第八章常見錯合的矯治第八章常見錯合的矯治1牙列擁擠牙列擁擠是是錯合畸形中最為常見的一種類型，約占錯合畸形的60%～70%。單純擁擠是因牙齒間隙不足而導致排列紊亂，僅表現為牙弓形態與咬關系的異常，一般不影響口腔頜面部的功能和形態，磨牙關系多為中性，因此單純擁擠可視為牙性錯合；復雜擁擠除造成牙齒擁擠、咬合異常外，還存在頜骨、牙弓間關系不調，有時還伴有口頜系統功能異常，并影響到患者的面部形態。牙列擁擠牙列擁擠是是錯合畸形中最為常見的一種類2病因1.進化因素（evolutionfactors）2.遺傳因素（heredityfactors）3.環境因素（environmentalfactors）①乳恒牙的替換障礙是造成牙列擁擠的常見病因②頜骨發育不足造成骨量相對小，牙量相對大③由于牙齒的近遠中徑寬度過大，導致牙量大于骨量，造成牙齒排列擁擠錯位④一些不良的口腔習慣病因1.進化因素（evolutionfactors）3

臨床表現1.牙齒擁擠與錯位牙列擁擠的患者，牙齒可呈現出不同方向的重疊排列，牙弓形狀不規則，上前牙唇向錯位時可導致覆蓋過大；舌向錯位時可呈反合關系；高位或低位時可導致覆合過深或無咬接觸；后牙擁擠錯位可造成對刃合、反合、鎖合等。臨床表現1.牙齒擁擠與錯位牙列4臨床表現2.牙體、牙周組織的變化牙列擁擠時，牙齒的自潔作用較差，容易誘發齲病、牙髓炎、根尖周炎；還可以引起牙齦紅腫、出血，嚴重時可伴有咬創傷、牙槽骨吸收、牙齒松動脫落等。3.面型的改變單純牙列擁擠對患者的面型無明顯的影響，但牙列擁擠如伴有其他類型的錯合（如反合、開合、深覆合、深覆蓋等）時面型可有不同程度的改變。臨床表現2.牙體、牙周組織的變化牙列擁擠時，牙齒的自潔5診斷

1牙列擁擠的分度輕度擁擠（Ⅰ度擁擠）：牙弓擁擠在0-4mm之間中度擁擠（Ⅱ度擁擠）：牙弓擁擠在4-8mm之間重度擁擠（Ⅲ度擁擠）：牙弓擁擠超過8mm2牙弓擁擠度的測量

3后段牙弓擁擠的測量診斷1牙列擁擠的分度6矯治原理牙列擁擠的病理機制是牙量與骨量的不調，在多數情況下表現為牙量相對較大而骨量相對較小。因此牙列擁擠總的矯治原則是應用正畸手段減少牙量或（和）增加骨量，使牙量與骨量趨向協調。矯治原理牙列擁擠的病理機制是牙量與骨量的不調，在多數情況下表7增加骨量擴大牙弓

包括長度擴展與寬度擴展。長度擴展的方法主要有推磨牙向遠中、唇向移動切牙等；寬度擴展的方法主要有快、慢速中縫擴展、齒槽正畸擴展及齒槽功能性擴展。增加骨量擴大牙弓

8（1）擴展牙弓長度

1）推磨牙向遠中：向遠中移動上頜第一恒磨牙，每側可以得到3-6mm的間隙；使下磨牙直立，每側可以得到1mm的間隙。臨床常遇到的情況是推上頜磨牙向遠中。

a.適應癥：輕度牙列擁擠，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此時磨牙呈遠中關系，推上頜第一恒磨牙向后則還可糾正磨牙關系；最好無第三磨牙。（1）擴展牙弓長度1）推磨牙向遠中：向遠中移動上頜第一恒9矯治裝置口外弓裝置矯治裝置口外弓裝置10

①口外弓：內弓的前部應離開切牙2-3mm，在內弓末端置入開大型螺簧，可在牽引力狀態下彈性向后推動磨牙。使用口外弓推上頜磨牙向遠中時，使用的牽引力每側用300-500g，每天戴用12-14小時，并且應根據患者的頜面部垂直發育調整牽引力的方向，高角病例采用高位牽引，低角病例用低位頸牽引，下頜平面角適中的病例使用水平牽引。

①口外弓：內弓的前部應離開切牙2-3mm，在內弓末端置11

②口內矯治器：主要有以下幾種類型。可摘式矯治器：可摘式矯治器中比較有代表性的是塑料頸枕矯治器。其推磨牙向遠中的支抗來自于腭基托和前牙，為了增強支抗、防止前牙唇傾，前牙處的唇弓做成塑料式并與前牙緊密接觸，起到類似唇檔的作用；在唇弓的側切牙部彎制牽引圈，必要時可使用水平牽引方向的口外唇弓。

②口內矯治器：主要有以下幾種類型。12第八章常見錯合畸形矯治課件13固定式矯治器：推上磨牙向遠中的口內固定式矯治器中，有代表性者為“擺”式矯治器，其用來后移磨牙的彈簧曲由β鈦絲制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。固定式矯治器：推上磨牙向遠中的口內固定式矯治器中，有代表性者14第八章常見錯合畸形矯治課件15第八章常見錯合畸形矯治課件16推下頜磨牙裝置：遠中移動或直立下磨牙有多種方法，例如活動的螺旋基托分離式矯正器；固定矯正器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動引導架、下頜唇檔等。這些方法常需配合使用Ⅲ類頜間牽引，用以防止可能出現的下切牙唇傾。推下頜磨牙裝置：遠中移動或直立下磨牙有多種方法，例如活動的螺17第八章常見錯合畸形矯治課件182）唇向移動切牙切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動切牙多使用固定矯治器。2）唇向移動切牙切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。然19第八章常見錯合畸形矯治課件202）擴展牙弓寬度（expansionofarchwidth）A.矯形擴展（orthopaedicexpansion）B.正畸擴展（orthodonticexpansion）C.功能性擴展（functionalexpansion）

2）擴展牙弓寬度（expansionofarchw21矯形擴展

a．適應癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范圍內年齡越小，骨縫擴開的作用越明顯，產生牙周并發癥的可能性越小，并且能使顱面生長發育趨于正常化。成年患者使用時必須配合頰側骨皮質切開術。②擁擠度：主要用于嚴重擁擠或者嚴重寬度不調（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ類錯合：上頜發育不足進行前方牽引的安氏Ⅲ類錯合可以合并使用腭中縫擴展。矯形擴展

a．適應癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患22第八章常見錯合畸形矯治課件23擴展速度①快速腭中縫擴展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（每日旋轉2-4次，每次1/4圈），連續2-3周。力的積累最大可達2000-3000g，使腭中縫迅速打開。然后在擴展裝置停止加力的情況下保持3個月，使新骨在擴開的中縫處沉積。②慢速中縫擴展：每周將螺旋打開1mm（每周4次，每次旋轉1/4圈），螺旋產生1000-2000g力，在2-3個月內逐漸使中縫擴開。去除擴大器時兩種方式都要用活動矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續治療并維持擴展效果。擴展速度①快速腭中縫擴展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（24正畸擴展是指當腭中縫骨改建效應缺乏的狀況下，擴弓器釋放的力主要在兩側后牙產生效應，使之向頰側傾斜移動而導致牙弓寬度擴大。常應用于恒牙期青少年或成人，每側可得1-2mm的間隙。正畸擴展雖然沒有中縫效應，但后牙的頰向移動可能在某種程度上刺激該區域牙槽骨的生長，因此，正畸擴展的長期效果是穩定的。上頜牙弓正畸擴展的裝置有螺旋器分裂基托活動矯治器、棱形簧分裂基托活動矯治器及四角圈簧固定矯治器等。正畸擴展是指當腭中縫骨改建效應缺乏的狀況下，擴弓器釋放的力主25第八章常見錯合畸形矯治課件26功能性擴展牙弓外面的唇頰肌及其內面的舌體組織對于牙槽弓的生長發育及形態生成起到了重要的調節與平衡作用。功能調節器由于其頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達4mm。另外，唇檔、頰屏等對移形皺襞粘膜的牽張也可以刺激牙槽骨的生長。然而此種治療往往需要從替牙早期開始并持續到青春快速期。功能性擴展牙弓外面的唇頰肌及其內面的舌體組織對于牙槽弓的生長27第八章常見錯合畸形矯治課件28減少牙量1、鄰面去釉

