不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策

1不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策1引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2引言心力衰竭(HeartFailure，HF流行病學(xué)資料

重癥HF一年的死亡率達(dá)50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。3流行病學(xué)資料重癥HF一年的死亡率達(dá)50%344重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏5重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不同類型的難治性HF急診救治6不同類型的難治性HF急診救治6心衰患者治療方法的選擇評(píng)價(jià)左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評(píng)價(jià)循環(huán)血容量有水儲(chǔ)留的癥狀和體征無水儲(chǔ)留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑147心衰患者治療方法的選擇評(píng)價(jià)左室功能(超聲/心室造影)如果EF冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學(xué)：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發(fā)病機(jī)制：

*

心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)

*神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加8冠心病、高血壓性心臟病HF流行病學(xué)：8慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià)

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；

HF的客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

9慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià)存在冠心病、陳舊治療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時(shí)應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿靜脈或口服同時(shí)服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。

10治療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜治療

臨床癥狀改善,水鈉潴留消退時(shí),逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量心功能改善至Ⅲ級(jí)以內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善癥狀的最小劑量。11治療11慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療

2001.ACC/AHAHF

12慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療

2001.ACC/AHAHF1治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危險(xiǎn)的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者stageA（動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿病）、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHAI級(jí)，無癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4.根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。13治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴L(zhǎng)VEF降低，NYHAII級(jí)、III級(jí)病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。β-阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個(gè)月后出現(xiàn)。14治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。DIG試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對(duì)死亡率的影響為中性。8.螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低Ⅳ級(jí)心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。15治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動(dòng)患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運(yùn)動(dòng)預(yù)防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。13.停用臨床對(duì)HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。16治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動(dòng)患風(fēng)心病

國際上對(duì)所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。17風(fēng)心病國際上對(duì)所有瓣膜病HF治療的一致意見是：17風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

18風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

18風(fēng)心病

1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性2.扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.5%-3%的氯化鈉溶液）3.嚴(yán)格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥(1)間斷補(bǔ)充白蛋白(2)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超過1.0g/日）(3)口服安體舒通（注意補(bǔ)鉀）

19風(fēng)心病1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性1注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據(jù)表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術(shù)治療。ACEI有擴(kuò)血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，沒有特殊內(nèi)科治療。

20注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者適應(yīng)癥如下:

①有癥狀重度心衰因其他疾患而無法手術(shù)者

②重度心衰換瓣術(shù)前短期治療

③無癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期

④已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。21注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。22注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適肺心病

23肺心病23右心衰竭失代償期

急診救治程序

通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥(泰能)。選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果)。24右心衰竭失代償期

急診救治程序通暢呼吸道,盡早給予足注意事項(xiàng)(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥物的敏感性(2)

糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時(shí)存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因(3)小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測(cè)電解質(zhì))25注意事項(xiàng)(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺

擴(kuò)張型心肌病

晚期預(yù)后差

藥物治療效果不佳

需要進(jìn)行心臟移植26擴(kuò)張型心肌病晚期預(yù)后差26

擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF2.明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案

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擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明

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28難治性HF的藥物應(yīng)用

29難治性HF的藥物應(yīng)用

29血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制，降低HF時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療的基礎(chǔ)。

血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。30血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制硝普鈉

用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。31硝普鈉

用法與用量31硝普鈉

注意事項(xiàng)

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小劑量開始,持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量

撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。32硝普鈉

注意事項(xiàng)32硝普鈉適應(yīng)癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；③重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)；④慢性心衰急性惡化時(shí)；⑤急性心梗心功能衰竭。33硝普鈉適應(yīng)癥：33硝普鈉禁忌癥：

①、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致的心衰；③、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。不良反應(yīng)：

①、低血壓狀態(tài)；②、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。34硝普鈉禁忌癥：34硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，根據(jù)病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為3-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過2周。

35硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵硝酸異山梨注意事項(xiàng)

√靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度

√靜脈用藥避免肝臟首過效應(yīng)

√靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度

√輸注停止后很快消失

√個(gè)體差異較大

√腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)36硝酸異山梨注意事項(xiàng)√靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度36洋地黃類藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)

√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè).

√聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。

√老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。37洋地黃類藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。

無論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類藥物。

聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。38洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。3洋地黃類藥物

禁忌癥

洋地黃中毒、心動(dòng)過緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期39洋地黃類藥物禁忌癥39洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。神經(jīng)精神癥狀及色覺改變。心律失常：常見的有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。在治療過程中，若達(dá)到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無改善或有加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。40洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。DIG實(shí)驗(yàn)

DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤O.45及988例竇性心律EF＞0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度HF患者,在常規(guī)使用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個(gè)月(平均37個(gè)月).

41DIG實(shí)驗(yàn)DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤DIG研究結(jié)果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.

√經(jīng)1-3個(gè)月的地高辛治療,可改善中輕度HF患者的癥狀,提高生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,

√沒有證據(jù)表明地高辛可使無癥狀的左室收縮功能障礙(NYHA心功能I級(jí))獲益.不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益.

√HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,但尚無提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù).42DIG研究結(jié)果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于

下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依從性較差；（3）過量服用；（4）與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米。

目前尚不能確定大劑量地高辛對(duì)HF的治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低劑量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。43下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平：43洋地黃中毒的檢測(cè)及治療

血清洋地黃濃度，>2ug/l為過量；

小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，提示洋地黃過量。

治療主要是停用洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄，對(duì)癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。44洋地黃中毒的檢測(cè)及治療血清洋地黃濃度，>2ug/l為過

基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricularremodeling),有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。作用機(jī)制：心衰時(shí)循環(huán)性RAS激活，ACEI對(duì)循環(huán)及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構(gòu)。冠心病心力衰竭，ACEI通過抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴(kuò)張血管、輔助降壓的作用。降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動(dòng)脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。

血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）45基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT2受體AT1受體其它AT受體緩激肽失活多肽血管擴(kuò)張減緩增生和疾病進(jìn)展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑??23ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機(jī)制46血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT2受體AT1

注意事項(xiàng)

用藥前評(píng)估：應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。監(jiān)測(cè)腎功能：服藥后一周應(yīng)檢測(cè)腎功能，如血清肌酐增高40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發(fā)腎功能不全。ACEI誘發(fā)的腎功能不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。47注意注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對(duì)腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0mmol/L，不必補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。

收縮壓低于100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下上調(diào)ACEI用量;

如患者無癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg不需調(diào)整用量。48注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對(duì)腎功能療效評(píng)估

ACEI對(duì)于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據(jù)證實(shí)ACEI在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會(huì)有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI減慢進(jìn)行性的心室擴(kuò)張、伴發(fā)的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結(jié)果是減慢左心功能不全的進(jìn)展速率。ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用。對(duì)已有左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗(yàn)所證實(shí)。ACEI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、AngⅡ、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。SOLVD試驗(yàn)結(jié)果提示：ACEI治療組平均隨訪41.4個(gè)月，總死亡率較對(duì)照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I臨床試驗(yàn)，ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個(gè)月時(shí)，危險(xiǎn)率下降40%。2749療效評(píng)估2749血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功能的影響

使用該藥建議常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能：（1）調(diào)整用藥量前后1-2周，達(dá)到靶劑量后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)；（2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時(shí)；（3）對(duì)于過去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于250μmol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)；

50血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功能的影響使用該藥建不良反應(yīng)

√與AII抑制劑有關(guān)的副作用

包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。

√與激肽積聚有關(guān)的副作用包括咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。51不良反應(yīng)√與AII抑制劑有關(guān)的副作用51β-受體阻滯劑適應(yīng)癥對(duì)所有穩(wěn)定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開始應(yīng)用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象需用或近期（5天內(nèi)）用過靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng)β-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能52β-受體阻滯劑適應(yīng)癥52Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months3353Timecourseofeffectofbloβ-受體阻滯劑

給藥方法

應(yīng)從非常小劑量開始遵循個(gè)體化的原則并有足夠時(shí)間（3-6個(gè)月）逐漸加量一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125mg/d如果患者耐受低劑量,再逐漸增加-受體阻滯劑的劑量同時(shí)調(diào)節(jié)利尿劑的用量一般2-6周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的靶劑量。54β-受體阻滯劑給藥方法應(yīng)從非常小劑量開始54β-受體阻滯劑

臨床應(yīng)用

卡維地洛：阻斷1、2、α受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、α受體阻滯和抗氧化作用，保護(hù)心臟，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆轉(zhuǎn)AMI的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、EDV和ESV，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大。

