舒張性心衰的診治

及超聲心動圖表現1-舒張性心衰的診治

及超聲心動圖表現1-內容舒張性心衰的診斷舒張功能不全的超聲評價舒張性心衰的治療2-內容舒張性心衰的診斷2-心臟的功能起搏功能興奮功能傳導功能收縮和射血功能舒張和充血功能調節功能內分泌功能3-心臟的功能起搏功能3-心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率心室收縮舒張運動的協調性心臟機械結構的完整性瓣膜功能完好4-心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷后負荷心率心室收縮心力衰竭通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和體循環淤血的表現。心力衰竭時伴有肺循環和（或）體循環淤血的表現故又稱之為充血性心力衰竭少數情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環淤血，稱為舒張性心力衰竭。慢性收縮性心力衰竭治療建議20015-心力衰竭通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院的診斷標準主要條件：肺部啰音胸部X線有充血性心力衰竭表現肺動脈楔壓或左室舒張末壓＞1.87kPa(14mmHg)次要條件：有第三心音心臟指數（CI）＜2.2L/(min*m2),動靜脈血氧差＞5.5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%中心靜脈壓升高動脈血氧分壓＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一項主要條件和任何一項次要條件或同時具備三項次要條件可診斷充血性心力衰竭6-充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院的診斷標準6-Framingham心力衰竭診斷標準主要條件：夜間陣發性呼吸困難和（或）睡眠時憋醒頸靜脈怒張或搏動增強肺部啰音和（或）呼吸音減弱，尤其是雙肺底心臟擴大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音奔馬律頸靜脈壓升高＞0.147kPa(150cmH2O)循環時間＞25sX線胸片中、上肺野紋理增粗或見到Kerley’s

B線肝頸靜脈回流征陽性7-Framingham心力衰竭診斷標準主要條件：7-Framingham心力衰竭診斷標準次要條件踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加無上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝腫大，有時表現肝區疼痛或不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3主要或次要條件對治療的反應，5天內體重下降＞4.5kg判斷方法具有兩項主要條件或一項主要及兩項次要條件可確診NEJM1971:285;14418-Framingham心力衰竭診斷標準次要條件NEJM19BOSTON心力衰竭診斷標準1病史評分2、物理檢查評分3、胸部X線檢查評分休息狀態下呼吸困難4分心率異常90－110bpm1分肺泡性水腫4分端坐呼吸4分心率異常>110bpm2分間質性肺水腫3分夜間陣發性呼吸困難3分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分雙側胸腔積液2分平地走路時呼吸困難2分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮腫3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡時呼吸困難1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超過肺底部2分哮鳴音3分第三心音3分9-BOSTON心力衰竭診斷標準1病史評分2、物理檢查評分3、胸舒張性心衰的診斷ESC2008年建議需同時滿足以下的三個必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據。AHH/ACC2009年慢性心力衰竭診治指南有典型的心力衰竭癥狀和體征，超聲心動圖顯示患者左心室射血分數正常并且沒有瓣膜疾病（如主動脈狹窄或二尖瓣返流）10-舒張性心衰的診斷ESC2008年建議10-中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據；UCG檢查無瓣膜病，心包疾病。11-中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥DHF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)

<97ml/m2左心室松弛、充盈、舒張期擴張和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlDHF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200712-DHF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體征LVE正常舒張功能的含義舒張早期－心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態下心室能充分被動舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運動負荷增加，上述充盈量能隨之增加。13-正常舒張功能的含義舒張早期－心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成

主動舒張——

松弛性快速充盈期心肌纖維恢復至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過程的分子機制：細胞漿內Ca++重吸收回肌漿網，恢復收縮前水平。肌球-肌動蛋白橫橋分離，粗、細肌絲恢復到收縮前位置。生理特性體現在等容舒張期心室內壓力下降的速率，衡量指標為等容松弛時間常數tau。14-主動舒張——松弛性快速充盈期心肌纖維恢復至收縮Relaxation

Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dttherateofLVrelaxation

taucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛時間<40msCath15-RelaxationMax–Dp/dt5mmHg>LVE被動舒張—順應性舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮作用下被動伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質，相關分子機制：細胞內骨架蛋白（微管、肌絲、細胞漿內蛋白）含量、分布、功能。細胞外基質（纖維蛋白、膠原纖維）數量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構形、容量等相關。生理特性體現在左心室舒張末期容量壓力關系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標為心腔僵硬度（dp/dv）。16-被動舒張—順應性舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath17-ComplianceMeasureofthechang心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛時間常數>40ms，評價舒張功能的金標準18-心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）評評價心功能的超聲技術M型超聲，二維超聲心動圖，頻譜多普勒技術。組織多普勒技術，ＣＫ，AQ，三維超聲心動圖19-評價心功能的超聲技術M型超聲，19-評價參數心室腔大小心肌運動速度收縮功能每搏量，每分鐘射血量心臟指數射血分數室壁節段運動異常積分左室收縮末容積舒張功能20-評價參數心室腔大小20-舒張功能不全的超聲評價21-舒張功能不全的超聲評價21-二維超聲心動圖22-二維超聲心動圖22-NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation200523-NormalSystolicDiastolicAurigem正常人23±6ml/m2

松弛異常25±8ml/m2

假性正常31±8ml/m2

（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2

JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指數（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比24-正常人23±6多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜肺靜脈血流頻譜組織多普勒血流擴布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp25-多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜DopplerSignal二尖瓣血流頻譜常用指標二尖瓣血流舒張早期峰值流速E峰：與舒張早期主動松弛有關二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應性及左房收縮力有關E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時間（DT），心肌的松弛功能異常時，DT延長。左室等容舒張時間（IVRT）26-二尖瓣血流頻譜常用指標二尖瓣血流舒張早期峰值流速E峰：與舒張心動周期27-心動周期27-正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240ms

IVRT的正常值：60-90ms檢測方法28-正常值：E/A=0.75–1.5IVRT的正常值：6highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房壓對左室等容舒張時間的影響29-highnormal30-30-31-31-二尖瓣血流EA比與預后的關系32-二尖瓣血流EA比與預后的關系32-；

肺靜脈血流頻譜常用指標收縮期峰（S波）值流速（PVs）舒張期峰值流速（PVd）減低－左室舒張早期松弛延緩房縮期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持續時間延長－左室僵硬度增加A波間期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥133-；肺靜脈血流頻譜常用指標收縮期峰（S波）值流速（PVs）33SDAr

檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻譜檢測指標：S/D比值，PV頻譜Ar時間

檢測方法34-SDAr檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻35-35-‘a’reversal36-‘a’reversal36-Mitral‘A’durationPV‘a’duration37-Mitral‘A’durationPV‘a’dura肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環向心尖運動共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結果。心房壓力增高，則該時相壓差和回心血量減少。即S波大小與左房壓力呈負相關（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提示左房壓增高。38-肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環向多普勒超聲心動圖小結39-多普勒超聲心動圖小結39-EA舒張功能正常松弛性和順應性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=>1S/D≥1Ar<35cm/sAd/Ard>140-EA舒張功能正常松弛性和順應性正常40-舒張功能輕度減退松弛性↓：IVRT：>90msEDT：>240msE/A：<0.75S/D：>1Ar：<35cm/sAd/Ard>141-舒張功能輕度減退松弛性↓：41-舒張功能中度減退順應性中度↓

IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1

42-舒張功能中度減退順應性中度↓42-假性正常和正常人對瓦氏動作反應不同

43-假性正常和正常人對瓦氏動作反應不同

43-

舒張功能重度減低順應性嚴重↓--限制型充盈IVRT：=<60msEDT：=<150msE/A：>1.5S/D：<1Ar：>35cm/sAd/Ard：<144-舒張功能重度減低順應性嚴重↓--限制型充盈44-MitralinflowPVflow多普勒頻譜45-MitralPV多普勒頻譜45-觀測指標正常人輕度減退假性正常限制型充盈

