糖尿病酮癥酸中毒

護理查房

汪金枝糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!糖尿病酮癥酸中毒

定義臨床表現(xiàn)病情介紹治療原則護理診斷護理措施糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內胰島素缺乏、胰島素反調激素增加，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質平衡失調等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病情介紹

1、病史

患者,男，85歲.姓名：譚則豫患者于七年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多飲、多食、多尿、易饑、消瘦等表現(xiàn)，在我院就診并確診為“I型糖尿病”，此后長期門診隨診并多次因“糖尿病酮癥酸中毒”或“低血糖反應”在我院治療，好轉出院。目前維持諾和銳4UTId三餐前皮下注射，諾和靈N4U睡前治療，血糖控制穩(wěn)定。2天前受涼，但無明顯不適，今日凌晨開始出現(xiàn)全身乏力，疲倦、厭食，惡心、嘔吐，每次量一般。無畏寒、發(fā)熱。無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹瀉、腹痛，無尿急、尿頻、尿痛，自行測微量血糖HI，家屬遂送來我院，門診擬“I型糖尿病”收入我科進一步診治。

2、查體

T36.9℃,P103次/分，R21次/分，BP140/80mmHg，呈嗜睡狀，脫水貌，全身皮膚干燥，彈性差，呼氣未聞爛蘋果味，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率103次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

3、實驗室及輔助檢查

生化血糖：38.0mmol/L,血酮體:5.0,血氣-PH:7.12,血鉀5.5mmol/L,血尿素測定13.1mmol/L,血清肌酐116.0umol/L,血二氧化碳測定15.0mmol/L腦鈉肽1143pg/ml.結合以往病史,考慮診斷I型糖尿病酮癥酸中毒明確.患此次入院有受涼史,考慮為呼吸道感染誘發(fā)酮癥酸中毒.入院后補充血容量.小劑量胰島素靜滴控制血糖、抗感染、預防應急性潰瘍等治療。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!胰島素治療

胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：1~10u/h(平均5~6u/h為常用有效劑量)；或0.05~0.1u/kg/h。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!第二階段

當血糖下降至13.9mmol/L)開始此階段治療。主要有2點變化：（1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復。（2）胰島素用量可按一定比例加入GS中。可依據(jù)病人血糖情況調葡萄糖：胰島素之比，一般為2~4：1（即每2~4g葡萄糖+1u胰島素）。此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮轉（-）。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

補液補液量：

A.按體重的10%估計DKA時的失水量；

B.

根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量；

C.按血漿滲透壓計算失水量。公式：

血漿滲透壓-300（正常血漿滲透壓）失水量（L）=———————————————X體重（kg）X0.6

300糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!補液速率先快后慢為原則。以往各家推薦補液速率不一，近對輸液速度及液量重新做了評價，推薦開始500ml/h，共4小時；其后4小時250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補液的結果使代謝改善更快，且電解質紊亂和酸堿平衡失調更少。由于個體差異和臨床情況各異，對老年人及心、腎功能不全者更應注意減少液量及減慢輸液速度。可將補液量的1/3~1/2經(jīng)口服補充，昏迷者可鼻飼。如補液量充足，尿量可達30~60ml/h。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!糾正酸中毒

目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予碳酸氫鈉100~200ml，30~45分鐘內輸入。依據(jù)pH及碳酸氫鹽再決定以后的用量。待血pH>7.1~7.2，或碳酸氫鹽>13mmol/L時停止使用。

糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!低效型呼吸型態(tài)：與酮癥酸中毒有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SPO2的變4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）必要時遵囑予抗炎祛痰治療。現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。

2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。

3）保證每日的輸液量。

4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。

患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質

糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

發(fā)低血糖的危險與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關

1、鼓勵病人多進食清淡易消化，高蛋白，高維生素食物。結合病人血糖及進食情況及時調整胰島素的注射時間及劑量。2、密切觀察病情，治療初期每0.5-1小時測一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有頭暈、乏力、出冷汗等低血糖反應。及時發(fā)現(xiàn)及時處理。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!DKA分級糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為:

1、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;

2、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;

3、呼吸深快且有爛蘋果氣味;

4、嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.

根據(jù)以上特點結合患者病情,討論一下該病的治療護理要點。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療原則治療原則：1、立即補充胰島素；2、立即補液，恢復細胞內、外液容量；3、補鉀；4、糾正酸中毒；5、消除誘因；6、治療并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!階段如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水+胰島素。注意：胰島素劑量按小時計算，同時結合預定的液體的輸入率。

可先按4~6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調整：（1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9~5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度過慢（<30%），則可加大胰島素劑量或加快液體靜點速度。（3）如血糖下降速度過快，或出現(xiàn)低血糖反應，需酌情處理：

A血糖下降過快（>5.6mmol/L），可減慢液速，或將生理鹽水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。

B如血糖已<5.6mmol/L或有低血糖反應，可單予生理鹽水或葡萄糖液+胰島素，因胰島素在血中的半衰期極短，可很快被代謝掉。注意：血糖下降速度以4.2~5.5mmol/L/h為宜糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!第三階段：酮體轉陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉陰停止靜點胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30~60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4~10u，注射后進餐少許。如果酮體轉陰后，患者因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應依據(jù)血糖及電解質情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復進食。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!補液種類

治療階段用生理鹽水。如血鈉>155mmol/L，或血漿有效滲透壓>350mOsm/L時可考慮使用0.45%鹽水。

使用低滲鹽水時滴速不可過快，量不宜超過2000ml/d，以防引起溶血。待血鈉降至<150mmol/L，或血漿有效滲透壓降至<350mOsm/L時改為生理鹽水。如血鈉>160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時，可用2.5%的GS。第二階段用5%GS或5%GNS。休克者酌情補代血漿。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!補鉀

DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀。補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。尿量少于30ml/h不補；血鉀高于5.5mmol/L不補。補鉀量：補鉀量不應超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。第1日內可補氯化鉀4.5~9g。補鉀2~6小時后必須查血鉀。繼后應經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待病情好轉，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!補堿指征血pH<7.0；糾酮治療后2小時血pH<7.1；CO2CP<10mmol/L或碳酸氫鹽<10mmol/L；呼吸抑制；嚴重高血鉀（>6.5mmol/L）；對輸液無反應的低血壓；治療后期發(fā)生嚴重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!護理診斷1、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關；

2、尿潴留

與DM膀胱神經(jīng)病變有關3、營養(yǎng)失調

低于機體需要量，與進食減少與糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關；

4、有皮膚完整性受損的危險

與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關5、有并發(fā)低血糖的危險

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進食有關糖尿病酮癥酸中毒[1]共26頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

尿潴留

與DM膀胱神經(jīng)病變有關預期目標：留置尿管，置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好