重癥肺炎和急危重癥患者的肺炎

難點與臨床對策復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所何禮賢重癥肺炎和急危重癥患者的肺炎

難點與臨床對策復(fù)旦大學(xué)附屬中1概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)病理和病理生理抗微生物治療要點及其相關(guān)問題

1.病原學(xué)診斷及其策略 2.影響抗微生物治療相關(guān)因素的評價 3.經(jīng)驗性抗微生物治療建議支持治療激素應(yīng)用問題概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)2重癥肺炎：按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出 界定。亦有人將影響預(yù)后的危險因素包 括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎：并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥 肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥 則指病情嚴(yán)重、多變，存在 威脅生命的危急病況，多伴 有一個或多個臟器功能不全 或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康 復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。重癥肺炎：按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出3SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)對于各種嚴(yán)重侵襲因子地全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l， 或未成熟（桿狀核）細(xì)胞>10％SIRS(systeminflammatoryrespo4膿毒癥(Sepsis) 對于感染的全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)同SIRS嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis) 膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(Sepsisshock) 膿毒癥導(dǎo)致低血壓，盡管已按灌注異常補充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變。患者接受正心力或血管活性藥物后可以無低血壓，但仍有可測得的灌注異常膿毒癥(Sepsis)5ALIARDSMOF(S) 急性危重患者出現(xiàn)器官功能改變，非經(jīng)處理不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

BoneRC.Chest1992;101:1644ALI6重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％CAP患者如果病程中合并膿毒癥，多量輸液輸血、吸入、高濃度吸氧等則進(jìn)一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS的鑒別非常困難，特別是當(dāng)X線陰影呈彌漫性浸潤時

MarrieTJ.《CAP》2001重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型7關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級易感因素（Predisposition）侵襲性感染（Insultinfection）機體反應(yīng)性（Response）器官功能障礙（Organdysfuntion）關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級易感因素（Predis8依然存在的混亂重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？已明確病因和有特殊治療的肺彌漫性感染，如粟粒性肺結(jié)核、卡氏肺孢子蟲肺炎是否需要再下ALI/ARDS的診斷？低氧血癥或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）作為ALI/ARDS和重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)如何劃界和正確應(yīng)用？依然存在的混亂重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？9重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:1770重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診10重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重 癥HAP標(biāo)準(zhǔn)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相112004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)中華外科雜志2004;42:1519~15212004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)12ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指標(biāo)分級評分指標(biāo)分級評分體溫(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未證明ARDS2<36.5或>39.02X線無浸潤0白細(xì)胞4.0-11.00彌漫性(或片狀)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸潤2帶狀核≥500+1氣管分泌物無病原菌生長0氣管分泌物<14次/24h吸引0病原菌生長1≥14次/24h吸引1Gram染色見細(xì)菌+1膿性分泌物+1CPIS>6分符合VAP診斷ARRD1991;143:1121臨床肺部感染嚴(yán)重性評分（CPIS）增加混亂ClinicalPulmonaryInfectionS13病理和病理生理（一）肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生ALI/ARDS的病理：滲出期、增生期、慢性纖 維化期彌漫性肺泡損傷（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變。現(xiàn)在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑：炎癥－損傷－修復(fù)。如果損傷不傷及基底膜和基質(zhì)，上皮細(xì)胞再生修復(fù)可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。病理和病理生理（一）肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生14病理和病理生理（二）DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。特征：①時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應(yīng)發(fā)生在同一時間點）；②成纖維細(xì)胞再生。DAD多見于：ALI/ARDS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例)病理和病理生理（二）DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的15病理和病理生理（三）

