成人ARDS應用ECMO時機

省級區域醫療中心、聊城市人民醫院ICU吳鐵軍ARDS定義演變1967年8月Ashbaugh第一次提出了成人“呼吸窘迫綜合征”1971年被正式稱作ARDS。1994年歐美共識會議（AECC）發表著名的ARDS定義標準，研究ARDS的病理生理機制，關注ARDS真正發病率和結果，從而更好的預防和治療ARDS。經過18年的應用研究，關于AECC定義各種標準的問題已經出現，并且由于所有疾病的定義應定期評論，歐洲重癥醫學協會（ESICM）召集國際專家小組修改ARDS定義，并得到美國胸科協會（ATS）和重癥醫學協會（ASCCM）的支持和認可，于2012年發表柏林ARDS定義標準。2012ARDS柏林診斷標準起病時間從已知臨床損害以及新發或加重呼吸系統癥狀至符合診斷標準時間,≤7d胸部影像學雙側浸潤影,不能用積液、大葉/肺不張或結節來完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負荷來完全解釋;如無相關危險因素,需行客觀檢查(如超聲心動圖)以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況

輕度

中度

重度PEEP或CPAP≥5cmH2O時,200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgPEEP≥5cmH2O時,100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgPEEP≥5cmH2O時PaO2/FiO2≤100mmHg

應用ECMO治療ARDS的必要性

盡管過去幾十年來我們對ARDS的發病機制和處理有了很大的進步，院內死亡率仍然高達42%。【TheARDSDefinitionTaskForce.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlindefinition.JAMA2012;307:2526-2533.】

重度ARDS繼續應用傳統方法治療，死亡率高達80%-100%。【Prospectiverandomizedtrialcomparingpressure-controlledventilationandvolume-controlledventilationinARDS.FortheSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest2000;117:1690–1696.

】ECMO提供生命支持，是傳統治療無反應的重度ARDS患者存活的希望。ECMO概述體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）技術，是通過應用體外循環技術，對因心臟和肺可逆性病變導致呼吸或循環衰竭患者，在常規治療手段無法維持生命的前提下，進行較長時間（11～30天左右）有效呼吸/循環支持，使心肺得以充分休息，為心功能和肺功能的恢復或下一步治療手段的實施贏得寶貴時間的生命支持技術。

ECMO在ARDS方面應用發展1953年鼓泡式氧合器成功應用于體外循環直視手術1963年Boston兒童醫院提出能否用CBP技術改善患兒呼衰1972年24歲多發傷合并ARDS患者應用ECMO成功治愈1975年首例新生兒ARDS應用ECMO治療成功1993年新生兒ARDS應用ECMO治療生存率72%2006年成人ARDS應用ECMO治療生存率63%2009-2010年H1N1大流行期間，ECMO應用大大增加，ARDS患者搶救成功率達78%成人呼衰ECMO應用研究1979年Zapoletal發表第一個隨機對照試驗(NIH)，9個醫療中心應用ECMO或傳統機械通氣治療成人急性嚴重呼吸衰竭，兩組存活率均<10%，死亡率沒有明顯差異。成人呼吸衰竭的ECMO支持一度中斷了10年。1986年Gattinoni等報告嚴重呼吸衰竭患者應用ECMO生存率為49%，激發了許多研究者的熱情；1994年第二個隨機對照試驗，美國鹽湖城LDS醫院觀察40例ARDS病人體外二氧化碳排除而不是真正意義的ECMO，兩組的存活率同樣沒有顯著差異。成人呼衰ECMO的應用研究Michigan經驗（Since1988）首先篩選疾病進程具有很大可逆性的患者然后采用V-V插管保證足夠的體外血流來支持氧供和CO2排出第三點關鍵性原則是減低機械通氣水平來滿足肺“休息”的要求在這個系統方法下，Bartlett報告在預計死亡率90%的患者中有50%的生存率。這與前述NIH的ECMO研究存活率提高了20%成人呼衰ECMO的應用研究339例臨床ECMO治療，單純呼吸支持65例，心臟支持248例，體外心肺復蘇（ECRP）26例ECMO呼吸支持的基本適應征傳統治療效果不佳的可逆性肺疾病。通過將患者置于ECMO支持下，呼吸機支持可調整降低至無損傷水平，等待病變肺臟自行恢復，同時不增加新的醫源性損傷。對不可逆病變的患者進行ECMO插管操作不可能改變最終結果成人可逆性呼吸衰竭很難進行明確界定，所以成人進行ECMO的標準也存在爭議ECMO應用時機合適的ECMO建立時機可以在一定程度上減少嚴重神經系統、肝、腎等重要臟器的并發癥ECMO建立時機是決定ECMO成敗的關鍵因素

