心血管病合理用藥的常

見原則及其誤區分析中國醫學科學院阜外心血管病醫院

藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預防CHD二級預防臨床用藥的常用原則（1）明確目標、推行全面達標性治療

（1）分清楚大、小目標大目標:預后或終點目標

小目標:中間或階段性目標（2）預后目標應與階段目標相一致（3）預后目標應高于階段目標

高血壓(脂)治療四大目標

長期、有效、平穩控制血壓(脂)水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發病和死亡——循證醫學改善生活質量臨床用藥的常見誤區分析（1）盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據教科書、基礎研究或個人經驗用尚未公認的療法

（2）缺乏目標與方向，故缺乏臨床治療的準入機制

建議：學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關，而且還要指導臨床規范醫療

藥物治療戰略理念用藥模式滯后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

臨床用藥的常用原則（2）科學評估、危險分層、個性化用藥（1）患者診斷的證據是否充足（2）缺血或壞死性病變，對病人影響：心功、心電、病情及危險性（3）各種危險因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。

冠心病診斷科學評估：形態+功能病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據冠脈、心臟形態循環、機械、電學功能發病危險因素社會、心理因素治療決策：循證肯定,效益/風險效益/價格臨床用藥的常見誤區分析（2）依據不足、濫用藥物（1）診斷不正確

（2）病情評估不準確

（3）選藥缺乏循證醫學指南的證據，沿用已不多用的老藥（4）用藥的針對性不強

規范醫療、避免誤區(2):

