降低產后＞3天的會陰水腫率|呵護圈|某某某某醫院產科降低產后＞3天的會陰水腫率|呵護圈|某某某某醫院1關于呵護圈關于呵護圈一、呵護圈的組成圈名呵護圈成立日期2019年6月28日圈長輔導員圈員活動時間2019年7月—2020年3月呵護圈意指通過我們所有圈員的共同努力，給予產婦最溫馨的呵護。一、呵護圈的組成圈名呵護圈成立日期2019年6月28日圈長輔二、圈徽、圈意1右側的心形狀笑臉代表著我們護理人員的微笑服務。2左側的心形笑臉代表著各位準媽媽的微笑，希望準媽媽能在我們的幫助下減輕疼痛，增進舒適，能對我們的服務感到滿意。3外圍紅色的雙手臂環抱代表著我們全體圈員攜手努力，為產婦們營造一個溫馨的氛圍。二、圈徽、圈意1右側的心形狀笑臉2左側的心形笑臉3外圍紅色的目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、選題過程主題評價題目上級政策（0.2）重要性（0.2）可行性（0.34）圈能力（0.26）總分（1.00）順序選定降低新生兒黃疸率6.46.46.129.3628.284

提高妊高癥患者尿蛋白標本采集的準確率9.64.47.4811.4432.922

降低新生兒嗆奶率7.27.66.129.3630.283

減少產后病人尿潴留的發生率6.42.03.543.2611.805

降低產后＞3天的會陰水腫率8.88.414.288.3239.81注：1、以評價法進行主題評價，共10人參加選題過程

2、選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題

姓名項目

某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某權重上級政策0.50.30.20.20.10.20.20.10.10.10.2重要性0.20.30.20.20.30.10.10.20.30.10.2可行性0.20.20.40.50.40.20.60.20.10.60.34圈能力0.10.20.20.10.20.50.10.50.50.20.26一、選題過程主題評價題目上級政策重要性可行性圈能力總分順序選二、選定主題主題：降低產后＞3天的會陰水腫率產后會陰水腫：是指經陰道分娩的產婦產后出現的會陰部充血水腫，分娩后會陰水腫的患者于產后2~3日內逐漸消退，是產婦分娩后的常見并發癥之一。產后會陰水腫若處理不及時，會造成會陰部疼痛且給產婦哺乳及自理活動帶來很大的不便。因此，如何降低產后＞3天的會陰水腫率，減輕產婦的痛苦，成為了我們亟待解決的問題。衡量指標：產后＞3天的會陰水腫率=×100%會陰水腫＞3天患者例數產后會陰水腫總例數二、選定主題主題：降低產后＞3天的會陰水腫率產后會陰水腫：是三、選題理由對患者而言對護士而言對病區而言對醫院而言減輕患者痛苦促進患者早日康復提高綜合素質有利于臨床工作開展改善工作效率和品質提高病區護理質量提高患者滿意度提升醫院的形象三、選題理由對患者而言對護士而言對病區而言對醫院而言減輕患者目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對活動計劃分配時間

月份

周次步驟2019年7月8月9月10月11月12月2020年1月2月3月負責人方法2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

投票活動計劃擬定

甘特圖現狀把握

查檢表目標設定

預算解析

魚骨圖柏拉圖對策擬定

投票對策實施

查檢表效果確認

查檢表標準化

流程圖檢討與改進

雷達圖柱狀圖注：計劃線，實施線P=31.43%D=42.86%C=17.14%A=8.57%活動計劃擬定活動計劃分配時間月份2019年2020年負責目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、會陰護理流程核對醫囑無誤接收會陰沖洗醫囑準備用物護士常規沖洗會陰出現水腫報告醫生整理用物需要改進的流程＜24h，冰敷2次/日，30分鐘/次；＞24h，25%硫酸鎂濕熱敷或紅外線治療2次/日，30分鐘/次。一、會陰護理流程核對醫囑無誤準備用物護士常規沖洗會陰出現水腫二、會陰水腫情況統計2019年6-8月正常生產產婦出現會陰水腫統計情況表序號會陰水腫情況出現癥狀人數（例）占比1≤3天13766.51%2＞3天6933.49%3合計206100.00%二、會陰水腫情況統計2019年6-8月正常生產產婦出現會陰水三、會陰水腫延遲消退查檢表