松弛松弛

+順應順應

+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈壓

正常

正常/略高增高顯著增高LA壓正常正常增高顯著增高46-觀測指標正常人輕度減退假性正常限制型充盈組織多普勒受心臟負荷影響少，更可靠正常值室間隔Ea＞8cm/s側壁Ea＞10cm/s所有部位Ea/Aa＞1當Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒張功能異常。47-組織多普勒受心臟負荷影響少，更可靠47-檢測方法48-檢測方法48-normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒張功能減退的組織多普勒表現49-normaldiastolEmAmSmAmSmEmAmSmEm舒張功能減退的組織多普勒表現50-EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒張功能減退的組織多普勒mmmm51-mmmm51-E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標E/E’＞10時判定PCWP＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。

E/E’＞15時判定PCWP多＞20mmHg

52-E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標E/E’＞10時判定PCWSROmmen,RANishimuraetalCirculation2000

E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標左室充盈壓正常時，E/Ea＜8E/Ea10～15時，充盈壓可疑↑E/Ea≥15時，充盈壓肯定異常53-SROmmen,RANishimuraetalTDIofmitralannulusvelocity,EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE199954-TDIofmitralannulusvelocityException: inptswithconstrictivepericarditis E/E’isinverselyproportionalto PCWP

Jong-WonHa,JaeOhetalCirculation200155-Exception:55-S.FNaguehCirculation1999E/VpForestimationoffillingpressure56-S.FNaguehE/Vp56-57-57-S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流傳播速度評估舒張功能原理舒張早期LV主動松弛產生心腔內PG，驅動血流從MV口向心尖流動。LV壓下降越快，血流從瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性減退時，LV舒張早期壓力高于正常，瓣口至心尖各點間PG減小導致Vp下降（即D1、D2、D3各點壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。58-S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流傳播速度評估舒張功能原評估舒張功能方法一取心尖四腔切面，啟動CDFI并調整M型取樣線通過二尖瓣口至心尖使之與舒張期充盈血流平行，然后啟動M型成像，在竇性心率者顯示兩個與E和A相關彩色血流，測量舒張早期充盈血流出現彩色混疊顏色變化前緣向心尖方向延伸4cm處的斜率。59-評估舒張功能方法一取心尖四腔切面，啟動CDFI并調整M型取樣評估舒張功能方法二降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最大速度點向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率60-評估舒張功能方法二降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最NormalVpSlowVpVp正常值：＞30歲者Vp＞45cm/s

＜30歲者Vp＞55cm/s61-NormalVpSlowVpVp正常值：＞30歲者VpNormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized62-Normal62-正常E/Vp=1.1輕度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0E/Vp比值與LA壓力密切相關E/Vp＞1.5時LA壓力增高。AMI后E/Vp＜1.5者的預后明顯好于E/Vp≥1.5者。有報道E/Vp預測AMI后發生心衰及死亡的價值優于EF。63-正常E/Vp比值與LA壓力密切相關E/Vp＞1.左室充盈狀態的綜合判斷MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM-modeflowpropagationvelocity64-左室充盈狀態的綜合判斷Mitralinflow64-IndicesofdiastolicdysfunctionGrade E/A DT S/D Pva A-adurVpTau (ms) (cm/s) (ms)(cm/s)Normal 1-2150-200 >1 <35<20>45NMild <1 >200 >1 <35<20<45Mild-mod<1 >200 >1 >35>20<45Moderate1-2150-200 0.5-<1>35>20<45Severe >2<150 <0.5 >35>20<4565-Indicesofdiastolicdysfuncti估測左室充盈壓升高的指標EnlargedLAdecelerationtime(DT) <120msecindicatesPCWP>20mmHg providedthatLVEFisabnormaleg.<40%E/A>2E/Em>15indicatesPCWP>20mmHgusefuleveninAF,sinustachycardiabutnotaccurateinconstrictivepericarditisPVvelocity:PVs<50%PVd,providedthatnoMR++mitralAduration<PVadurationPVa>35cm/sE/Vp>266-估測左室充盈壓升高的指標EnlargedLA66-超聲心動圖表現評價舒張功能的限制心率前后負荷二尖瓣返流嚴重程度年齡肥厚心肌病及縮窄性心包炎技術要求等67-超聲心動圖表現評價舒張功能的限制心率67-舒張性心力衰竭的治療－治療目標減輕充血控制高血壓預防和治療心肌缺血預防心動過速維持心房的收縮功能阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉改善左室松弛功能68-舒張性心力衰竭的治療－治療目標減輕充血68-舒張性心力衰竭的治療－尚未明確利尿劑－治療高血壓ACE抑制劑、ARBS－中性結果Β受體阻滯劑－無相關研究鈣通道阻滯劑－無相關研究醛固酮受體阻滯劑－TOPCAT限鈉69-舒張性心力衰竭的治療－尚未明確利尿劑－治療高血壓69-心力衰竭的治療現狀收縮性/射血分數降低的心力衰竭循證醫學多項隨機、雙盲、對照臨床試驗基于預后的治療措施在病理生理與治療方面普遍取得共識舒張性/射血分數正常的心力衰竭醫學個案機理研究和非確定性試驗基于癥狀的經驗性治療措施有關機制與治療的共識有限隨機試驗的結果通常與觀察研究數據不一致70-心力衰竭的治療現狀收縮性/射血分數降低的心力衰竭舒張性/射血醫師應當根據發表的指南控制收縮期和舒張期高血壓(IA)醫師應當控制心房顫動患者的心室率(IC)醫師應當使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫(IC)冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時，最好行冠狀動脈重建治療(IIaC)心房顫動患者恢復并維持竇性心律可能有助于改善癥狀(IIbC)高血壓患者應用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀(IIbC)應用洋地黃來最大程度減輕心力衰竭癥狀的價值尚不清楚(IIbC)09年AHA/ACC對舒張性心力衰竭患者的治療建議71-醫師應當根據發表的指南控制收縮期和舒張期高血壓(IA)0舒張性心衰的診治