鄰面去釉不同于傳統的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區別。牙齒鄰面釉質的厚度為0.75-1.25mm，同時鄰面釉質存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的解剖生理基礎。在兩個第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到5-6mm的牙弓間隙。減少牙量1、鄰面去釉

29適應證

（1）適應癥：鄰面去釉須嚴格掌握適應癥。

a.輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。

b.牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比列失調。c.口腔健康好，牙少有齲壞。

d.成年患者。適應證

30治療程序

（2）治療程序：

鄰面去釉質須遵循正確的程序并規范臨床操作。

1）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點關系正確。

2）根據擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數，去釉的順序從后向前。

3）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧，使牙齒的接觸點分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為第一恒磨牙和第二前磨牙。

治療程序31

4）使用彎機頭，用細鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質，再外形修整。同時對兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作時在齦乳頭上方頰舌向置直徑0.51mm（0.020英寸）的鋼絲，保護牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。

5）在弓絲上移動螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲得的間隙移動。復診時近中牙齒的近中接觸點被分開；重復去釉操作。

6）隨著去釉的進行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙結扎為一體。整個過程中不用拆除弓絲，當獲得足夠的間隙后前牙能夠排齊。

7）整個治療時間6-12個月。

4）使用彎機頭，用細鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質32第八章常見錯合畸形矯治課件33減少牙量2.拔牙矯治

正畸拔牙矯治（或稱減數）有其嚴謹的生理學基礎，主要有兩個方面。一是人類進化過程中，咀嚼器官退化趨勢在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現的不平衡，由此造成牙量相對較大、骨量相對較小；二是在環境因素或口腔習慣因素作用下造成骨量小于牙量的狀態，如細軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導致的頜骨發育不足；不良口腔習慣（如口呼吸）引起上下牙弓形態間或牙弓與基骨間的形態失調，造成上前牙唇向突出。減少牙量2.拔牙矯治

34

（1）決定正畸拔牙的因素：單純擁擠時錯合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據擁擠的嚴重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴大牙弓的方法；重度擁擠采用拔牙矯治；中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應結合顱面硬軟組織形態，選擇合適的手段，能不拔牙時盡可能不拔牙，在嚴格掌握適應癥和規范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。（1）決定正畸拔牙的因素：35

復雜擁擠時，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調和垂直不調，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應對牙合模型和X線頭顱定位片進行全面的測量分析。在決定拔牙方案時，要周全考慮下列因素：

復雜擁擠時，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙36

1）

牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙解除。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。2）

牙弓突度：使前突的切牙向舌側移動，恢復正常位置時需要牙弓間隙。下切牙切緣每向舌側移動1mm，需要有2mm的牙弓間隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。1）

牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每1mm的37

3）

Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰溝形成的平面之間的垂直距離，為Spee曲線高度。每整平1mm

Spee曲線，需要1mm的牙弓間隙。4）

支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因為反作用力的存在而很難避免。然而在矯治過程中，應根據前牙內收程度、牙列擁擠度及磨牙關系調整等情況，對支抗磨牙前移量作嚴格的調控。采用強支抗時，磨牙前移占去的間隙不超過拔牙間隙的1/4；使用中度支抗時為1/4-1/2；弱支抗時至少為1/2。3）

Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙38

5）

頜面部骨骼結構：在決定正畸拔牙時，除了考慮上面提到的齒槽因素外，面部硬組織結構，特別是上下頜骨的形態、相互關系及其與齒槽間的協調關系等也是需要考慮的重要因素。因為正畸減數不僅會影響齒槽結構，而且通過齒槽、牙弓進而對頜面部頜骨形態及其相互關系產生影響。5）

頜面部骨骼結構：39這里把面部骨骼結構分成垂直與矢狀方向分別討論。

a.

垂直骨面型：面部垂直方向的發育有三種情況，通常以下頜平面的陡度來區分三者。

這里把面部骨骼結構分成垂直與矢狀方向分別討論。40第八章常見錯合畸形矯治課件41在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔牙標準可以適當放寬，低角病例拔牙要從嚴掌握。這是由于以下原因造成:①

下頜平面與下頜切牙間的補償關系：高角病例頦部后縮，治療結束時切牙宜直立一些，以維持協調的鼻-唇-頦關系；較為直立的切牙還可代償骨骼垂直不調，建立適宜的上下切牙之間的形態和功能關系。低角病例情況正好相反，多數患者頦部前突，切牙宜代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利于切牙的功能。在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔42

②

拔牙間隙關閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙間隙的關閉比較容易；同時磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙的關閉主要由前牙遠中移動完成，而前牙過度內收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矯正。②

拔牙間隙關閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨43

③

磨牙位置改變對下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴大牙弓的方法排齊牙列時，可以造成下頜平面角的開大，這對于高角病例的面型和前牙覆合均產生不利的影響，但對于低角病例卻較為有利。再決定拔牙的牙位時高角與低角病例也有差別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于關閉拔牙間隙，且有利于打開咬合。③

磨牙位置改變對下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴大44

b．矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過A點B點(或ANB角)來考慮上下頜骨或牙弓在前后向的位置關系。

這種位置關系對正畸拔牙方案的確定有下列幾個方面的影響：

b．矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過A點B點(或ANB角45①

Ⅰ類骨性關系時:為了保持上下牙弓間的協調關系，通常采用上下對稱性拔牙。②

上頜前突或正常、下頜后縮，Ⅱ類骨性關系時:此時應根據上前牙前突的程度、上下前牙擁擠度、磨牙關系調整等情況決定上下頜對稱或非對稱拔牙，或上頜單頜拔牙。此種類型的生長發育期兒童或青少年，當上頜切牙前突較輕、擁擠度較小而伴可能的功能性下頜后縮時，拔牙應慎重，此時可考慮先用下頜前導功能性矯治器協調上下頜骨關系后，再視情況決定是否拔牙。①

Ⅰ類骨性關系時:為了保持上下牙弓間的協調關系，通常采用上46③

上頜正常或后縮、下頜前突，Ⅲ類骨性關系時:治療結束時允許上切牙稍稍唇傾，下切牙稍稍舌傾，以代償Ⅲ類骨骼畸形，這時下頜可考慮拔牙，但上頜的拔牙要特別慎重。④上下頜骨均前突伴上下前牙前突：為了內收上下前牙、解除擁擠，上下頜對稱拔牙的可能性很大。③

上頜正常或后縮、下頜前突，Ⅲ類骨性關系時:治療結束時476）

面部軟組織側貌：在確定拔牙與不拔牙矯治時，不能忽視對軟組織側貌、特別是鼻-唇-頦關系的分析與評價。比較常用者是上下唇至審美平面距：審美平面為鼻尖與軟組織頦前點連線構成。

6）

面部軟組織側貌：在確定拔牙與不拔牙矯治時，不能忽視對軟48第八章常見錯合畸形矯治課件49（2）制定拔牙方案的基本原則

1）拔牙保守原則：盡管拔牙有其生理學、進化論基礎，但牙拔除后對鄰牙牙周組織的影響，以及其后牙齒進行的重新排列對原有的牙齒鄰近間關系及上下咬合關系有時會帶來不利后果。因此對正畸拔牙應取慎重態度，決定是否拔牙要巾幗細致的模型分析和X線頭影測量分析，以及實際病例面型的觀察，還要尊重家長及病人的考慮與要求。可拔可不拔時盡量不拔牙，可在保守治療3-6個月后再決定。（2）制定拔牙方案的基本原則50

2）病牙優先原則：拔牙前應進行常規的口腔檢查，并在全口曲面斷層X線片上對牙周膜、齒槽全面進行評估，并確定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根牙、嚴重齲病牙，應盡可能拔除病牙。

3）左右對稱原則：單側拔牙往往使上頜中線偏向一側，將對面形美觀有較明顯的影響，因此上頜單側拔牙應格外慎重。下頜由于4個切牙大小相近，拔除一個切牙時對牙弓的對稱性和面形影響較小。

2）病牙優先原則：拔牙前應進行常規的口腔檢查，并在全口曲面51

4）上下協調原則：即補償性拔牙的問題，多數情況下，一個牙弓拔牙后，另一個牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關系。但對于Bolton指數嚴重不調的病例，可考慮單頜拔牙。

