糖尿病足分級潰瘍感染的診斷及抗生素選擇成都軍區總醫院內分泌科艾智華

內容1糖尿病足潰瘍感染的診斷2糖尿病足潰瘍分級感染的治療及抗生素選擇3

糖尿病足潰瘍的分級的臨床意義對潰瘍的演變和結局進行客觀的判斷對損傷程度的描述統一，利于交流便于判斷病情，采取適當的臨床治療

Wagner分級（1981年）Wagner分級0級：有發生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍1級：皮膚表淺潰瘍，無感染2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級：深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎4級：局限性壞疽（趾，足跟，足背）5級：大部分或全足壞疽最經典的分級方法，根據潰瘍的深度和組織壞死進展程度分級優點：重點考慮了潰瘍深度和感染缺點：忽略了缺血等因素

TEXAS分級分期（1996年）分級0高危足1全皮層潰瘍2潰瘍深達肌腱3潰瘍累及骨關節分期A無感染無缺血B感染的潰瘍C缺血的潰瘍D感染缺血同存評價傷口深度與缺血和感染聯系起來，注意到在潰瘍前可出現感染和缺血Texas2、3級D期患者難以進行保守治療

S(AD)SAD分級（1999年）Grade(分數)面積深度感染動脈（足背動脈搏動）周圍神經病變0無潰瘍無潰瘍無易觸及針刺感存在1＜1cm2表淺潰瘍表面減弱或一側消失減弱21-3cm2肌腱、軟組織蜂窩織炎雙側消失消失3＞3cm2骨和關節骨髓炎壞疽夏柯氏關節S（AD）SAD更適合于統計研究

PEDIS分級（2004年）項目1級2級3級4級血流灌注正常無嚴重缺血嚴重缺血范圍/大小（cm2）深度/組織缺損皮膚全層深度骨或關節感染無輕度中度或重度SIRS感覺無感覺缺失感覺缺失國際糖尿病足工作組（IWGD）和美國感染疾病學會（IDSA）推薦糖尿病足病臨床研究使用沒有對潰瘍大小進行描述SIRS-全身炎癥反應綜合征：T＞38℃或＜36℃；

HR＞90；

R＞20；WBC＞1.2萬或＜0.4萬

糖尿病足感染定義糖尿病足:與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（WHO）DM足感染:糖尿病足患者足部組織內有微生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理結果臨床常見：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎

糖尿病足感染的臨床特點50%的患者感染缺乏典型感染的表現局部與全身的感染癥狀呈分離狀態白細胞往往不高深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威脅生命

國際糖尿病足工作組推薦骨髓炎1.開放的感染創面，需探針查骨試驗，高危患者若陽性，很大程度上能確診

2.顯著升高的血漿炎癥標志物，特別是血沉，有參考價值

3.確診需要微生物（和骨組織學）的陽性，操作在診斷有疑和確定藥敏時才有必要

4.診斷性試驗：探針、血炎癥標志物、X-線、MRI、骨掃描，多項陽性支持診斷

5.避免將軟組織和竇道的標本細菌培養結果作為選擇骨髓炎敏感抗生素的依據

6.若不能MRI檢查或存在矛盾，可考慮SPECT、PET/CT（IWGD）

評價嚴重性任何糖尿病足感染的評估都需要獲得重要的體征、血液學檢查及通過切開創面探查和評估感染的深度和廣度，以確定感染嚴重性（有無竇道、膿腫、累及骨質）初步評估時，需要評估動脈灌注，以及是否行血管評估或血管再通手術國際糖尿病足工作組（IWGD）

糖尿病足感染的嚴重性分類非威脅肢體的感染:淺表潰瘍、沒有明顯的缺血、探針不會觸及骨或關節、感染的蜂窩織炎不應超過潰瘍或傷口邊緣2cm、無全身感染中毒癥狀和體征、預后好威脅肢體的感染：蜂窩織炎超過潰瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關節。嚴重缺血，當壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時，對肢體威脅更大，預后差IDSA、IWGDF推薦

糖尿病足感染PEDIS的分類1度2度3度4度無感染證據﹙輕度感染﹚皮膚和皮下組織變紅變硬水腫疼痛皮溫高有膿性分必物≤2cm炎癥浸潤至少有兩項異常﹙中度感染﹚深部組織受累筋膜炎化膿性關節炎骨髓炎、壞疽炎癥侵潤≥2cm＋無全身性感染表現（重度感染）全身炎癥反應綜合征T＞38℃或＜36℃HR＞90R＞20WBC＞1.2或＜0.4萬IDSA、IWGDF推薦

內容3糖尿病足潰瘍感染的診斷1糖尿病足潰瘍分級感染的治療及抗生素選擇2

抗生素治療抗生素治療

1.所有臨床感染的糖尿病足創面都需要抗生素治療，無臨床感染則不用抗生素

2.選擇抗生素基于可能或已經證明的病原菌、藥敏、嚴重程度、費用因素

3.大部分輕度和中度感染，只需1-2周抗生素療程

4.大部分重度和部分中度感染，需要靜脈用抗生素，效果良好時可轉為口服抗生素5.糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推薦6周抗生素6.處理糖尿病足感染時，要評估既往抗生素使用、當地致病菌及細菌敏感譜

糖尿病足病感染病原菌分布革蘭陰性菌大腸埃希菌；奇異變形桿菌；

普通變形桿菌；

假單胞菌；

克雷白桿菌；沙雷氏菌；陰溝腸桿菌；

不動桿菌；

真菌

念珠菌；鐮刀菌革蘭陽性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數

葡萄球菌（甲氧西林耐藥MRSA）；表皮葡萄球菌（凝固酶陰性）

葡萄球菌；

腸球菌；

棒狀桿菌

厭氧菌

脆弱擬桿菌；擬桿菌屬；產氣莢膜梭菌；厭氧性葡萄球菌

消化球菌屬；厭氧鏈球菌；消化球菌屬；

根據細菌培養和藥敏結果選