某某區人民院檢驗科瓶瓶圈降低檢驗標本漏檢率活動時間：2019.05.16~2019.12.11匯報人：某某某某某區人民院檢驗科瓶瓶圈降低檢驗標本漏檢率活動時間：21標本漏檢之后…標本漏檢之后…2圈的介紹

圈

名：瓶瓶圈

成立日期：2018年3月9日

圈長：

輔導員：

所屬單位：某某區人民醫院檢驗科

圈員合計：

9人成員基本數據職

務姓名年齡工齡學歷科室圈

長某某某4020大學本科檢驗科副圈長某某某305大學本科檢驗科某某某283大學本科檢驗科圈員某某某3512大學本科檢驗科某某某296大學本科檢驗科某某某283大學本科檢驗科某某某307大學本科檢驗科某某某3921碩士研究生護理部某某某316大學本科信息科平均329圈的組成圈的介紹圈名：瓶瓶圈成立日期：2018年3月9日3圈名意義1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。2、與部門關系：檢驗科每天接觸最多的就是瓶瓶罐罐，是我們每天“打交道”的對象。3、文字的意思：瓶瓶諧音“平平”，寓意“平平安安”。4、表達對活動的期盼：祈望質量提升，醫患和諧，醫療安全，病人和醫院都平安。1、圖案中的燒瓶代表檢驗科，因為燒瓶是檢驗科的常用容器，而且使用必須準確，象征著檢驗科的工作質量。2、瓶子里面裝載著愛心，寓意著檢驗者的愛心、細心、耐心和責任心。3、底部一片片綠葉象征青春活力的我們手拉手、心連心、團結互助、勇往直前。圈徽意義圈名意義1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。1、圖案4上期回顧：降低標本不合格率（效果維持）目標值：31.6上期回顧：降低標本不合格率（效果維持）目標值：31.65一、主題選定頭腦風暴打分評價臨床溝通查找文獻一、主題選定頭腦風暴打分評價臨床溝通查找文獻6一、主題選定

評價項目主題對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定降低檢驗標本漏檢率40403640261821

√縮短血液標本周轉時間30403032281602提高門診窗口滿意度40402424201483降低血培養標本污染率26402426301464縮短住院標本檢驗前時間24242424221185評價說明分數對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力1無貢獻不重要不可行半年后再說需多部門配合3一般貢獻一般重要可行明天再說需一個部門配合5高度貢獻非常重要高度可行分秒必爭能自行解決備注：以評價法進行主題評價，最高5分、普通3分、最低1分，共8人參與，第一順位為本期主題。主題評價表降低檢驗標本漏檢率一、主題選定評價項目對病人貢獻重要7一、主題選定（相關定義）衡量指標：漏檢率（件/十萬件）=×100000

漏檢標本量

總標本量

在檢驗前或檢驗中由于各種因素（例如遺漏采集，標本遺失，條碼掉落，未及時接收、崗收等）導致檢驗標本遺漏檢驗的情況。標本漏檢的定義：遺漏采集標本遺失條碼掉落未及時接收未及時崗收一、主題選定（相關定義）衡量指標：漏檢標本量在8一、主題選定（選題依據）標本的漏檢給工作帶來很大隱患，給患者造成不便，甚至容易引發醫療糾紛。解決這個問題刻不容緩！醫院縮短平均住院日，降低醫療隱患，促進醫療質量持續改進?；颊呒皶r拿到準確報告單，構建良好的醫患關系?？剖医档突颊咄对V率，增強團隊凝聚力。個人加強責任心，提升自我管理，增強相互協作能力。漏檢案例一、主題選定（選題依據）標本的漏檢給工作帶來很大隱患，給患者9一、主題選定（選題依據）參考文獻：［1］石建美.品管圈活動降低住院患者尿標本漏檢率［J］.臨床護理雜志,2014,13（2）:61-63［2］王翠蘭.品管圈活動在降低住院患者血標本漏檢率中的應用［J］.中國臨床護理，2015,7（4）:353-3541、標本的質量及送檢率直接影響檢驗結果的準確性，對疾病的及時診斷和指導用藥具有重要意義。標本的正確留取和及時送檢是保證標本質量的關鍵，是疾病診斷的重要保障。2、標本及時送檢，降低漏檢率，能第一時間為臨床診斷和治療提供檢驗依據，提高工作效率，縮短患者的住院日。一、主題選定（選題依據）參考文獻：1、標本的質量及送檢率直接10二、活動計劃擬定注：---