會陰水腫延遲消退查檢表

時間

項目

6月（例）

7月

（例）

8月

（例）

合計（例）占查檢數比率冷敷流程不規范115132942.02%硫酸鎂濕敷不規范4461420.29%熱療效果不佳5531318.84%陰道檢查次數多11245.80%產婦有合并癥11245.80%產婦依從性差01122.90%護士宣教不到位12034.35%

合計23192769100.00%三、會陰水腫延遲消退查檢表會陰水腫延遲消四、改善前柏拉圖根據80/20法則，結合查檢結果和實際情況，我們將選擇會陰水腫原因比例81.15%的冷敷流程不規范、硫酸鎂濕敷不規范、熱療效果不佳作為改善重點。四、改善前柏拉圖根據80/20法則，結合查檢結果和實際情況，目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、目標值

姓名評分

張英常芝艷王芬郭晶晶李雅琪王佳王沁仙司晶潘虹劉瀾累計分數分值

553333111136評價標準需多人配合需兩人配合能自行解決評分分值36/10=3.6參考分值135圈能力（3.6/5）x100%=72%目標值

=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=33.49%-（33.49%×81.15%×72%）=13.92%一、目標值姓名分值二、改善圖改善幅度19.57%二、改善圖改善幅度19.57%目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對法人物環冷敷流程不規范冷敷時間短冷敷次數少冷敷時間延遲備用冰塊不足交接患者時未觀察會陰情況科室僅備有冰塊濕敷方法不統一無專用會陰冷敷墊冷敷墊難購買冷敷不規范產婦依從性差護士宣教不到位護士無正確冷敷意識未及時更換冷敷墊未執行正確交接流程患者不接受冰敷產前有合并癥會陰組織疏松輕度水腫不重視護士疏于觀察法人物環冷敷流程不規范冷敷時間短冷敷次數少冷敷時間延遲備用冰20法人物環硫酸鎂濕敷不規范紗布易干燥硫酸鎂濃度低濕敷過程觀察不到位未重視外敷藥物效果濃度無濕敷專用硫酸鎂紗布使用不當會陰組織疏松濕敷知識缺乏未對效果進行追蹤產婦依從性差輕度水腫不重視未掌握正確濕敷方法紗布完全浸透備用紗布不足法人物環硫酸鎂濕敷不規范紗布易干燥硫酸鎂濃度低濕敷過程觀察不21法人物環熱療效果不佳熱敷時間短熱敷次數少熱敷時間延遲交接患者時未觀察會陰情況烤燈預熱時間長熱敷方法不統一設備數量不足熱敷不規范產婦依從性差護士宣教不到位護士無正確熱療意識未及時評價熱療效果產前有合并癥會陰組織疏松輕度水腫不重視護士疏于觀察烤燈功率降低法人物環熱療效果不佳熱敷時間短熱敷次數少熱敷時間延遲交接患者22四、特性要因原因匯總序號分類特性要因圖中所列原因圈員投票合計入選王芬常芝艷郭晶晶李雅琪王佳王沁仙韓潔劉瀾司晶潘虹1人護士宣教不到位1311311331182交接患者時未仔細觀察會陰1113111131143對輕度水腫不夠重視353555533340▲4產程中產婦依從性差3111311311165觀念陳舊1131111113146濕敷溫度不恒定355353535340▲7環法未對效果進行評價3331533553298外陰檢查次數過多1311311331189濕敷熱時間短13335113112210冷敷時間延遲553555555548▲11科室儲存冰塊不足33313555333412硫酸鎂濃度低553555355546▲13物紅外線烤燈燈距不當555553335544▲14烤燈功率降低355353535340▲15烤燈預熱時間長111311113114說明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據80/20原則，選出3條要因。四、特性要因原因匯總圈員投票王芬常芝艷郭晶晶李雅琪王佳王沁仙五、真因驗證項目人數占比冷敷時間延遲830.77%紅外線烤燈燈距不當519.23%硫酸鎂濃度低519.23%對水腫重視不夠311.54%濕敷溫度不恒定311.54%烤燈功率低27.69%總計26100%真因驗證某某大醫院呵護圈