4）上下協調原則：即補償性拔牙的問題，多數情況下，一個52臨床常見的拔牙模式

①拔除四個第一前磨牙為臨床最常用的拔牙模式，可以為前牙擁擠、前突提供最大限度的可利用間隙。適用于安氏Ⅰ類擁擠、雙牙弓前突病例，也可以在伴下前牙擁擠或前突的安氏Ⅱ類Ⅰ分類、伴上前牙擁擠的安氏Ⅲ類病例采用。臨床常見的拔牙模式

①拔除四個第一前磨牙53②拔除四個第二前磨牙適用于牙列擁擠或牙弓前突較輕的安氏Ⅰ類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙開合或有開合傾向時；或者第二前磨牙完全舌傾或頰向錯位時為簡化治療，或者因牙齒發育異常如畸形中央尖等情況。②拔除四個第二前磨牙54③拔除上頜兩個第一前磨牙適用于上頜前牙前突及擁擠明顯的安氏Ⅱ類Ⅰ分類的患者，下前牙排列位置基本正常，下頜平面角較大，年齡較大、下頜生長潛力較小。

③拔除上頜兩個第一前磨牙55④拔除上頜兩個第一前磨牙、下頜兩個第二前磨牙

適用于上頜前牙前突擁擠明顯，下頜切牙輕度擁擠或唇傾、磨牙明顯遠中關系的安氏Ⅱ類Ⅰ分類患者，年齡較大、生長發育潛力較小

⑤拔除下頜兩個第一前磨牙：適用于上頜發育基本正常，上前牙突度與擁擠度無明顯異常、下前牙擁擠、直立的安氏Ⅲ類病例。④拔除上頜兩個第一前磨牙、下頜兩個第二前磨牙56⑥拔除上頜兩個第二前磨牙、下頜兩個第一前磨牙適用于上前牙擁擠不嚴重、下頜平面角較大的安氏Ⅲ類錯合。

⑦拔除下切牙適用于單純下前牙擁擠，拔除一顆在牙列之外的下切牙可得到快速穩定的結果；也用于上下前牙Bolton指數不協調，如上頜側切牙過小的；此外安氏Ⅲ類錯合有時拔除一顆下切牙，建立前牙覆蓋關系并保持穩定。

⑥拔除上頜兩個第二前磨牙、下頜兩個第一前磨牙57雙頜前突雙頜前突（bimaxillaryprotrusion）是正畸臨床上較常見的矢狀向錯合畸形。按照字面理解，雙頜前突是指上下頜骨同時前突，但臨床上更常見的情況是單純雙牙弓前突，或雙牙弓前突伴上下頜骨位置異常，磨牙關系均為中性，前牙覆合覆蓋基本正常，側面型凸。我們通常將以上兩種情況籠統地稱為雙頜前突。

雙頜前突雙頜前突（bimaxillaryprotrusi58第八章常見錯合畸形矯治課件59發病原因

1.遺傳因素：雙頜前突有明顯的種族和家族傾向。研究表明，黑人和黃種人中雙頜前突的比例最高，南歐白種人及中東地區的人群中該類患者比例較低，北歐白種人中雙頜前突者的比例最低。我國南方人雙頜前突的比例較北方人高。另外，相當比例的雙頜前突患者一至三代的有血緣關系的親屬中有類似的畸形存在。少數患者因遺傳性上唇短縮、舌體肥大、牙體過大等，亦可表現為雙頜前突。發病原因1.遺傳因素：雙頜前突有明顯的種族和家族傾向602.環境因素：鼻咽部阻塞性疾病如慢性鼻炎、腺樣體肥大等影響氣道通暢，逐漸形成口呼吸習慣，可表現為雙頜前突。一些口腔不良習慣如舔牙、樂器使用不當或全身疾病引起的舌體肥大等因素也可能使上下切牙前傾，表現為雙頜前突。上下乳磨牙早失導致恒磨牙前移，也可造成上下牙弓前突或擁擠。另外，正畸醫生針對中度或中度擁擠病例，因治療計劃制定或治療措施不當，如勉強采用擴弓治療，亦可能導致上下牙弓前突，面部側貌惡化，造成醫源性雙頜前突。2.環境因素：61疾病分類

按雙頜前突發生的機制可分為單純性雙牙弓前突和復雜性雙頜前突兩類。

單純性雙牙弓前突由于口腔不良習慣、替牙障礙、正畸治療不當等原因，導致上下切牙或牙弓明顯前傾，上下唇過突且閉合不全，側面型凸，但上下頜骨位置及矢狀向關系正常，磨牙關系中性，前牙覆合覆蓋基本正常。矯治該類畸形較容易，預后良好。疾病分類按雙頜前突發生的機制可分為單純性雙牙弓前突和復雜性62復雜性雙頜前突由于遺傳等因素導致上下牙弓及頜骨矢狀向生長發育過度，表現為上下頜骨及牙弓前突，上下切牙唇傾或直立。上下唇閉合不全，側面型明顯凸，上下頜骨矢狀向關系正常或為輕度Ⅱ類關系，磨牙關系中性，前牙覆合覆蓋基本正常，矯治難度較大。復雜性雙頜前突63診斷鑒別

1.單純性雙牙弓前突：代表上下頜骨矢狀向位置及相互關系的X線投影測量值基本正常，代表上下切牙傾斜度或突度的測量值大于正常，上下唇突度亦大于正常，而上下切牙間角度較小。頦部輪廓清晰，但相對上下唇突度顯后縮。診斷鑒別1.單純性雙牙弓前突：64

2.復雜性雙頜前突：

代表上下頜骨矢狀向位置及相互關系的X線投影測量值大于正常，且上下切牙傾斜度正常或大于正常，上下切牙間角度較小。X線投影測量不能完全代替臨床檢查來判斷復雜的唇-齒矢狀向關系。切牙的突度可通過唇的形態觀察得以進一步驗證。當臨床檢查發現，唇前突、外翻且唇閉合不全達3～4mm時，提示上下切牙過于前突。2.復雜性雙頜前突：65第八章常見錯合畸形矯治課件66疾病治療

1.單純性雙牙弓前突：可通過單純正畸治療，以減小上下前牙和上下唇突度，改善側面型和唇閉合功能。臨床上常常需要減數拔牙并且采用固定矯治器治療。減數拔牙及部位的選擇主要取決于牙弓突度及擁擠度，一般情況下選擇4個第一前磨牙，以利于前牙內收。在支抗控制方面，應根據牙弓突度、唇突度、擁擠度及垂直面型決定支抗強度。若需要強支抗時，可選擇上頜口外力支抗或微螺釘種植體。疾病治療1.單純性雙牙弓前突：67第八章常見錯合畸形矯治課件682.復雜性雙頜前突：對于兒童及青少年患者可選擇單純正畸治療。由于上下頜基骨位置靠前，上下切牙根尖位置亦靠前，若通過減數拔牙并采用固定矯治器內收上下切牙，理論上需要對切牙進行較長距離的整體移動或控根移動，臨床上這一過程較單純性雙牙弓前突患者以傾斜移動為主的切牙內收困難得多，矯治時間亦較長，并有可能導致切牙根尖不同程度的吸收或變圓鈍，也容易因用力不當導致控根移動失敗，表現為牙冠移動明顯多于牙根移動，牙冠凸距減小但頜骨突度未減小，切牙變得更加直立或舌傾，而側貌得不到改善。因此，正畸治療難度較單純性雙牙弓前突大，對前牙使用輕力和適宜的轉矩控制是治療成功的關鍵。2.復雜性雙頜前突：69對于成年患者，正畸正頜聯合治療是矯治復雜性雙頜前突、改善患者過突的面部側貌的有效途徑，一般在術前拔除上下頜第一前磨牙，完成術前正畸及相應準備后，行上頜前部骨切開及下頜前部根尖下骨切開術。若有頦部后縮，可附加頦成形術。對于成年患者，正畸正頜聯合治療是矯治復雜性雙頜前突、改善患者70第八章常見錯合畸形矯治課件71二、前牙反合前牙反合，指下前牙位于上切牙唇側成為前牙反合，俗稱“地包天”。可有個別前牙反合和多數前牙反合；個別前牙反合是指單個或者2個牙齒的反合，而多數前牙反合指3個以上的前牙與對合牙呈反合關系。

