腦鈉肽

在心力衰竭診療(zhěnliáo)中的評價廣州市紅十字會(hóngshízìhuì)醫院心血管內科吳同果第一頁，共三十四頁。Contents一、腦鈉肽的生物學特征二、腦鈉肽在心力衰竭診斷(zhěnduàn)和治療監測中的應用三、腦鈉肽在心力衰竭治療中的應用第二頁，共三十四頁。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信號序列NTPro-BNP1-76BNP1-32Pro-BNP1-108t1/2=18分鐘室壁張力增加t1/2=60-120分鐘BNP與NT-proBNP的合成(héchéng)與分泌第三頁，共三十四頁。NT-proBNP與BNP的生物學特性(tèxìng)對比

NT-proBNPBNP優越性半衰期60－120分鐘18-20分鐘BNP檢測早期心衰敏感性更高穩定性常溫72小時常溫4小時;4°C24小時NT-proBNP血樣送至實驗室的時間更充分清除腎臟（部分），主要經其他未知機制受體,NEP,腎臟及可能存在其他途徑BNP具生物活性，已合成作為治療藥物化驗方法NT-proBNP檢測方法為羅氏唯一專利所有多種(Biosite,Bayer,Abbot)各具各自特點第四頁，共三十四頁。腦鈉肽大事記2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世2009、2010年急性心衰指南再次強調(qiángdiào)其診療中的重要地位第五頁，共三十四頁。腦鈉肽的生理功能參與鈉調節、維持血壓動態平衡促進尿鈉排泄和利尿作用(zuòyòng)擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）急性/慢性心衰患者血中BNP和NT-proBNP含量增高用于心衰的診斷(zhěnduàn)腦鈉肽的生物學特征(tèzhēng)第六頁，共三十四頁。Contents一、利鈉肽的生物學特征二、利鈉肽在心力衰竭診斷和治療(zhìliáo)監測中的應用三、利鈉肽在心力衰竭治療中的應用第七頁，共三十四頁。考慮其他診斷正常ECG,胸片,

腦鈉肽/NT-proBNP提示(tíshì)心臟病

2005ESC急性(jíxìng)心力衰竭的指南

NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384癥狀(zhèngzhuàng)、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒

繼續第八頁，共三十四頁。2008ESC

急、慢性心衰診斷(zhěnduàn)治療指南在HF診斷和慢性HF患者管理中，血漿中腦鈉肽/NT-proBNP的濃度是重要的生物標志物。有證據(zhèngjù)支持腦鈉肽/NT-proBNP

可作為HF診斷，分期，住院/出院的依據，并確定患者臨床治療的風險。第九頁，共三十四頁。2010中國急性左心衰竭診療(zhěnliáo)指南腦鈉肽/NT-proBNP

的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展腦鈉肽＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性(yīnxìng)預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。第十頁，共三十四頁。2010中國(zhōnɡɡuó)急性左心衰竭的診斷流程基礎心臟病史、心衰的臨床表現、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第十一頁，共三十四頁。2010中國(zhōnɡɡuó)急性心衰診斷和評估要點腦鈉肽/NT-proBNP

作為心衰的生物學標志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。心衰臨床表現合并(hébìng)腦鈉肽/NT-proBNP

水平又顯著增高者屬高危人群。臨床治療過程中腦鈉肽/NT-proBNP濃度持續走高，提示心衰預后不良。第十二頁，共三十四頁。連續檢測(jiǎncè)慢性心衰患者

腦鈉肽可判斷其預后情況04月05001000200015002500死亡率

(%)因HF住院(zhùyuàn)率(%)n=1322高è高25.626.8n=18017.221.1低è高n=36813.610.1高è低n=16188.66.7低è低NT-proBNP(pg/mL)Massonetal,JAmCollCardiol,2008;52:997第十三頁，共三十四頁。AHF患者:NT-proBNP連續檢測可更好判斷(pànduàn)患者預后Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時間(天數)0100200第十四頁，共三十四頁。腦鈉肽/NT-proBNP

的動態測定有助于指導急性心衰的治療。其水平在治療后仍高居(ɡāojū)不下者，提示預后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預后較好。2010中國急性心衰處理(chǔlǐ)要點第十五頁，共三十四頁。各種(ɡèzhǒnɡ)心衰治療

對腦鈉肽/NT-proBNP的影響各種治療NT-proBNP、BNP水平利尿劑ACE-IARB受體阻滯劑(可能有短暫升高)醛固酮拮抗劑NesiritideNT-proBNP,BNPBiV起搏鍛煉第十六頁，共三十四頁。Fitzgerald,ACC2004

BNP:

