顱外頸動脈狹窄治療進展：TCAR手術介紹劉颯華海南省人民醫院血管外科前言腦卒中是導致死亡和殘疾的首要病因，缺血性卒中占80%-85%。我國每年新發病人200萬，死亡150萬。腦卒中患者30%原因為頸動脈狹窄所致頸動脈狹窄目前最主要的治療方式是：頸動脈內膜剝脫術（CEA）及頸動脈支架植入術（CAS）頸動脈支架植入術的進展錐形支架：符合頸部解剖情況，能降低再狹窄率。藥物洗脫支架：可以降低再狹窄率，但易血栓形成生物可降解性支架：可降解，但其強度差，易引起局部炎癥，再狹窄率高。CAS的手術步驟股動脈穿刺置鞘，全身肝素化；將造影導管置至升主動脈并完成主動脈弓及分支動脈的造影；選擇合適工作導管(如simmons導管)和導絲，將工作導管置入自股動脈、髂動脈、腹主動脈、降主動脈、主動脈弓至頸總動脈內；導管內做路圖，在路圖下將導絲導管置入頸外動脈；交換硬導絲，在硬導絲引導下置入長鞘至頸總動脈內；撤出導絲和擴張器，造影明確頸內動脈狹窄程度和范圍；于鞘內推注造影劑制作路圖，在路圖引導下將頸動脈保護傘送通過頸動脈狹窄段，并于較直的頸內動脈段內釋放保護傘；跟進球囊擴張頸內動脈狹窄段，并植入直徑相匹配的頸動脈支架；根據需要決定是否需要支架后擴張；回收頸動脈保護傘，鞘內推注造影劑再次行顱內外頸動脈造影檢查；拔鞘，完成CAS手術。CAS的限制（一）

工作導管和導絲需要經過主動脈弓，如果主動脈弓型為II型甚至III型，不僅增加置管難度，也會由于反復導管旋轉、導絲導管牽張等導致斑塊脫落引起中風，特別是主動脈弓斑塊較多的患者。IIIIIICAS的限制（二）

頸動脈保護傘通過頸動脈狹窄后，并于較直的頸內動脈內釋放。如果頸內動脈和頸總動脈成角扭曲、無頸動脈保護傘釋放區域、保護傘通過狹窄段時導致斑塊脫落等，顯然會增加中風風險。CAS的限制（三）回收頸動脈保護傘時頸動脈保護傘回收困難、回收時斑塊脫落、與支架纏繞等情況也會增加中風風險。即使是球囊阻斷式頸動脈保護裝置(MO.MA)，也會引起頸動脈損傷、痙攣、夾層等，甚至將斑塊灌注至頸外動脈時，通過眼動脈循環引起腦梗。那么如何降低術中中風的風險？從上述三點來看，需要滿足以下三條避開主動脈弓不用保護傘使用球囊支架等過程中斑塊脫落怎么辦？通過負壓引流至體外！戈爾逆流裝置2000年就開始使用優點：用球囊阻斷頸總動脈和頸外動脈，同時將頸內動脈血流通過導管引流至股靜脈，術中即使有斑塊脫落也是流入股靜脈而不至于流入頸內動脈引起腦梗，即不需要使用頸動脈保護傘了。缺點：仍然是經股動脈入路完成CAS手術，還是沒有避開主動脈弓3年后，有學者直接解剖頸總動脈和頸內靜脈，通過8F鞘和延長管將頸內動脈血流引入頸內靜脈，并經頸總動脈完成CAS手術，這樣既避開了主動脈弓也不需要使用頸動脈保護傘，但是引流入靜脈的斑塊問題還是沒有解決。Enroute神經保護系統延長管上再加一個過濾網。學名叫EnrouteNeuroprotectionSystem(Enroute神經保護系統)Transcarotidarteryrevascularization（TCAR）這手術叫經頸頸動脈血運重建術(Transcarotidarteryrevascularization)，簡稱TCAR。TCAR的手術步驟（一）于鎖骨上橫行切口約2cm，逐層分離解剖頸總動脈，并以橡皮筋控制于頸總動脈擬穿刺點Prolene線預荷包縫合；于穿刺點穿刺并置入TCAR裝置頸動脈端TCAR的手術步驟（二）4.于股靜脈穿刺置入TCAR裝置靜脈端TCAR手術的手術步驟（三）5.橡皮筋阻斷頸總動脈，此時見TCAR裝置血流自頸動脈流入股靜脈；6.于TCAR裝置頸動脈端鞘內置入導絲導管通過頸內動脈狹窄段TCAR手術的手術步驟（四）7.退出導管，導絲引導下跟進球囊導管PTA術和支架植入術；或后擴張8.開放頸總動脈血流，拔除TCAR裝置頸動脈端并Prolene線縫合穿刺點；9.拔除TCAR裝置股靜脈端，鎖骨上切口逐層縫合；10.完成手術。目前TCAR手術已經在歐美廣泛應用TCAR手術的限制需要在雜交手術室完成需要有一定血管外科手術經驗醫生來完成頸動脈及股靜脈的暴露無法預防支架術后斑塊脫落導致的腦梗塞費用昂貴展望人類在發展，科學在進步二十年前的科幻變成了今天的科技二十