ICU患者的營養支持盛京醫院ICU張曉麗ICU患者的營養支持盛京醫院ICU1總體原則

推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充分考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）（C級）推薦意見6：急性應激期——“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；應激與代謝狀態穩定后——能量供給適當增加（30-35kcal/kg?day）（C級）總體原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要2腸外營養支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡（D級）推薦意見2:創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）推薦意見3：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）腸外營養支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐3推薦意見4：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整（C級）推薦意見5：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注（B級）

推薦意見6：蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）推薦意見4：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非4腸內營養支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）——“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養（B級）推薦意見3：采取半臥位，最好達到30－45度（D級）推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量（E級）腸內營養支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營5ICU常見疾病的營養支持Sepsis和MODS創傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全ICU常見疾病的營養支持Sepsis和MODS6Sepsis和MODS推薦意見1：密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮可降至80～130kcal:1gN（D級）推薦意見2：避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑（C級）Sepsis和MODS推薦意見1：密切監測器官功能與營養素的7創傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養（C級）推薦意見2：重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養（C級）推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養素（C級）創傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及8肝功能不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例（C級）推薦意見2：非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養（B級）肝功能不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸9

急性重癥胰腺炎推薦意見1：初期復蘇后條件允許時可開始營養支持，優先考慮經空腸營養（A級）推薦意見2：增加谷氨酰胺補充（B級）急性重癥胰腺炎推薦意見1：初期復蘇后條件允許時可開始營10COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養。（B級）推薦意見2：適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應盡早給予營養支持11心功能不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監測心臟功能。（C級）心功能不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳12營養支持的相關問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療營養支持的相關問題谷氨酰胺13谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率（B級）推薦意見3：燒傷、創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益(C級)

谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑14精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病人有益（C級）推薦意見5：嚴重感染的病人，腸內營養不應添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創傷與腹部感染的重癥病人，營養支持時可添加藥理劑量的魚油（B級）精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病15生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養物提供充足的前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素（B級）生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸16血糖控制與強化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應避免低血糖發生（A級）葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養支持，應配17Happyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou!Happyteacher’sday!18“允許性”低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day。“允許性”低熱卡喂養目的：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。Back“允許性”低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）19維生素與微量元素腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發生率較對照組明顯降低，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復其機體抗氧化能力一項涉及595例創傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。Back維生素與微量元素腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE600I20中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥均低于股靜脈和頸內靜脈途徑，機械性損傷的發生并不比經股靜脈高。經外周中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）并不能減少中心靜脈導管相關性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的發生薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，CRBI和導管細菌定植的發生率明顯降低。導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。Back中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥均低于股靜脈和頸內靜21EN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。BackEN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相22顱腦損傷大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養顱腦創傷病人營養支持的時機比營養支持的途徑更重要顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養，在受傷的第3天，空腸內營養的病人可達到的70%目標喂養量，第6天可達到90%的目標喂養量，而胃內喂養的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養量。Back顱腦損傷大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上在傷23急性腎功能衰竭最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導致乳酸酸中毒。VitC過量補充可導致繼發性草酸鹽病，在腎替代治療過程中應維持100mg/dayBack急性腎功能衰竭最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升24谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫細胞的營養底物，研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺的研究發現，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發生率。Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天。可通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。Back谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫細胞的營養底物，研究表明補充外25精氨酸——雙刃劍上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用添加精氨酸的腸內營養并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發生率。一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴重sepsis的病人入ICU后48小時內實施免疫增強型腸內營養（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸）治療，其ICU內的死亡率高于對照組（普通靜脈營養）。Back精氨酸——雙刃劍上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作26