成人呼吸衰竭ECMO的應用時機

1979年Zapol等的ECMO應用時機：

Zapoletal.(1979)Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.JAMA242:2193–21962009年CESAR、EOLIA發表的成人ARDSECMO應用時機

PaO2/FiO2＜50，FiO2≥0.8,大于3小時，盡管優化機械通氣并可能求助于通常的輔助療法（NO吸入，肺復張，俯臥位通氣，高頻振蕩，輸注阿米三嗪）PaO2/FiO2＜80,FiO2≥0.8,大于6小時，盡管優化機械通氣并可能求助于通常的輔助療法（同上）PH＜7.25，大于6小時（RR增加至35bpm），且調整呼吸機參數保持平臺壓(Pplat)≤32cmH2O

(首先，降低潮氣量至1ml/kg-4ml/kg,然后PEEP降至最低8cmH2O）CombesAExtracorporealmembraneoxygenation(ECMO)forsevereacuterespiratorydistresssyndrome(SARS).2013年,ECMO治療成人重癥呼吸衰竭的指征--《中國結核和呼吸雜志》ARDS挽救治療參考標準：采用肺保護性通氣(Vt

6-8ml/kg，PEEP

≥

10

cm

H2O)

并且聯合NO,

肺復張,

俯臥位通氣，高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數（PaO2/FiO2）<100，或肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]>600mmHg；或通氣頻率>35次/分時pH<7.2且平臺壓>30cmH20

；年齡<65歲；機械通氣時間<7天；無抗凝禁忌。何時對擬行ECMO的ARDS患者說NO為了幫助我們更好的判斷ECMO患者的預后，多項臨床研究提出

了針對ECMO支持的ARDS患者的

預后評分系統。但是，這些評分系統均存在局限性。RESP評分系統RESP評分系統ECMO成功救治重度ARDS--病例分享

馮X，女，24歲，既往體健。因“發熱、咳嗽、咳痰1周”于2012年4月8日入我院呼吸內科。Tmax39.9℃，伴寒戰、胸悶、氣喘，在當地診所先后輸注頭孢類藥物、阿奇霉素1周，病情無緩解。

入院查體：T38.4℃，P122次/分，R28次/分，Bp105/90mmHg。神志清，口唇紫紺，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，無干濕性啰音。余查體未見明顯異常。

ECMO成功救治重度ARDS--病例分享4月8日胸片4月8日CT

輔助檢查：2012-04-08（我院）胸片：右肺炎、右側胸腔積液；ABG(面罩吸氧5L/min)：PH7.48PCO231mmHgPaO245mmHgHCO3-23.1mmHgLac1.5mmol/L。

超聲心動圖：未見明顯異常，LVEF67%。

診斷：1.ARDS（中度）2.重癥肺炎3.呼吸衰竭（Ⅰ型）ECMO成功救治重度ARDS--病例分享治療經過：無創正壓通氣：方式S/T,IPAP16cmH2OEPAP6cmH2OFiO280%，PaO238

mmHg，PaO2/FiO2：47.5經驗性應用亞胺培南、萬古霉素抗感染完善痰、血培養等化驗檢查：WBC6.09×109/L；PCT2.18ng/mL

；TropI0.01ng/mL

）入院48h仍有高熱，經驗性加用莫西沙星和奧司他韋，并引流胸腔積液，胸水分析提示為滲出液入院治療55h，低氧血癥加重(PaO2/FiO2：42)，

肝功能損害也在加重，循環尚穩定。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享入院第5天PC22cmH2O、PEEP8cmH2OFiO2100%，PaO2/FiO2：45，轉入ICU行V-V方式ECMO治療。ECMO設置：泵轉速4500-5000轉/分，血流速3.5-5.7L/min，空氣混合氧濃度100%，肝素3.5-5mg/h。

其他治療措施：機械通氣PC18cmH2O、PEEP12cmH2OFiO250%抗生素調整為利奈唑胺+莫西沙星+阿奇霉素鎮靜劑+肌松劑ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第2天，出現

血紅蛋白、血小板下降低血壓，尿少，消化道

出血，給予相應處理。ECMO治療4天內，PaO233-52mmHg，

無明顯改善。

Torch及真菌檢查陰性。ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第5天，患者氧合和臨床狀況開始改善（泵轉速4000轉/分，血流速5.4L/min，空氣混合氧濃度100%，

PaO285mmHg）ECMO治療第7天，拔除氣管插管，ECMO參數泵轉速4000轉/分，血流速4L/min，空氣混合氧濃度100%，PaO260mmHg左右ECMO治療第11天，PaO2170mmHg，胸片及化驗指標較前有好轉，逐漸下調ECMO參數ECMO成功救治重度ARDS--病例分享ECMO治療第14天，撤除ECMO，面罩