表示計劃線，——表示實施線二、活動計劃擬定注：---表示計劃線，——表示實施線11三、現狀把握醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢測結果審核標本保存/處理標本退回告知病人采集要求合格合格不合格不合格流程圖三、現狀把握醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢12三、現狀把握（數據收集）三、現狀把握（數據收集）13差錯環節合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他5月漏檢件數137220246月漏檢件數12831125總漏檢件數251553149漏檢率（件/十萬件）10.276.162.051.230.4120.14累計百分比51.0281.6391.8497.96100三、現狀把握（查檢總匯）對象：科室漏檢查檢表、不良事件上報記錄、咨詢窗口日志。時間：2019.5.1—2019.6.30(5-6月總標本量243311件,漏檢49件)查檢項目查檢數據差錯環節合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他5月漏檢件數14三、現狀把握改善前柏拉圖分析：查檢數據表明，“采集遺漏”、“接收遺漏”占81.63%，根據柏拉圖80/20法則，將此兩大情況列為本期主題改善重點。三、現狀把握改善前柏拉圖分析：查檢數據表明，“采集遺漏”、“15四、目標設定目標：10月底前，將檢驗標本的漏檢率由20.14件/十萬件降低至9.45件/十萬件。下降幅度：53.08%設定理由：1.改善前統計5、6月份總標本數243311件，漏檢標本49件，漏檢率20.14件每十萬件。2.分析改善前柏拉圖，前兩項原因占81.63%，根據80/20法則，設為改善重點。3.根據主題選定時8名圈員對圈能力的打分，計算得平均分3.25，滿分5分，圈能力為3.25/5×100%=65%。4.目標值=現狀值-改善值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力）=20.14-（20.14×81.63%×65%）≈9.45件/十萬件改善幅度53.08%四、目標設定目標：10月底前，將檢驗標本的漏檢率由20.1416五、解析為什么標本會采集遺漏人員方法設備材料其他檢驗者疏忽補條碼時未采集補成回執遺漏采集責任意識不強工作強度大病人疏忽出示條碼不全誤拿他人條碼少拿條碼收費窗口人員疏忽給單不全錯給他人條碼操作不規范工作流程未統一培訓不足無固定人員流程欠缺未嚴格核對自助機出單慢、不全易缺紙、卡紙粘連處太窄、易斷太多易丟自助打印條碼制度環境嘈雜桌面雜亂環境因素獎懲制度不完善注：通過要因評價表圈員打分得出要因。五、解析為什么標本會采集遺漏人員方法設備材料其他檢驗者疏忽補17五、解析為什么標本會接收遺漏人員其他方法設備材料急診與二樓間標本未及時轉運標本分錯、放錯檢驗者疏忽轉運時輸錯站點多條碼一管未正確粘貼未規范放置轉運盒標本散落護士疏忽運輸遺漏未做好交接轉運不及時護工疏忽接收不規范夜班未接收接收不及時工作流程未統一無固定人員過早截取標本無明確責任人轉運盒及轉運架不足小車故障小車運送時間過久物流小車標本因素多條碼一管，條碼掉落標本截取疏忽環境嘈雜桌面雜亂環境因素獎懲制度不完善制度放錯位置注：通過要因評價表圈員打分得出要因。系統時間不一致五、解析為什么標本會接收遺漏人員其他方法設備材料急診與二樓間18五、解析（真因驗證）調查時間：2019年7月11日—2019年8月7日調查對象：檢驗標本漏檢原因（共漏檢標本28個，23個為2大原因引起）調查方法：考察現場+分析案例+統計數據（80/20法則）工作現場漏檢案例五、解析（真因驗證）調查時間：2019年7月11日—201919要因漏檢數累計百分比采集遺漏病人出示條碼不全440.00%采集者遺漏采集370.00%自助機出單慢、出單不全290.00%工作流程未統一1100.00%自助打印條碼粘連處太窄易斷0采集遺漏真因驗證查檢匯總五、解析（真因驗證）采集遺漏真因驗證柏拉圖要因漏檢數累計百分比病人出示條碼不全440.00%采集者遺漏20要因漏檢數累計百分比接收遺漏急診與二樓間標本未及時轉運430.77%多條碼一管、條碼掉落353.85%護工未做好交接376.92%系統時間不一致292.31%護士未規范放置轉運盒標本散落1100.00%小車故障0接收遺漏真因驗證查檢匯總接收遺漏真因驗證柏拉圖五、解析（真因驗證）要因漏檢數累計百分比急診與二樓間標本未及時轉運430.77%21六、對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，進行打分，優5分、可3分、差1分，共10人參加評分，總分150分，根據80/20原則選出對策。