二、前牙反合前牙反合，指下前牙位于上切牙唇側成為前牙反合，俗72（一）多數前牙反合（一）多數前牙反合73（二）個別前牙反合（二）個別前牙反合741、病因（1）遺傳及先天因素錯合畸形是一種多因素遺傳病，受到遺傳因素和環境因素兩方面的影響；安氏Ⅲ類錯合有明顯的家族傾向。一些單基因的遺傳綜合征影響到頜骨和牙齒的發育，安氏Ⅲ類錯合可以是該綜合征的表征之一。這樣的綜合征主要有：先天愚型（Down綜合征）、顱骨-鎖骨發育不全綜合征、Crouzon綜合征、虹膜-牙齒發育不全綜合征等。1、病因（1）遺傳及先天因素75病因先天性疾病：先天性唇腭裂是安氏Ⅲ類錯合的重要病因之一。由于唇腭裂影響骨的表面增生和手術瘢痕組織對頜骨發育的限制，唇腭裂常伴有上頜發育不足造成的前牙反合或者全牙弓反合，磨牙近中關系，反合的發生率、出現部位及嚴重程度與唇腭裂的類型有關。另外，先天性梅毒、巨舌癥、上頜恒牙先天缺失等也常伴有前牙反合。病因先天性疾病：76（2）后天因素1）全身疾病垂體功能亢進、佝僂病等影響骨骼生長和代謝全身性疾病，也可伴有前牙反合。

2）呼吸道疾病慢性扁桃體炎、腺樣體增生、腫大，為保持呼吸道通暢和減小壓迫刺激，舌體常向前伸并帶動下頜向前，形成前牙反合、下頜前突、磨牙近中關系。

（2）后天因素1）全身疾病773）替牙期障礙乳牙齲病及其引起的乳牙及替牙期的局部障礙是前牙反合形成的一個重要的后天因素。乳磨牙鄰面齲、上頜乳磨牙早失、多數乳磨牙早失、上頜乳切牙滯留、乳尖牙磨耗不足等可能導致前牙反合。

4）口腔不良習慣伸舌、吮指、咬上唇、下頜前伸習慣以及不正確的人工喂養都可能造成前牙反合。3）替牙期障礙782、臨床表現（1）咬合關系紊亂反頜涉及一側后牙則下頜偏斜下牙弓較大上前牙擁擠磨牙關系中性或近中2、臨床表現（1）咬合關系紊亂79第八章常見錯合畸形矯治課件80（2）頜骨發育與顱面關系異常

①下頜：下頜生長過度，下頜體長，下頜角大，頦角減小。下頜整體位置前移，關節、升支、頦部均靠前。②上頜與面中部：上頜向前發育不足，上頜長度小，位置后縮。由于上頜向前發育不足，上頜與顳下頜關節相對聚攏，面中部緊縮。（2）頜骨發育與顱面關系異常81第八章常見錯合畸形矯治課件82③上下頜間關系異常，Ⅲ類骨面型。③上下頜間關系異常，Ⅲ類骨面型。83④后顱底相對前顱底向前、向下傾斜。④后顱底相對前顱底向前、向下傾斜。84⑤上前牙唇傾，下前牙舌傾，以代償前牙反合關系。⑤上前牙唇傾，下前牙舌傾，以代償前牙反合關系。853.分類及診斷（1）根據牙型分類安氏分類：AngleI和AngleIII毛氏分類：后牙中性、前牙反頜：Ⅱ3后牙近中、前牙反頜：Ⅱ13.分類及診斷（1）根據牙型分類86（2）根據骨骼類型分類骨骼Ⅰ型：ANB角＞0°骨骼Ⅲ型：ANB角≤0°（2）根據骨骼類型分類骨骼Ⅰ型：ANB角＞0°87（2）根據致病機理分類1）牙源性反合主要由于牙齒的萌出及替換障礙引起。磨牙關系多為I類

顏面頜骨基本正常

下頜后退達切對切咬合

特點

上下頜反合牙齒緊貼

頭影測量數值大體正常

正畸矯正相對容易

正畸治療預后良好

（2）根據致病機理分類1）牙源性反合主要由于牙齒的萌出88牙源性反合

牙源性反合

89第八章常見錯合畸形矯治課件902）功能性反合主要由于咬合干擾，早接觸，或不良習慣引起神經肌肉因素參與磨牙關系輕度近中

咬合干擾是誘因下頜骨大小、形態正常

存在III類骨骼面型又稱假性下頜前突

下頜能退至切對切治療效果與預后較好

特點2）功能性反合主要由于咬合干擾，早接觸，或不良習慣引起神經肌91第八章常見錯合畸形矯治課件923）骨性反合多數因為牙性、功能性反合的延誤治療引起表現為上下頜骨大小形態不協調上下頜骨生長不均衡上頜發育不足；下頜發育過度磨牙近中、超近中關系頜骨大小、形態明顯異常上下反合牙相對有距離突出的III類骨骼面型頭影測量ANB角＜0°矯治難度大、預后差有些需正頜手術治療骨性反合特點3）骨性反合多數因為牙性、功能性反合的延誤治療引起上下頜骨生93第八章常見錯合畸形矯治課件94第八章常見錯合畸形矯治課件95四、診斷牙性反合的診斷要點1前牙反合2磨牙為中性或輕度近中關系3上前牙舌傾或直立，有時伴下前牙唇傾4上下頜骨大小形態和位置無異常（X線頭影測量結果顯示）5上下牙弓大小協調6上下唇側面外形改變不明顯四、診斷牙性反合的診斷要點96骨性反合的診斷要點1磨牙為近中關系

2下頜前牙不能后退到對刃關系

3ANB角小于0，顏面側貌呈凹面型4不同程度的上下頜骨大小形態和位置異常5前牙代償明顯6下頜呈前下方過生長(高角型)7X線頭影測量結果顯示骨性反合的診斷要點97功能性前牙反合的診斷要點1磨牙為近中關系2肌位與牙位的不協調

3下頜前牙能后退到對刃關系

4有明顯的病因，不良習慣是主要的病因5X線頭影測量功能性前牙反合的診斷要點1磨牙為近中關系98骨性前牙反合的顱面類型矢狀類型上頜正常下頜前突型上頜后縮下頜正常型上下頜正常型上頜后縮下頜前突型上下頜前突型上下頜后縮型骨性前牙反合的顱面類型矢狀類型上頜正常下頜前突型99垂直類型1）高角型垂直類型1）高角型1002）低角型2）低角型1013）適中型3）適中型102五、治療牙性反合-重新定位牙與牙槽骨骨性反合-前方牽引上頜，促進上頜骨的正常生長發育

抑制下頜生長，防止下頜生長過快

改變下頜的生長方向，恢復下頜生長正常方向

正畸外科聯合矯治功能性反合-恢復肌肉動力平衡總原則五、治療牙性反合-重新定位牙與牙槽骨總原則103乳牙反合

年齡：3～5歲

治療目的：解除反合，恢復下頜正常咬合位置促進上頜發育，抑制下頜過度發育

方法：調磨乳尖牙上頜合墊矯治器+上頜前方牽引合墊矯治器+頭帽、頦兜牽引乳牙反合調磨乳尖牙104第八章常見錯合畸形矯治課件105第八章常見錯合畸形矯治課件106上頜前方牽引器上頜前方牽引器107替牙期與恒牙初期反合

年齡：8～12歲

目的：解除反合，促進上頜發育，使上下頜間關系協調，建立正常咬合關系

方法：1.上頜合墊活動矯治器2.上頜前方牽引矯正裝置3.頭帽-頦兜牽引4.功能性矯治器5.固定矯治器＋Ⅲ類頜間牽引6.拔牙矯治(根據擁擠度與牙弓突度)替牙期與恒牙初期反合108第八章常見錯合畸形矯治課件109第八章常見錯合畸形矯治課件110成人骨性反合

輕度：正畸掩飾性治療中度與重度：外科與正畸聯合治療成人骨性反合輕度：正畸掩飾性治療111正畸外科聯合矯治

正頜手術

正畸上頜骨LefortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型截骨前徙術下頜骨升枝矢狀截骨后退術下頜骨體部截骨術頦成形術排齊牙列、整平牙弓調整上下牙弓寬度與長度糾正牙齒代償性傾斜(去補償)正畸外科聯合矯治上頜骨LefortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型截骨前徙術112正畸-正頜外科手術正畸-正頜外科手術1131.定義