及超聲心動圖表現72-舒張性心衰的診治

及超聲心動圖表現1-內容舒張性心衰的診斷舒張功能不全的超聲評價舒張性心衰的治療73-內容舒張性心衰的診斷2-心臟的功能起搏功能興奮功能傳導功能收縮和射血功能舒張和充血功能調節功能內分泌功能74-心臟的功能起搏功能3-心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率心室收縮舒張運動的協調性心臟機械結構的完整性瓣膜功能完好75-心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷后負荷心率心室收縮心力衰竭通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和體循環淤血的表現。心力衰竭時伴有肺循環和（或）體循環淤血的表現故又稱之為充血性心力衰竭少數情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環淤血，稱為舒張性心力衰竭。慢性收縮性心力衰竭治療建議200176-心力衰竭通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院的診斷標準主要條件：肺部啰音胸部X線有充血性心力衰竭表現肺動脈楔壓或左室舒張末壓＞1.87kPa(14mmHg)次要條件：有第三心音心臟指數（CI）＜2.2L/(min*m2),動靜脈血氧差＞5.5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%中心靜脈壓升高動脈血氧分壓＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一項主要條件和任何一項次要條件或同時具備三項次要條件可診斷充血性心力衰竭77-充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院的診斷標準6-Framingham心力衰竭診斷標準主要條件：夜間陣發性呼吸困難和（或）睡眠時憋醒頸靜脈怒張或搏動增強肺部啰音和（或）呼吸音減弱，尤其是雙肺底心臟擴大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音奔馬律頸靜脈壓升高＞0.147kPa(150cmH2O)循環時間＞25sX線胸片中、上肺野紋理增粗或見到Kerley’s

B線肝頸靜脈回流征陽性78-Framingham心力衰竭診斷標準主要條件：7-Framingham心力衰竭診斷標準次要條件踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加無上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝腫大，有時表現肝區疼痛或不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3主要或次要條件對治療的反應，5天內體重下降＞4.5kg判斷方法具有兩項主要條件或一項主要及兩項次要條件可確診NEJM1971:285;144179-Framingham心力衰竭診斷標準次要條件NEJM19BOSTON心力衰竭診斷標準1病史評分2、物理檢查評分3、胸部X線檢查評分休息狀態下呼吸困難4分心率異常90－110bpm1分肺泡性水腫4分端坐呼吸4分心率異常>110bpm2分間質性肺水腫3分夜間陣發性呼吸困難3分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分雙側胸腔積液2分平地走路時呼吸困難2分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮腫3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡時呼吸困難1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超過肺底部2分哮鳴音3分第三心音3分80-BOSTON心力衰竭診斷標準1病史評分2、物理檢查評分3、胸舒張性心衰的診斷ESC2008年建議需同時滿足以下的三個必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正?；騼H有輕度異常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異常或舒張期僵硬的證據。AHH/ACC2009年慢性心力衰竭診治指南有典型的心力衰竭癥狀和體征，超聲心動圖顯示患者左心室射血分數正常并且沒有瓣膜疾病（如主動脈狹窄或二尖瓣返流）81-舒張性心衰的診斷ESC2008年建議10-中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據；UCG檢查無瓣膜病，心包疾病。82-中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥DHF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)