真因五、真因驗證項目人數占比冷敷時間延遲830.77%紅外線烤燈目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對對策擬定問題點真因說明對策方案評價負責人執行時間對策編號可行性效果性經濟型總分采納降低產后＞3天的會陰水腫率冷敷時間延遲

1.科室沒有會陰冷敷墊或冰塊。2.助產士護士交接不到位。3.護士巡視不到位，未及時發現會陰水腫。4.主班接到醫囑，未及時告知責護。存在會陰水腫高危因素者，提前準備亞低溫會陰冷敷墊504750147√2019.10①冰箱里備充足冰袋364820104分娩后水腫者或潛在水腫者立即使用亞低溫會陰冷敷墊，每次40分鐘，連續使用3次444246132√2019.10①更新觀念，加強專題培訓，提高護士觀察會陰水腫意識403640116護士加強巡視病房，及時發現會陰水腫403634110加強各班之間的監督機制，查遺補漏324234108主班負責通知責護363634106護士加強健康宣教，提高患者依從性503335118對策擬定問題點真因說明對策方案評對策擬定問題點真因說明對策方案評價負責人執行時間對策編號可行性效果性經濟型總分采納降低產后＞3天的會陰水腫率紅外線烤燈燈距不當沒有統一培訓紅外線烤燈的使用方法，憑經驗控制燈距，使用烤燈未預熱，溫度不恒定，護士巡視不到位，機器設備老化，不易固定，患者私自移動燈距培訓紅外線烤燈的使用方法423638116控制燈距30-40cm424444130√2019.12②使用紅外線烤燈前先預熱464242130√2019.12②老化的機器及時維修或更換424428114護士加強巡視病房，及時發現燈距不當，給予糾正423838118加強宣教，提高患者的依從性404231113硫酸鎂濕濃度低藥品濃度低，效果不佳，藥物未充分溶解，紗布未充分浸透使用濃度為50%硫酸鎂464642134√2020.1③藥物充分溶解443636116紗布充分浸透363646118對策擬定問題點真因說明對策方案目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對對策一對策一PDAC改善前：1.冰箱內有2-3個冰袋。2.分娩后水腫患者遵醫囑給予冰敷。對策內容：1.存在會陰水腫高危因素者，提前準備亞低溫會陰冷敷墊。2.分娩后立即使用會陰冷敷墊，每次40分鐘，連續使用3次。對策實施：

負責人：實施時間：2019.10.01-2019.10.31實施地點：產房與病房對策處置：對有水腫或水腫潛在因素的產婦在產后24小時內立即給予亞低溫冷敷，每次40分鐘，連敷3次，據產婦情況決定冷敷次數。對策名稱抓住最佳冷敷時機真因冷敷時間延遲對策效果確認：對策一對策一PDAC改善前：對策實施：對策對策二對策二PDAC改善前：直接將未預熱的烤燈給患者使用，距離未有統一標準，以患者感受為主。對策內容：1.烤燈預熱后給患者使用。2..烤燈燈距控制在30-40cm。對策實施：

負責人：實施時間：2019.12.01-2019.12.31實施地點：產科病房對策處置：1.效果確認該對策為有效對策，有效確保患者使用烤燈恒溫時間延長，距離有了規定，在病人可以接受的最高溫度及距離（不低于30cm）下進行操作加強使用效果。2.將此項培訓列入人員規范化培訓，定期考核。對策名稱規范烤燈使用流程真因紅外線烤燈燈距不當對策效果確認：對策二對策二PDAC改善前：對策實施：對策對策三對策三PDAC改善前：產后會陰水腫患者給予25%硫酸鎂濕敷。對策內容：1.給予50%硫酸鎂濕敷。2.藥物充分浸濕紗布。對策實施：

