膽管癌放療進展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

膽囊癌MDT經驗分享孫曉南錢莉文膽管癌放療進展

Radiotherapyoftheb1膽道腫瘤（BTC）待于重新認識高異質性

膽囊肝內膽管肝外膽管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42膽道腫瘤（BTC）待于重新認識PatelTetal.2臨床現狀預后差：5年OS膽囊

5-10%，膽管10-40%手術切除是唯一可能治愈的手段解剖位置復雜，首診時<35%可切除完全切除者，約＞50%發生局部復發治療失敗以局部復發為主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962臨床現狀預后差：5年OS膽囊5-10%，膽管10-40%E3J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorJ.Sochaetal.Radiotherapya4Figure1

Regionalnodalrecurrencemap

of

CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例膽管癌38例輔助化療有59%復發51%局部區域復發27%膽道吻合/肝切緣16.3%門靜脈淋巴結17.4%后腹膜淋巴結Figure1

Regionalnodalrecur5思考1如何改善預后？輔助治療的獲益？輔助治療的方式？

單純化療CT

單純放療RT

同步放化療CCRT思考1如何改善預后？6Ameta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Ameta-analysisof20studies7Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneStudyselection.HorganAMet8Efficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesforoverall9Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesfornode-pos10Efficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)Efficacyoutcomesformargin-p11思考2腫瘤異質性5年生存率膽囊癌32-53%肝內膽管癌

23-29%肝外膽管癌19-35%手術未手術R2切除R1切除R0切除輔助治療單獨放療單獨化療放化療同步放化療Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

10:

259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.思考2腫瘤異質性手術輔助治療Shimada

M,

etal12如何選擇輔助治療模式如何選擇輔助治療模式13在R0

或R1

切除的患者中，放化療有優于單純的放療的趨勢(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)在R0或R1切除的患者中，放化療有優于單純的放療的趨勢14

淋巴結陽性的患者，放化療明顯優于單純放療

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)淋巴結陽性的患者，放化療明顯優于單純放療15思考3病種單一化（膽囊、肝內膽管、肝外膽管）手術模式統一化輔助治療的意義是否明確膽囊癌為例哪些患者能夠從輔助治療中獲益輔助治療的模式思考3病種單一化（膽囊、肝內膽管、肝外膽管）16膽囊癌輔助治療膽囊癌輔助治療的意義在單中心回顧性研究后并不明確C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7膽囊癌輔助治療膽囊癌輔助治療的意義在單中心回顧性研究后并不明17SEER多因素回歸模型主要終點：有或無輔助CT或CRT的OSSEER18Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201119Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Wangetal.JClinOncol.201120Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Examplesurvivalplot:compari21Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatore22膽管癌放療進展課件23Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.Hyderetal.Surgery.2014Jan24匹配之后兩組的生存曲線Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT組的生存優勢似乎隨著時間的延長，優勢減退匹配之后兩組的生存曲線Hyderetal.Surger25思考4基于SEER醫療數據庫分析顯示輔助治療能夠改善膽囊癌患者的生存SEER數據的限制性放療模式

化療方案

手術方式隨著時間的延長，輔助治療的獲益是否會削弱有待進一步論證思考4基于SEER醫療數據庫分析顯示輔助治療能夠改善膽囊癌患26PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.Patientswereprospectivelyc27膽管癌放療進展課件28我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入組94例，入組標準為R0切除術后，T2或N+且無遠處轉移的病人，放療方式以IMRT為主，中位劑量45Gy我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入組94例，2994例患者的基線資料94例患者的基線資料3044例接受CCRT治療患者的化療方案44例接受CCRT治療患者的化療方案31膽管癌放療進展課件32膽管癌放療進展課件33膽管癌放療進展課件34膽管癌放療進展課件35膽管癌放療進展課件361年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS為21個月，S+CCRT組

26個月；S組15.5個月；但兩組間OS未能達到統計學差異

(P=0.11)

兩組的OS比較（原始數據）1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；371年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而兩組之間無統計學差異（P=0.08）