導(dǎo)致DAD的炎癥機制啟動因子（如內(nèi)毒素、吸入）炎癥瀑布激活（CKs網(wǎng)絡(luò)、凝血－纖溶系統(tǒng)）PMN在肺內(nèi)攔隔（細(xì)胞表面粘附分子上調(diào)）PMN毒性產(chǎn)物（蛋白酶、氧代謝產(chǎn)物）釋放肺泡壁（內(nèi)皮和上皮）損傷病理和病理生理（三）導(dǎo)致DAD的炎癥機制16低氧血癥機制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎(chǔ) 病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時間質(zhì)性肺炎(如PCP)分流：取決于肺炎嚴(yán)重程度，可高達(dá)心輸出量的8％～32％低氧血癥機制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的17肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測：

NO產(chǎn)生多機制作用肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失低氧性肺血管收縮，減少無18肺炎的炎癥免疫反應(yīng)Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS)過度炎癥反應(yīng)和前炎癥介質(zhì)激活LPs-LBP結(jié)合CD14（單核和巨噬細(xì)胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶；

TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質(zhì)↑臨床相應(yīng)表現(xiàn)抗炎物質(zhì)也開始釋放肺炎的炎癥免疫反應(yīng)Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS)過度炎癥反19Ⅱ期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

主要介質(zhì)：內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12

變化規(guī)律：生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者Ⅱ期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征20關(guān)鍵問題SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法關(guān)鍵問題21抗微生物治療要點及其相關(guān)問題難點所在病情嚴(yán)重，威脅生命；診斷和鑒別診斷難度大，創(chuàng)傷性診斷技術(shù)不易實施；臨床微生物檢測技術(shù)發(fā)展滯后；抗微生物藥物應(yīng)用缺少評估指標(biāo)，用藥雜亂，“大混戰(zhàn)”；支持治療特別是生命支持措施不到位或使用不當(dāng)。抗炎和抗肺損傷治療缺少有效手段或者爭論不休。抗微生物治療要點及其相關(guān)問題難點所在22目前力所能及充分合理運用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù)，可以獲得超越過去的治療成功。早期積極干預(yù)十分重要。在現(xiàn)代生命支持技術(shù)的維護(hù)下：努力確立病原學(xué)診斷，及早足夠合理有序的經(jīng)驗性治療，連續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，適時的調(diào)整抗微生物治療，防止并發(fā)癥和多器官功能不全···個體化治療：很多治療方法不一定有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)驗很重要。目前力所能及充分合理運用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù)，可以獲得超越過去的治23（一）病原學(xué)診斷技術(shù)及其策略目的和目標(biāo)確定需要抗生素治療的細(xì)菌性肺炎病人，而不要造成治療延誤和錯誤用藥；對于真正感染病人確定病原體，選擇合適抗生素；對于沒有肺炎的病人停用抗生素。（一）病原學(xué)診斷技術(shù)及其策略目的和目標(biāo)24ETAs定量培養(yǎng)ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml為界限值：與PSB比較其敏感性稍高（82％VS64%）,特異性稍低（83％VS96％）。（ARRD1993;148:138） 若以105cfu/ml為界限值：敏感性70％，特異性72％。（ARRD1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最為準(zhǔn)確，敏感性68％，特異性94％。但以此為標(biāo)準(zhǔn)，則有1/3假陰性，僅40％的病原體與PSB標(biāo)本相符。（AJRCCM1995;152:241）評述：①當(dāng)不能使用纖支鏡采樣時ETAs是診斷肺炎的可接受的技術(shù)；②以106cfu/ml為界限值假陰性率高，而降低閾值特異性會顯著降低，導(dǎo)致不必要治療或過度治療，特別是廣譜抗生素的應(yīng)用。ETAs定量培養(yǎng)ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml為界限值：25

臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調(diào)整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB

BALF細(xì)胞的顯微鏡檢查感染性BAL細(xì)胞<3%感染性BAL細(xì)胞>3％不用ABs培養(yǎng)立即經(jīng)驗性應(yīng)用ABsPSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104PSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104

藥敏不用ABs

ABs同種Abs繼續(xù)