負責人：實施時間：2020.01.01-2020.01.31實施地點：產房與病房對策處置：對策名稱提高濕敷藥物濃度真因硫酸鎂濃度低對策效果確認：提高濕敷藥物濃度，將25%硫酸鎂調整至50%，充分浸濕，進行濕敷后，水腫組織脫水效果明顯，大大縮短了水腫時間.效果確認該對策為有效對策。對策三對策三PDAC改善前：對策實施：對策目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、有形成果改善后數據序號項目改善前改善后備注1調查日期2019.6.1-8.31

2020.1.18

-3.29

2資料來源資料收集統計匯總

3調查總人數206206

4會陰水腫＞3天人數6927

5會陰水腫＞3水腫率33.49%13.11%一、有形成果改善后數據序號項目改善前改善后備注1調查日期20一、有形成果

會陰水腫延遲消退查檢表

時間

項目

2020年1月（例）

2020年2月

（例）

2020年3月

（例）

合計（例）占查檢數比率冷敷流程不規范5151140.74%硫酸鎂濕敷不規范021311.11%熱療效果不佳222622.22%

護士宣教不到位11027.41%陰道檢查次數多01127.41%產婦有合并癥11027.41%產婦依從性差00113.70%

合計981027100.00%一、有形成果會陰水腫延遲消退查檢表一、有形成果一、有形成果一、有形成果目標達成率目標達成率

=×100%

=×100%

=105%進步率進步率=

×100%

=×100%

=60.87%改善后-改善前目標值-改善前13.11%-33.49%13.92%-33.49%改善前-改善后

改善前33.49%-13.11%33.49%一、有形成果目標達成率目標達成率=二、無形成果

增進了科室間的團結和諧，提高了科室成員的安全意識和團隊精神，也增強了護理人員參與管理的意識，充分發揮了護理人員的積極性主動性、創造性，提高了患者的滿意度，減少了糾紛。編號評價項目活動前活動后活動成長正/負向合計平均合計平均1解決問題能力242.4333.30.9↑2責任心252.5353.5

1.0↑3溝通協調222.2292.90.7↑4

品管手法181.8262.60.8↑5團隊精神353.5393.90.4↑6榮譽感282.8363.60.8↑注：由全體圈員評分，最高5分，最低1分二、無形成果增進了科室間的團結和諧，提高了科室目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對改善前后的會陰護理流程報告醫生產程中或產后發現水腫或有水腫高危因素核對醫囑無誤準備用物護士常規沖洗會陰整理用物改善后的流程核對醫囑無誤開始接收會陰沖洗醫囑準備用物護士常規沖洗會陰出現水腫報告醫生整理用物改善前的流程1·＜24h，冰敷2次/日，30分鐘/次；2·＞24h，25%硫酸鎂濕熱敷或紅外線治療2次/日，30分鐘/次。1.＜24h，連續冷敷3次，40分鐘/次2.＞24h,50%硫酸鎂+紅外線治療（固定燈距30-40cm）2次/日，30分鐘/次。改善前后的會陰護理流程報告醫生產程中或產后發現水腫或有水腫高維持期推移圖改善前對策一實施對策二實施對策三實施改善后維持期維持期推移圖改善前對策一實施對策二實施對策三實施改善后維持期目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對檢討與改進活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定根據科室實際情況發現問題，選出的主題與臨床護理工作息息相關，迫切需要解決。選定主題在切合實際的基礎上，力求多發現別人沒有發現的新問題。活動計劃選定按圈能力擬定可行性計劃，圈員能夠按計劃、分工認真實施。突破固有思維模式，活用QCC手法。現況把握詳細整理資料，收集數據。資料跨度較小，不夠全面。目標設定圈員設定的目標符合實際，具有可行性。更加細化目標，爭取努力做到能力決定目標，目標帶動能力。解析QCC手法運用得當，深入分析。加強QCC和專業學習，提高圈員的洞察力，改善圈員的分析能力。對策擬定群策群力，對策性強。對策涉及面廣，個別對策超出圈能力。對策實施與檢討對制定的對策，圈員都能積極實施，發現問題及時反饋檢討。少數難以完成的對策，尋找可替代的解決方法。效果確認圈運作圈過程，圈員認真分析統計，達成預期目標。成績不是100%，我們可以做得更好。標準化將圈運作過程中的關鍵點制訂成標準化流程，便于推廣實施。標準不是一成不變的，日常工作中有針對性的靈活運用，不斷完善。圈會運作情形圈員都能積極參加圈活動，工作中主動落實圈計劃，互幫互助。圈活動基本上是利用圈員的業余時間，充分體現了團隊精神和大家的積極性。殘留問題QCC學習運用欠靈活，知識掌握不夠，團隊精神不夠。檢討與改進活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定根據檢討與改進3、希望在下一個品管圈工作中能做得更好更完美。1、我們群策群力，攜手共進，取長補短，互幫互助。2、各自按照預先設定的步驟，層層推進，并且集中優勢，將圈的優勢發揮到大。檢討與改進3、希望在下一個品管圈工作中能做得更好更完美。1、下一期品管圈主題選定主題評價題目上級政策（20%）重要性（20%）可行性（34%）圈能力（26%）總分（100%）順序選定降低新生兒黃疸率6.46.46.129.3628.284

