急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治并發癥降低死亡率急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積1TimeDependentWavefrontofNecrosis無論何種血運重建方式，都應強調：時間就是心肌，時間就是生命TimeDependent無論何種血運重建方式，都應強調2癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲心肌細胞丟失增加延遲治療就是否定治療癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲3時間就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死程度血管閉塞時間時間就是心肌0h1h4時間對再灌注搶救的意義0–0.5hrs 預防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處時間對再灌注搶救的意義0–0.5hrs 預防梗死5時間就是生命對急性冠脈綜合征（ACS），降低死亡率和改善預后的關鍵是及時、正確的診斷與治療。

AMI發生后，從起病到獲得積極干預的時間間隔與心肌壞死的面積、并發癥和存活率直接相關：在起病后70分鐘內接受治療患者的死亡率是1.2%，而在6小時內接受治療患者的死亡率為6%時間就是生命對急性冠脈綜合征（ACS），降6DoortoB時間和一年死亡率的關系≤2小時就診：DtoB時間＜1.5h1.9%DtoB時間≥1.5h3.9%≥2小時就診:DtoB時間＜1.5h5.1%DtoB時間≥1.5h4.8%BrodieJACC2019DoortoB時間和一年死亡率的關系≤2小時就診：D7NRMI2:隨著D-B時間的延長死亡率增加NRMI2:隨著D-B時間的延長死亡率增加8急診PCI治療要點課件9北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析時間段（分）平均onset-door183±150door-lab74±59door-consult3.5±2.1consult-consent37±44consent-lab31±11onset-balloon278±159door-balloon98±58lab-balloon25±10onset-lab257±164北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析時間段（分）平均onse10北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析對上表數據需要說明：參與綠色通道的醫護人員基本能保證在30分鐘內全部到位時間耽誤環節在患者家中：胸痛不及時求助醫生，平均花費時間在3小時左右在急診科：患者及家屬商量及做出決定耗費很多時間，平均在60分鐘左右北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析對上表數據需要說明：11冠脈堵塞再灌注遠端栓塞炎癥細胞聚集內皮損傷組織水腫血小板/纖維素聚集氧自由基微血管收縮血栓、粥樣斑塊遠端微循環栓塞

No-reflow重視無復流現象的防治冠脈堵塞再灌注遠端栓塞炎癥細胞聚集內皮損傷組織水腫血小板/纖12無復流的相關臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行直接PCI治療及心肌聲學造影檢查。Logistic多因素分析提示，心肌受損程度（Q波計數），室壁運動積分，干預前梗塞相關血管血流，以及缺乏梗塞前心絞痛是無再流現象的獨立預測因素Toshiyuki等的研究則表明缺乏梗塞前心絞痛是發生無再流現象唯一的強有力預測因素朝陽醫院一組研究表明：癥狀開始到再灌注的時間、梗塞前心絞痛、Killip心功能分級、Q波計數是無復流的預測因素無復流的相關臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行13預后與冠脈前向血流恢復正常的病人相比，無復流病人在急性心肌梗塞早期易出現心力衰竭，左室進行性擴張和重構，持續無復流的病人有較高的病死率和再梗塞率住院期間，無復流組的CK峰值較高，惡性心律失常發生率較高，心臟破裂較多，泵衰竭較多，重復PTCA患者較多，LVEF值較低，心源性死亡較多發生無復流現象的患者近遠期預后差，再次住院率和各種事件率（心肌梗死、心功能不全、并發癥及死亡率等）均較高。預后與冠脈前向血流恢復正常的病人相比，無復流病人在急性心肌14OcclusionPenetrationSlowFlowNormalFlowTIMI0TIMI1TIMI2TIMI3%Mortality9.3%6.1%3.7%p<0.0001vsTIMI0/1p<0.0001vsTIMI2P=0.003vsTIMI0/1Team2Team2Team2GermanGermanGermanGUSTO1GUSTO1GUSTO1TAMI1-7TAMI1-7TAMI1-7TIMI1,45,10BTIMI1,45,10BTIMI1,45,10BCMGibson2019inAcuteCoronarySyndromesSampleSizeofPooledAnalysis:5,498101633344427841319915182934Restorationof“Normal”EpicardialFlowYieldsBetterOutcomesUnfortunatelyrateofagreementonly71%OcclusionPenetrationSlowFlowN15急診PCI治療要點課件16FZ2019-10心肌blush分級和30天死亡，

