王鵬遠許昌市中心醫院腫瘤科阿片類藥物不良反應預防處理與

常用輔助用藥解析阿片類藥物不良反應消化系統：惡心、嘔吐、便秘自主神經系統：尿潴留、口干中樞神經系統：嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、癲癇皮膚癥狀：瘙癢、多汗便秘是一種基于癥狀的疾病，其特征為排便次數減少、大便通過困難，或兩種癥狀均有慢性便秘定義為這些癥狀存在至少3個月

BrandtLJ,etal.AmJGastroenterol2005;100(Suppl.):S1–21.美國胃腸病學會慢性便秘特別委員會對便秘的定義為：美國胃腸病學會慢性便秘特別委員會：TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce便秘的定義癌癥患者便秘的原因腫瘤本身因素（直接、間接）年老體衰，胃腸功能下降進食量少，粗纖維少，活動少化療藥物，特別是神經毒性藥物（長春堿類、阿糖胞苷，希羅達，紫杉醇類）阿片類止痛藥：除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時間逐漸減輕。阿片類藥物導致便秘的機制KurzA,SesslerDI.Opioid-inducedboweldysfunction:pathophysiologyandpotentialnewtherapies.Drugs2003;63:649-71口服阿片類藥物患者便秘的預防

攝入足夠的纖維飲食維持足夠液體攝入適量增加活動量（條件允許）預防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑番瀉葉±多庫酯鈉：每日晨起2片；每天最多8~12片。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應增加。便秘的藥物治療乳果糖的藥理作用結腸蠕動增加肝昏迷促進乳酸桿菌生長抑制蛋白分解菌促進腸內容酸化從而使氨變為離子狀態乳果糖的適應癥：便秘：調節結腸的生理節律肝性腦病：用于治療和預防肝昏迷或昏迷前狀態乳果糖是合成的雙醣類，不能在腸管吸收和代謝，通過發酵作用增加小腸容積，可能引起腹部絞痛，可因使用止痛劑而減輕鹽類瀉藥鹽類瀉藥，包括硫酸鎂、硫酸鈉藥物不被腸道吸收而又不溶于水，服用后，使小腸內滲透壓增高，阻止腸道回吸收水分，增加糞便的容積，從而刺激腸壁蠕動，迅速排出糞便1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀[J]，國外醫學·老年醫學分冊，2005,3,26:85-88刺激性瀉劑可以拮抗阿片類藥物對胃腸道的作用不良反應是腹絞痛與劑量有關可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適腹絞痛可因使用止痛劑而減輕糞便軟化劑蜂蜜麻仁潤腸丸多庫酯鈉：是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中潤滑性瀉藥包括礦物油、甘油栓等可以起到軟化糞便的作用可能會導致脂溶性維生素丟失，使用這類藥物，應避開進餐時間容積性瀉藥通過增加糞便的容積及軟化糞便來治療便秘車前子葡苷聚糖：

適應癥：用于習慣性便秘，老年性便秘，也可用于防治高血壓、糖尿病。

天然纖維類植物多糖，腸內不吸收，縛水性和持水性極強。葡苷聚糖葡甘聚糖吸水體積增大糞便含水量增加糞便松軟濕潤，利于排除吸水膨脹成粘性溶膠食物粘度增高糖吸收減少餐后血糖平緩吸附、結合膽固醇減少對中性脂肪和膽固醇的吸收降低血脂微生物制劑主要用于糾正腸道菌群失調，改善體內微生態，促進腸蠕動從而改善便秘癥狀常用的有麗珠腸樂和培菲康等1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國醫院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀[J]，國外醫學·老年醫學分冊，2005,3,26:85-88藥物分類舉例作用滲透性瀉藥聚乙二醇、乳果糖、山梨醇增強容積，松軟糞便，加強刺激鹽類瀉藥鎂鹽如硫酸鎂高滲鹽吸收水分，增加容積，松軟糞便潤滑劑液狀石蠟、礦物油、甘油栓潤滑和松軟糞便刺激性瀉藥番瀉葉、比沙可啶、酚酞、蓖麻油刺激腸道動力和分泌容積性瀉藥葡甘聚糖膠囊、車前子增加糞便含水量，松軟糞便軟化劑麻仁潤腸丸、蜂蜜、開塞露、多庫酯鈉、松軟糞便，加強刺激中藥六味安消、蘆薈等建議應辯證施治治療便秘的藥物