提高妊高癥患者尿蛋白標本采集的準確率9.64.47.4811.4432.922

降低新生兒嗆奶率7.27.66.129.3630.283

減少產后病人尿潴留的發生率6.42.03.543.2611.805

降低產后＞3天的會陰水腫率8.88.414.288.3239.81√下一期品管圈主題選定主題評價題目上級政策重要性可行性圈能力總THANKYOUTHANKYOU45降低產后＞3天的會陰水腫率|呵護圈|某某某某醫院產科降低產后＞3天的會陰水腫率|呵護圈|某某某某醫院46關于呵護圈關于呵護圈一、呵護圈的組成圈名呵護圈成立日期2019年6月28日圈長輔導員圈員活動時間2019年7月—2020年3月呵護圈意指通過我們所有圈員的共同努力，給予產婦最溫馨的呵護。一、呵護圈的組成圈名呵護圈成立日期2019年6月28日圈長輔二、圈徽、圈意1右側的心形狀笑臉代表著我們護理人員的微笑服務。2左側的心形笑臉代表著各位準媽媽的微笑，希望準媽媽能在我們的幫助下減輕疼痛，增進舒適，能對我們的服務感到滿意。3外圍紅色的雙手臂環抱代表著我們全體圈員攜手努力，為產婦們營造一個溫馨的氛圍。二、圈徽、圈意1右側的心形狀笑臉2左側的心形笑臉3外圍紅色的目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、選題過程主題評價題目上級政策（0.2）重要性（0.2）可行性（0.34）圈能力（0.26）總分（1.00）順序選定降低新生兒黃疸率6.46.46.129.3628.284