六、對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，進行打分，優5分、可22七、對策實施對策一對策名稱：張貼溫馨提示，提高病人完整給單意識真因：病人出示條碼不全；自助機出單慢、出單不全問題點：采集遺漏改善前：1、部分病人常常出示條碼不全，漏拿少給條碼。2、自助機出單慢，易缺紙卡紙，出單不全，病人少拿條碼。對策內容：1、在采血及接收窗口張貼溫馨提示，提醒病人出示完整檢驗單。2、改善流程，采集人員采集前仔細詢問，嚴格核對病人檢驗項目。3、在自助機處張貼溫馨提示，提示耐心等待，拿好完整的檢驗單并核對。對策實施：負責人：實施時間：2019.8.8-8.28實施地點：檢驗科窗口、大廳自助機處對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入標本采集標準化流程。對策效果確認：ACDP七、對策實施對策名稱：張貼溫馨提示，提高病人完整給單意識真因23對策二對策名稱：開展相關講座培訓，規范多條碼粘貼方式真因：采集者遺漏采集；多條碼一管、條碼掉落問題點：采集遺漏、接收遺漏改善前：1、新進人員及實習生由于對工作流程不熟悉，易遺漏采集標本。2、部分新進護士粘貼多條碼一管的方式不規范，條碼易運輸中掉落。對策內容：1、在科室開展采集流程規范化培訓與講座。2、對新進人員和實習生進行崗前培訓，由專人帶教并考核，考核合格后方能任崗。3、規范多條碼一管粘貼方式，對病區開展相應講座，制作正確粘貼方式視頻，發放至各病區。對策實施：負責人：實施時間：2019.8.29-9.18實施地點：檢驗科醫生辦公室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作常態化，列入崗前培訓規范化管理。對策效果確認：七、對策實施ACDP對策名稱：開展相關講座培訓，規范多條碼粘貼方式真因：采集者遺24對策三對策名稱：規范急診與二樓間標本轉運流程，提高轉運效率真因：急診與二樓間標本未及時轉運問題點：接收遺漏改善前：1、急診未及時轉運過夜標本至二樓，致使專業組未能及時接收檢驗。2、二樓未及時轉運急診分組標本至急診，致使急診組未能及時檢驗。對策內容：1、制作未檢測標本暫存盒，方便標本統一放置。2、過夜標本由后夜班人員下夜班前發送至二樓，急診人員上班再次確認有無運送，服務人員確認其有無在規定時間內到二樓，并送至各專業組。3、服務人員將11:00以后凝血功能標本編號、錄入LIS系統，發送至急診，并在日志上記錄標本號、發車時間和車號。對策實施：負責人：實施時間：2019.9.19-10.9實施地點：檢驗科接收室、急診檢驗室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入標本運送規范化流程。對策效果確認：七、對策實施ACDP對策名稱：規范急診與二樓間標本轉運流程，提高轉運效率真因：急25七、對策實施對策四對策名稱：調整系統時間、加強護工宣教真因：系統時間不一致；護工未做好交接問題點：接收遺漏改善前：1、由于每臺電腦系統時間不一致，致使標本截取出現遺漏。2、部分護工由于運送物品多、時間緊，未做好標本的交接、未放置正確位置，致使部分標本未及時檢驗、遺漏檢驗。對策內容：1、請信息科協助，調整系統在每臺電腦時間一致。2、與運送中心溝通，對護工進行規范化培訓。3、制作重要標本、住院部急診體液標本交接登記表，用于接收室及急診窗口，實行護工、檢驗者雙確認簽名。對策實施：負責人：實施時間：2019.10.10-10.30實施地點：檢驗科接收室、急診檢驗窗口、信息科對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作常態化，列入標本接收程序中。對策效果確認：ACDP七、對策實施對策名稱：調整系統時間、加強護工宣教真因：系統時26八、效果確認（有形成果）項目改善前改善中改善后調查時間5.1-6.308.29-9.1810.10-10.30資料來源漏檢查檢表、不良事件上報記錄、咨詢窗口日志漏檢率（件/十萬件）

