個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用瑞安市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診戴福仁副主任醫(yī)師2013.12.19神經(jīng)內(nèi)科什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑這東西是要經(jīng)過(guò)腸道的不是輸?shù)窖芾铮c外）可以含有全部所需營(yíng)養(yǎng)不僅僅是蛋白粉那一種粉劑、混懸液、乳劑不是飯菜不算便宜營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛(ài)倫多、維沃短肽類：百普素、百普力非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet):蛋白質(zhì)、脂肪特殊應(yīng)用膳食:瑞代，瑞能，康全力等

特定人群

特定階段

特定配方其實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不是藥品是食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂等人群的每日營(yíng)養(yǎng)需要，或?yàn)榱藵M足某種醫(yī)學(xué)狀況或疾病人群對(duì)部分營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的食品該類食品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下使用，可以單獨(dú)使用，也可以與普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。選什么營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類全營(yíng)養(yǎng)配方特定全營(yíng)養(yǎng)配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全營(yíng)養(yǎng)配方食品勻漿膳肝病型腎病型肺病型骨質(zhì)疏松型腫瘤型乳清蛋白粉勻漿膳

勻漿膳≠藥膳！勻漿制劑系采用天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。其成份需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收和利用，且殘?jiān)枯^大。適用于腸道功能正常的病人。

一般來(lái)說(shuō),下列腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中

腸粘膜增殖作用最弱的是A、勻漿膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型氨基酸型和短肽型的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法氨基酸型

短肽型

整蛋白型

勻漿膳特定全營(yíng)養(yǎng)配方糖尿病型肺病型腎病腫瘤型肝病骨質(zhì)疏松型透析型低于多少屬于低血糖指數(shù)≤45≤55≤65≤75糖尿病配方中膳食纖維應(yīng)不低于0.5g/100kcal1.0g/100kcal2.0g/100kcal1.5g/100kcal肌肉衰減綜合癥患者營(yíng)養(yǎng)配方

亮氨酸應(yīng)不低于1.0mg/100kcal1.5mg/100kcal2.5mg/100kcal3.0mg/100kcal腫瘤患者的全營(yíng)養(yǎng)配方食品蛋白質(zhì)含量不低于3.5g/100kcal。精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸→免疫營(yíng)養(yǎng)素高能、高脂肪酸（ω3）生姜提取物、姜烯酮→有效減輕嘔吐癥狀香菇多糖→抗腫瘤效果CKD病人何時(shí)開(kāi)始低蛋白飲食慢性腎病的營(yíng)養(yǎng)治療CKD的營(yíng)養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)

2005類別分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸，磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN進(jìn)入臨床腎病期0.8/30-35(2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開(kāi)始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3肺疾患專用制劑脂肪含量較高，產(chǎn)熱比例達(dá)到41%-55%；糖類含量很低，產(chǎn)熱比例降至27%-39%

，以降低CO2產(chǎn)生；蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持瘦體組織并滿足合成代謝需要；熱量密度達(dá)到1.5kcal/ml，用以限制液體攝入。非全營(yíng)養(yǎng)配方乳清蛋白粉水溶性維生素脂溶性維生素谷氨酰胺麥芽糊精微量元素DHAMCT低蛋白血癥就知道用人血白蛋白針？別忘了還有乳清蛋白粉β-乳球蛋白α-乳白蛋白免疫球蛋白乳鐵蛋白EN途徑的選擇按預(yù)計(jì)EN應(yīng)用時(shí)間<4W鼻飼管>4WPEG/PEJ按照生理模式優(yōu)先順序經(jīng)口>胃>幽門后>空腸如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)胃腸減壓+空腸喂養(yǎng)那些病人需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

臨床醫(yī)師要選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療的依據(jù)是什么？營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002)

營(yíng)養(yǎng)狀況受損疾病嚴(yán)重程度（增加需求）無(wú)營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分無(wú)營(yíng)養(yǎng)需求正常0分輕度3個(gè)月體重下降>5%或1分本周進(jìn)食量<50-75%正常需要量輕度髖關(guān)節(jié)骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并發(fā)癥中度2個(gè)月體重下降>5%或BMI18.5-20.5+影響全身狀況2分或進(jìn)食量為正常量25-50%中度腹部大手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、惡性血液病2分重度1個(gè)月體重下降>5%(3個(gè)月>15%)或BMI<18.5+影響全身狀況3分或進(jìn)食量為正常量0-25%重度腦外傷、骨髓移植加強(qiáng)治療病人(APACHE>10)3分Score:+年齡>70歲:總分+1分Score:=Totalscore:最高=7分總分≥

3分病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。總分<3分:每周詢?cè)L病人；營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能無(wú)胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間＞4周短期（＜4周）長(zhǎng)期（＞4周）胃/空腸造口胃/空腸管外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能再評(píng)估胃腸道功能恢復(fù)整蛋白制劑要素制劑全量營(yíng)養(yǎng)者逐步過(guò)渡到正常進(jìn)食部分營(yíng)養(yǎng)者予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步過(guò)渡到整蛋白及正常進(jìn)食是否是否完整部分營(yíng)養(yǎng)素能耐受臨床營(yíng)養(yǎng)指征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)38何謂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定復(fù)蘇后，可用藥物或機(jī)器維持病情穩(wěn)定，并有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)手術(shù)后，麻醉藥在體內(nèi)代謝并排除，一般6小時(shí)可在體內(nèi)完全清除為什么要盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營(yíng)養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的能量與基本底物供給

EN不足時(shí)何時(shí)聯(lián)用PN2.如果患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，只有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法EN或EN量不足，何時(shí)開(kāi)始PN？？？1.如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，又無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，復(fù)蘇后立即開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)所有3天內(nèi)不可能正常進(jìn)食、又無(wú)法進(jìn)行EN的患者，應(yīng)該在24–48小時(shí)內(nèi)加用腸外營(yíng)養(yǎng)（C）2009年8月ESPEN指南說(shuō)44重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，7天內(nèi)無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)等待7天后再給（E）2009年6月ASPEN指南說(shuō)4640例ICU患者，隨機(jī)歸入早期腸外營(yíng)養(yǎng)和延遲腸外營(yíng)養(yǎng)組兩組在給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，分別在入ICU48小時(shí)內(nèi)或第8天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)2007年8月-2010年11月，7個(gè)ICU，NRS3，BMI>17有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04晚期PN組患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04該研究隱藏的局限與缺陷局限在無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者BMI<17的排除，BMI>30的占18-20%排除了二次入ICU的重癥患者NRS3分約占45%，NRS4分占37%，合82%ICU平均停留3-4天該研究的警示

在無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，NRS3分-4分，早期積極PN不一定獲益

短期內(nèi)病情、ICU平均停留3-4天能恢復(fù)的重癥患者，早期積極PN不一定獲益什么時(shí)候用PN？患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良，但消化道不能耐受EN時(shí)，可用PN患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良，EN不能很快達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)同時(shí)開(kāi)展EN和PNEN開(kāi)始后在5～7天后，仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量的60%，應(yīng)以PN做補(bǔ)充（SPN）腹瀉案例【序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持】米