用藥案例分析

引言臨床上，對于患者，我們往往會選擇多種藥物聯合治療，但選用多種藥物同時治療的時候，會遇到藥物相互作用的問題。有的藥物相互作用隨著療效提高的同時毒性也可能加大，有的藥物相互作用毒性減輕了但是療效也降低了。所以臨床上藥物相互作用應該達到療效提高的同時毒性也降低，避免毒性加大療效而療效降低的情況。案例1基本情況:患者女性，59Y，因嗜睡，神智模糊1天到醫院就診。4天前，因肥胖加服奧利司他，用藥后出現腹痛，腹瀉?；颊咦孕屑佑梦髅滋娑。?.4g，bid）隨后出現嗜睡，神智模糊，伴隨呼吸深大。既往病史：2型糖尿病（具體不詳），使用二甲雙胍控制血糖，服用劑量為：0.5gtid，血糖控制理想。其他：腎功能正常。提出問題1、根據患者癥狀考慮診斷是什么？2、為什么會出現這種情況？案例分析1原本二甲雙胍在體內不經肝臟代謝，以原尿排出，經腎小管分泌。而西咪替丁能夠減少腎臟清除率。使其曲線下面積（AUC）增加50%，增加二甲雙胍的生物利用度，導致出現乳酸酸中毒的不良反應。故應盡量避免兩者聯合應用，若必須合用，應密切監測血糖，及時調整劑量。案例2基本情況：患者女性，39歲，因出現不典型癲癇抽搐就診。發作時瞳孔大小改變伴心率增快?；颊咭蚍尾扛腥荆蹬囵B結果為肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黃色葡萄球菌。使用美羅培南和去甲萬古霉素抗感染治療既往「癲癇」病史，服用「丙戊酸鈉」抗癲癇藥自訴效果良好思考問題患者的癲癇既往控制良好，為何出現復發情況？案例分析2美羅培南是一種廣譜抗菌藥物，屬于碳青霉稀類，影響了腸道細菌的數量。抑制了丙戊酸在腸道的吸收，導致丙戊酸口服后濃度降低，抗癲癇效果降低。因此應該避免兩種藥物的合用，或更改抗癲癇藥物，如建議使用苯巴比妥注射劑。案例分析3氨茶堿與喹諾酮類或大環內酯類抗菌藥合用時，可使茶堿清除率降低，血藥濃度升高，甚至出現毒性反應。故氨茶堿與這些藥物合用時應適當減少用量或監測其血藥濃度。本病例患者也可選用其他抗菌藥物進行抗感染，如選用頭孢類抗菌藥物。避免氨茶堿和左氧氟沙星的聯合使用。思考問題她為什么會心率失常？患者心律失常的原因你考慮是什么？案例分析4考慮是屬于地高辛毒性反應癥狀。奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血藥濃度提高一倍，甚至達到中毒濃度。其升高程度與奎尼丁用量相關。合用后出現地高辛毒性反應后應停用奎尼丁，案例分析4發現地高辛的血藥濃度仍繼續上升。這是由于奎尼丁從組織結合處置換出地高辛，減少地高辛的分布容積，導致地高辛的血藥濃度升高，出現不良反應。因此，避免兩種藥物的合用，應在停用地高辛后服用奎尼丁。案例分析4若必須同服則需要檢測地高辛的血藥濃度，并按需要調整地高辛的劑量，一般兩藥合用時地高辛用量應酌減1/3-1/2案例5患者男性，45歲。因咳嗽于當地醫院就診。既往心動過速史長期服用酒石酸美托洛爾片（100mg/d）治療快速型心動過快，控制心動過快，效果良好CT診斷為：浸潤性結核病，給予利福平0.6g/d，幾天后出現心動過速癥狀。案例分析5利福平屬于肝藥酶誘導劑，可誘導肝臟細胞色素酶，加快了美托洛爾的代謝，使其血藥濃度降低，療效降低。因此，若兩藥合用，應該加大酒石酸美托洛爾片的量，達到原有的治療效果，不過建議最大劑量不要超過200mg/d。案例6基本情況：患者老年男性78歲既往病史：房顫服用華法林治療2年余新近因感染，使用氟康唑，用藥后，房顫加重，咳血，再次到當地醫院就診。查INR升高案例分析6氟康唑是肝藥酶的抑制劑，而華法林主要在肝臟代謝，并依賴肝藥酶進行代謝。二者合用，可減少華法林的代謝，導致體內華法令的血藥濃度升高，從而引起抗凝作用的增強，嚴重的可引起出血的不良反應。案例分析6因此，對于長期服用華法林的患者，即使劑量已經調整穩定，在合用藥物后，應密切監測INR值，適當調整華法令的用量。同時注意觀察患者是否有出血癥狀，以便及時采取措施。思考問題為什么會出現這樣的反應？患者為禁食病人，那么罪魁禍首的酒精又是從哪來的呢？案例分析7雙硫侖禍起氫化可的松注射液氫化可的松不溶于水，但可溶于乙醇。臨床使用的氫化可的松注射液的輔料即為乙醇，含量約50%案例分析7其他使用乙醇作為輔料的制劑有：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、地西泮注射液、去乙酰毛花苷注射液、依托泊苷注射液、紫杉醇注射液。除此之外還有：環孢素注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅰ）、舒血寧注射液、銀杏葉提取物注射液，酊劑、醑劑、搽劑等用規定乙醇提取或溶解而制成的液體制劑案例8用藥后患者感染癥狀有所好轉，但腎功能指標漸進性增高：由89μmol/L增加至208μmol/L，出現代謝性酸中毒及高氯血癥。將注射用伏立康唑改為伏立康唑片，鼻飼給藥200mgbid后肌酐、尿素氮逐漸降至正常思考問題患者為什么會出現腎功異常？伏立康唑片劑和注射劑型有什么區別？案例分析8伏立康唑本身幾乎無腎毒性，該患者腎功能突然惡化是由于伏立康唑靜脈制劑中所含輔料——環糊精鈉造成的案例分析8輔料環糊精主要的不良反應主要為腎毒性，可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死。腎功能不全患者使用含環糊精藥物時，易引起環糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害。因此，對于含環糊精的藥物在臨床上對腎功能不全的患者是慎用，甚至是禁用的！對于肌酐清除率＜50ml/min患者不建議使用注射用伏立康唑，而片劑不含環糊精，所以此