兩組的DFS比較（原始數據）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%38CCRT組顯著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）兩組LCR比較（原始數據）CCRT組顯著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+39在匹配之后的78例患者中，CCRT組的OS明顯改善，S+CCRT組1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS為27個月（IQR,12-58）；而S組1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS為13個月（IQR，5-30）（P=0.004）兩組的OS比較（匹配數據）在匹配之后的78例患者中，CCRT組的OS明顯改善，S+CC40在匹配之后的78例患者中，CCRT組的DFS明顯改善，S+CCRTvs.S：1年DFS59.0%vs.35.9%；3年DFS48.7%vs.13.5%；中位DFS為23個月（IQR，8-57）vs.7個月（IQR，4-23）（P=0.004）兩組的DFS比較（匹配數據）在匹配之后的78例患者中，CCRT組的DFS明顯改善，S+C41COX多因素分析COX多因素分析42是否接受CCRT治療是影響患者預后的獨立危險因素COX多因素分析是否接受CCRT治療是影響患者預后的獨立危險因素COX多因素43CCRT組患者局部復發顯著減少，SvsS+CCRT：66.7%vs35.9%；P=0.003兩組復發模式比較CCRT組患者局部復發顯著減少，SvsS+CCRT：6644耐受性耐受性45結論對于分期T2或N1及以上的膽囊癌患者，即使接受了R0切除，積極的輔助同步放化療仍能夠明顯改善患者的預后中位放療劑量45GyIMRT放療，及同步單藥或雙藥的化療是安全有效的。結論對于分期T2或N1及以上的膽囊癌患者，即使接受了46總結BTC是一類異質性很強的腫瘤，在臨床研究中病例選擇上務必要細分類別，否則無法得到明確的結論R0切除是治療BTC的關鍵BTC根治術后失敗的首要原因是局部復發術后輔助治療（RT或CT或RCT）有望提高BTC局控總結BTC是一類異質性很強的腫瘤，在臨床研究中病例選47文獻薈萃及我中心的研究顯示，在分期T2或N1以上的GBC，輔助治療的獲益非常明確單純的肝內膽管癌或肝外膽管癌中輔助治療的意義有待驗證文獻薈萃及我中心的研究顯示，在分期T2或N1以上的GBC，輔48年份新診斷手術術后放療2014583142015523272016693762017956911201810170182017年起開始膽管癌的放療，目前已完成照射15例后續工作…….膽囊癌膽管癌2017年起開始胰腺癌的SBRT治療，目前已完成照射3例局部晚期胰腺癌年份新診斷手術術后放療20145831420155232724973歲，女性，10Gy×3F生存13個月72歲，男性，8Gy×5F生存15個月84歲，女性，7.5Gy×4F治療中73歲，女性，10Gy×3F生存13個月72歲，男性，850Thank

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attention!51積極的輔助治療削弱了腫瘤分期對于預后的影響？COX多因素分析積極的輔助治療削弱了腫瘤分期對于預后的影響？COX多因素分析52膽管癌放療進展

Radiotherapyofthebiliarytracttumors

膽囊癌MDT經驗分享孫曉南錢莉文膽管癌放療進展

Radiotherapyoftheb53膽道腫瘤（BTC）待于重新認識高異質性

膽囊肝內膽管肝外膽管PatelT

et

al.

NatClinPractGastroenterolHepatol

2006;

3:33–42膽道腫瘤（BTC）待于重新認識PatelTetal.54臨床現狀預后差：5年OS膽囊

5-10%，膽管10-40%手術切除是唯一可能治愈的手段解剖位置復雜，首診時<35%可切除完全切除者，約＞50%發生局部復發治療失敗以局部復發為主EckelF,et

al.

Ann

OncolSuppl6:vi40-44,2011.HowladerNetal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2008,NationalCancerInstitutedeGroenPCetal.NEnglJMed1999;341:1368-1378JarnaginWRetal.Cancer2003;98:1689-1700HasegawaSetal.WorldJSurg2007;31:1256-1263Ghiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811Marinellietal.

AnticancerResearch

2017;

37:955-962臨床現狀預后差：5年OS膽囊5-10%，膽管10-40%E55J.Sochaetal.RadiotherapyandOncology2017;

125:

365–373Figure1

LocationofthenodalareasofpotentialgeographicerrorJ.Sochaetal.Radiotherapya56Figure1

Regionalnodalrecurrencemap

of

CholangiocarcinomaGhiassi-Nejadetal.IntJRadiationOncolBiolPhys

2017:

pp.805e811145例膽管癌38例輔助化療有59%復發51%局部區域復發27%膽道吻合/肝切緣16.3%門靜脈淋巴結17.4%后腹膜淋巴結Figure1

Regionalnodalrecur57思考1如何改善預后？輔助治療的獲益？輔助治療的方式？

單純化療CT

單純放療RT

同步放化療CCRT思考1如何改善預后？58Ameta-analysisof20studiesinvolving6,712patientsshowedanonsignificantimprovementinoverallsurvival(OS)withanyadjuvanttherapycomparedwithsurgeryalone(P.06).Ameta-analysisof20studies59Studyselection.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Thisanalysisincluded20studies(involving6,712patients)PubMed(1960to2010)

EMBASE(1980to2010)

ASCO(1997to2010)

ASCOGISymposia(2004to2010)

ESMO(2002to2010)Sites：BiliarytractcancersGallbladderIntrahepaticPerihilardistalbileductsCTRTCT+RTSurgeryaloneStudyselection.HorganAMet60Efficacyoutcomesforoverallpopulation.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Efficacyoutcomesforoverall61Efficacyoutcomesfornode-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingnodal(n=464)positivityEfficacyoutcomesfornode-pos62Efficacyoutcomesformargin-positivedisease.HorganAMetal.JCO2012;30:1934-1940Ninestudiesreportingmarginpositivity(n=340)Efficacyoutcomesformargin-p63思考2腫瘤異質性5年生存率膽囊癌32-53%肝內膽管癌

23-29%肝外膽管癌19-35%手術未手術R2切除R1切除R0切除輔助治療單獨放療單獨化療放化療同步放化療Shimada

M,

etal.BrJCancer

88:

1463-1466,

2001.