<97ml/m2左心室松弛、充盈、舒張期擴張和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlDHF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200783-DHF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體征LVE正常舒張功能的含義舒張早期－心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態下心室能充分被動舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運動負荷增加，上述充盈量能隨之增加。84-正常舒張功能的含義舒張早期－心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成

主動舒張——

松弛性快速充盈期心肌纖維恢復至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過程的分子機制：細胞漿內Ca++重吸收回肌漿網，恢復收縮前水平。肌球-肌動蛋白橫橋分離，粗、細肌絲恢復到收縮前位置。生理特性體現在等容舒張期心室內壓力下降的速率，衡量指標為等容松弛時間常數tau。85-主動舒張——松弛性快速充盈期心肌纖維恢復至收縮Relaxation

Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dttherateofLVrelaxation

taucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛時間<40msCath86-RelaxationMax–Dp/dt5mmHg>LVE被動舒張—順應性舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮作用下被動伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質，相關分子機制：細胞內骨架蛋白（微管、肌絲、細胞漿內蛋白）含量、分布、功能。細胞外基質（纖維蛋白、膠原纖維）數量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構形、容量等相關。生理特性體現在左心室舒張末期容量壓力關系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標為心腔僵硬度（dp/dv）。87-被動舒張—順應性舒張中晚期心肌（心室腔）在血流慣性和心房收縮ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath88-ComplianceMeasureofthechang心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛時間常數>40ms，評價舒張功能的金標準89-心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）評評價心功能的超聲技術M型超聲，二維超聲心動圖，頻譜多普勒技術。組織多普勒技術，ＣＫ，AQ，三維超聲心動圖90-評價心功能的超聲技術M型超聲，19-評價參數心室腔大小心肌運動速度收縮功能每搏量，每分鐘射血量心臟指數射血分數室壁節段運動異常積分左室收縮末容積舒張功能91-評價參數心室腔大小20-舒張功能不全的超聲評價92-舒張功能不全的超聲評價21-二維超聲心動圖93-二維超聲心動圖22-NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation200594-NormalSystolicDiastolicAurigem正常人23±6ml/m2

松弛異常25±8ml/m2

假性正常31±8ml/m2

（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2

JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指數（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比95-正常人23±6多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜肺靜脈血流頻譜組織多普勒血流擴布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp96-多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜DopplerSignal二尖瓣血流頻譜常用指標二尖瓣血流舒張早期峰值流速E峰：與舒張早期主動松弛有關二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應性及左房收縮力有關E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時間（DT），心肌的松弛功能異常時，DT延長。左室等容舒張時間（IVRT）97-二尖瓣血流頻譜常用指標二尖瓣血流舒張早期峰值流速E峰：與舒張心動周期98-心動周期27-正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240ms

IVRT的正常值：60-90ms檢測方法99-正常值：E/A=0.75–1.5IVRT的正常值：6highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房壓對左室等容舒張時間的影響100-highnormal101-30-102-31-二尖瓣血流EA比與預后的關系103-二尖瓣血流EA比與預后的關系32-；

肺靜脈血流頻譜常用指標收縮期峰（S波）值流速（PVs）舒張期峰值流速（PVd）減低－左室舒張早期松弛延緩房縮期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持續時間延長－左室僵硬度增加A波間期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥1104-；肺靜脈血流頻譜常用指標收縮期峰（S波）值流速（PVs）33SDAr

檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻譜檢測指標：S/D比值，PV頻譜Ar時間

檢測方法105-SDAr檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻106-35-‘a’reversal107-‘a’reversal36-Mitral‘A’durationPV‘a’duration108-Mitral‘A’durationPV‘a’dura肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環向心尖運動共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結果。心房壓力增高，則該時相壓差和回心血量減少。即S波大小與左房壓力呈負相關（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提示左房壓增高。109-肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環向多普勒超聲心動圖小結110-多普勒超聲心動圖小結39-EA舒張功能正常松弛性和順應性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=>1S/D≥1Ar<35cm/sAd/Ard>1111-EA舒張功能正常松弛性和順應性正常40-舒張功能輕度減退松弛性↓：IVRT：>90msEDT：>240msE/A：<0.75S/D：>1Ar：<35cm/sAd/Ard>1112-舒張功能輕度減退松弛性↓：41-舒張功能中度減退順應性中度↓

IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1

113-舒張功能中度減退順應性中度↓42-假性正常和正常人對瓦氏動作反應不同

114-假性正常和正常人對瓦氏動作反應不同

43-

舒張功能重度減低順應性嚴重↓--限制型充盈IVRT：=<60msEDT：=<150msE/A：>1.5S/D：<1Ar：>35cm/sAd/Ard：<1115-舒張功能重度減低順應性嚴重↓--限制型充盈44-MitralinflowPVflow多普勒頻譜116-MitralPV多普勒頻譜45-觀測指標正常人輕度減退假性正常限制型充盈

松弛松弛

+順應順應

+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈壓

正常

正常/略高增高顯著增高LA壓正常正常增高顯著增高117-觀測指標正常人輕度減退假性正常限制型充盈組織多普勒受心臟負荷影響少，更可靠正常值室間隔Ea＞8cm/s側壁Ea＞10cm/s所有部位Ea/Aa＞1當Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒張功能異常。118-組織多普勒受心臟負荷影響少，更可靠47-檢測方法119-檢測方法48-normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒張功能減退的組織多普勒表現120-normaldiastolEmAmSmAmSmEmAmSmEm舒張功能減退的組織多普勒表現121-EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒張功能減退的組織多普勒mmmm122-mmmm51-E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標E/E’＞10時判定PCWP＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。

E/E’＞15時判定PCWP多＞20mmHg

123-E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標E/E’＞10時判定PCWSROmmen,RANishimuraetalCirculation2000

E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標左室充盈壓正常時，E/Ea＜8E/Ea10～15時，充盈壓可疑↑E/Ea≥15時，充盈壓肯定異常124-SROmmen,RANishimuraetalTDIofmitralannulusvelocity,EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE1999125-TDIofmitralannulusvelocityException: inptswithconstrictivepericarditis E/E’isinverselyproportionalto PCWP

Jong-WonHa,JaeOhetalCirculation2001126-Exception:55-S.FNaguehCirculation1999E/VpForestimationoffillingpressure127-S.FNaguehE/Vp56-128-57-S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流傳播速度評估舒張功能原理舒張早期LV主動松弛產生心腔內PG，驅動血流從MV口向心尖流動。LV壓下降越快，血流從瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性減退時，LV舒張早期壓力高于正常，瓣口至心尖各點間PG減小導致Vp下降（即D1、D2、D3各點壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。129-S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流傳播速度評估舒張功能原評估舒張功能方法一取心尖四腔切面，啟動CDFI并調整M型取樣線通過二尖瓣口至心尖使之與舒張期充盈血流平行，然后啟動M型成像，在竇性心率者顯示兩個與E和A相關彩色血流，測量舒張早期充盈血流出現彩色混疊顏色變化前緣向心尖方向延伸4cm處的斜率。130-評估舒張功能方法一取心尖四腔切面，啟動CDFI并調整M型取樣評估舒張功能方法二降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最大速度點向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率131-評估舒張功能方法二降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最NormalVpSlowVpVp正常值：＞30歲者Vp＞45cm/s

＜30歲者Vp＞55cm/s132-NormalVpSlowVpVp正常值：＞30歲者VpNormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized133-Normal62-正常E/Vp=1.1輕