或死亡/心梗發生率的關系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究FZ2019-10心肌blush分級和30天死亡，

或死亡17FZ2019-12心肌blush分級和1年死亡，

或死亡/心梗發生率的關系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究FZ2019-12心肌blush分級和1年死亡，

或死亡/18EMERALD研究：遠端保護裝置作用被否定EMERALD研究：遠端保護裝置作用被否定19急診PCI治療要點課件20急診PCI治療要點課件21急診PCI治療要點課件221071STEMIpatientsrandomized535wereassignedtothrombusaspiration33 didnotundergoPCI502underwentprimaryPCI295 underwentTAfollowedby directstenting153underwentTAwithadditionalballoondilation54 hadcrossovertoconventional PCI536wereassignedtoconventionalPCI33didnotundergoPCI503underwentprimaryPCI485 underwentballoondilation followedbystenting12 underwentconventionalPCIwithadditionalTA6 hadcrossovertoTA530completefollow-upat1year530completefollow-upat1yearTAPAS研究：血栓抽吸導管作用得到肯定1071STEMIpatientsrandomized23SvilaasTetal.NEJM2019;358:557-FZ2019-8Primaryendpoint:MyocardialblushgradeP<0.001Patients(%)ThrombusaspirationConventionalPCISvilaasTetal.NEJM2019;35824SvilaasTetal.NEJM2019;358-557-FZ2019-9ST-segmentelevationresolutionPatients(%)ThrombusaspirationConventionalPCIP<0.001SvilaasTetal.NEJM2019;35825一年心源性死亡下降46%一年心源性死亡下降46%26對比血栓抽吸導管和常規PCI的薈萃分析

心肌灌注分級（MBG）3級比率分別為52.1和31.7%)對比血栓抽吸導管和常規PCI的薈萃分析

心肌灌注分級（MBG27明顯降低了30天死亡率(分別為1.7vs.3.1%）明顯降低了30天死亡率(分別為1.7vs.3.1%）2829NEWRecommendationAspirationthrombectomyisreasonableforpatientsundergoingprimaryPCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB29NEWRecommendationAspiration29PCIinSTEMI%p=0.023p<0.05p=0.005PTCAN=483StentN=401StentN=301PTCAorStentN=2082StentN=400p=0.038p=0.0130天終點事件(死亡,再梗,急診再血管化)IIb/IIIa受體拮抗劑PCIinSTEMI%p=0.023p<0.05p=0.30DEBATER研究DEBATER研究31阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失敗（TVF）發生率阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失?。═VF）發生率32阿昔單抗組及對照組1年MACE發生率阿昔單抗組及對照組1年MACE發生率33AMI患者于急救車或基層醫院診斷并給予ASA+600mg氯吡格雷+靜脈肝素Angiogram替羅非班*安慰劑轉運PCIcenterAngiogramTirofibanprovisionalTirofibancont’dON-TIME-2N=9846/2019-11/2019PCI*Bolus:25μg/kg&0.15μg/kg/mininfusionAMI患者于急救車或基層醫院診斷并給予Angiogram替羅34PCI術前后ST段回落情況OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation14.3±9.112.1±9.45.9±8.14.8±6.314.5±9.110.9±9.24.4±5.33.3±4.30.0020.0220.028p=0.84[mm]隨機時造影前術后60分鐘術后90分鐘PCI術前后ST段回落情況OngoingTirofiban3530天無事件生存率OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluationP=0.01374.0%66.7%30天無事件生存率OngoingTirofibanIn361年無事件生存率P=0.007openlabel&double-blind,n=1.1551年無事件生存率P=0.007openlabel&3738

ItisreasonabletostarttreatmentwithglycoproteinIIb/IIIareceptorantagonistsatthetimeofprimaryPCI(withorwithoutstenting)inselectedpatientswithSTEMI: abciximab tirofibanandeptifibatideUseofGlycoproteinIIb/IIIaReceptorAntagonistsinSTEMIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAModifiedRecommendationIIb/IIIa受體拮抗劑尚未過時38