指上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離超過3mm者。四、前牙深覆蓋1.定義指上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離114第八章常見錯合畸形矯治課件115Ⅰ度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為3-5mm。Ⅱ度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為5-8mm。Ⅲ度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為8mm以上。2.分度

Ⅰ度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為31161、遺傳：2、替牙障礙：3、不良習慣：4、疾病：二、病因二、病因117臨床將前牙深覆蓋分為三型1.牙型2.功能型3.骨型三、分型臨床將前牙深覆蓋分為三型三、分型1181.牙型由于牙齒萌出、替換過程中局部障礙和口腔不良習慣所致。表現為上下頜骨之間及顱面關系正常，磨牙關系為中性，前牙深覆蓋是由于上頜前牙的唇傾或下頜前牙的舌傾所造成或二者機理復合所造成。1.牙型由于牙齒萌出、替換過程中局部障礙和口腔不良習1192.功能型由于神經肌肉參與下的反射性下頜后縮或后退所致。表現為上頜發育基本正常，后牙為遠中關系，但讓下頜前伸至中性磨牙關系時，上下牙弓關系基本協調。息止頜位時側面觀，上下頜基本協調，但閉合時，在咬合的瞬間，下頜后縮，向遠中滑動。

2.功能型由于神經肌肉參與下的反射性下頜后縮或后退所致1203.骨型多由于遺傳、口腔不良習慣或早期功能性等未及時矯治長期發展而成。骨型前牙深覆蓋為骨骼發育異常，臨床多為此型，磨牙為遠中關系。顏面明顯異常。ANB大于正常值。3.骨型多由于遺傳、口腔不良習慣或早期功能性等未及時121上頜前突，下頜發育正常；上頜發育正常，下頜發育不足或后縮；上頜前突，下頜發育不足或后縮。骨源性前牙深覆蓋按機理可分為：骨源性前牙深覆蓋按機理可分為：122四、診斷前牙深覆蓋的診斷主要依據臨床檢查、功能分析、病史及X線頭影測量分析，其中X線頭影測量分析對判斷錯合畸形的性質、部位及程度有重要價值。四、診斷前牙深覆蓋的診斷主要依據臨床檢查、功能分析、123五、矯治(一)、矯治原則盡早發現、去除病因，抓住機遇、根據前牙深覆蓋的類型及機理，利用兒童的生長發育控制上頜的發育，促進下頜的前方生長發育，協調上下頜間關系。五、矯治(一)、矯治原則124(二)、矯治目標根據錯合的類型及機理，結合年齡、嚴重程度等，有些能糾正至正常，有些只能改善。排齊牙列；糾正深覆合；糾正深覆蓋；矯正后牙合關系。(二)、矯治目標125深覆蓋矯治示意--內收上前牙深覆蓋矯治示意--內收上前牙126磨牙調整磨牙調整127(二)、矯治方法

適用于牙性前牙深覆蓋，對Bolton指數異常的可適當將上頜前牙鄰面去釉。一般多用固定矯治器。

1.內收上前牙、下前牙唇向擴大(二)、矯治方法適用于牙性前牙深覆蓋，對Bolton指數128第八章常見錯合畸形矯治課件129

適用于早期上頜前突、下頜基本正常，前牙深覆蓋。一般頜內矯治器配合口外牽引，屬于矯形治療。

2.單純推上頜向后。適用于早期上頜前突、下頜基本正常，前牙深覆蓋。130第八章常見錯合畸形矯治課件1313.導下頜向前，促進下頜生長發育主要用于早期功能型或骨型下頜后縮、上頜基本正常所造成的前牙深覆蓋。斜面導板矯治器。3.導下頜向前，促進下頜生長發育主要用于早期功能型或骨132第八章常見錯合畸形矯治課件133

適用于早期上頜前突、下頜后縮。（1）前庭盾：（2）功能調節器：（3）促進器：（4）推上頜向后的可摘矯治器的前部基托加作斜面導板。

4.抑制上頜發育、促進下頜發育適用于早期上頜前突、下頜后縮。4.抑制上頜發134前庭盾前庭盾135功能調節器功能調節器136肌激動器肌激動器1375.減數矯治前牙深覆蓋矯治時減數的目的：1）消除牙弓內的擁擠；2）整平牙弓；3）上頜前牙的后移；4）下頜磨牙的前移，協調后牙合關系。5.減數矯治前牙深覆蓋矯治時減數的目的：1）消除牙弓內的138第八章常見錯合畸形矯治課件139（五）后牙反合上頜后牙咬在相應下頜后牙內側并且有咬合接觸時稱為后牙反頜。后牙反頜可發生在乳牙期或恒牙期，有個別牙反頜，也有多數后牙反頜；可發生在單側，也可發生在雙側。

（五）后牙反合上頜后牙咬在相應下頜后牙內側并且有咬合接觸時稱140第八章常見錯合畸形矯治課件141

1.牙性因素：由于替牙期障礙所致的上頜牙齒的腭向萌出或/和下頜牙齒的頰向萌出引起的后牙反頜；

2.骨性因素：由于上下頜骨間寬度發育的不協調，上頜發育過窄，下頜過寬造成。例如唇腭裂患者，上頜及上牙弓寬度發育不足，常有雙側后牙反頜。而長期口呼吸患者，兩腮壓力增大，上牙弓逐漸變窄，可引起雙側多數后牙反頜。

1.牙性因素：由于替牙期障礙所致的上頜牙齒的腭向萌出或/1423.功能性因素：1）偏側咀嚼：一側深齲，只能用另一側咀嚼，導致長期一側后牙廢用，可以引起對側后牙的反頜；2）不良習慣：如長期有一側托腮的習慣，對一側下頜產生不正常的壓力，可使下頜逐漸偏向另一側，也可引起另一側多數后牙反頜。長期吮指習慣可引起上頜牙弓變窄，引起后牙反頜。

3.功能性因素：143疾病危害

1.個別后牙反頜：可能對咀嚼功能及頜骨影響不大，但可能對顳下頜關節有不良影響。2.單側多數后牙反頜：常合并前牙反頜，其下切牙中線、頦部及下頜多偏向反頜側，導致顏面左右不對稱。后牙反頜牙數愈多，反頜程度愈嚴重，對咬合的鎖結作用及對咀嚼的功能障礙也愈大，對頜骨的發育及關節的影響也愈大。多數后牙反頜合并前牙反頜者，其前頜骨發育不足，顏面的側面還會呈現凹面型。3.雙側多數后牙反頜：上牙弓及上頜骨寬度發育多受限制，上頜弓狹窄，面部表現為狹長，常左右對稱。疾病危害144

后牙反頜可以出現在乳牙期、替牙期及恒牙期。在乳牙期后牙的反頜一般較輕，可以暫時不進行矯治。替牙期輕度的后牙反頜對功能的影響較小，也可以暫時不進行矯治。但乳牙期和替牙期的較嚴重的后牙反頜需要及時進行矯治，避免影響頜面部橫向的正常生長發育。恒牙期個別后牙的反頜一般不需要單獨進行矯治，可以與其它錯頜畸形在綜合矯治中同時解決。

后牙反頜可以出現在乳牙期、替牙期及恒牙期。在乳牙期后牙的反1451.單側后牙反頜的矯治：可以使用活動矯治器，也可使用固定矯治器。（1）對于單純的一側后牙反頜，可以使用對側后牙頜墊加上反頜側后牙區舌簧的活動矯治器。（2）一側后牙反頜伴隨其它較復雜因素時可應用固定矯治器：①通過在矯治弓絲上彎制曲起到頰向擴展上頜牙弓或者縮窄下頜牙弓的目的；②通過上下頜間交互牽引矯治后牙反頜；③通過配合使用各類上頜擴弓矯治器調整上頜牙弓寬度，解除后牙的反頜