ABs感染性BAL細(xì)胞：Giemsa或Gram染色陽性細(xì)胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586 臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調(diào)整Abs患者感26非纖支鏡遠(yuǎn)端防污染標(biāo)本定量培養(yǎng)防污染嵌入導(dǎo)管（PTC）

55例共78例次NP患者PTC檢查在74％的病例與FOB-PSB結(jié)果相似。僅20例次兩種技術(shù)不一致，包括6例次假陰性，4例次可能假陽性，10例次PTC假陽性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml為界與PSB符合率83.3％（AnnIntMed1995;122:743）評價：方便、經(jīng)濟，更適合于病情不穩(wěn)定和不能耐FOB檢查的患者。但是對于左肺和上葉肺炎可能不易獲得陽性結(jié)果。非纖支鏡遠(yuǎn)端防污染標(biāo)本定量培養(yǎng)防污染嵌入導(dǎo)管（PTC）27診斷策略問題（一）現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足，而近期內(nèi)似乎不可能出現(xiàn)新的技術(shù)。評價一項診斷技術(shù)除技術(shù)本身的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值外，其對治療選擇后治療結(jié)果的影響亦是重要參考指標(biāo)。診斷策略問題（一）現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足28診斷策略問題（二）Alvarez-Lerma等的研究：

臨床診斷的ICU獲得性肺炎根據(jù)侵襲性技術(shù)診斷結(jié)果，有44％患者按非侵襲性技術(shù)制訂的初始抗生素治療方案需要調(diào)整。（IntensiveCareMed1996;22:387）Luna等的研究：

對132例擬診VAP患者回顧性比較BAL前、BAL后即刻和BAL獲得診斷結(jié)果后抗生素的應(yīng)用與結(jié)果：BAL前足夠抗生素治療組6/16死亡，未給予初始治療組9/15死亡，初始不足組31/34死亡。BAL后即刻調(diào)正治療組實際不能評價BAL的意義。BAL后調(diào)整治療組未見治療結(jié)果和生存率的改善。結(jié)論認(rèn)為BAL有助于確立VAP病原體，但對生存率的影響顯得這種技術(shù)使用往往太晚。（Chest1997;111:676）

診斷策略問題（二）Alvarez-Lerma等的研究：29診斷策略問題（三）Rello等的研究：

113例VAP根據(jù)臨床最初選擇經(jīng)驗性抗菌治療不足者占24％，應(yīng)用FOB技術(shù)后使6％的患者減少了抗菌譜。FOB技術(shù)使預(yù)后顯著改善（病死率37％VS15.6％，P<0.05）。強調(diào)早期足夠治療的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究

66例臨床懷疑VAP而侵襲性技術(shù)未證實的患者僅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或減少了抗生素，對復(fù)發(fā)或病死率未造成不利影響。（AJRCCM1997;156:1820）診斷策略問題（三）Rello等的研究：30診斷策略問題（四）根據(jù)國內(nèi)條件，建議：在抗生素應(yīng)用或更換治療前留取常規(guī)標(biāo)本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意義的分泌物、體液或組織標(biāo)本。侵襲性技術(shù)選擇性應(yīng)用（符合任何一項）：強效、廣譜抗生素經(jīng)驗治療不效≥5d，或經(jīng)過調(diào)整用藥方案≥1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；懷疑特殊病原體感染；已有的病原學(xué)檢測結(jié)果與臨床不符。技術(shù)：BAL，PSB，微創(chuàng)技術(shù)如mBAL值得研究和借鑒參考臨床目標(biāo)選擇診斷技術(shù)：調(diào)整或更換抗微生物治療：特異性高的技術(shù)與非感染性肺部浸潤鑒別：敏感性和特異性均高的技術(shù)（最好活檢）停用抗生素：特異性要求可以降低，也不一定需要定量培養(yǎng) 診斷策略問題（四）根據(jù)國內(nèi)條件，建議：31診斷策略問題（四）要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）真菌包括肺孢子菌結(jié)核病毒（非傳染性冠狀病毒重癥肺炎，會診病例）類鼻疽伯克霍爾德菌超鞭毛蟲（會診病例，中內(nèi)2004;43:868）診斷策略問題（四）要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）32二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議參考因素社區(qū)感染還是醫(yī)院感染？宿主有無基礎(chǔ)疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原體發(fā)生的危險因素存在與否？是否已接受抗生素治療？用過哪些品種？PK/PD特性？二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議參考因素33影像學(xué)表現(xiàn)對治療選擇的參考作用影像學(xué)表現(xiàn)對治療選擇的參考作用34抗菌治療方案通常要求覆蓋 PRSP(主要是社區(qū)感染，不困難) 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌（Cefepime或PiP/Taz或CFZ/sub還是碳青霉烯需參考病情嚴(yán)重性和其他因素） 銅綠假單胞菌（抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)方制劑，碳青霉烯類需結(jié)合所在醫(yī)院耐藥資料，聯(lián)合氨基糖苷類主要是AMK和TOB，或聯(lián)合FQ類CIP或LVF）抗菌治療方案通常要求覆蓋35何時需同時覆蓋MRSA？