Ohtsuka

M,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

10:

259-264,

2003.

Uenishi

T,

etal.JHepatobiliaryPancreatSurg

15:

417-422,

2008.思考2腫瘤異質性手術輔助治療Shimada

M,

etal64如何選擇輔助治療模式如何選擇輔助治療模式65在R0

或R1

切除的患者中，放化療有優于單純的放療的趨勢(CRTvs.RTalone,p=0.065;cCRTvs.RTalone,p=0.054)在R0或R1切除的患者中，放化療有優于單純的放療的趨勢66

淋巴結陽性的患者，放化療明顯優于單純放療

(CRTvs.RTalone,p<0.001;cCRTvs.RTalone,p=0.007)淋巴結陽性的患者，放化療明顯優于單純放療67思考3病種單一化（膽囊、肝內膽管、肝外膽管）手術模式統一化輔助治療的意義是否明確膽囊癌為例哪些患者能夠從輔助治療中獲益輔助治療的模式思考3病種單一化（膽囊、肝內膽管、肝外膽管）68膽囊癌輔助治療膽囊癌輔助治療的意義在單中心回顧性研究后并不明確C.H.CaldowPilgrimetal.SurgicalOncologyxxx(2012)e1-e7膽囊癌輔助治療膽囊癌輔助治療的意義在單中心回顧性研究后并不明69SEER多因素回歸模型主要終點：有或無輔助CT或CRT的OSSEER70Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632.Wangetal.JClinOncol.201171Wangetal.JClinOncol.201129:4627-4632Wangetal.JClinOncol.201172Examplesurvivalplot:comparisonofKaplan-Meier(KM)survivalcurveversuspredictedlognormal(LN)survivalforwhitewomanage65yearswithstageT3N1gallbladdercanceraftersurgeryalone(S)orsurgerypluschemoradiotherapy(CRT).WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Examplesurvivalplot:compari73Onlinepredictioncalculatorestimatingbenefitofadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforindividualpatient;Web-basedtoolavailableat/nomograms.WangSJetal.JCO2011;29:4627-4632Onlinepredictioncalculatore74膽管癌放療進展課件75Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.Hyderetal.Surgery.2014Jan76匹配之后兩組的生存曲線Hyderetal.Surgery.2014Jan;155(1):85-93.CRT組的生存優勢似乎隨著時間的延長，優勢減退匹配之后兩組的生存曲線Hyderetal.Surger77思考4基于SEER醫療數據庫分析顯示輔助治療能夠改善膽囊癌患者的生存SEER數據的限制性放療模式

化療方案

手術方式隨著時間的延長，輔助治療的獲益是否會削弱有待進一步論證思考4基于SEER醫療數據庫分析顯示輔助治療能夠改善膽囊癌患78PatientswereprospectivelycollectedfromSRRSHbetweenNov2003andSep2013.Patientswereprospectivelyc79膽管癌放療進展課件80我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入組94例，入組標準為R0切除術后，T2或N+且無遠處轉移的病人，放療方式以IMRT為主，中位劑量45Gy我中心自2003年至2013年前瞻性收集病例，共入組94例，8194例患者的基線資料94例患者的基線資料8244例接受CCRT治療患者的化療方案44例接受CCRT治療患者的化療方案83膽管癌放療進展課件84膽管癌放療進展課件85膽管癌放療進展課件86膽管癌放療進展課件87膽管癌放療進展課件881年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；中位OS為21個月，S+CCRT組

26個月；S組15.5個月；但兩組間OS未能達到統計學差異

(P=0.11)

兩組的OS比較（原始數據）1年，3年，5年的OS63.8%，38.2%，31.6%；891年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%；而兩組之間無統計學差異（P=0.08）

兩組的DFS比較（原始數據）1年，3年，5年的DFS48.9%，33.8%，29.2%90CCRT組顯著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+CCRTvs.S：56.8%

vs.44.0%，45.5%vs.30.0%，37.2%vs.22.0%（P=0.035）兩組LCR比較（原始數據）CCRT組顯著提高了局部控制率，1年，3年，5年LCRS+91在匹配之后的78例患者中，CCRT組的OS明顯改善，S+CCRT組1年，3年，5年的OS74.4%，56.4%，42.4%；中位OS為27個月（IQR,12-58）；而S組1年，3年，5年的OS51.3%，30.8%，17.9%；中位OS為13個月（IQR，5-30）（P=0.004）兩組的O