20.1415.009.07效果改善前后數據對比目標達成率=[（改善前-改善后）/（改善前-目標值）]×100%=[（20.14-9.07）/（20.14-9.45）]×100%=103.55%進步率=[（改善前-改善后）/改善前]×100%=[（20.14-9.07）/20.14]×100%=54.97%目標值：9.45八、效果確認（有形成果）項目改善前改善中改善后調查時間5.127八、效果確認（有形成果）數據項目差錯環節（11.1-11.30總標本量118954件）合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏漏檢件數541111漏檢率（件/十萬件）4.203.360.840.849.25累計百分比45.4581.8290.91100.00改善后柏拉圖八、效果確認（有形成果）數據項目差錯環節28改善前后柏拉圖的對比八、效果確認（有形成果）采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏合計漏檢率4.203.360.840.849.25累計百分比45.4581.8290.91100.00采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他合計漏檢率10.276.162.051.230.4120.14累計百分比51.0281.6391.8497.96100.00改善前后柏拉圖的對比八、效果確認（有形成果）采集遺漏接收遺漏29八、效果確認（無形成果）評價項目活動前

活動后活動成長正/負向合計平均合計平均

解決問題能力222.8303.81.0↑責任心263.3384.81.5↑溝通協調222.8344.31.5↑自信心222.8384.82.0↑團隊凝聚力263.3405.01.7↑積極性202.5384.82.3↑品管手法121.5243.01.5↑和諧度283.5405.01.5↑無形成果評價表活動前后雷達圖八、效果確認（無形成果）評價項目活動前活動后活動成長正/負30八、效果確認（附加效益）1、提升工作品質提高了檢驗科的工作效率。加快了為臨床提供診治檢驗依據的速度，保障病人安全。2、縮短住院日助力加快病房病床周轉時間。降低患者的住院費用(每多住一天需至少消耗320元,按一人房統計)。3、制作圈歌《瓶瓶圈之歌》圈員們凝聚力大大提升。八、效果確認（附加效益）1、提升工作品質31九、標準化醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢測結果審核標本保存/處理標本退回告知病人采集要求合格合格不合格不合格工作流程改進信息核對常規標本重要標本雙確認簽名九、標準化醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢測32九、標準化采集及程序文件九、標準化采集及程序文件33十、檢討與改進活動項目優點今后努力方向主題選定主題初衷是減少醫療糾紛隱患，避免漏檢現象的發生，使患者能及時拿到檢驗報告，獲得治療。根本的出發點是從患者角度出發繼續降低檢驗標本漏檢率，爭取零漏檢，加強與患者、臨床的溝通現狀把握查檢表設計合理，數據收集完整，能充分暴露問題查檢方式可以多元化，思考問題有待深入目標設定目標值設定較合理，在能力范圍內今后可通過學習標桿、檢索文獻說明目標值的合理性解析能運用頭腦風暴、魚骨圖等方法，從各方面進行考慮今后可以嘗試使用其他解析方法對策擬定集思廣益、群策群力，對策可實施性強對策內容可以進一步豐富與創新對策實施跨部門合作加強與部門間的溝通與交流效果確認完成目標，數據客觀，達到預期效果進一步探討如何維持改善效果標準化有效對策及時標準化，使之常態化今后逐步完善各項工作圈會形式借助某某、某某等網絡工具進行會前內容討論，使得圈會開展時更加簡短高效，大大減少對圈員空余時間的占用，同時拓展趣味圈會活動，提高了圈員的積極性與參與度。遺留問題“病人出示條碼不全”偶有發生，困擾較大。未采用的對策——“請信息科協助，自助打印條碼改為連續一紙式，中間不斷開。”已聯系信息科，但回復難度太大。通過頭腦風暴，搜集到另一種解決辦法，目前提請信息科中。十、檢討與改進活動項目優點今后努力方向主題選定主題初衷是減少34十一、持續改善根據改善前的柏拉圖，結合80/20法則，后續對剩余20%進行了改進。問題分析十一、持續改善根據改善前的柏拉圖，結合80/20法則，后續對35問題點：崗收遺漏對策：固定截標本人員，規范未做條碼放置位置。改善前：1、截標本人員不固定，造成門診標本遺漏。2、生化、免疫未做條碼放置位置不固定，造成遺漏。對策內容：1、11點門診標本統一由服務人員截止，并送至各專業組。2、生化、免疫副班位置放置未做條碼放置盒，方便查找及標本流轉。對策實施：負責人：葉鴻雁、邵洲杰實施時間：2019.12.5-12.11實施地點：檢驗科接收室、生化免疫室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入程序文件中。對策效果確認：經2019.12.5-12.11數據收集，崗收遺漏導致的漏檢率為0件/十萬件。問題點：崗收遺漏對策：固定截標本人員，規范未做條碼放置位置。36問題點：審核遺漏對策：改善前：對策內容：對策實施：負責人：實施時間：2019.12.12-12.18實施地點：檢驗科接收室、急診檢驗室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入標本運送規范化流程。對策效果確認：問題點：審核遺漏對策：改善前：對策實施：對策處置：37本期主題改善效果維持效果維持圖（2019年11月-2017年4月）目標值：9.45本期主題改善效果維持效果維持圖（2019年11月-2017年38下期主題評價說明分數對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力1無貢獻不重要不可行半年后再說需多部門配合3一般貢獻一般重要可行明天再說需一個部門配合5高度貢獻非常重要高度可行分秒必爭能自行解決備注：以評價法進行主題評價，最高5分、普通3分、最低1分，共8人參與，第一順位為下期主題。下期活動主題