Itisreasonabletost38大劑量氯吡格雷額外收益大劑量氯吡格雷額外收益39急診PCI治療要點課件40急診PCI治療要點課件41急診PCI治療要點課件42謝謝！北京朝陽醫院BeijingChaoyangHospital謝謝！北京朝陽醫院43急診PCI治療要點課件44急診PCI治療要點課件45急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積保護心功能防治并發癥降低死亡率急性心肌梗塞治療的目標:縮小梗塞面積46TimeDependentWavefrontofNecrosis無論何種血運重建方式，都應強調：時間就是心肌，時間就是生命TimeDependent無論何種血運重建方式，都應強調47癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲心肌細胞丟失增加延遲治療就是否定治療癥狀識別呼叫急救系統急診科心導管室院前處理再灌注治療時間延遲48時間就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死程度血管閉塞時間時間就是心肌0h1h49時間對再灌注搶救的意義0–0.5hrs 預防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA開通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開通的益處時間對再灌注搶救的意義0–0.5hrs 預防梗死50時間就是生命對急性冠脈綜合征（ACS），降低死亡率和改善預后的關鍵是及時、正確的診斷與治療。

AMI發生后，從起病到獲得積極干預的時間間隔與心肌壞死的面積、并發癥和存活率直接相關：在起病后70分鐘內接受治療患者的死亡率是1.2%，而在6小時內接受治療患者的死亡率為6%時間就是生命對急性冠脈綜合征（ACS），降51DoortoB時間和一年死亡率的關系≤2小時就診：DtoB時間＜1.5h1.9%DtoB時間≥1.5h3.9%≥2小時就診:DtoB時間＜1.5h5.1%DtoB時間≥1.5h4.8%BrodieJACC2019DoortoB時間和一年死亡率的關系≤2小時就診：D52NRMI2:隨著D-B時間的延長死亡率增加NRMI2:隨著D-B時間的延長死亡率增加53急診PCI治療要點課件54北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析時間段（分）平均onset-door183±150door-lab74±59door-consult3.5±2.1consult-consent37±44consent-lab31±11onset-balloon278±159door-balloon98±58lab-balloon25±10onset-lab257±164北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析時間段（分）平均onse55北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析對上表數據需要說明：參與綠色通道的醫護人員基本能保證在30分鐘內全部到位時間耽誤環節在患者家中：胸痛不及時求助醫生，平均花費時間在3小時左右在急診科：患者及家屬商量及做出決定耗費很多時間，平均在60分鐘左右北京朝陽醫院單中心急診PCI結果分析對上表數據需要說明：56冠脈堵塞再灌注遠端栓塞炎癥細胞聚集內皮損傷組織水腫血小板/纖維素聚集氧自由基微血管收縮血栓、粥樣斑塊遠端微循環栓塞

No-reflow重視無復流現象的防治冠脈堵塞再灌注遠端栓塞炎癥細胞聚集內皮損傷組織水腫血小板/纖57無復流的相關臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行直接PCI治療及心肌聲學造影檢查。Logistic多因素分析提示，心肌受損程度（Q波計數），室壁運動積分，干預前梗塞相關血管血流，以及缺乏梗塞前心絞痛是無再流現象的獨立預測因素Toshiyuki等的研究則表明缺乏梗塞前心絞痛是發生無再流現象唯一的強有力預測因素朝陽醫院一組研究表明：癥狀開始到再灌注的時間、梗塞前心絞痛、Killip心功能分級、Q波計數是無復流的預測因素無復流的相關臨床因素Iwakura對199例前壁AMI患者行58預后與冠脈前向血流恢復正常的病人相比，無復流病人在急性心肌梗塞早期易出現心力衰竭，左室進行性擴張和重構，持續無復流的病人有較高的病死率和再梗塞率住院期間，無復流組的CK峰值較高，惡性心律失常發生率較高，心臟破裂較多，泵衰竭較多，重復PTCA患者較多，LVEF值較低，心源性死亡較多發生無復流現象的患者近遠期預后差，再次住院率和各種事件率（心肌梗死、心功能不全、并發癥及死亡率等）均較高。預后與冠脈前向血流恢復正常的病人相比，無復流病人在急性心肌59OcclusionPenetrationSlowFlowNormalFlowTIMI0TIMI1TIMI2TIMI3%Mortality9.3%6.1%3.7%p<0.0001vsTIMI0/1p<0.0001vsTIMI2P=0.003vsTIMI0/1Team2Team2Team2GermanGermanGermanGUSTO1GUSTO1GUSTO1TAMI1-7TAMI1-7TAMI1-7TIMI1,45,10BTIMI1,45,10BTIMI1,45,10BCMGibson2019inAcuteCoronarySyndromesSampleSizeofPooledAnalysis:5,498101633344427841319915182934Restorationof“Normal”EpicardialFlowYieldsBetterOutcomesUnfortunatelyrateofagreementonly71%OcclusionPenetrationSlowFlowN60急診PCI治療要點課件61FZ2019-10心肌blush分級和30天死亡，