流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎； 已接受較長療程頭孢菌素治療； 已接受多種抗GNB治療不效； 吸毒者； 所在社區(qū)流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。何時需同時覆蓋MRSA？流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷36是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？

社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋； 醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？ 社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；37特殊考慮

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物； 2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險 因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用； 3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素 廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影） 4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。特殊考慮 抗真菌預(yù)防和治療38抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔39抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；40抗肺孢子蟲治療

僅在ICH通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。抗肺孢子蟲治療 僅在ICH通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患41經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整42經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)注意的幾個問題“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)注意的幾個問題“廣覆蓋”不是“大包抄”；43支持治療呼吸、循環(huán)是重點，兼顧肝、腎功能，特別是避免使用影響肝腎功能的藥物；心理支持營養(yǎng)支持支持治療呼吸、循環(huán)是重點，兼顧肝、腎功能，特別是避免使用影響44人工氣道和MV支持中山醫(yī)院15例ICH重癥肺炎并發(fā)呼衰患者應(yīng)用人工氣道和MV； 8例（60％）在48h獲得病情穩(wěn)定，5例最終痊愈； 7例早期（<48h）死亡，與病期過晚、神志改變、MV不及時有關(guān)； 7例（46％）在建立人工氣道后經(jīng)氣道采樣確立了病原學(xué)診斷。結(jié)論：對人工氣道和MV應(yīng)取積極態(tài)度，早期應(yīng)用，既為治療需要，又為病原學(xué)診斷提供了途徑與可能。

中華結(jié)核和呼吸雜志1995;18(3):125人工氣道和MV支持中山醫(yī)院15例ICH重癥肺炎并發(fā)呼衰患者應(yīng)45肺炎的MV策略保護(hù)性MV肺泡開放策略局限性肺炎－分側(cè)通氣 側(cè)位通氣肺炎的MV策略保護(hù)性MV46維護(hù)有效咳嗽

有咳嗽的主要指標(biāo)

PeakCoughExpiratoryFlow(PCEF)(PEF) PeakExpiratoryFlow(PEF) InspiratoryVitalCapacity(VCi) VitalCapacity(VC)

有效排痰需要

PCEF?3L/s(正常6-12L/s) 適當(dāng)潮氣量 控制FiO2(維持足夠N2濃度) 維持一定自主呼吸能力維護(hù)有效咳嗽 有咳嗽的主要指標(biāo)47頑固性低氧血癥的處理在安全范圍內(nèi)選擇最有效PEEP和FiO2％體位：半臥位、俯臥位其他通氣模式體外膜氧合···頑固性低氧血癥的處理在安全范圍內(nèi)選擇最有效PEEP和FiO248糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問題在膿毒癥和ALI/ARDS的應(yīng)用其爭論仍在繼續(xù)。