評價項目主題對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定縮短檢驗報告TAT時間36383236181601

提高抽血窗口無菌操作執行率40343034201582降低報告審核后修改率30363228241503降低血培養標本污染率22302818301284提高門診窗口滿意度24242224241185下期主題評分數對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力1無貢獻不重39某某區人民院檢驗科瓶瓶圈降低檢驗標本漏檢率活動時間：2019.05.16~2019.12.11匯報人：某某某某某區人民院檢驗科瓶瓶圈降低檢驗標本漏檢率活動時間：240標本漏檢之后…標本漏檢之后…41圈的介紹

圈

名：瓶瓶圈

成立日期：2018年3月9日

圈長：

輔導員：

所屬單位：某某區人民醫院檢驗科

圈員合計：

9人成員基本數據職

務姓名年齡工齡學歷科室圈

長某某某4020大學本科檢驗科副圈長某某某305大學本科檢驗科某某某283大學本科檢驗科圈員某某某3512大學本科檢驗科某某某296大學本科檢驗科某某某283大學本科檢驗科某某某307大學本科檢驗科某某某3921碩士研究生護理部某某某316大學本科信息科平均329圈的組成圈的介紹圈名：瓶瓶圈成立日期：2018年3月9日42圈名意義1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。2、與部門關系：檢驗科每天接觸最多的就是瓶瓶罐罐，是我們每天“打交道”的對象。3、文字的意思：瓶瓶諧音“平平”，寓意“平平安安”。4、表達對活動的期盼：祈望質量提升，醫患和諧，醫療安全，病人和醫院都平安。1、圖案中的燒瓶代表檢驗科，因為燒瓶是檢驗科的常用容器，而且使用必須準確，象征著檢驗科的工作質量。2、瓶子里面裝載著愛心，寓意著檢驗者的愛心、細心、耐心和責任心。3、底部一片片綠葉象征青春活力的我們手拉手、心連心、團結互助、勇往直前。圈徽意義圈名意義1、一群“瓶瓶”凡凡的人做“瓶瓶”常常的事。1、圖案43上期回顧：降低標本不合格率（效果維持）目標值：31.6上期回顧：降低標本不合格率（效果維持）目標值：31.644一、主題選定頭腦風暴打分評價臨床溝通查找文獻一、主題選定頭腦風暴打分評價臨床溝通查找文獻45一、主題選定

評價項目主題對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定降低檢驗標本漏檢率40403640261821

√縮短血液標本周轉時間30403032281602提高門診窗口滿意度40402424201483降低血培養標本污染率26402426301464縮短住院標本檢驗前時間24242424221185評價說明分數對病人貢獻重要性可行性迫切性圈能力1無貢獻不重要不可行半年后再說需多部門配合3一般貢獻一般重要可行明天再說需一個部門配合5高度貢獻非常重要高度可行分秒必爭能自行解決備注：以評價法進行主題評價，最高5分、普通3分、最低1分，共8人參與，第一順位為本期主題。主題評價表降低檢驗標本漏檢率一、主題選定評價項目對病人貢獻重要46一、主題選定（相關定義）衡量指標：漏檢率（件/十萬件）=×100000

