腰椎髓核摘除術遠期療效評價侯樹勛等全軍骨科研究所，304醫院骨科第四軍醫大學西京醫院骨科解放軍第202醫院骨科

長期以來，髓核摘除術作為腰椎間盤突出癥的常規治療方法，一直得到普遍的應用，近期效果良好

隨著新理論、新技術、新器械廣泛應用于臨床，一些作者對常規髓核摘除術的效果產生了質疑新手術方式的出現髓核摘除+植骨融合髓核摘除+椎間融合器人工髓核置換人工椎間盤置換髓核摘除術遠期療效究竟如何？能否作為常規手術繼續開展？

本文報告104例髓核摘除術，平均12.7年的隨訪結果隨訪對象

全部病例的手術均由本文作者所完成。最短隨訪時間為術后8年，最長隨訪時間為術后20年，平均隨訪年限12.7年。隨訪率低的原因我國近年人口流動急劇增大住房改革導致很多人遷離原居住地電話號碼升位改號手術方法局麻半椎板切除患者，術后3天下地，2周拆線，出院后功能鍛煉2個月全椎板切除患者，2周拆線后開始下地活動及功能鍛煉一般資料

回信109封，因非本病原因去世5例。104例患者，年齡31~70歲，平均52歲。男女比例為1:1.4開窗組37例35.6%半椎板組44例42.3%全椎板組23例22.1%臨床療效判定標準優：目前完全恢復正常，無殘余癥狀，可正常生活和工作。良：術后近期完全恢復，2-5年后在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響。可：術后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞累及天氣變化時出現腰腿痛，不能抬重物，對生活、工作有一定影響。差：術后癥狀無改善或術后主要癥狀改善，近期內腰腿痛復發，或伴有下肢及會陰麻木等癥狀。療效開窗組37例 優22，良9，可6，差0，優良率83.8%半椎板組44例優21，良13，可9，差1，優良率77.3%全椎板組23例優5，良5，可12，差1，優良率43.5%開窗組與半椎板組的優良率為80.2%

開窗組26/37

平均恢復工作時間4.28月22人恢復原工作（84.6%)務農務工8人司機3人教師及機關人員6人其他5人4人改換較輕工作(15.4%)術后工作恢復情況半椎板組22/44

平均恢復工作時間4.58月19人恢復原工作（86.4%)務農務工9人司機2人教師及機關人員5人其他3人3人改換較輕工作(13.6%)術后工作恢復情況上述3組共57例患者中無人喪失工作能力患者自我評價自覺主要解決了什么問題？

開窗組（27/37），19人回答自覺腰腿痛和（或）麻木的癥狀消失或減輕，8人回答恢復了正常生活和工作半椎板組（19/44），13人回答癥狀消失或改善，6人恢復正常生活和工作全椎板組（11/23），6人回答癥狀消失或改善，5人恢復正常生活和工作影像學觀察術前、術后椎間隙高度的變化局部穩定情況（以側位片上有無滑脫為準）影像學改變

病變間隙的高度術后均有不同程度的丟失，術后9年病變間隙高度平均降低36%,椎間隙高度的變化在多數患者中并未出現局部不穩。

隨訪資料顯示開窗組與半椎板組除1例療效評定為差以外，其余患者療效均較滿意，優良率達80%以上該組無結果差的病例，患者術后3天下地，4個月恢復正常工作該組37例病人全部對手術結果感到滿意并認為應該手術治療。 上述結果表明，髓核摘除術對椎間盤突出患者是一種行之有效的治療方法。Graver報告術后7年隨訪結果N=114患者對手術滿意率 工作恢復情況 完全滿意88% 完全恢復67% 部分滿意5% 部分恢復7% 不滿意7% 沒有恢復23%

BJNeurosurgery,1999

全椎板切除組，近期效果較滿意，大多數病人手術1-2年后出現腰痛或下肢麻木，隨訪優良率明顯低于開窗組及半椎板組

全椎板組病變間隙不穩的病例數明顯高于開窗組和半椎板組應盡量避免采用全椎板切除術對兩側神經根癥狀者，可采用雙側開窗法，保留雙側部分關節突提高髓核摘除術療效的關鍵準確定位，注意病理改變與癥狀的一致必須顯露神經根后再進行髓核切除注意游離于間隙遠近端的髓核碎片充分暴露的同時，盡量保留部分關節突大量沖洗，預防椎間隙感染術后引流，減少血腫及疤痕形成早期下地活動，減少局部粘連手術間隙高度全部病例手術間隙高度均有降低降低程度相差較大（17%70%）與髓核變性和摘除有直接關系間隙變窄神經根受壓？從局部解剖學角度分析，椎間隙狹窄也不應造成神經根的受壓

椎間孔矢狀徑18.59mm

術后間隙降低 7.0 mm

尚余高度 9.59mm

神經根直徑 4.37mmGianlucaCinotti測量了160個椎間孔高度和矢狀徑在椎盤摘除前后的變化L3,4椎間孔高度平均為21.06mm，摘除間盤后高度平均降低6.5mm，剩余高度為14.56mm，遠遠超過神經根的直徑該研究還表明，椎間孔的矢狀徑在髓核摘除后并無明顯變化，其大小取決于椎弓根的長度和椎管的矢狀徑。

Spine,27(8)2002

典型病例

患者李XX，女性，44歲，1992年行L4,5髓核摘除術，術前該間隙高度11mm，術后10年降至6mm，高度丟失率45%。側位動態位片顯示該間隙無明顯不穩，主要癥狀消失，腰部功能良好，恢復正常工作。

髓核摘除遠期療效304thHospital.Beijing

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髓核摘除遠期療效304thHospital.Beijing 間隙變窄 腰椎不穩？

間隙變窄可造成局部軟組織松弛、腰椎不穩，導致腰痛復發，這種理論上的推測并沒有在本組隨訪病人結果中得到證明典型病例韓XX，男性，58歲，左側腿痛，間歇性跛行，X光顯示L2,3和L3,4不穩，造影顯示L4,5椎管狹窄，行單純半椎板切除及髓核摘除術，術后癥狀消失。術后3年、8年隨訪，癥狀無復發，L2,3和L3,4不穩處無加重，療效評價優。

髓核摘除遠期療效304thHospital.Beijing

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髓核摘除遠期療效304thHospital.Beijing典型病例 龐XX，女性，59歲，1982年因右側腰腿痛、排尿障礙行L4,5半椎板切除、髓核摘除術，術后癥狀消失。20年后隨訪，L4,5間隙明顯變窄，動態側位片無不穩，療效評價優。

髓核摘除遠期療效304thHospital.Beijing

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腰椎存在著較強的代償和修復能力，在髓核摘除術后局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩定關系，維持了正常的生理功能人工間盤置換的優點維持該間隙的高度保留該間隙的活動度

前提： 人工椎間盤具有原間盤的一切特性人工間盤可能存在的問題手術方面 操作較復雜，損傷較大植入體方面 異物反應，松動，脫位，塌陷經濟方面 其費用遠遠超過單純髓核摘除對使用年限的要求 應達到20年以上穩定療效的要求

目前的人工間盤植入物