傾向性意見：短期大劑量（甲強龍30mg/kg或相當(dāng)劑量的其他制劑）不能改善預(yù)后。下列情況可應(yīng)用小劑量（氫200~300mg/d×7～10天后減量口服）； 血壓不能維持或脈壓差縮小50％； 尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續(xù)2h； 腦脊髓膜炎、嚴(yán)重的傷寒熱、晚期ARDS和腎上腺皮質(zhì)功能不全

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問題在膿毒癥和ALI/ARDS的應(yīng)用其爭論仍在49在重癥肺炎激素的應(yīng)用

PCP 能降低病死率，普遍認(rèn)同。 SARS 有效，關(guān)鍵是掌握合理。 其他 不能肯定，但可試用：①血流動力學(xué)不穩(wěn) 者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者； ③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥 者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾 向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺 皮質(zhì)功能不全者可以較長療程在重癥肺炎激素的應(yīng)用 50

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謝謝51重癥肺炎和急危重癥患者的肺炎

難點與臨床對策復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所何禮賢重癥肺炎和急危重癥患者的肺炎

難點與臨床對策復(fù)旦大學(xué)附屬中52概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)病理和病理生理抗微生物治療要點及其相關(guān)問題

1.病原學(xué)診斷及其策略 2.影響抗微生物治療相關(guān)因素的評價 3.經(jīng)驗性抗微生物治療建議支持治療激素應(yīng)用問題概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)53重癥肺炎：按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出 界定。亦有人將影響預(yù)后的危險因素包 括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎：并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎，其本身不一定符合重癥 肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥 則指病情嚴(yán)重、多變，存在 威脅生命的危急病況，多伴 有一個或多個臟器功能不全 或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康 復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。重癥肺炎：按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出54SIRS(systeminflammatoryresponsesyndrome)對于各種嚴(yán)重侵襲因子地全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T>38℃和<36℃P>90次/minR>20次/min，或PaCO2<32mmHgwbc>1.2×109/l，或<0.4×109/l， 或未成熟（桿狀核）細(xì)胞>10％SIRS(systeminflammatoryrespo55膿毒癥(Sepsis) 對于感染的全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)同SIRS嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis) 膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓，后兩種異常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(Sepsisshock) 膿毒癥導(dǎo)致低血壓，盡管已按灌注異常補充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變。患者接受正心力或血管活性藥物后可以無低血壓，但仍有可測得的灌注異常膿毒癥(Sepsis)56ALIARDSMOF(S) 急性危重患者出現(xiàn)器官功能改變，非經(jīng)處理不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

BoneRC.Chest1992;101:1644ALI57重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％CAP患者如果病程中合并膿毒癥，多量輸液輸血、吸入、高濃度吸氧等則進(jìn)一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS的鑒別非常困難，特別是當(dāng)X線陰影呈彌漫性浸潤時