問題太多：

1、ECGST下移、或T倒置：心肌缺血=冠心病2、室早、房顫：老人=冠心病，小兒=心肌炎3、胸悶、胸痛=心絞痛=冠心病4、不典型癥狀/無痛性缺血常被忽視規范醫療療、避免免誤區(2):問題太多多：5、““心肌酶酶”只要要升高：：心梗？？不動態測測：CK-MB,TnT,TnI6、猝死死=心梗梗7、心衰衰、心臟臟擴大=冠心病病8、重視視冠造，，輕視功功能評價價、激發發試驗（平板、、運動核素素）忽左忽右、、誤漏驚人人！臨床用藥的的常用原則則（3）合理選擇藥藥物的種類類效應與個個藥效應同類藥物的的共性：類類效應(classeffect)不同的個藥效應（drugeffect））高血壓常用用五類藥物物及其配方方：RAS拮抗抗劑：ACEI(普普利)ARB(沙沙坦)鈣拮抗劑：：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等等)Beta阻阻滯劑：BB(洛爾等等)2007ESC/ESH指南南推薦聯合合:①噻嗪類利利尿劑與ACEI，，②噻嗪類利利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑劑與ACEI，④鈣拮抗劑劑與ARB，⑤鈣拮抗劑劑與噻嗪類類利尿劑，，⑥β-受受體阻滯劑劑與二氫吡吡啶類鈣拮拮抗劑。臨床用藥的的常見誤區區分析（3）片面用藥、、配伍不當當，效率低低下如，高血壓、高高血脂、高高血糖：（1）只使中間指標標達標，如如血脂、血血糖、血壓壓；（2）忘記最高目標標為延長生生命、改善善生活質量量；（3）未有效保護靶靶器官，并貫穿用藥的的全過程。。應該：選藥合適、、使用及時時、劑量適當、、一藥多效效舉例：用藥藥配伍不當當病例摘要：：男，56歲歲，職員。。高血壓15年，最最高血壓200/120mmHg，，正服用：復復方降壓片片1片，Qd；硝硝苯地平（（心痛定））10mg,Tid；阿替替洛爾（氨氨酰心安））12.5mg,Bid；血壓忽高忽忽低，尤晨晨起時明顯顯，在160-150/100-90mmHg范圍；；心超示左心心室肥厚:IVS及PW均均為13mm，空空腹血糖糖6.5mmol/L，尿尿常規蛋白白（+），，吸煙20年，20支/日，，大量飲酒酒。調整藥物治治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙沙坦80mg，Qd，早服服；氫氯噻噻嗪（雙氫氫克尿噻））12.5mg，，Qd；氨氯地平（（絡活喜））5mg,Qd，因晨峰峰仍控制不不好，2周周后改為晚晚睡前服；；3周后血壓壓在120/80mmHg左左右，隨隨訪1年平平穩。同時低鹽、、低糖和低低脂飲食，，減輕體重重及加強運運動等生活活方式改善善，血糖5.6mmol/L，尿常常規蛋白（（-），已已戒煙、限限酒。病例分析與與點評：（1）該患患者為極高高危者，故故應用證據據多、耐受受好的替米米沙坦--最長效的的ARB和和CCB、、療效24小時、降降低晨峰，，又可減輕輕左心室肥肥厚、保護護心、腎功功能和減少少蛋白尿，，腎排比例例約1%-2%，還還可激活PPARγγ(30%),改改善血糖、、脂代謝。。近年，沙坦坦（ARB）類藥物物對心衰、、腦卒中、、新發糖尿尿病及心梗梗的二級預預防等試驗驗證據不斷斷揭曉。病例分析與與點評：（2）小劑劑量氫氯噻噻嗪協同替替米沙坦作作用，對血血糖和血脂脂的影響很很小。但，硝苯地地平與利尿尿劑合用不不常推薦，，其效果不如如ACEI/ARB與利尿劑劑或ACEI/ARB與氨氯氯地平合用用。前者合用更激活活交感神經經和/或RAAS系系統；而后者合用后優勢勢互補、且且使神經內內分泌平衡衡。病例分析與與點評：（3）血壓壓難控制，，故三聯用用藥。請注意：國國際上的固固定劑量的的復方降壓壓藥多數為為2藥配伍伍；而國內內的老復方方制劑多數數4藥以上上，并且品品種老化，，多系現在在的指南已已不推薦的的老藥。因此，一般般情況，我我們可選最最新的、最最合適的指指南推薦用用藥，并根根據個性化化特點配伍伍出新的復復方。病例分析與與點評：（4）國內內外指南早早反復強調調，一般不不用短效硝硝苯地平來來控制血壓壓，因它對對心血管高高危者長期期預后有害害。