魚油營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等腹部手術后重癥病人補充魚油脂肪乳劑(0.1~0.2g/kg?d)，有助于改善應激后炎癥反應及肝臟、胰腺功能。減少術后機械通氣的應用時間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。Back魚油營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通27生長激素重癥病人應用生長激素后死亡率增加，與病人選擇（嚴重應激）、大劑量生長激素和血糖沒有良好控制有關對于應激狀態趨于穩定、分解代謝與低蛋白血癥難以糾正的延遲期重癥病人，尤其是生長激素水平較低的老年重癥病人，小劑量使用rhGH，有助于改善病人的代謝狀態，糾正負氮平衡與低蛋白血癥等rhGH用于惡性腫瘤病人的營養支持需持謹慎態度Back生長激素重癥病人應用生長激素后死亡率增加，與病人選擇（嚴重應28ICU患者的營養支持盛京醫院ICU張曉麗ICU患者的營養支持盛京醫院ICU29總體原則

推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充分考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）（C級）推薦意見6：急性應激期——“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；應激與代謝狀態穩定后——能量供給適當增加（30-35kcal/kg?day）（C級）總體原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要30腸外營養支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡（D級）推薦意見2:創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）推薦意見3：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）腸外營養支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐31推薦意見4：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整（C級）推薦意見5：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注（B級）

推薦意見6：蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?d，約相當于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）推薦意見4：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非32腸內營養支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）——“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養（B級）推薦意見3：采取半臥位，最好達到30－45度（D級）推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量（E級）腸內營養支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營33ICU常見疾病的營養支持Sepsis和MODS創傷肝功能不全急性重癥胰腺炎COPD心功能不全ICU常見疾病的營養支持Sepsis和MODS34Sepsis和MODS推薦意見1：密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮可降至80～130kcal:1gN（D級）推薦意見2：避免應用富含精氨酸的免疫營養制劑（C級）Sepsis和MODS推薦意見1：密切監測器官功能與營養素的35創傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養（C級）推薦意見2：重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養（C級）推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養素（C級）創傷推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及36肝功能不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸的比例（C級）推薦意見2：非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術后早期可積極進行腸內營養（B級）肝功能不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供給，降低芳香族氨基酸37

急性重癥胰腺炎推薦意見1：初期復蘇后條件允許時可開始營養支持，優先考慮經空腸營養（A級）推薦意見2：增加谷氨酰胺補充（B級）急性重癥胰腺炎推薦意見1：初期復蘇后條件允許時可開始營38COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應盡早給予營養支持，并首選腸內營養。（B級）推薦意見2：適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應盡早給予營養支持39心功能不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，并嚴密監測心臟功能。（C級）心功能不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳40營養支持的相關問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療營養支持的相關問題谷氨酰胺41谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率（B級）推薦意見3：燒傷、創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益(C級)

谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養的重癥病人應早期補充藥理劑42精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病人有益（C級）推薦意見5：嚴重感染的病人，腸內營養不應添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創傷與腹部感染的重癥病人，營養支持時可添加藥理劑量的魚油（B級）精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術后病43生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養物提供充足的前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素（B級）生長激素推薦意見1：渡過急性應激期的創傷、大手術后病人，呼吸44血糖控制與強化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應避免低血糖發生（A級）葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養支持，應配45Happyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou!Happyteacher’sday!46“允許性”低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day。“允許性”低熱卡喂養目的：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。Back“允許性”低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）47維生素與微量元素腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發生率較對照組明顯降低，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復其機體抗氧化能力一項涉及595例創傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。Back維生素與微量元素腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE600I48中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥均低于股靜脈和頸內靜脈途徑，機械性損傷的發生并不比經股靜脈高。經外周中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）并不能減少中心靜脈導管相關性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的發生薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，CRBI和導管細菌定植的發生率明顯降低。導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。Back中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥均低于股靜脈和頸內靜49EN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。BackEN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相50顱腦損傷大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養顱腦創傷病人營養支持的時機比營養支持的途徑更重要顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養，在受傷的第3天，空腸內營養的病人可達到的70%目標喂養量，第6天可達到90%的目標喂養量，而胃內喂養的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養量。Back顱腦損傷大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上在傷51急性腎功能衰竭最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可