MarrieTJ.《CAP》2001重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型58關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級易感因素（Predisposition）侵襲性感染（Insultinfection）機體反應(yīng)性（Response）器官功能障礙（Organdysfuntion）關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級易感因素（Predis59依然存在的混亂重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？已明確病因和有特殊治療的肺彌漫性感染，如粟粒性肺結(jié)核、卡氏肺孢子蟲肺炎是否需要再下ALI/ARDS的診斷？低氧血癥或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）作為ALI/ARDS和重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)如何劃界和正確應(yīng)用？依然存在的混亂重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界？60重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:1770重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診61重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重 癥HAP標(biāo)準(zhǔn)重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相622004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)中華外科雜志2004;42:1519~15212004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)63ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指標(biāo)分級評分指標(biāo)分級評分體溫(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未證明ARDS2<36.5或>39.02X線無浸潤0白細(xì)胞4.0-11.00彌漫性(或片狀)1(109/L)<4.0或>11.01局部浸潤2帶狀核≥500+1氣管分泌物無病原菌生長0氣管分泌物<14次/24h吸引0病原菌生長1≥14次/24h吸引1Gram染色見細(xì)菌+1膿性分泌物+1CPIS>6分符合VAP診斷ARRD1991;143:1121臨床肺部感染嚴(yán)重性評分（CPIS）增加混亂ClinicalPulmonaryInfectionS64病理和病理生理（一）肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生ALI/ARDS的病理：滲出期、增生期、慢性纖 維化期彌漫性肺泡損傷（DAD）：1972年Liebow等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變。現(xiàn)在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑：炎癥－損傷－修復(fù)。如果損傷不傷及基底膜和基質(zhì)，上皮細(xì)胞再生修復(fù)可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。病理和病理生理（一）肺炎的病理：滲出、變質(zhì)、增生65病理和病理生理（二）DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。特征：①時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應(yīng)發(fā)生在同一時間點）；②成纖維細(xì)胞再生。DAD多見于：ALI/ARDS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例)病理和病理生理（二）DAD界定：由于損傷內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的66病理和病理生理（三）

導(dǎo)致DAD的炎癥機制啟動因子（如內(nèi)毒素、吸入）炎癥瀑布激活（CKs網(wǎng)絡(luò)、凝血－纖溶系統(tǒng)）PMN在肺內(nèi)攔隔（細(xì)胞表面粘附分子上調(diào)）PMN毒性產(chǎn)物（蛋白酶、氧代謝產(chǎn)物）釋放肺泡壁（內(nèi)皮和上皮）損傷病理和病理生理（三）導(dǎo)致DAD的炎癥機制67低氧血癥機制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣：肺炎時少見，除非有基礎(chǔ) 病COPD彌散障礙：重要原因之一，特別時間質(zhì)性肺炎(如PCP)分流：取決于肺炎嚴(yán)重程度，可高達(dá)心輸出量的8％～32％低氧血癥機制VA/Q失衡：是肺炎患者低氧血癥的68肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一種代償機制肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測：

NO產(chǎn)生多機制作用肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失低氧性肺血管收縮，減少無69肺炎的炎癥免疫反應(yīng)Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS)過度炎癥反應(yīng)和前炎癥介質(zhì)激活LPs-LBP結(jié)合CD14（單核和巨噬細(xì)胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶；

TNF-α和IL-1等↑，刺激Ⅱ級炎癥介質(zhì)↑臨床相應(yīng)表現(xiàn)抗炎物質(zhì)也開始釋放肺炎的炎癥免疫反應(yīng)Ⅰ期：前炎癥期(即SIRS)過度炎癥反70Ⅱ期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征

(compensatoryanti-inflammatoryreactionsyndrome;CARS)