漏檢標本量

總標本量

在檢驗前或檢驗中由于各種因素（例如遺漏采集，標本遺失，條碼掉落，未及時接收、崗收等）導致檢驗標本遺漏檢驗的情況。標本漏檢的定義：遺漏采集標本遺失條碼掉落未及時接收未及時崗收一、主題選定（相關定義）衡量指標：漏檢標本量在47一、主題選定（選題依據）標本的漏檢給工作帶來很大隱患，給患者造成不便，甚至容易引發醫療糾紛。解決這個問題刻不容緩！醫院縮短平均住院日，降低醫療隱患，促進醫療質量持續改進?；颊呒皶r拿到準確報告單，構建良好的醫患關系?？剖医档突颊咄对V率，增強團隊凝聚力。個人加強責任心，提升自我管理，增強相互協作能力。漏檢案例一、主題選定（選題依據）標本的漏檢給工作帶來很大隱患，給患者48一、主題選定（選題依據）參考文獻：［1］石建美.品管圈活動降低住院患者尿標本漏檢率［J］.臨床護理雜志,2014,13（2）:61-63［2］王翠蘭.品管圈活動在降低住院患者血標本漏檢率中的應用［J］.中國臨床護理，2015,7（4）:353-3541、標本的質量及送檢率直接影響檢驗結果的準確性，對疾病的及時診斷和指導用藥具有重要意義。標本的正確留取和及時送檢是保證標本質量的關鍵，是疾病診斷的重要保障。2、標本及時送檢，降低漏檢率，能第一時間為臨床診斷和治療提供檢驗依據，提高工作效率，縮短患者的住院日。一、主題選定（選題依據）參考文獻：1、標本的質量及送檢率直接49二、活動計劃擬定注：---