1.單側后牙反頜的矯治：可以使用活動矯治器，也可使用固定146

2.雙側后牙反頜的矯治：生長發育期的患者可以采用腭開展的方法，通過打開腭中縫增加上頜骨量從而增加上頜骨寬度。還可以使用牙弓開展的方法，如分裂基托，四角腭弓矯治器等調整上頜牙弓的寬度。對于反頜不嚴重者可以在使用固定矯治器的同時使用頰側的擴弓輔弓裝置解除反頜。2.雙側后牙反頜的矯治：生長發育期的患者可以采用腭開展147

3.對于嚴重的骨性單側后牙反頜伴有明顯下頜偏斜的患者，以及嚴重上頜骨寬度狹窄的患者，要首先考慮正頜外科手術治療。正頜手術的時機和矯治計劃，需要正頜外科醫生和正畸醫生共同參與制訂。3.對于嚴重的骨性單側后牙反頜伴有明顯下頜偏斜的患者，以148六、后牙鎖合鎖頜是后牙的一種錯頜畸形，上頜個別后牙或多數后牙或多數后牙被鎖結在下后牙的頰側，或是下頜個別后牙或多數后牙被鎖結在上后牙的頰側，為鎖頜畸形。六、后牙鎖合鎖頜是后牙的一種錯頜畸形，上頜個別后牙或多數后牙149（一）分類分為正鎖頜及反鎖頜。鎖頜畸形多見于恒牙頜，少見于乳牙頜。1.正鎖頜是上后牙舌尖的舌斜面在下后牙頰尖頰斜面的頰側，頜面無咬合接觸。個別后牙正鎖頜及單側多數后牙的正鎖頜在臨床較為多見。2.反鎖頜是上后牙頰尖的頰斜面在下后牙舌尖舌斜面的舌側，頜面無咬合接觸。該錯頜在臨床上較少見。（一）分類150第八章常見錯合畸形矯治課件151（二）病因1.個別牙鎖頜可因個別乳牙磨牙早失，滯留或恒牙胚位置異常，以致錯位萌出而造成鎖頜。上下第二恒磨牙的個別牙的正鎖頜較為常見，大多數由于頜弓長度發育不夠，間隙不足所致。2.單側多數后牙正鎖頜常因這一側多數乳磨牙重度齲或早失，不得不用對側后牙咀嚼，日久廢用側易形成深覆蓋，由深覆蓋再發展而成為多數后牙正鎖頜。

（二）病因1.個別牙鎖頜可因個別乳牙磨牙早失，滯留或恒牙胚152（三）危害1.由于正鎖頜的鎖結關系，影響下頜的側向運動，只能用非鎖頜側的后牙進行偏側咀嚼，因此咀嚼功能降低。2.由于鎖頜，可導致下頜有關肌肉的異常動力平衡，形成下頜骨左右發育不對稱和顏面不對稱畸形。3.由于鎖頜，對一些易感者，易誘發顳下頜關節疾患。（三）危害1.由于正鎖頜的鎖結關系，影響下頜的側向運動，只能153（四）矯治

1.個別牙正鎖頜多見上后牙頰向錯位。矯治可采用單側頜墊活動矯治器，即在健側的上牙弓或下牙弓裝置單側頜墊，使鎖頜牙脫離牙尖鎖結，在上下鎖頜牙上各做一帶環，在上頜牙帶環的頰面及下頜牙帶環的舌面上各焊牽引鉤一個，掛橡皮圈于上下頜牽引鉤之間，上下牙交互支抗進行矯治。鎖頜關系解除后，分次磨減或磨除頜墊，并且同時調磨未曾有過生理磨耗的鎖頜牙的牙尖，使全口牙重新建頜。在調磨牙尖時可配合脫敏處理。（四）矯治1.個別牙正鎖頜多見上后牙頰向錯154第八章常見錯合畸形矯治課件155

2.一側的上下第二磨牙正鎖頜臨床上較多見，而且上磨牙頰向錯位的程度，常比下磨牙舌向錯位的程度為重。如果同側的第三磨牙尚未萌出，而又即將萌出，可將該側第二磨牙拔除，以便第三磨牙自行調位于已拔除的第二磨牙位置萌出，與下第二磨牙建立正常頜關系。

2.一側的上下第二磨牙正鎖頜臨床上較多見，而且上磨牙156

2.一側多數后牙正鎖合常見于下牙弓頰窄，鎖頜側下后牙向舌側錯位嚴重，但上后牙頰側錯位不明顯。這種使鎖頜牙脫離牙尖鎖結，矯治器在鎖頜側下后牙舌側放置雙曲舌簧，矯治鎖頜側下后牙向頰向移動，以矯治正鎖頜。由于健側使用了頜墊，加大了頰肌的張力，有助于鎖頜側的上后牙向舌側移動，而有利于鎖頜的矯正。鎖頜關系解除后，對頜墊進行分次調磨，同時調磨鎖頜牙的過高牙尖，必要時配合脫敏措施。矯正個別后牙鎖頜或多數后牙鎖頜，都要注意間隙問題。如間隙不足。需先開拓間隙；如嚴重擁擠側需要配合減數。2.一側多數后牙正鎖合157七、深覆合一、機制1.前牙區牙、牙槽高度發育過度2.后牙區牙、牙槽高度發育不足3.兩者皆有七、深覆合一、機制158二、分級Ⅰ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙超過冠1/3而不足1/2者。Ⅱ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙超過冠1/2而不足2/3者。Ⅲ度：上前牙牙冠覆蓋下前牙超過冠2/3者。二、分級159三、病因1.全身因素兒童時期全身慢性疾患所致頜骨發育不良，后牙萌出不全，后牙槽高度也不足，而前牙尚繼續萌出，前牙槽高度過大，或下頜骨向前向上旋轉。2.遺傳或先天因素上頜發育過大；下頜發骨向前向上旋轉。3.磨牙嚴重頰舌向錯位，或后牙過度磨耗，使垂直距離降低。4.咀嚼肌張力過大，抑制后牙槽骨生長。5.多數乳磨牙或第一恒磨牙早失，降低了頜間距離，同時缺乏咀嚼力的刺激，影響頜骨及牙槽的發育。6.下頜的先天缺失部分切牙，乳尖牙過早缺失。前牙無正常接觸而過度萌出。

三、病因160（二）臨床表現上中切牙垂直或內傾，或上下前牙擁擠、內傾，呈嚴重閉鎖，可咬傷上前牙舌側或下前牙唇側齦組織。后牙為中性或遠中，上下牙弓均短縮。上牙弓其補償曲線和下牙弓spee曲線是相反的弧形，下頜前伸及側運動受阻。功能性下頜后縮。面部頜骨外形發育尚好，一般呈方面形。面下1/3高度較短，深覆合的面形是下唇外翻，形成橫的深頦皺紋，頦部向前凸出，鼻翼往外升高，上唇短縮。

（二）臨床表現161第八章常見錯合畸形矯治課件162第八章常見錯合畸形矯治課件163治療措施對生長期兒童：（1）牙型深覆合矯治原則：改正切牙長軸，抑制上下切牙生長，促進后牙及后牙槽生長。年齡較小正當生長發育期，采用上頜活動矯治器，附有平面導板和合墊，從最后一個牙開始逐個調磨合墊，以便使逐對牙伸長接觸，待后牙增高后，再進行前牙舌向錯位和后牙遠中的糾正。治療措施對生長期兒童：164第八章常見錯合畸形矯治課件165第八章常見錯合畸形矯治課件166對于恒牙期患者，則早期使用固定矯治器。先唇向展開上前牙，具有一定覆蓋后，粘下頜托槽，排齊下切牙，整平縱合曲線。對于恒牙期患者，則早期使用固定矯治器。先唇向展開上前牙，具有167（2）骨型深覆合矯治原則：唇向展開上前牙，解除閉鎖合，消除下頜骨向前發育障礙，協調上下頜骨間關系，抑制前牙及前牙槽高度生長，促進后牙及后牙槽生長。（2）骨型深覆合矯治原則：唇向展開上前牙，解除閉鎖合，消除下168對于替牙期和恒牙初期期患者，采用附有平面導板的上頜舌簧活動矯治器，改正切牙長軸，升高后牙區高度，改正縱合曲線。如覆蓋大，磨牙遠中，用功能性矯治器導下頜向前生長。對于替牙期和恒牙初期期患者，采用附有平面導板的上頜舌簧活動矯169對恒牙合期患者：①固定矯治器配合平面導板。②如覆蓋大，磨牙遠中，用功能性矯治器導下頜向前生長。③如覆蓋淺，磨牙中性，則固定矯治器繼續整平。對恒牙合期患者：170對生長后期及成人：（1）牙型深覆合1.前牙區牙、牙槽高度發育過度原則壓低前牙為主方法：多用途弓