美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率

比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療。55β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用卡維地洛：阻斷1、2、α受體是伴隨疾病的用藥問題

糖尿病合并MI病人無論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長(zhǎng)期口服-受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防，對(duì)于MI總死亡率與再梗死危險(xiǎn)降低的程度明顯大于無糖尿病的MI病人。-受體阻滯劑對(duì)MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于MI后無左心功能不良的病人。對(duì)于沒有哮喘的COPD患者應(yīng)用B-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。56伴隨疾病的用藥問題糖尿病合并MI病人無論早期靜脈使用-受β-受體阻滯劑禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動(dòng)過緩或低血壓、心功能III-IV級(jí)患者、病因不明。相對(duì)禁忌癥：心動(dòng)過緩，低血壓、不能耐受小劑量β-受體阻滯劑、以前使用過β-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。57β-受體阻滯劑禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、螺內(nèi)酯

2001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（NYHAIII-Ⅳ級(jí)）的患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。58螺內(nèi)酯2001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出螺內(nèi)酯的作用特點(diǎn)√醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的心肌重塑時(shí)，小劑量?jī)?yōu)于大劑量；√小劑量的安體舒通（12.5-50mg）和袢利尿劑與靶劑量的ACEI聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）的生存率；√與ACEI聯(lián)合更有效地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。59螺內(nèi)酯的作用特點(diǎn)√醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的心螺內(nèi)酯的注意事項(xiàng)√適用于重度HF（NYHAIII-IV級(jí)），√與地高辛、ACEI、β-受體阻滯劑聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，√是否應(yīng)用于心功能II級(jí)或無癥狀性左室功能異?；颊呱行杼接?；√使用大劑量螺內(nèi)酯及腎功能不全患者易引起高血鉀，聯(lián)用大劑量ACEI時(shí)高鉀發(fā)生率明顯增高，密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，用藥前若血鉀高于5.0mmol/l和肌酐水平高于250μmol/l時(shí)不宜應(yīng)用螺內(nèi)酯。60螺內(nèi)酯的注意事項(xiàng)√適用于重度HF（NYHAIII-IV級(jí)）螺內(nèi)酯不良反應(yīng)痛經(jīng)：新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對(duì)雄激素和黃體酮受體的拮抗作用輕，可減少痛經(jīng)的發(fā)生男性乳房發(fā)育和乳腺疼痛（發(fā)生率：螺內(nèi)酯10%；安慰劑組：1%）腎功能不全：螺內(nèi)酯與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用可以加重腎功能不全，特別是每日使用螺內(nèi)酯50mg，停用螺內(nèi)酯和（或）調(diào)整兩種藥物的劑量，可以恢復(fù)。61螺內(nèi)酯不良反應(yīng)痛經(jīng)：新的選擇性醛固酮受體拮抗劑epleren血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

作用機(jī)制：能完全阻斷AngⅡ的合成、釋放，從而拮抗其強(qiáng)力縮血管和水鈉潴留，而導(dǎo)致降壓、強(qiáng)力利尿、排鈉、降低冠脈阻力、減輕左室肥厚、改善血管內(nèi)皮的功能、擴(kuò)張腎血管、減少微蛋白尿、可以阻斷有已知與高血壓和心血管并發(fā)癥有關(guān)的AngⅡ作用。藥物特點(diǎn)（與ACEI比較）咳嗽、低血壓等反應(yīng)發(fā)生率低。不抑制緩激肽的降解。不影響Agn-Ⅱ?qū)T-Ⅱ受體的作用。不減少醛固酮的分泌。與ACEI合用可增加心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量。2862血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑作用機(jī)制：能完全阻斷AngⅡ的合成、血管緊張素II的作用機(jī)制血管緊張素IIAT-I受體AT-II受體血管收縮血管舒張水鈉儲(chǔ)留抑制細(xì)胞增殖細(xì)胞凋亡促NO產(chǎn)生及釋放抑制血栓形成促氧化作用抑制組織重構(gòu)抑制氧化作用抑制細(xì)胞纖維化抑制細(xì)胞凋亡細(xì)胞增殖血管收縮醛固酮分泌細(xì)胞纖維化？63血管緊張素II的作用機(jī)制血管緊張素IIAT-I受體A血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）適應(yīng)癥：