灌腸治療

灌腸治療是糞便嵌塞唯一有效的方法松解嵌頓的糞便促進糞便的排瀉因灌腸治療可能會導致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用，因此建議采用生理鹽水灌腸，SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9出現便秘后的治療如果出現便秘評估便秘原因和嚴重程度除外梗阻治療其他病因根據需要調整大便軟化劑或瀉藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強制通便。考慮輔助鎮痛治療以減少阿片類藥物的用量出現便秘后的治療如果便秘持續存在重新評估便秘的原因和嚴重程度，排除腸梗阻。檢查是否存在糞便嵌塞考慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服，qd；乳果糖，30~60mL，qd。磷酸鈉溶液、生理鹽水灌腸考慮胃腸動力藥物（如甲氧氯普胺，10~20mg

poqid）如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，iH，最多每日1次。考慮通過神經軸索鎮痛或神經毀損術來盡可能降低阿片類藥物劑量便秘不是小問題，有時是影響腫瘤患者生活質量的大問題；不是簡單問題，是復雜問題尋找便秘的真正原因是正確處理便秘的關鍵成功預防和處理便秘是用好阿片類藥物的前提條件是否重視并積極處理便秘，是腫瘤醫生人文素質的體現熟練掌握處理便秘的技巧是腫瘤科醫生的基本功惡心嘔吐的發生機制

阿片類藥物刺激了中樞化學感應帶，前庭核以及胃腸道阿片受體導致中樞性惡心嘔吐和胃腸道蠕動減慢所致阿片類藥物不良反應發生機制

一般發生于用藥初期，癥狀4～7天內能緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受發生程度及時間個體差異明顯應首先排除其他原因所致便秘中樞神經系統疾病化療、放療高鈣血癥惡心嘔吐的發生特點冉鳳鳴,臧愛華.重視阿片類鎮痛藥物的不良反應.藥品評價.2012.(03):42-44.評估惡心的其他原因(例如便秘、中樞神經系統疾病、化療、放療、高鈣血癥）輕度，選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按時用止吐藥，必要時用5-HT3受體拮抗劑可考慮地塞米松惡心嘔吐的治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1.2013如果惡心持續1周以上重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮阿片轉換如果更換幾種阿片藥物并采取上述措施后，惡心仍存在重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮通過神經軸索鎮痛或神經損毀術來盡可能減少阿片類藥物劑量惡心嘔吐的治療過度鎮靜表現：瞌睡，嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續加重，警惕藥物過量預防：初次用量不宜過高，規范地進行劑量調整治療：評估導致過度鎮靜的其他原因（比如CNS病變，其他可致鎮靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧）給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h

哌醋甲酯5-10mg，po，tid在使用中樞神經刺激劑用于過度鎮靜時，減少夜晚用藥，以避免在夜間出現失眠。尿潴留發生率低于5％預防：避免同時使用鎮靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部充灌熱水、膀胱區輕按摩選擇性α1-受體阻滯劑治療（特拉唑嗪2mgqnpo）一次性導尿后囑定時排尿常用輔助藥物的選擇輔助鎮痛藥物的使用原則抗抑郁藥和抗驚厥藥是治療神經病理性疼痛的一線輔助藥物。輔助藥物對使用阿片類藥物僅能部分緩解疼痛的患者有幫助。評估并明確疼痛的性質是取得良好治療效果的前提。輔助鎮痛藥物的療效在不同類型的疼痛以及個體間會有差異。一些非疼痛癥狀和伴隨疾病會影響輔助鎮痛藥物的選擇，如鎮靜劑對有失眠的患者有益。進行患者宣教時，應該強調治療的本質就是不斷摸索并可能出現錯誤，以免患者失去信心。藥物劑量需逐漸增加，直至達到鎮痛效果，或副作用無法控制，或已達常規最大用量。輔助藥物的作用皮質類固醇：抗炎鎮痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效抗心律失常藥：神經病理性疼痛有效常用輔助鎮痛藥物