對生長后期及成人：171第八章常見錯合畸形矯治課件1722.后牙區牙、牙槽高度發育不足a固定矯治器糾正切牙長軸。結合Ⅱ類牽引,搖椅弓對上前牙壓低，整平Spee曲線。b必要時結合小平導2.后牙區牙、牙槽高度發育不足173（2）骨型深覆合：治療難度大。以J鉤高位牽引壓低前牙，或種植體支抗壓低上下前牙。配合外科正畸。（2）骨型深覆合：治療難度大。以J鉤高位牽引壓低前牙，或種174六、開合六、開合175一、機制1.前牙區牙、牙槽高度發育不足2.后牙區牙、牙槽高度發育過度3.兩者均有一、機制1.前牙區牙、牙槽高度發育不足176開合分為3度：指的是上下切牙切緣間的垂直距離，以上頜切牙切端至下頜切牙切端的垂直距離標準。Ⅰ度：上下開牙垂直分開3mm以內。Ⅱ度：上下開牙垂直分開3～5mm。Ⅲ度：上下開牙垂直分開5mm以上。開合分為3度：指的是上下切牙切緣間的垂直距離，以上頜切牙切端177矯治.按形成機理不同，進行不同的矯治設計。(1)前牙牙槽高度正常，后牙牙槽高度過大者，如患者年幼，可戴用后牙合墊單純壓低后牙，必要時使用牽引頭帽及頦兜相配合，垂直牽引，刺激下頜髁突的生長。

矯治.按形成機理不同，進行不同的矯治設計。178(2)后牙牙槽高度正常，前牙牙槽高度不足者，可使用細絲弓或方絲弓固定矯正器，在4個第一恒磨牙上制作支抗帶環，開波及的牙齒唇面粘結托槽，用矯正鋼絲結扎固定為一體，用橡皮圈進行上下前牙間的垂直牽引，以升高前牙牙槽高度。(3)前牙牙槽高度不足，后牙牙槽高度過大者，亦可采用固定矯正器，升高前牙牙槽高度，壓低后牙牙槽高度。(2)后牙牙槽高度正常，前牙牙槽高度不足者，可使用細絲弓或方179第八章常見錯合畸形矯治課件180第八章常見錯合畸形矯治課件181第八章常見錯合畸形矯治課件1822.年齡較大、骨骼畸形明顯的嚴重開，非機械性矯治能夠奏效，宜采用正畸矯治與外科手術配合的方法進行，視不同病例，選用上頜前或大部游離術、下頜體及下頜升支部分截骨等手術。2.年齡較大、骨骼畸形明顯的嚴重開，非機械性矯治能夠奏效，宜183第八章常見錯合的矯治第八章常見錯合的矯治184牙列擁擠牙列擁擠是是錯合畸形中最為常見的一種類型，約占錯合畸形的60%～70%。單純擁擠是因牙齒間隙不足而導致排列紊亂，僅表現為牙弓形態與咬關系的異常，一般不影響口腔頜面部的功能和形態，磨牙關系多為中性，因此單純擁擠可視為牙性錯合；復雜擁擠除造成牙齒擁擠、咬合異常外，還存在頜骨、牙弓間關系不調，有時還伴有口頜系統功能異常，并影響到患者的面部形態。牙列擁擠牙列擁擠是是錯合畸形中最為常見的一種類185病因1.進化因素（evolutionfactors）2.遺傳因素（heredityfactors）3.環境因素（environmentalfactors）①乳恒牙的替換障礙是造成牙列擁擠的常見病因②頜骨發育不足造成骨量相對小，牙量相對大③由于牙齒的近遠中徑寬度過大，導致牙量大于骨量，造成牙齒排列擁擠錯位④一些不良的口腔習慣病因1.進化因素（evolutionfactors）186

臨床表現1.牙齒擁擠與錯位牙列擁擠的患者，牙齒可呈現出不同方向的重疊排列，牙弓形狀不規則，上前牙唇向錯位時可導致覆蓋過大；舌向錯位時可呈反合關系；高位或低位時可導致覆合過深或無咬接觸；后牙擁擠錯位可造成對刃合、反合、鎖合等。臨床表現1.牙齒擁擠與錯位牙列187臨床表現2.牙體、牙周組織的變化牙列擁擠時，牙齒的自潔作用較差，容易誘發齲病、牙髓炎、根尖周炎；還可以引起牙齦紅腫、出血，嚴重時可伴有咬創傷、牙槽骨吸收、牙齒松動脫落等。3.面型的改變單純牙列擁擠對患者的面型無明顯的影響，但牙列擁擠如伴有其他類型的錯合（如反合、開合、深覆合、深覆蓋等）時面型可有不同程度的改變。臨床表現2.牙體、牙周組織的變化牙列擁擠時，牙齒的自潔188診斷

1牙列擁擠的分度輕度擁擠（Ⅰ度擁擠）：牙弓擁擠在0-4mm之間中度擁擠（Ⅱ度擁擠）：牙弓擁擠在4-8mm之間重度擁擠（Ⅲ度擁擠）：牙弓擁擠超過8mm2牙弓擁擠度的測量

3后段牙弓擁擠的測量診斷1牙列擁擠的分度189矯治原理牙列擁擠的病理機制是牙量與骨量的不調，在多數情況下表現為牙量相對較大而骨量相對較小。因此牙列擁擠總的矯治原則是應用正畸手段減少牙量或（和）增加骨量，使牙量與骨量趨向協調。矯治原理牙列擁擠的病理機制是牙量與骨量的不調，在多數情況下表190增加骨量擴大牙弓

包括長度擴展與寬度擴展。長度擴展的方法主要有推磨牙向遠中、唇向移動切牙等；寬度擴展的方法主要有快、慢速中縫擴展、齒槽正畸擴展及齒槽功能性擴展。增加骨量擴大牙弓

191（1）擴展牙弓長度

1）推磨牙向遠中：向遠中移動上頜第一恒磨牙，每側可以得到3-6mm的間隙；使下磨牙直立，每側可以得到1mm的間隙。臨床常遇到的情況是推上頜磨牙向遠中。

a.適應癥：輕度牙列擁擠，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此時磨牙呈遠中關系，推上頜第一恒磨牙向后則還可糾正磨牙關系；最好無第三磨牙。（1）擴展牙弓長度1）推磨牙向遠中：向遠中移動上頜第一恒192矯治裝置口外弓裝置矯治裝置口外弓裝置193

①口外弓：內弓的前部應離開切牙2-3mm，在內弓末端置入開大型螺簧，可在牽引力狀態下彈性向后推動磨牙。使用口外弓推上頜磨牙向遠中時，使用的牽引力每側用300-500g，每天戴用12-14小時，并且應根據患者的頜面部垂直發育調整牽引力的方向，高角病例采用高位牽引，低角病例用低位頸牽引，下頜平面角適中的病例使用水平牽引。

①口外弓：內弓的前部應離開切牙2-3mm，在內弓末端置194

②口內矯治器：主要有以下幾種類型。可摘式矯治器：可摘式矯治器中比較有代表性的是塑料頸枕矯治器。其推磨牙向遠中的支抗來自于腭基托和前牙，為了增強支抗、防止前牙唇傾，前牙處的唇弓做成塑料式并與前牙緊密接觸，起到類似唇檔的作用；在唇弓的側切牙部彎制牽引圈，必要時可使用水平牽引方向的口外唇弓。

②口內矯治器：主要有以下幾種類型。195第八章常見錯合畸形矯治課件196固定式矯治器：推上磨牙向遠中的口內固定式矯治器中，有代表性者為“擺”式矯治器，其用來后移磨牙的彈簧曲由β鈦絲制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。固定式矯治器：推上磨牙向遠中的口內固定式矯治器中，有代表性者197第八章常見錯合畸形矯治課件198第八章常見錯合畸形矯治課件199推下頜磨牙裝置：遠中移動或直立下磨牙有多種方法，例如活動的螺旋基托分離式矯正器；固定矯正器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動引導架、下頜唇檔等。這些方法常需配合使用Ⅲ類頜間牽引，用以防止可能出現的下切牙唇傾。推下頜磨牙裝置：遠中移動或直立下磨牙有多種方法，例如活動的螺200第八章常見錯合畸形矯治課件2012）唇向移動切牙切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動切牙多使用固定矯治器。2）唇向移動切牙切牙切端唇向移動1mm可以得到2mm間隙。然202第八章常見錯合畸形矯治課件2032）擴展牙弓寬度（expansionofarchwidth）A.矯形擴展（orthopaedicexpansion）B.正畸擴展（orthodonticexpansion）C.功能性擴展（functionalexpansion）