提高妊高癥患者尿蛋白標本采集的準確率9.64.47.4811.4432.922

降低新生兒嗆奶率7.27.66.129.3630.283

減少產后病人尿潴留的發生率6.42.03.543.2611.805

降低產后＞3天的會陰水腫率8.88.414.288.3239.81注：1、以評價法進行主題評價，共10人參加選題過程

2、選票分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題

姓名項目

某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某權重上級政策0.50.30.20.20.10.20.20.10.10.10.2重要性0.20.30.20.20.30.10.10.20.30.10.2可行性0.20.20.40.50.40.20.60.20.10.60.34圈能力0.10.20.20.10.20.50.10.50.50.20.26一、選題過程主題評價題目上級政策重要性可行性圈能力總分順序選二、選定主題主題：降低產后＞3天的會陰水腫率產后會陰水腫：是指經陰道分娩的產婦產后出現的會陰部充血水腫，分娩后會陰水腫的患者于產后2~3日內逐漸消退，是產婦分娩后的常見并發癥之一。產后會陰水腫若處理不及時，會造成會陰部疼痛且給產婦哺乳及自理活動帶來很大的不便。因此，如何降低產后＞3天的會陰水腫率，減輕產婦的痛苦，成為了我們亟待解決的問題。衡量指標：產后＞3天的會陰水腫率=×100%會陰水腫＞3天患者例數產后會陰水腫總例數二、選定主題主題：降低產后＞3天的會陰水腫率產后會陰水腫：是三、選題理由對患者而言對護士而言對病區而言對醫院而言減輕患者痛苦促進患者早日康復提高綜合素質有利于臨床工作開展改善工作效率和品質提高病區護理質量提高患者滿意度提升醫院的形象三、選題理由對患者而言對護士而言對病區而言對醫院而言減輕患者目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對活動計劃分配時間

月份

周次步驟2019年7月8月9月10月11月12月2020年1月2月3月負責人方法2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

投票活動計劃擬定

甘特圖現狀把握

查檢表目標設定

預算解析

魚骨圖柏拉圖對策擬定

投票對策實施

查檢表效果確認

查檢表標準化

流程圖檢討與改進

雷達圖柱狀圖注：計劃線，實施線P=31.43%D=42.86%C=17.14%A=8.57%活動計劃擬定活動計劃分配時間月份2019年2020年負責目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、會陰護理流程核對醫囑無誤接收會陰沖洗醫囑準備用物護士常規沖洗會陰出現水腫報告醫生整理用物需要改進的流程＜24h，冰敷2次/日，30分鐘/次；＞24h，25%硫酸鎂濕熱敷或紅外線治療2次/日，30分鐘/次。一、會陰護理流程核對醫囑無誤準備用物護士常規沖洗會陰出現水腫二、會陰水腫情況統計2019年6-8月正常生產產婦出現會陰水腫統計情況表序號會陰水腫情況出現癥狀人數（例）占比1≤3天13766.51%2＞3天6933.49%3合計206100.00%二、會陰水腫情況統計2019年6-8月正常生產產婦出現會陰水三、會陰水腫延遲消退查檢表

會陰水腫延遲消退查檢表

時間

項目

6月（例）

7月

（例）

8月

（例）

合計（例）占查檢數比率冷敷流程不規范115132942.02%硫酸鎂濕敷不規范4461420.29%熱療效果不佳5531318.84%陰道檢查次數多11245.80%產婦有合并癥11245.80%產婦依從性差01122.90%護士宣教不到位12034.35%

合計23192769100.00%三、會陰水腫延遲消退查檢表會陰水腫延遲消四、改善前柏拉圖根據80/20法則，結合查檢結果和實際情況，我們將選擇會陰水腫原因比例81.15%的冷敷流程不規范、硫酸鎂濕敷不規范、熱療效果不佳作為改善重點。四、改善前柏拉圖根據80/20法則，結合查檢結果和實際情況，目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、目標值