表示計劃線，——表示實施線二、活動計劃擬定注：---表示計劃線，——表示實施線50三、現狀把握醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢測結果審核標本保存/處理標本退回告知病人采集要求合格合格不合格不合格流程圖三、現狀把握醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢51三、現狀把握（數據收集）三、現狀把握（數據收集）52差錯環節合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他5月漏檢件數137220246月漏檢件數12831125總漏檢件數251553149漏檢率（件/十萬件）10.276.162.051.230.4120.14累計百分比51.0281.6391.8497.96100三、現狀把握（查檢總匯）對象：科室漏檢查檢表、不良事件上報記錄、咨詢窗口日志。時間：2019.5.1—2019.6.30(5-6月總標本量243311件,漏檢49件)查檢項目查檢數據差錯環節合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他5月漏檢件數53三、現狀把握改善前柏拉圖分析：查檢數據表明，“采集遺漏”、“接收遺漏”占81.63%，根據柏拉圖80/20法則，將此兩大情況列為本期主題改善重點。三、現狀把握改善前柏拉圖分析：查檢數據表明，“采集遺漏”、“54四、目標設定目標：10月底前，將檢驗標本的漏檢率由20.14件/十萬件降低至9.45件/十萬件。下降幅度：53.08%設定理由：1.改善前統計5、6月份總標本數243311件，漏檢標本49件，漏檢率20.14件每十萬件。2.分析改善前柏拉圖，前兩項原因占81.63%，根據80/20法則，設為改善重點。3.根據主題選定時8名圈員對圈能力的打分，計算得平均分3.25，滿分5分，圈能力為3.25/5×100%=65%。4.目標值=現狀值-改善值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力）=20.14-（20.14×81.63%×65%）≈9.45件/十萬件改善幅度53.08%四、目標設定目標：10月底前，將檢驗標本的漏檢率由20.1455五、解析為什么標本會采集遺漏人員方法設備材料其他檢驗者疏忽補條碼時未采集補成回執遺漏采集責任意識不強工作強度大病人疏忽出示條碼不全誤拿他人條碼少拿條碼收費窗口人員疏忽給單不全錯給他人條碼操作不規范工作流程未統一培訓不足無固定人員流程欠缺未嚴格核對自助機出單慢、不全易缺紙、卡紙粘連處太窄、易斷太多易丟自助打印條碼制度環境嘈雜桌面雜亂環境因素獎懲制度不完善注：通過要因評價表圈員打分得出要因。五、解析為什么標本會采集遺漏人員方法設備材料其他檢驗者疏忽補56五、解析為什么標本會接收遺漏人員其他方法設備材料急診與二樓間標本未及時轉運標本分錯、放錯檢驗者疏忽轉運時輸錯站點多條碼一管未正確粘貼未規范放置轉運盒標本散落護士疏忽運輸遺漏未做好交接轉運不及時護工疏忽接收不規范夜班未接收接收不及時工作流程未統一無固定人員過早截取標本無明確責任人轉運盒及轉運架不足小車故障小車運送時間過久物流小車標本因素多條碼一管，條碼掉落標本截取疏忽環境嘈雜桌面雜亂環境因素獎懲制度不完善制度放錯位置注：通過要因評價表圈員打分得出要因。系統時間不一致五、解析為什么標本會接收遺漏人員其他方法設備材料急診與二樓間57五、解析（真因驗證）調查時間：2019年7月11日—2019年8月7日調查對象：檢驗標本漏檢原因（共漏檢標本28個，23個為2大原因引起）調查方法：考察現場+分析案例+統計數據（80/20法則）工作現場漏檢案例五、解析（真因驗證）調查時間：2019年7月11日—201958要因漏檢數累計百分比采集遺漏病人出示條碼不全440.00%采集者遺漏采集370.00%自助機出單慢、出單不全290.00%工作流程未統一1100.00%自助打印條碼粘連處太窄易斷0采集遺漏真因驗證查檢匯總五、解析（真因驗證）采集遺漏真因驗證柏拉圖要因漏檢數累計百分比病人出示條碼不全440.00%采集者遺漏59要因漏檢數累計百分比接收遺漏急診與二樓間標本未及時轉運430.77%多條碼一管、條碼掉落353.85%護工未做好交接376.92%系統時間不一致292.31%護士未規范放置轉運盒標本散落1100.00%小車故障0接收遺漏真因驗證查檢匯總接收遺漏真因驗證柏拉圖五、解析（真因驗證）要因漏檢數累計百分比急診與二樓間標本未及時轉運430.77%60六、對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，進行打分，優5分、可3分、差1分，共10人參加評分，總分150分，根據80/20原則選出對策。六、對策擬定注：全體圈員就每一評價項目，進行打分，優5分、可61七、對策實施對策一對策名稱：張貼溫馨提示，提高病人完整給單意識真因：病人出示條碼不全；自助機出單慢、出單不全問題點：采集遺漏改善前：1、部分病人常常出示條碼不全，漏拿少給條碼。2、自助機出單慢，易缺紙卡紙，出單不全，病人少拿條碼。對策內容：1、在采血及接收窗口張貼溫馨提示，提醒病人出示完整檢驗單。2、改善流程，采集人員采集前仔細詢問，嚴格核對病人檢驗項目。3、在自助機處張貼溫馨提示，提示耐心等待，拿好完整的檢驗單并核對。對策實施：負責人：實施時間：2019.8.8-8.28實施地點：檢驗科窗口、大廳自助機處對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入標本采集標準化流程。對策效果確認：ACDP七、對策實施對策名稱：張貼溫馨提示，提高病人完整給單意識真因62對策二對策名稱：開展相關講座培訓，規范多條碼粘貼方式真因：采集者遺漏采集；多條碼一管、條碼掉落問題點：采集遺漏、接收遺漏改善前：1、新進人員及實習生由于對工作流程不熟悉，易遺漏采集標本。2、部分新進護士粘貼多條碼一管的方式不規范，條碼易運輸中掉落。對策內容：1、在科室開展采集流程規范化培訓與講座。2、對新進人員和實習生進行崗前培訓，由專人帶教并考核，考核合格后方能任崗。3、規范多條碼一管粘貼方式，對病區開展相應講座，制作正確粘貼方式視頻，發放至各病區。對策實施：負責人：實施時間：2019.8.29-9.18實施地點：檢驗科醫生辦公室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作常態化，列入崗前培訓規范化管理。對策效果確認：七、對策實施ACDP對策名稱：開展相關講座培訓，規范多條碼粘貼方式真因：采集者遺63對策三對策名稱：規范急診與二樓間標本轉運流程，提高轉運效率真因：急診與二樓間標本未及時轉運問題點：接收遺漏改善前：1、急診未及時轉運過夜標本至二樓，致使專業組未能及時接收檢驗。2、二樓未及時轉運急診分組標本至急診，致使急診組未能及時檢驗。對策內容：1、制作未檢測標本暫存盒，方便標本統一放置。2、過夜標本由后夜班人員下夜班前發送至二樓，急診人員上班再次確認有無運送，服務人員確認其有無在規定時間內到二樓，并送至各專業組。3、服務人員將11:00以后凝血功能標本編號、錄入LIS系統，發送至急診，并在日志上記錄標本號、發車時間和車號。對策實施：負責人：實施時間：2019.9.19-10.9實施地點：檢驗科接收室、急診檢驗室對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作安排列入標本運送規范化流程。對策效果確認：七、對策實施ACDP對策名稱：規范急診與二樓間標本轉運流程，提高轉運效率真因：急64七、對策實施對策四對策名稱：調整系統時間、加強護工宣教真因：系統時間不一致；護工未做好交接問題點：接收遺漏改善前：1、由于每臺電腦系統時間不一致，致使標本截取出現遺漏。2、部分護工由于運送物品多、時間緊，未做好標本的交接、未放置正確位置，致使部分標本未及時檢驗、遺漏檢驗。對策內容：1、請信息科協助，調整系統在每臺電腦時間一致。2、與運送中心溝通，對護工進行規范化培訓。3、制作重要標本、住院部急診體液標本交接登記表，用于接收室及急診窗口，實行護工、檢驗者雙確認簽名。對策實施：負責人：實施時間：2019.10.10-10.30實施地點：檢驗科接收室、急診檢驗窗口、信息科對策處置：1、經由效果確認，該對策為有效對策。