2）擴展牙弓寬度（expansionofarchw204矯形擴展

a．適應癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范圍內年齡越小，骨縫擴開的作用越明顯，產生牙周并發癥的可能性越小，并且能使顱面生長發育趨于正常化。成年患者使用時必須配合頰側骨皮質切開術。②擁擠度：主要用于嚴重擁擠或者嚴重寬度不調（如后牙反合）病例。③骨性Ⅲ類錯合：上頜發育不足進行前方牽引的安氏Ⅲ類錯合可以合并使用腭中縫擴展。矯形擴展

a．適應癥：①8-14歲的替牙期和恒牙早期患205第八章常見錯合畸形矯治課件206擴展速度①快速腭中縫擴展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（每日旋轉2-4次，每次1/4圈），連續2-3周。力的積累最大可達2000-3000g，使腭中縫迅速打開。然后在擴展裝置停止加力的情況下保持3個月，使新骨在擴開的中縫處沉積。②慢速中縫擴展：每周將螺旋打開1mm（每周4次，每次旋轉1/4圈），螺旋產生1000-2000g力，在2-3個月內逐漸使中縫擴開。去除擴大器時兩種方式都要用活動矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續治療并維持擴展效果。擴展速度①快速腭中縫擴展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（207正畸擴展是指當腭中縫骨改建效應缺乏的狀況下，擴弓器釋放的力主要在兩側后牙產生效應，使之向頰側傾斜移動而導致牙弓寬度擴大。常應用于恒牙期青少年或成人，每側可得1-2mm的間隙。正畸擴展雖然沒有中縫效應，但后牙的頰向移動可能在某種程度上刺激該區域牙槽骨的生長，因此，正畸擴展的長期效果是穩定的。上頜牙弓正畸擴展的裝置有螺旋器分裂基托活動矯治器、棱形簧分裂基托活動矯治器及四角圈簧固定矯治器等。正畸擴展是指當腭中縫骨改建效應缺乏的狀況下，擴弓器釋放的力主208第八章常見錯合畸形矯治課件209功能性擴展牙弓外面的唇頰肌及其內面的舌體組織對于牙槽弓的生長發育及形態生成起到了重要的調節與平衡作用。功能調節器由于其頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達4mm。另外，唇檔、頰屏等對移形皺襞粘膜的牽張也可以刺激牙槽骨的生長。然而此種治療往往需要從替牙早期開始并持續到青春快速期。功能性擴展牙弓外面的唇頰肌及其內面的舌體組織對于牙槽弓的生長210第八章常見錯合畸形矯治課件211減少牙量1、鄰面去釉

鄰面去釉不同于傳統的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質的厚度僅僅為0.25mm，而不是1mm或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有區別。牙齒鄰面釉質的厚度為0.75-1.25mm，同時鄰面釉質存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的解剖生理基礎。在兩個第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到5-6mm的牙弓間隙。減少牙量1、鄰面去釉

212適應證

（1）適應癥：鄰面去釉須嚴格掌握適應癥。

a.輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。

b.牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比列失調。c.口腔健康好，牙少有齲壞。

d.成年患者。適應證

213治療程序

（2）治療程序：

鄰面去釉質須遵循正確的程序并規范臨床操作。

1）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點關系正確。

2）根據擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數，去釉的順序從后向前。

3）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧，使牙齒的接觸點分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為第一恒磨牙和第二前磨牙。

治療程序214

4）使用彎機頭，用細鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質，再外形修整。同時對兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作時在齦乳頭上方頰舌向置直徑0.51mm（0.020英寸）的鋼絲，保護牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。

5）在弓絲上移動螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲得的間隙移動。復診時近中牙齒的近中接觸點被分開；重復去釉操作。

6）隨著去釉的進行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙結扎為一體。整個過程中不用拆除弓絲，當獲得足夠的間隙后前牙能夠排齊。

7）整個治療時間6-12個月。

4）使用彎機頭，用細鉆去除鄰面0.2-0.3mm釉質215第八章常見錯合畸形矯治課件216減少牙量2.拔牙矯治

正畸拔牙矯治（或稱減數）有其嚴謹的生理學基礎，主要有兩個方面。一是人類進化過程中，咀嚼器官退化趨勢在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現的不平衡，由此造成牙量相對較大、骨量相對較小；二是在環境因素或口腔習慣因素作用下造成骨量小于牙量的狀態，如細軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導致的頜骨發育不足；不良口腔習慣（如口呼吸）引起上下牙弓形態間或牙弓與基骨間的形態失調，造成上前牙唇向突出。減少牙量2.拔牙矯治

217

（1）決定正畸拔牙的因素：單純擁擠時錯合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據擁擠的嚴重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴大牙弓的方法；重度擁擠采用拔牙矯治；中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應結合顱面硬軟組織形態，選擇合適的手段，能不拔牙時盡可能不拔牙，在嚴格掌握適應癥和規范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。（1）決定正畸拔牙的因素：218

復雜擁擠時，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調和垂直不調，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應對牙合模型和X線頭顱定位片進行全面的測量分析。在決定拔牙方案時，要周全考慮下列因素：

復雜擁擠時，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙219

1）

牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙解除。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。2）

牙弓突度：使前突的切牙向舌側移動，恢復正常位置時需要牙弓間隙。下切牙切緣每向舌側移動1mm，需要有2mm的牙弓間隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。1）

牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每1mm的220

3）

Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰溝形成的平面之間的垂直距離，為Spee曲線高度。每整平1mm

Spee曲線，需要1mm的牙弓間隙。4）

支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因為反作用力的存在而很難避免。然而在矯治過程中，應根據前牙內收程度、牙列擁擠度及磨牙關系調整等情況，對支抗磨牙前移量作嚴格的調控。采用強支抗時，磨牙前移占去的間隙不超過拔牙間隙的1/4；使用中度支抗時為1/4-1/2；弱支抗時至少為1/2。3）

Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙221

5）

頜面部骨骼結構：在決定正畸拔牙時，除了考慮上面提到的齒槽因素外，面部硬組織結構，特別是上下頜骨的形態、相互關系及其與齒槽間的協調關系等也是需要考慮的重要因素。因為正畸減數不僅會影響齒槽結構，而且通過齒槽、牙弓進而對頜面部頜骨形態及其相互關系產生影響。5）

頜面部骨骼結構：222這里把面部骨骼結構分成垂直與矢狀方向分別討論。

a.

垂直骨面型：面部垂直方向的發育有三種情況，通常以下頜平面的陡度來區分三者。

這里把面部骨骼結構分成垂直與矢狀方向分別討論。223第八章常見錯合畸形矯治課件224在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔牙標準可以適當放寬，低角病例拔牙要從嚴掌握。這是由于以下原因造成:①

下頜平面與下頜切牙間的補償關系：高角病例頦部后縮，治療結束時切牙宜直立一些，以維持協調的鼻-唇-頦關系；較為直立的切牙還可代償骨骼垂直不調，建立適宜的上下切牙之間的形態和功能關系。低角病例情況正好相反，多數患者頦部前突，切牙宜代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利于切牙的功能。在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔225

②

拔牙間隙關閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙間隙的關閉比較容易；同時磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙的關閉主要由前牙遠中移動完成，而前牙過度內收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矯正。②

拔牙間隙關閉的難易程度：高角病例咀嚼肌力弱，頜骨骨226

③

磨牙位置改變對下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴大牙弓的方法排齊牙列時，可以造成下頜平面角的開大，這對于高角病例的面型和前牙覆合均產生不利的影響，但對于低角病例卻較為有利。再決定拔牙的牙位時高角與低角病例也有差別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于關閉拔牙間隙，且有利于打開咬合。③

磨牙位置改