護理評估工具應用十七病區2016-08護理評估工具應用十七病區1Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02非計劃拔管危險因素評估03護理分級(自理能力評估）04目錄疼痛評估05Glasgow（GCS）昏迷評分06深靜脈血栓危險因素評估07Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02非計劃2由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已廣泛應用于世界各個國家醫療機構。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。章第1

Braden壓瘡風險評估由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策3

Braden量表原文翻譯表 Braden量表原文翻譯表4Page

5Braden壓瘡風險評估量表

評價內容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

Page5Braden壓瘡風險評估量表評價內容1分251、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度受限無損害1234

Braden量表應用指南體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應對疼痛刺激有反應，只能用呻吟、煩躁不安表示，或身體一半以上痛覺或感受不適能力受損對指令性語言有反應，但不能經常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損對指令性語言有反應，無感覺受損1、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度62、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕1234

Braden量表應用指南每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕皮膚通常是干的，床單按常規時間更換皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕73、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經常步行1234

Braden量表應用指南3、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經常步行12384、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限1234

Braden量表應用指南偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經常改變或獨立地改變體位能經常獨立地做微小的四肢或身體的移動不需要協助就能完成較大的和經常的體位改變在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受95、營養攝取能力1非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白質較少的食物；c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補充食譜d、禁食和（或）一直喝清流質或靜脈輸液＞5天

Braden量表應用指南5、營養攝取能力1非常差： Braden量表應用指南105、營養攝取能力2可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白質攝入僅為日常量（約150g左右）；c、偶爾吃完加餐或少量流質或管飼飲食

Braden量表應用指南5、營養攝取能力2可能不足： Braden量表應用指南115、營養攝取能力3充足：a、大多數時間能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白質攝入共達200g左右；

c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養需求4豐富：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、從不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g優質蛋白質（如肉、魚、蛋等）；d、不要求加餐

Braden量表應用指南5、營養攝取能力3充足：a、大多數時間能吃完＞1/2所供食物126、摩擦力和剪切力1存在問題：a、需要協助才能移動患者；b、移動時沒有完全托起；c、體位經常向下滑動；d、躁動不安時產生摩擦力。2潛在問題：a、很費力地移動患者；b、移動時可能滑動；c、體位偶爾有向下滑動。3不存在問題：a、獨立移動；b、完全抬舉身體及肢體；c、保持良好的體位。

Braden量表應用指南6、摩擦力和剪切力1存在問題： Braden量表應用指南13Page

14Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養不良患者。3、坐輪椅患者，手術患者。4、病重、病危患者、意識不清患者。

Braden量表應用指南Page14Braden量表的適用人群1、臥床病人、截14Page

151、Braden量表分值越低，說明病情越重，發生壓瘡的危險因素越高。2、評分≤18分時，應擺放“防壓瘡”標識，并采取預防措施，觀察皮膚情況，做好護理記錄。

Braden量表應用指南Page151、Braden量表分值越低，說明病情越重15最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

Braden量表應用指南最高23分，最低6分 Braden量表應用指南16Page

17測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：1）輕度危險15-18分：每周評估。2）中度危險13-14分：每日評估。3）高度危險10-12分、極度危險：≤9分：每班評估。4）病情變化時隨時評估。

Braden量表應用指南Page17測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者17章第2

跌倒/墜床危險因素評估章第2跌倒/墜床危險因素評估18危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱（生活部分能自理，白天過半小時要臥床或座椅）是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于跌倒高危患者二、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動19墜床發生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜14歲是否意識、認知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于墜床高危患者墜床發生危險評分表危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜1420跌倒/墜床高危人群年齡≥65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養不良、虛弱、頭暈者步態不穩者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒/墜床高危人群年齡≥65歲21跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明、病人衣著等。跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等22Page

23評估頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：高危患者（評分≥1分）每周評估一次。3、隨時評估：

1）、病情變化時，如意識狀態改變。

2）、開始使用易導致患者意識狀態改變或易致跌倒的藥物時。如：利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴張藥物、抗過敏藥物、抗憂郁藥物等。Page23評估頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內負23跌倒/墜床傷害程度分類

嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度。如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴重度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫療或護理的處置或觀察之傷害程度。如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。嚴重度3級：需要醫療處置及會診之傷害程度。如：骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。跌倒/墜床傷害程度分類嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察24章第3

非計劃拔管危險因素評估導尿管章第3非計劃拔管危險因素評估導尿管25導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流26三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導管分類（風險程度）-中風險導管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導管分類（風險程度）-中27導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管28非計劃拔管危險因素評估表

項目評分標準64321管道類別Ⅰ類導管Ⅱ類導管Ⅲ類導管胸管口鼻插管氣管切開導管腦室引流管動靜脈插管術后胃管及營養管腹腔雙套管引流管負壓球深靜脈導管三腔管造瘺管T管/胃膽管胃管鼻飼管尿管意識狀態重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳總分：評估者：非計劃拔管危險因素評估表項目評分標準64329評分方法

