出：特異的疾病與特異的“傳染物”有關。Carclano1557年指出：“疾病的種子是能繁殖其本身的微小動物”。3．特異病因學說

意大利Fracastoro（1478～151343．特異病因學說

19世紀末，由于微生物的發展，Pasteur和Koch證實人和動物的某些疾病是由微生物引起的。Koch還提出了著名的科赫法則，即：