或死亡/心梗發生率的關系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究FZ2019-10心肌blush分級和30天死亡，

或死亡62FZ2019-12心肌blush分級和1年死亡，

或死亡/心梗發生率的關系MyocardialblushgradeP=0.001TAPAS研究FZ2019-12心肌blush分級和1年死亡，

或死亡/63EMERALD研究：遠端保護裝置作用被否定EMERALD研究：遠端保護裝置作用被否定64急診PCI治療要點課件65急診PCI治療要點課件66急診PCI治療要點課件671071STEMIpatientsrandomized535wereassignedtothrombusaspiration33 didnotundergoPCI502underwentprimaryPCI295 underwentTAfollowedby directstenting153underwentTAwithadditionalballoondilation54 hadcrossovertoconventional PCI536wereassignedtoconventionalPCI33didnotundergoPCI503underwentprimaryPCI485 underwentballoondilation followedbystenting12 underwentconventionalPCIwithadditionalTA6 hadcrossovertoTA530completefollow-upat1year530completefollow-upat1yearTAPAS研究：血栓抽吸導管作用得到肯定1071STEMIpatientsrandomized68SvilaasTetal.NEJM2019;358:557-FZ2019-8Primaryendpoint:MyocardialblushgradeP<0.001Patients(%)ThrombusaspirationConventionalPCISvilaasTetal.NEJM2019;35869SvilaasTetal.NEJM2019;358-557-FZ2019-9ST-segmentelevationresolutionPatients(%)ThrombusaspirationConventionalPCIP<0.001SvilaasTetal.NEJM2019;35870一年心源性死亡下降46%一年心源性死亡下降46%71對比血栓抽吸導管和常規PCI的薈萃分析

心肌灌注分級（MBG）3級比率分別為52.1和31.7%)對比血栓抽吸導管和常規PCI的薈萃分析

心肌灌注分級（MBG72明顯降低了30天死亡率(分別為1.7vs.3.1%）明顯降低了30天死亡率(分別為1.7vs.3.1%）7374NEWRecommendationAspirationthrombectomyisreasonableforpatientsundergoingprimaryPCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB29NEWRecommendationAspiration74PCIinSTEMI%p=0.023p<0.05p=0.005PTCAN=483StentN=401StentN=301PTCAorStentN=2082StentN=400p=0.038p=0.0130天終點事件(死亡,再梗,急診再血管化)IIb/IIIa受體拮抗劑PCIinSTEMI%p=0.023p<0.05p=0.75DEBATER研究DEBATER研究76阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失?。═VF）發生率阿昔單抗組及對照組30天靶血管重建失敗（TVF）發生率77阿昔單抗組及對照組1年MACE發生率阿昔單抗組及對照組1年MACE發生率78AMI患者于急救車或基層醫院診斷并給予ASA+600mg氯吡格雷+靜脈肝素Angiogram替羅非班*安慰劑轉運PCIcenterAngiogramTirofibanprovisionalTirofibancont’dON-TIME-2N=9846/2019-11/2019PCI*Bolus:25μg/kg&0.15μg/kg/mininfusionAMI患者于急救車或基層醫院診斷并給予Angiogram替羅79PCI術前后ST段回落情況Ongoing