主要介質(zhì)：內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12

變化規(guī)律：生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者Ⅱ期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征71關(guān)鍵問題SIRS——CARS平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法關(guān)鍵問題72抗微生物治療要點及其相關(guān)問題難點所在病情嚴(yán)重，威脅生命；診斷和鑒別診斷難度大，創(chuàng)傷性診斷技術(shù)不易實施；臨床微生物檢測技術(shù)發(fā)展滯后；抗微生物藥物應(yīng)用缺少評估指標(biāo)，用藥雜亂，“大混戰(zhàn)”；支持治療特別是生命支持措施不到位或使用不當(dāng)。抗炎和抗肺損傷治療缺少有效手段或者爭論不休。抗微生物治療要點及其相關(guān)問題難點所在73目前力所能及充分合理運用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù)，可以獲得超越過去的治療成功。早期積極干預(yù)十分重要。在現(xiàn)代生命支持技術(shù)的維護(hù)下：努力確立病原學(xué)診斷，及早足夠合理有序的經(jīng)驗性治療，連續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)測與評估，適時的調(diào)整抗微生物治療，防止并發(fā)癥和多器官功能不全···個體化治療：很多治療方法不一定有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)驗很重要。目前力所能及充分合理運用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù)，可以獲得超越過去的治74（一）病原學(xué)診斷技術(shù)及其策略目的和目標(biāo)確定需要抗生素治療的細(xì)菌性肺炎病人，而不要造成治療延誤和錯誤用藥；對于真正感染病人確定病原體，選擇合適抗生素；對于沒有肺炎的病人停用抗生素。（一）病原學(xué)診斷技術(shù)及其策略目的和目標(biāo)75ETAs定量培養(yǎng)ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml為界限值：與PSB比較其敏感性稍高（82％VS64%）,特異性稍低（83％VS96％）。（ARRD1993;148:138） 若以105cfu/ml為界限值：敏感性70％，特異性72％。（ARRD1993;148:1552）界限值（103~107cfu/ml）的研究：以106cfu/ml最為準(zhǔn)確，敏感性68％，特異性94％。但以此為標(biāo)準(zhǔn)，則有1/3假陰性，僅40％的病原體與PSB標(biāo)本相符。（AJRCCM1995;152:241）評述：①當(dāng)不能使用纖支鏡采樣時ETAs是診斷肺炎的可接受的技術(shù)；②以106cfu/ml為界限值假陰性率高，而降低閾值特異性會顯著降低，導(dǎo)致不必要治療或過度治療，特別是廣譜抗生素的應(yīng)用。ETAs定量培養(yǎng)ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml為界限值：76

臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調(diào)整Abs患者 FOB：BAL和（或）PSB

BALF細(xì)胞的顯微鏡檢查感染性BAL細(xì)胞<3%感染性BAL細(xì)胞>3％不用ABs培養(yǎng)立即經(jīng)驗性應(yīng)用ABsPSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104PSB<103,或BAL<104PSB≥103,或BAL≥104

藥敏不用ABs

ABs同種Abs繼續(xù)

ABs感染性BAL細(xì)胞：Giemsa或Gram染色陽性細(xì)胞TextbookofCrit.Care2001,P.1586 臨床擬診VAP而最近（<3d）未使用或未調(diào)整Abs患者感77非纖支鏡遠(yuǎn)端防污染標(biāo)本定量培養(yǎng)防污染嵌入導(dǎo)管（PTC）

55例共78例次NP患者PTC檢查在74％的病例與FOB-PSB結(jié)果相似。僅20例次兩種技術(shù)不一致，包括6例次假陰性，4例次可能假陽性，10例次PTC假陽性。（ARRD1991;143:1055）mBAL:以103cfu/ml為界與PSB符合率83.3％（AnnIntMed1995;122:743）評價：方便、經(jīng)濟，更適合于病情不穩(wěn)定和不能耐FOB檢查的患者。但是對于左肺和上葉肺炎可能不易獲得陽性結(jié)果。非纖支鏡遠(yuǎn)端防污染標(biāo)本定量培養(yǎng)防污染嵌入導(dǎo)管（PTC）78診斷策略問題（一）現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足，而近期內(nèi)似乎不可能出現(xiàn)新的技術(shù)。評價一項診斷技術(shù)除技術(shù)本身的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值外，其對治療選擇后治療結(jié)果的影響亦是重要參考指標(biāo)。診斷策略問題（一）現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足79診斷策略問題（二）Alvarez-Lerma等的研究：

臨床診斷的ICU獲得性肺炎根據(jù)侵襲性技術(shù)診斷結(jié)果，有44％患者按非侵襲性技術(shù)制訂的初始抗生素治療方案需要調(diào)整。（IntensiveCareMed1996;22:387）Luna等的研究：