2、上述工作常態化，列入標本接收程序中。對策效果確認：ACDP七、對策實施對策名稱：調整系統時間、加強護工宣教真因：系統時65八、效果確認（有形成果）項目改善前改善中改善后調查時間5.1-6.308.29-9.1810.10-10.30資料來源漏檢查檢表、不良事件上報記錄、咨詢窗口日志漏檢率（件/十萬件）

20.1415.009.07效果改善前后數據對比目標達成率=[（改善前-改善后）/（改善前-目標值）]×100%=[（20.14-9.07）/（20.14-9.45）]×100%=103.55%進步率=[（改善前-改善后）/改善前]×100%=[（20.14-9.07）/20.14]×100%=54.97%目標值：9.45八、效果確認（有形成果）項目改善前改善中改善后調查時間5.166八、效果確認（有形成果）數據項目差錯環節（11.1-11.30總標本量118954件）合計采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏漏檢件數541111漏檢率（件/十萬件）4.203.360.840.849.25累計百分比45.4581.8290.91100.00改善后柏拉圖八、效果確認（有形成果）數據項目差錯環節67改善前后柏拉圖的對比八、效果確認（有形成果）采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏合計漏檢率4.203.360.840.849.25累計百分比45.4581.8290.91100.00采集遺漏接收遺漏崗收遺漏審核遺漏其他合計漏檢率10.276.162.051.230.4120.14累計百分比51.0281.6391.8497.96100.00改善前后柏拉圖的對比八、效果確認（有形成果）采集遺漏接收遺漏68八、效果確認（無形成果）評價項目活動前

活動后活動成長正/負向合計平均合計平均

解決問題能力222.8303.81.0↑責任心263.3384.81.5↑溝通協調222.8344.31.5↑自信心222.8384.82.0↑團隊凝聚力263.3405.01.7↑積極性202.5384.82.3↑品管手法121.5243.01.5↑和諧度283.5405.01.5↑無形成果評價表活動前后雷達圖八、效果確認（無形成果）評價項目活動前活動后活動成長正/負69八、效果確認（附加效益）1、提升工作品質提高了檢驗科的工作效率。加快了為臨床提供診治檢驗依據的速度，保障病人安全。2、縮短住院日助力加快病房病床周轉時間。降低患者的住院費用(每多住一天需至少消耗320元,按一人房統計)。3、制作圈歌《瓶瓶圈之歌》圈員們凝聚力大大提升。八、效果確認（附加效益）1、提升工作品質70九、標準化醫生開單病人準備標本采集標本運送接收前處理標本檢測結果審核標本保存/處理標本退回告知病人采集要求合格合格不合格不合格工作流程改進信息核對常規標本重