阿替洛爾雖雖比安慰劑劑降低血壓壓及心血管管事件，但但比其他BB和/或ACEI/ARB的療療效較差。。可參考英國國高血壓協協會2006年指南南，除非必必須，建議議不將阿替替洛爾列為為抗高血壓壓的一線藥藥物。為何何不優化用用更好的、、價廉的藥藥物？病例分析與與點評：（5）合用用阿司匹林林預防心腦腦血管病的的發生或發發展。這尤其對中中國的高血血壓患者更更重要，據據2007中國血血脂指南，，高血壓+高血脂相相當中危病病人，即一一個高血壓壓就相當于于3個危險險因素。故應該重視血血壓與血脂同同時達標治療療。病例分析與點點評：（6）值得強調調，降壓治療療達標的同時時，還應使血血脂、血糖、、體重、生活活方式等指標標也達到了理理想水平。換句話說，對對心血管病的的中高危人群群，應該提倡倡“五達標””，即全面控控制心血管病病的多重危險險因素。臨床用藥的常常用原則（4）選擇合適的藥藥物劑量（1）病人的的個體差異（2）藥物的的個體化特點點（3）合用藥藥物時，劑量量需要調整（4）有時藥藥物濃度還受受食物影響（5）要避免免耐藥性（6）藥物代代謝時間動力力學及其劑型型差異血脂異常的危險分層評估：動脈粥樣硬化化性疾病（冠心病和缺血血性腦卒中）的發病危險險總和。極高危:DM+CHD/缺血性性腦卒中：高危:CHD及其等等危癥：DM,其他動動脈粥樣硬化化（四肢、腹主、頸動脈脈等），多種種RF與CHD等危者中危:≥3項RF或或高血壓低危:1~2項RF：包括血脂脂異常在內如何監測與評評估療效：調脂達標（LDL-C））:計數：達標例例數（%）、、計量：LDL-C降幅（（均值30-40%）。。2.粥樣斑斑塊穩定、減減縮或消融？？3.CVD事件減少。。冠造“粥斑””消退LDL需下降多多少？LDL-C下下降冠脈“粥粥斑”病變進進展延緩、冠冠造已有病變變消退，臨床床事件下降約約50%。薈萃分析，LDL-C下下降%最大、、下降后數值值最低者，冠冠脈病變進展展最少。阻止冠脈粥斑斑進展，LDL-C需下下降44%冠心病患者10年隨訪研研究（冠脈造造影）證明：：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8合適的用法：：穩定：長期維持不穩定：盡早、強化他汀沖擊用法法：PCI,CABG,ACS短短期超大劑劑量合適的劑量：譬如：阿托伐伐他汀（立普普妥）：小劑量：10mg常規劑量：20mg強化劑量：40mg合理配伍：強強聯合、主主輔兼顧、取取長補短、提提高效率科學調藥安全有效、效效價合理藥物治療學核核心原則：治療強度病病情程度相匹配中庸之道，不不偏不倚！高危強化，低低危適度臨床用藥的常常見誤區分析析（4）用藥不連續、、調藥非動態態、未適應病情的快快速多變如心衰或合并嚴嚴重低氧血癥癥時：（1）若面罩吸氧療療效不佳時，，血動學不穩穩，擔心“輔助呼呼吸增加胸壓壓”，未及時時用呼吸機，，可能低氧惡惡化；（2）擔心“靜脈與與口服合用副作疊加”，故在在用靜脈藥““滴定”時時，不合用口口服藥；（3））平穩穩后未能個性化化摸索索方案案，未盡快達達標，靜脈及口服服藥等環節銜銜接不不好，，未能不斷調調整、、平穩穩過渡渡，長期期維效。臨床用用藥的的常用用原則則（5）藥物相相互作作用及及其與與非物物療法法的配配合合理用用藥原原則：：（1））療效效應該該協同同（1+1>2）或或相加加(1+1=2);至至少少(1+1>1)（2））副作作用互互相抵抵消或或減弱弱；（3））用藥藥風險險與費費用不不增加加；（4））方便便，易易維持持，患患者的的順從從性好好他汀與與膽固固醇吸吸收抑抑制劑劑合用用：降脂療療效大大大提提高，，但無大大劑量量他汀汀的不不良反反應風風險。。聯用他他汀藥藥的降降脂試試驗（（2007年））隨隨機、、雙盲盲、平平行對對照試試驗:254例治治療療8周周TG水水平>200mg/dl，但但<500毫克克/dl辛伐他他汀（（40mg）合合用Omega-3ethylester(3g/d)降降低TG、、VLDL-C較單單用有有非常常顯著著的差差異，，長期期治療療降低低LDL-C有有顯著著性差差異。。