姓名評分

張英常芝艷王芬郭晶晶李雅琪王佳王沁仙司晶潘虹劉瀾累計分數分值

553333111136評價標準需多人配合需兩人配合能自行解決評分分值36/10=3.6參考分值135圈能力（3.6/5）x100%=72%目標值

=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=33.49%-（33.49%×81.15%×72%）=13.92%一、目標值姓名分值二、改善圖改善幅度19.57%二、改善圖改善幅度19.57%目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對法人物環冷敷流程不規范冷敷時間短冷敷次數少冷敷時間延遲備用冰塊不足交接患者時未觀察會陰情況科室僅備有冰塊濕敷方法不統一無專用會陰冷敷墊冷敷墊難購買冷敷不規范產婦依從性差護士宣教不到位護士無正確冷敷意識未及時更換冷敷墊未執行正確交接流程患者不接受冰敷產前有合并癥會陰組織疏松輕度水腫不重視護士疏于觀察法人物環冷敷流程不規范冷敷時間短冷敷次數少冷敷時間延遲備用冰65法人物環硫酸鎂濕敷不規范紗布易干燥硫酸鎂濃度低濕敷過程觀察不到位未重視外敷藥物效果濃度無濕敷專用硫酸鎂紗布使用不當會陰組織疏松濕敷知識缺乏未對效果進行追蹤產婦依從性差輕度水腫不重視未掌握正確濕敷方法紗布完全浸透備用紗布不足法人物環硫酸鎂濕敷不規范紗布易干燥硫酸鎂濃度低濕敷過程觀察不66法人物環熱療效果不佳熱敷時間短熱敷次數少熱敷時間延遲交接患者時未觀察會陰情況烤燈預熱時間長熱敷方法不統一設備數量不足熱敷不規范產婦依從性差護士宣教不到位護士無正確熱療意識未及時評價熱療效果產前有合并癥會陰組織疏松輕度水腫不重視護士疏于觀察烤燈功率降低法人物環熱療效果不佳熱敷時間短熱敷次數少熱敷時間延遲交接患者67四、特性要因原因匯總序號分類特性要因圖中所列原因圈員投票合計入選王芬常芝艷郭晶晶李雅琪王佳王沁仙韓潔劉瀾司晶潘虹1人護士宣教不到位1311311331182交接患者時未仔細觀察會陰1113111131143對輕度水腫不夠重視353555533340▲4產程中產婦依從性差3111311311165觀念陳舊1131111113146濕敷溫度不恒定355353535340▲7環法未對效果進行評價3331533553298外陰檢查次數過多1311311331189濕敷熱時間短13335113112210冷敷時間延遲553555555548▲11科室儲存冰塊不足33313555333412硫酸鎂濃度低553555355546▲13物紅外線烤燈燈距不當555553335544▲14烤燈功率降低355353535340▲15烤燈預熱時間長111311113114說明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據80/20原則，選出3條要因。四、特性要因原因匯總圈員投票王芬常芝艷郭晶晶李雅琪王佳王沁仙五、真因驗證項目人數占比冷敷時間延遲830.77%紅外線烤燈燈距不當519.23%硫酸鎂濃度低519.23%對水腫重視不夠311.54%濕敷溫度不恒定311.54%烤燈功率低27.69%總計26100%真因驗證某某大醫院呵護圈

真因五、真因驗證項目人數占比冷敷時間延遲830.77%紅外線烤燈目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對對策擬定問題點真因說明對策方案評價負責人執行時間對策編號可行性效果性經濟型總分采納降低產后＞3天的會陰水腫率冷敷時間延遲

1.科室沒有會陰冷敷墊或冰塊。2.助產士護士交接不到位。3.護士巡視不到位，未及時發現會陰水腫。4.主班接到醫囑，未及時告知責護。存在會陰水腫高危因素者，提前準備亞低溫會陰冷敷墊504750147√2019.10①冰箱里備充足冰袋364820104分娩后水腫者或潛在水腫者立即使用亞低溫會陰冷敷墊，每次40分鐘，連續使用3次444246132√2019.10①更新觀念，加強專題培訓，提高護士觀察會陰水腫意識403640116護士加強巡視病房，及時發現會陰水腫403634110加強各班之間的監督機制，查遺補漏324234108主班負責通知責護363634106護士加強健康宣教，提高患者依從性503335118對策擬定問題點真因說明對策方案評對策擬定問題點真因說明對策方案評價負責人執行時間對策編號可行性效果性經濟型總分采納降低產后＞3天的會陰水腫率紅外線烤燈燈距不當沒有統一培訓紅外線烤燈的使用方法，憑經驗控制燈距，使用烤燈未預熱，溫度不恒定，護士巡視不到位，機器設備老化，不易固定，患者私自移動燈距培訓紅外線烤燈的使用方法423638116控制燈距30-40cm424444130√2019.12②使用紅外線烤燈前先預熱464242130√2019.12②老化的機器及時維修或更換424428114護士加強巡視病房，及時發現燈距不當，給予糾正423838118加強宣教，提高患者的依從性404231113硫酸鎂濕濃度低藥品濃度低，效果不佳，藥物未充分溶解，紗布未充分浸透使用濃度為50%硫酸鎂464642134√2020.1③藥物充分溶解443636116紗布充分浸透363646118對策擬定問題點真因說明對策方案目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對對策一對策一PDAC改善前：1.冰箱內有2-3個冰袋。2.分娩后水腫患者遵醫囑給予冰敷。對策內容：1.存在會陰水腫高危因素者，提前準備亞低溫會陰冷敷墊。2.分娩后立即使用會陰冷敷墊，每次40分鐘，連續使用3次。對策實施：