不能耐受ACEI并出現(xiàn)癥狀的心力衰竭患者（如：咳嗽或血管性水腫）。

注意事項(xiàng)

目前尚不明確ARBs在降低心力衰竭患者死亡率上是否與ACEI同樣有效。

不主張與ACEI合用治療HF，對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑的HF可考慮與ACEI聯(lián)合應(yīng)用治療HF。

64血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）適應(yīng)癥：64藥物劑量65藥物劑量65ThankyouEnd66ThankyouEnd66不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策

67不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策1引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。68引言心力衰竭(HeartFailure，HF流行病學(xué)資料

重癥HF一年的死亡率達(dá)50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。69流行病學(xué)資料重癥HF一年的死亡率達(dá)50%3704重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏71重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不同類型的難治性HF急診救治72不同類型的難治性HF急診救治6心衰患者治療方法的選擇評(píng)價(jià)左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評(píng)價(jià)循環(huán)血容量有水儲(chǔ)留的癥狀和體征無水儲(chǔ)留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑1473心衰患者治療方法的選擇評(píng)價(jià)左室功能(超聲/心室造影)如果EF冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學(xué)：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發(fā)病機(jī)制：

*

心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)

*神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加74冠心病、高血壓性心臟病HF流行病學(xué)：8慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià)

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；

HF的客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

75慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià)存在冠心病、陳舊治療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時(shí)應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿靜脈或口服同時(shí)服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。

76治療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜治療

臨床癥狀改善,水鈉潴留消退時(shí),逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量心功能改善至Ⅲ級(jí)以內(nèi)時(shí)，開始應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善癥狀的最小劑量。77治療11慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療

2001.ACC/AHAHF

78慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療

2001.ACC/AHAHF1治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危險(xiǎn)的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者stageA（動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHAI級(jí)，無癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4.根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。79治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴L(zhǎng)VEF降低，NYHAII級(jí)、III級(jí)病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。β-阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個(gè)月后出現(xiàn)。80治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。DIG試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對(duì)死亡率的影響為中性。8.螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低Ⅳ級(jí)心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。81治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動(dòng)患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運(yùn)動(dòng)預(yù)防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。13.停用臨床對(duì)HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。82治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動(dòng)患風(fēng)心病

國際上對(duì)所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜

嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。83風(fēng)心病國際上對(duì)所有瓣膜病HF治療的一致意見是：17風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

84風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

18風(fēng)心病

1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性2.扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充1.5%-3%的氯化鈉溶液）3.嚴(yán)格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥(1)間斷補(bǔ)充白蛋白(2)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超過1.0g/日）(3)口服安體舒通（注意補(bǔ)鉀）

85風(fēng)心病1.祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性1注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據(jù)表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術(shù)治療。ACEI有擴(kuò)血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，沒有特殊內(nèi)科治療。

86注意事項(xiàng)慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者適應(yīng)癥如下:

①有癥狀重度心衰因其他疾患而無法手術(shù)者

②重度心衰換瓣術(shù)前短期治療

③無癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期

④已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。87注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。88注意事項(xiàng)負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適肺心病

89肺心病23右心衰竭失代償期

急診救治程序

通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥(泰能)。選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果)。90右心衰竭失代償期

急診救治程序通暢呼吸道,盡早給予足注意事項(xiàng)(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥物的敏感性(2)

糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時(shí)存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因(3)小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測(cè)電解質(zhì))91注意事項(xiàng)(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺

擴(kuò)張型心肌病

晚期預(yù)后差

藥物治療效果不佳

需要進(jìn)行心臟移植92擴(kuò)張型心肌病晚期預(yù)后差26

擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF2.明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案

93

擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明

94

28難治性HF的藥物應(yīng)用

95難治性HF的藥物應(yīng)用

29血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制，降低HF時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療的基礎(chǔ)。

血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。96血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制硝普鈉

用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。97硝普鈉

用法與用量31硝普鈉

注意事項(xiàng)

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小劑量開始,持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量

撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。98硝普鈉

注意事項(xiàng)32硝普鈉適應(yīng)癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；③重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)；④慢性心衰急性惡化時(shí)；⑤急性心梗心功能衰竭。99硝普鈉適應(yīng)癥：33硝普鈉禁忌癥：

①、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致的心衰；③、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。不良反應(yīng)：

①、低血壓狀態(tài)；②、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。100硝普鈉禁忌癥：34硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，根據(jù)病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為3-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過2周。

101硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵硝酸異山梨注意事項(xiàng)

√靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度

√靜脈用藥避免肝臟首過效應(yīng)

√靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度

√輸注停止后很快消失

√個(gè)體差異較大

√腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)102硝酸異山梨注意事項(xiàng)√靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度36洋地黃類藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)

√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè).

√聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。

√老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。103洋地黃類藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。

無論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類藥物。

聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。104洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。3洋地黃類藥物

禁忌癥

洋地黃中毒、心動(dòng)過緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期105洋地黃類藥物禁忌癥39洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。神經(jīng)精神癥狀及色覺改變。心律失常：常見的有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。在治療過程中，若達(dá)到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無改善或有加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。106洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。DIG實(shí)驗(yàn)

DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤O.45及988例竇性心律EF＞0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度HF患者,在常規(guī)使用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個(gè)月(平均37個(gè)月).

107DIG實(shí)驗(yàn)DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤DIG研究結(jié)果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.

√經(jīng)1-3個(gè)月的地高辛治療,可改善中輕度HF患者的癥狀,提高生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,

√沒有證據(jù)表明地高辛可使無癥狀的左室收縮功能障礙(NYHA心功能I級(jí))獲益.不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益.

√HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,但尚無提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù).108DIG研究結(jié)果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于

下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依從性較差；（3）過量服用；（4）與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米。

目前尚不能確定大劑量地高辛對(duì)HF的治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低劑量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。109下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平：43洋地黃中毒的檢測(cè)及治療

血清洋地黃濃度，>2ug/l為過量；

小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，提示洋地黃過量。

治療主要是停用洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂，加速洋地黃排泄，對(duì)癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。110洋地黃中毒的檢測(cè)及治療血清洋地黃濃度，>2ug/l為過

基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricularremodeling),有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。作用機(jī)制：心衰時(shí)循環(huán)性RAS激活，ACEI對(duì)循環(huán)及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構(gòu)。冠心病心力衰竭，ACEI通過抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴(kuò)張血管、輔助降壓的作用。降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動(dòng)脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。

血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）111基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT2受體AT1受體其它AT受體緩激肽失活多肽血管擴(kuò)張減緩增生和疾病進(jìn)展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑??23ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機(jī)制112血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT2受體AT1

注意事項(xiàng)

用藥前評(píng)估：應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。監(jiān)測(cè)腎功能：服藥后一周應(yīng)檢測(cè)腎功能，如血清肌酐增高40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發(fā)腎功能不全。ACEI誘發(fā)的腎功能不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。113注意注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對(duì)腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0mmol/L，不必補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。

收縮壓低于100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下上調(diào)ACEI用量;

如患者無癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg不需調(diào)整用量。114注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對(duì)腎功能療效評(píng)估

ACEI對(duì)于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據(jù)證實(shí)ACEI在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會(huì)有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI減慢進(jìn)行性的心室擴(kuò)張、伴發(fā)的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結(jié)果是減慢左心功能不全的進(jìn)展速率。ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用。對(duì)已有左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗(yàn)所證實(shí)。ACEI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、AngⅡ、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。SOLVD試驗(yàn)結(jié)果提示：ACEI治療組平均隨訪41.4個(gè)月，總死亡率較對(duì)照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I臨床試驗(yàn)，ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個(gè)月時(shí)，危險(xiǎn)率下降40%。27115療效評(píng)估2749血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功能的影響

使用該藥建議常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能：（1）調(diào)整用藥量前后1-2周，達(dá)到靶劑量后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)；（2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時(shí)；（3）對(duì)于過去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于250μmol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)；

116血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功能的影響使用該藥建不良反應(yīng)

√與AII抑制劑有關(guān)的副作用

包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。

√與激肽積聚有關(guān)的副作用包括咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。117不良反應(yīng)√與AII抑制劑有關(guān)的副作用51β-受體阻滯劑適應(yīng)癥對(duì)所有穩(wěn)定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開始應(yīng)用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象需用或近期（5天內(nèi)）用過靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng)β-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能118β-受體阻滯劑適應(yīng)癥52Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months