對非心臟手術患者圍術期高血壓的認識王倩2014年12月29日前言高血壓是常見的心血管疾病，隨著老齡化進程，高血壓的發生率升高合并高血壓的手術患者數量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數量也不斷增加，導致麻醉危險性也明顯增加我科統計數據2014年1月1日至12月23日，進入手術室后因各種原因暫緩手術共108例其中59例暫停原因記錄為入室后高血壓手術類型多樣，涉及各手術科室麻醉方式：監測下麻醉、局麻強化、神經阻滯、椎管內麻醉、全身麻醉高血壓的定義以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征高血壓的分級40~70歲患者，血壓波動于115/75~185/115mmHg時，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓升高10mmHg，心血管疾病發生率增加1倍類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90心血管危險度分層依據

心血管危險因素靶器官損害和合并癥吸煙心臟疾病（左室肥大、心絞痛、心梗、高脂血癥既往接受冠脈旁路手術、心衰）糖尿病腦血管疾病（腦卒中、TIA）年齡>60歲腎臟疾病（蛋白尿、肌酐升高）男性/絕經后女性周圍動脈疾病心血管病家族史高血壓視網膜病變（≥III級）肥胖體質指數（BodyMassIndexBMI)BMI20消瘦20~23正常

24~27超重28肥胖

BMI≥30對呼吸抑制劑如鎮靜鎮痛劑敏感

BMI≥35

睡眠性低氧血癥發生率增加心血管危險水平分層危險因素和病史血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危極高危3個及以上危險因素或靶器官損害高危高危極高危臨床并發癥或合并糖尿病極高危極高危極高危高血壓病理生理改變高血壓靶器官損害的結構因素—微血管減少早期功能性血管收縮導致無灌注后期器質性血管關閉，微血管數目減少

高血壓對重要臟器功能的影響高血壓對腦功能影響腦血流自身調節功能：調節曲線右移

上限偏移調節可防止血壓急劇上升造成的腦血流突然異常增加

下限右移調節不利于腦血流供應，一旦血壓下降更易發生腦缺血腔隙性腦梗塞發生率急性腦水腫圍術期高血壓的危險性圍術期高血壓對病人的安全或生存是一個即刻的威脅，因而必須立即治療急性圍術期高血壓最危險的并發癥主動脈瘤或壁間動脈瘤破裂動脈瘤或血管畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭高血壓圍術期意外發生率:

心臟70%腦15%腎10%圍術期高血壓的顯著特點

容易演變而導致低血壓血流動力學不穩定狀態下，容易發生高血壓或低血壓高血壓患者術前評估麻醉醫師如何處理？患者有高血壓史，且自行服藥控制，但用藥不規則，術前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常患者未經全面的術前檢查和評估，對有關臟器累及程度缺乏了解，血壓又未能很好控制，必須延期手術高血壓患者術前評估外科醫生觀點患者入院時血壓不高，一般狀況尚可，且已做好手術前準備如服用碘劑(甲亢手術)，清潔灌腸(腸胃道手術)堅持按期手術。

處理原則一方面對于風險并不大的患者，機械照搬教條，強行延期手術，則既損害了患者利益(患者需延長住院天數，增加醫療費用，同時忍受更多天的手術前焦慮)，又影響了麻醉者與手術者之間的合作氛圍另一方面如果不考慮患者的危險因素，一味遷就外科醫師的要求，也是對患者和麻醉者本人不負責任的態度高血壓病人的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關如何降低高血壓病人的手術風險充分做好麻醉前準備加強麻醉管理對普通高血壓患者而言，應綜合考慮以下因素

1．手術部位和種類及評估手術時間對手術前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術的風險要遠大于行四肢，體表小手術的風險對普通高血壓患者而言，應綜合考慮以下因素3.高血壓的病期和進展程度病程長，重要臟器受累不穩定心絞痛急性心梗早期可出現心腦腎并發癥，麻醉危險性很大麻醉危險性大病程短，進展快穩定性心絞痛陳舊性心梗

對普通高血壓患者而言，應綜合考慮以下因素4．鑒別術前高血壓是持續狀態還是緊張焦慮引起的暫時狀態對于經解釋或使用鎮靜、安定類藥后血壓即可恢復正常者----危險性較小對普通高血壓患者而言，應綜合考慮以下因素6.權衡立即手術的危險性與延期手術的危險性原發疾病為危及生命的緊急狀態：血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙手術并非緊急，血壓嚴重高于正常，甚至出現所謂“高血壓危象”，應先行控制血壓，然后再決定是否手術觀點的轉變