負責人：實施時間：2019.10.01-2019.10.31實施地點：產房與病房對策處置：對有水腫或水腫潛在因素的產婦在產后24小時內立即給予亞低溫冷敷，每次40分鐘，連敷3次，據產婦情況決定冷敷次數。對策名稱抓住最佳冷敷時機真因冷敷時間延遲對策效果確認：對策一對策一PDAC改善前：對策實施：對策對策二對策二PDAC改善前：直接將未預熱的烤燈給患者使用，距離未有統一標準，以患者感受為主。對策內容：1.烤燈預熱后給患者使用。2..烤燈燈距控制在30-40cm。對策實施：

負責人：實施時間：2019.12.01-2019.12.31實施地點：產科病房對策處置：1.效果確認該對策為有效對策，有效確保患者使用烤燈恒溫時間延長，距離有了規定，在病人可以接受的最高溫度及距離（不低于30cm）下進行操作加強使用效果。2.將此項培訓列入人員規范化培訓，定期考核。對策名稱規范烤燈使用流程真因紅外線烤燈燈距不當對策效果確認：對策二對策二PDAC改善前：對策實施：對策對策三對策三PDAC改善前：產后會陰水腫患者給予25%硫酸鎂濕敷。對策內容：1.給予50%硫酸鎂濕敷。2.藥物充分浸濕紗布。對策實施：

負責人：實施時間：2020.01.01-2020.01.31實施地點：產房與病房對策處置：對策名稱提高濕敷藥物濃度真因硫酸鎂濃度低對策效果確認：提高濕敷藥物濃度，將25%硫酸鎂調整至50%，充分浸濕，進行濕敷后，水腫組織脫水效果明顯，大大縮短了水腫時間.效果確認該對策為有效對策。對策三對策三PDAC改善前：對策實施：對策目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對策實施6.對策擬定5.解析4.目標設定3.現狀把握2.活動計劃擬定PDCA循環示意圖處置（ACTION）確認（CHECK）實施（DO）計劃（PLAN）CONTENT目錄1.主題選定10.檢討與改進9.標準化8.效果確認7.對一、有形成果改善后數據序號項目改善前改善后備注1調查日期2019.6.1-8.31

2020.1.18

-3.29

2資料來源資料收集統計匯總

3調查總人數206206

4會陰水腫＞3天人數6927

5會陰水腫＞3水腫率33.49%13.11%一、有形成果改善后數據序號項目改善前改善后備注1調查日期20一、有形成果

會陰水腫延遲消退查檢表

時間

項目

2020年1月（例）

2020年2月

（例）

2020年3月

（例）

合計（例）占查檢數比率冷敷流程不規范5151140.74%硫酸鎂濕敷不規范021311.11%熱療效果不佳222622.22%

護士宣教不到位11027.41%陰道檢查次數多01127.41%產婦有合并癥11027.41%產婦依從性差00113.70%

合計981027100.00%一、有形成果會陰水腫延遲消退查檢表一、有形成果一、有形成果一、有形成果目標達成率目標達成率

=×100%

=×100%

=105%進步率進步率=

×100%