對132例擬診VAP患者回顧性比較BAL前、BAL后即刻和BAL獲得診斷結(jié)果后抗生素的應(yīng)用與結(jié)果：BAL前足夠抗生素治療組6/16死亡，未給予初始治療組9/15死亡，初始不足組31/34死亡。BAL后即刻調(diào)正治療組實際不能評價BAL的意義。BAL后調(diào)整治療組未見治療結(jié)果和生存率的改善。結(jié)論認(rèn)為BAL有助于確立VAP病原體，但對生存率的影響顯得這種技術(shù)使用往往太晚。（Chest1997;111:676）

診斷策略問題（二）Alvarez-Lerma等的研究：80診斷策略問題（三）Rello等的研究：

113例VAP根據(jù)臨床最初選擇經(jīng)驗性抗菌治療不足者占24％，應(yīng)用FOB技術(shù)后使6％的患者減少了抗菌譜。FOB技術(shù)使預(yù)后顯著改善（病死率37％VS15.6％，P<0.05）。強調(diào)早期足夠治療的重要性。（AJRCCM1997;156:196）Bonten等的研究

66例臨床懷疑VAP而侵襲性技術(shù)未證實的患者僅27％使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35％被停用或減少了抗生素，對復(fù)發(fā)或病死率未造成不利影響。（AJRCCM1997;156:1820）診斷策略問題（三）Rello等的研究：81診斷策略問題（四）根據(jù)國內(nèi)條件，建議：在抗生素應(yīng)用或更換治療前留取常規(guī)標(biāo)本：痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意義的分泌物、體液或組織標(biāo)本。侵襲性技術(shù)選擇性應(yīng)用（符合任何一項）：強效、廣譜抗生素經(jīng)驗治療不效≥5d，或經(jīng)過調(diào)整用藥方案≥1次仍然不效；免疫抑制宿主肺炎；懷疑特殊病原體感染；已有的病原學(xué)檢測結(jié)果與臨床不符。技術(shù)：BAL，PSB，微創(chuàng)技術(shù)如mBAL值得研究和借鑒參考臨床目標(biāo)選擇診斷技術(shù)：調(diào)整或更換抗微生物治療：特異性高的技術(shù)與非感染性肺部浸潤鑒別：敏感性和特異性均高的技術(shù)（最好活檢）停用抗生素：特異性要求可以降低，也不一定需要定量培養(yǎng) 診斷策略問題（四）根據(jù)國內(nèi)條件，建議：82診斷策略問題（四）要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）真菌包括肺孢子菌結(jié)核病毒（非傳染性冠狀病毒重癥肺炎，會診病例）類鼻疽伯克霍爾德菌超鞭毛蟲（會診病例，中內(nèi)2004;43:868）診斷策略問題（四）要高度警惕特殊病原體感染（作者所見）83二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議參考因素社區(qū)感染還是醫(yī)院感染？宿主有無基礎(chǔ)疾病和免疫抑制？MDR和特殊（定）病原體發(fā)生的危險因素存在與否？是否已接受抗生素治療？用過哪些品種？PK/PD特性？二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議參考因素84影像學(xué)表現(xiàn)對治療選擇的參考作用影像學(xué)表現(xiàn)對治療選擇的參考作用85抗菌治療方案通常要求覆蓋 PRSP(主要是社區(qū)感染，不困難) 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌（Cefepime或PiP/Taz或CFZ/sub還是碳青霉烯需參考病情嚴(yán)重性和其他因素） 銅綠假單胞菌（抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復(fù)方制劑，碳青霉烯類需結(jié)合所在醫(yī)院耐藥資料，聯(lián)合氨基糖苷類主要是AMK和TOB，或聯(lián)合FQ類CIP或LVF）抗菌治療方案通常要求覆蓋86何時需同時覆蓋MRSA？

流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎； 已接受較長療程頭孢菌素治療； 已接受多種抗GNB治療不效； 吸毒者； 所在社區(qū)流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。何時需同時覆蓋MRSA？流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷87是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？

社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋； 醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？ 社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；88特殊考慮

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期