麻醉藥物、監測、技術在進步不宜單純根據血壓高低來決定手術是否應立即施行還是延期施行具有一定的理論水平和臨床經驗的麻醉醫師應能妥善控制患者血壓并保證患者平穩渡過手術

高血壓患者術前準備除緊急手術外，擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。目前觀點，降壓藥使用至手術當日晨在麻醉選擇和管理上要謹慎，避免加重循環抑制2、腎素系統抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI開創高血壓治療的新紀元作用特點1改變病理變化，逆轉心血管結構異常#心血管舒張功能改善#阻力血管腔經比#對血管活性物質的反應性恢復2增加動脈的順應性血管緊張素II拮抗劑競爭性阻滯血管緊張素II的作用3、β受體阻滯劑

通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用可引起心動過緩、傳導阻滯、支氣管痙攣等并發癥美托洛爾1T1/23~4

小時艾司洛爾1T1/25~15min可用于哮喘、慢阻肺病人4、鈣通道阻滯劑作用特點：1血壓下降程度與原高血壓水平相關，不發生明顯低血壓2降壓時能維持心排血量，不致發生腦腎缺血等副作用3血管擴張作用適合于伴心肌缺血病人尼卡地平起效快，作用短

無負性肌力作用，較少發生低血壓和傳導阻滯

并存疾病和生理紊亂的調整如有充裕的時間進行術前準備，在控制血壓水平的同時，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進行治療和糾正對于合并心力衰竭者，手術前應盡力糾正心衰，改善心功能心絞痛發作次數的控制心律失常的控制血糖水平的控制肺部感染的控制酸堿和離子失衡的糾正肝、腎功能的保護和改善高血壓病人的麻醉選擇根據病情和手術方式，選擇對循環影響最小的麻醉方式和麻醉藥物區域麻醉--抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應全身麻醉神經阻滯

首先阻滯須完全配以適當的鎮靜避免因情緒緊張或鎮痛不完善而血壓急劇升高如：甲狀腺手術-頸叢阻滯，易引起血壓升高，不適用于重度高血壓患者，輕中度高血壓患者需輔以鎮靜鎮痛藥物椎管內麻醉易引起血壓波動，尤以蛛網膜下腔阻滯更為明顯適用于下腹部、下肢、會陰部手術要注意容量補充，避免血壓過度下降合理使用血管活性藥必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯可引起血壓嚴重下降全身麻醉吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均可用于高血壓患者全麻大多采用靜吸復合全麻吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用，七氟醚心血管效應類似低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉方法對病人更為安全全身麻醉異丙酚對心血管有一定抑制，作用呈現劑量依賴性血壓下降和心排血量減少咪唑安定輕度全身血管擴張和心排血量下降以咪唑安定、異丙酚、阿片類藥物和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應全身麻醉高血壓病人施行全身麻醉，需注意麻醉深度麻醉過深，易出現低血壓麻醉過淺或鎮痛不全，在手術刺激強烈時，可引起機體強烈的應急反應，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導期兩倍，易引起血壓升高，心率增快注意手術操作，根據刺激強度不同調整藥物劑量全麻+硬膜外麻醉既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應手術要求的優點又有硬膜外阻滯的應激反應小，顯著減少全身麻醉藥用量，減少拔氣管導管時血壓的反跳，便于術后鎮痛等長處注意藥物濃度和劑量，防止出現頑固低血壓操作復雜用時長，目前我科使用較少術中維持嚴密監測血壓下降超過基礎值30%以上，圍術期腦卒中發生率大幅升高術中高血壓在排除麻醉過淺鎮痛不全的原因以后，可使用短效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制血壓硝酸甘油和硝普鈉由于其藥效學特性及不可預測的低血壓效應，不適合用于術中控制血壓氣管插管與拔管時高血壓的預防實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時，最易引起高血壓反應短小手術可選擇喉罩喉部和氣管內充分的表面麻醉氣管插管時麻醉達一定深度，充分鎮痛插管前靜脈注射利多卡因1～1.5mg/kg氣管插管前尼