長期聯聯合用用藥未未發現現辛伐伐他汀汀與Omega-3脂肪肪酸的的副作作用，，肝酶酶無明明顯改改變，，血清清肌磷磷酸激激酶水水平亦亦無明明顯改改變。。2007中國血血脂異異常防防治指指南建建議n-3PUFA制劑為為乙酯酯，高高純度度制劑劑可用用于臨臨床n-3PUFA制劑可用于于高甘油三三酯血癥，，降低TG和輕度升高高HDL-C，對TC和LDL-C無影響2-4g/dn-3PUFA時，可使TG下降25%-30%可與貝特類類合用治療療嚴重高甘甘油三酯血血癥，也可可與他汀類類藥物合用用治療混合合型高脂血血癥。與他汀類藥藥物或其他他降脂藥合合用時，無無不良的藥藥物相互作作用近來還發現現n-3脂脂肪酸有預預防心律失失常和猝死死的作用藥物治療學學與導管介介入PCIUAP、12小時內STEMI：首選PCISAP、梗塞區無無存活心肌肌的MI:藥物治療：：COURAGE、OAT試驗臨床用藥的的常見誤區區分析（5）劑量不合適適、未體現現出個體化化的原則個體化傾向向較大的藥藥物，用藥藥劑量未因人、因時時、因病情情變化而異異。如，Beta阻阻滯劑：起始劑量過小或過大，未以適當速速度將劑量滴定（（titration）至目目標量如：CCS-2:IVBeta阻滯滯劑后口服服緩釋劑200mg：對前壁壁AMI有有益；RV/下壁AMI有害害！應：據病情定起始量，如UAP：：正用較大量、、中青年患患者、心功功尚可，急急需盡快使使血壓、心心率達標臨床用藥的的常用原則則（6）藥物與非藥藥物密切配配合，優勢勢互補(1）既要要掌握適應應證，更應應避免其禁禁忌癥(2）藥物物與其他療療法之間的的主、配角角地位隨時轉換，應抓抓主要、兼兼顧一般(3）綜合合評價效/險和效/價比值(4）將指指南與病人人的具體情情況相結合合，還應良良好溝通和互互動，使療療效最大化化。(5）長期期堅持以下結合：治療與預防防，藥物與與非藥物，治治療與改善善生活方式式，生理與與心理療法分工協作，，分層防治治，防治保康，，全面獲益益治療性生活活方式改變變（TLC）是調脂的基本和首要措施。TLC實施程程序：(1).TLC行6-8周后后，已達標標/明顯改改善，繼續續TLC。。否則：a).對膳食治療再強化。b).選選降LDL-C的植物固醇。增加膳食食纖維的攝攝入：全谷谷類、水果果、蔬菜、、各種豆類類。(2).TLC再行行6-8周周后，再次次監測血脂脂，如已達達標，繼續續強化TLC。不不達標，考考慮加用藥藥物治療。。(3).經經2個TLC療程程后，如有有代謝綜合合癥(MS)，應開開始針對MS的TLC。一線線治療:減減肥和增加加體力活動動。(4).療療效滿意意后,定期期監測。第第一年，每每4-6月月隨診一次次，以后每每6-12個月一次次。藥物治治療者，更更應經常隨隨訪。冠心病全面面治療理念念--功能性性心臟癥狀狀學治療胸痹=胸悶不適，，心悸，氣氣短，背痛痛不適，心心絞痛，等等冠心病的心心絞痛僅占占胸痹的1/3左右右中藥緩減胸痹療療效肯定，，但預后尚尚待RCT證據！——輔助、、調理、保保健等作用用臨床用藥的的常見誤區區分析（6）用藥速度、、濃度不適適當、血藥藥濃度欠穩穩態用藥速度、、加藥間隔及輔助用用藥等不合適：（1）某些抗心律律失常的藥藥物（2）用藥間隔不不適當過長長：擅自隔日服服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經深靜脈脈輸液，長套管，同開2靜脈脈、滴速減減半臨床用藥的的常見誤區區分析（7）從科學指南南到醫療實實踐中存在在缺口（1）未理解解灰色區域和和限制性，，指南執行行不力或過過分機械照照搬（2）不知知：如何落實臨臨床指南，，尚須填補缺口：理論--實實踐，知識--行行為，成果果--生產產力科學臨床決決策、規范范醫療實踐踐是填補缺口的的關鍵橋梁臨床規范用用藥的前提提動態比較性性診斷發病與未發發病時比較較有癥狀與無無癥狀以前與現在藥前與藥后術前與術后可比性、動態態性、量化性性臨床規范用藥藥的基礎科學評估CHD病情危險分層層：癥、征、、檢查臨床證據冠脈、心臟形形態循環、機械、、電學功能發病危險因素素社會、心理因因素臨床規范用藥藥的依據科學循證、個個性策劃偵察—線索觀觀察察律師—求證鑒鑒別別法官—判案診診斷斷