-治療過程中有明顯(míngxiǎn)升高

-治療結束后2小時可以明顯低于基線

NT-proBNP

-治療12小時后可以明顯低于基線水平

-治療后24小時可以達到最大程度的降低

BNPandNT-proBNP

治療后6小時兩者均保持比較低的水平在接受奈西立肽治療的心衰患者中，對BNP和NT-proBNP

變化(biànhuà)的監測12hrs24hrsInfusion第十七頁，共三十四頁。Contents一、腦鈉肽的生物學特征二、腦鈉肽在心力衰竭(xīnlìshuāijié)診斷和治療監測中的應用三、腦鈉肽在心力衰竭治療中的應用第十八頁，共三十四頁。

血漿滲透壓增加血容量ANP/BNP腎素血管緊張素II醛固酮鈉的流失水的排泄鈉的排泄腎小球

濾過率

外周血管阻力+++-----+++-后葉加壓素(抗利尿激素)

心肌擴張腦鈉肽的生物(shēngwù)功能第十九頁，共三十四頁。

內源性腦鈉肽的研究(yánjiū)急性心衰的標志。

急性失代償(dàichánɡ)性心力衰竭的緊急救援分子天然的抗神經-內分泌因子天然的抗心臟重塑因子第二十頁，共三十四頁。急性失代償(dàichánɡ)性心衰時，利鈉肽系統被“壓倒”內皮素醛固酮血管緊張素Ⅱ腎上腺素心衰的標志就是BNP絕對或相對不足(bùzú)…

…恰如糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病這時候，補充(bǔchōng)外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.腦利鈉肽第二十一頁，共三十四頁。AHF藥物(yàowù)治療rhBNP：屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張(kuòzhāng)靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低心臟前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。兼具多重作用的治療藥物；促進鈉的排泄，具有利尿作用；抑制RAAS和交感神經系統，阻滯急性心衰演變中的惡性循環。第二十二頁，共三十四頁。

2001年9月美國(měiɡuó)Scios開發上市“Natrecor?”（重組人腦利鈉肽）

2003年2月強生集團收購Scios

2003年11月葛蘭素史克總代理歐洲銷售“Noratak?”

2005年４月國家一類新藥-新活素TM（基因重組人腦利鈉肽，西藏藥業生產）獲得SFDA批準上市，選入“國家十大醫藥科技新聞”產品(chǎnpǐn)歷史第二十三頁，共三十四頁。奈西立肽特性(tèxìng)它沒有強心作用，不抑制磷酸二酯酶，不依賴β腎上腺素能受體清除：①與細胞膜上受體結合后通過吞飲作用，在細胞內被溶酶體分解代謝；②被存在于血管床表面(biǎomiàn)的中性內肽酶分解；③直接經腎排泄。腎排泄只占藥物清除的一小部分，因此腎功能不全的患者無需調整藥物劑量。奈西立肽的半衰期為18分鐘。第二十四頁，共三十四頁。VMAC和PROACTION研究表明，該藥可以改善臨床和血流動力學，推薦用于急性失代償性心衰。國內的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者(huànzhě)的呼吸困難。AHF藥物(yàowù)治療第二十五頁，共三十四頁。AHF藥物(yàowù)治療rhBNP應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈(jìngmài)緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。（推薦強度Ⅱa類，證據強度B級）第二十六頁，共三十四頁。美國2004年2月--急性(jíxìng)心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月--美國醫師繼續教育協會(CME-TODAY)--肺病專業協會推薦急性心衰一線治療2004年5月--美國聯邦健康服務基金會(UHS)急性心衰一線治療藥2009年3月ACC/AHA收入心衰診療指南(IIa-C)

歐洲2005年2月歐洲ESC急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲ESC慢性心衰診斷治療指南2008年8月歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南國外指南(zhǐnán)推薦第二十七頁，共三十四頁。新活素治療(zhìliáo)急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗牽頭(qiāntóu)人:胡大一2008年4月—2009年12月第二十八頁，共三十四頁。基因重組人腦鈉肽（rhBNP）---心活素能明顯改善急性(jíxìng)失代償性心力衰竭患者及慢性失代償性心力衰竭急性(jíxìng)發作患者的血流動力學參數、改善呼吸困難及全身癥狀，安全性好；IV期臨床試驗充分肯定了新活素治療急性心衰的安全性和療效。

結果中華(Zhōnghuá)心血管雜志2011-1第二十九頁，共三十四頁。奈西立肽治療急性(jíxìng)心衰

安全有效性的ASCEND-HF研究

該研究入選7000余例急性心衰患者，首先給予其靜脈注射(jìnɡmàizhùshè)負荷劑量的奈西立肽，然后持續靜脈滴注24

h，共給藥7天。結果顯示，安慰劑組與奈西立肽組患者的主要復合終點（30天死亡率和再住院率）發生率分別為10.1%和9.4%，并無顯著性差異；腎功能損害也無差異；奈西立肽組患者中出現呼吸困難癥狀者較少，但此差異未達到顯著性。

第三十頁，共三十四頁。美國(měiɡuó)急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）CS2：SBP100-140mmHg,心衰癥狀體征逐漸發生，以體循