類別常用藥物阿片類嗎啡羥考酮氫嗎啡酮曲馬多芬太尼美沙酮等抗驚厥藥物卡馬西平加巴噴丁普瑞巴林拉莫三嗪托吡酯等抗抑郁藥物阿米替林去加替林丙咪嗪去甲丙咪嗪等抗心律失常藥物美西律局部治療藥物利多卡因NSAIDs（雙氯酚酸）辣椒素等其他藥物非甾體類及甾體類抗炎鎮痛藥氯胺酮左旋多巴等幾類疼痛的特點和處理內臟痛特點彌散牽涉痛：是內臟痛的獨特表現，為中樞痛覺加工使疼痛范圍擴展的結果，是中樞神經系統敏化的一個重要臨床指標

敏化作用：外周損傷后逆行導致中樞神經有所改變，使傳入信號強度比實際大得多。鈍痛或絞痛：周圍臟器的腫瘤浸潤或空腔臟器擴張引起內臟傷害性疼痛部位不確切，性質難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對疼痛與不適區分困難受情感及植物神經功能障礙的影響加重因素：內臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應神經病理性疼痛的特點癥狀持續頑固：持續或間斷性刺痛、灼痛、電擊樣痛麻木痛或麻刺痛，常合并自發性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏和痛覺異常。特征性表現：

1.通常定位較差

2.燒灼樣或電擊樣

3.“分離性”疼痛（神經損傷在前，疼痛延遲出現）

4.疼痛程度和損傷程度不一定成正比

5.原因復雜（如：幻肢痛、三叉神經痛、帶狀皰疹痛），最難處理的是癌痛，常伴發骨轉移灼痛的處理在足夠阿片類制劑使用的基礎上，選擇：阿米替林：25mg/d，40歲以上劑量不應過大多慮平：30-200mg/d去甲丙咪嗪：75-100mg/d電擊樣疼痛的處理卡馬西平：限制致癇灶異常放電的擴散。也可抑制

丘腦前腹核內的電活動

開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.1～0.2g，直到疼痛緩解，維持量每日0.4～0.8g，分次服用；最高量每日不超過1200mg（12片）。加巴噴丁：γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，改

變GABA代謝

100-200mg3次/d普瑞巴林：鈣離子通道調節劑，能阻斷電壓依賴性

鈣通道，減少神經遞質的釋放爆發痛（BreakthroughPain）定義1989年PortenoyRK和

HagenNA首先提出腫瘤爆發痛的定義：在中度以下、基礎性疼痛之上出現的短暫的中度以上的疼痛。

1990年又完善這一定義：長期接受阿片治療且基礎性疼痛穩定控制下出現的一種短暫的疼痛加重。2010年，EPCRC公布腫瘤爆發痛的系統評價。“爆發痛”的特點特點：中度至重度疼痛（強度）快速，維持時間相對較短(在43%病人<3分鐘)頻率:每天1-4次

與原慢性疼痛無必然聯系，大多不可預測偶發性疼痛（Incidentpain，活動相關性疼痛）：是爆發性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關，如進食、排泄、翻身、走路等。80%家庭晚期腫瘤病人Fine,etal.JPainSymptomManage,199852-64%住院腫瘤病人MemorialSloan-Ketteringsurveys67%多個國家的門診腫瘤病人

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