根據患者管道種類、數量逐個累計。患者GCS評分＜5分或RASS評分＜－2分，則非計劃拔管危險因素評分為0分。評分方法

根據患者管道種類、數量逐個累計。30評分方法

導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。低危：評分＜8分，有發生導管滑脫的可能；中危：評分為8-12分，容易發生導管滑脫；高危：評分＞12分，隨時會發生導管滑脫。危險人群，應擺放“防管道滑脫”標識，并采取預防措施，觀察各管路通暢情況，做好護理記錄。評分方法

導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。31評分方法

評估時機入院時、轉入時、手術后留置各種導管的，進行首次評估；高危導管每班評估，中危導管每天評估，低危導管每周評估2次；患者管道數量、病情發生變化時隨時進行評估。評分方法

評估時機32章第4

護理分級評定由衛計委2013年11月14日發布，自2014年5月1日起實施章第4護理分級評定由衛計委33護理分級——定義

患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。護理分級——定義患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和/或341.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據患者Barthel(巴塞爾)指數總分，確定自理能力的等級。

3.根據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者的護理分級明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。護理分級——分級方法1.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據35自理能力分級

分級依據

采用Barthel指數評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的最基本的具有共性的活動自理能力分級分級依據人們為了維持生存及適應生存環境36附錄A

Barthel（巴塞爾）指數評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數總分：注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上“√”附錄A

Barthel（巴塞爾）指數評定量表序號項目完全獨37進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0=依賴別人或留置胃管

5=需部分幫助（夾菜、盛飯）

10=自理自理是指能使用任何必要的裝置，在適當的時間內獨立地完成包括夾菜、盛飯在內的進食過程。幫助是指能吃任何正常食物，但在夾菜、盛飯時需要幫助。進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子38洗澡0=依賴

5=自理自理是指無需指導和他人幫助能安全進出浴池，并完成洗澡全過程。洗澡0=依賴39修飾修飾：指的是個人衛生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。0=需幫助5=獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃須修飾修飾：指的是個人衛生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。40穿衣0=依賴

5=需一半幫助

10=自理（扣、解鈕扣，開關拉鏈和系鞋帶）

自理:是指在無人指導的情況下能穿好全部適合身體的衣服，包括系鞋帶、扣扣子、開關拉鏈、穿脫支具等。需要幫助：是指在適當的時間內至少做完一半的工作。穿衣0=依賴41控制大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制大便失禁或盡管無大便失禁，但有昏迷者，積分應為0；偶爾失禁：每周少于1次。控制大便0=失禁42控制小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制盡管無小便失禁，但有昏迷者，積分應為0；導尿患者劃為尿失禁；偶爾失禁：每24小時少于1次；每周多于1次。如無需幫助，自行導尿，視為能控制。控制小便0=失禁43如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理自理是指能獨立地使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、擦凈會陰和沖洗排泄物。幫助是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時需要幫助。如廁0=依賴別人44床椅轉移0=完全依賴別人，不能坐5=需大幫助，能坐10=需小幫助或指導15=自理完全依賴：不能坐起，需兩人以上幫助，或用提升機。大幫助：需兩個人或一個強壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助：為保安全，需一人攙扶或語言指導。自理:是指能獨立地從床上轉移到椅子上并返回。床椅轉移0=完全依賴別人，不能坐45平地行走0=不能動5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助步行（體力或語言指導）15=獨自步行（可用輔助器）坐輪椅:必須是無需幫助，能使用輪椅行走45米以上，并能拐彎。任何幫助都應由未經特殊訓練者提供。幫助:是指在一人幫助下行走45米以上，幫助可以是語言指導或是體力上的。獨立:是指能在家中或病房周圍獨自行走45米以上，可以用輔助裝置，但不包括帶輪的助行器。平地行走0=不能動46上下樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導）10=自理（包括使用輔助器）自理是指能獨立地上樓梯，包括使用輔助用具。上下樓梯0=不能47自理能力分級分級評定

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。自理能力分級分級評定48表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度49章第5

疼痛評估章第5疼痛評估50

疼痛評估工具1、語言評分法（VRS）2、數字評分法（NRS）3、文字描述評分法（VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry評分法7、FLACC量表8、兒童疼痛觀察評分標準（POCIS）

9、重癥監護疼痛觀察工具（CPOT)

疼痛評估工具51數字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛

0

1

2345678910無痛最痛程度分級標準為：0：無痛

1－3：輕度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛適用于年齡大于7歲、意識清醒、能有效溝通并能完整表述的患者數字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛適52面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童（年齡大于4歲）、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點53疼痛評估方法疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法了解疼痛對患者內心和生活質量影響讓患者詳細描述其疼痛情況，疼痛出現的時間、持續時間、部位，有無放射，加重或緩解因素123疼痛評估方法疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法了解疼痛對患者54評估頻率患者入院時疼痛評估病情變化時隨時評估使用止痛藥后30分鐘手術/分娩病人回室后評估術后三日內班班評估疼痛評分≥4分，班班評估評估頻率患者入院時疼痛評估55章第6

Glasgow(GCS)昏迷評分章第6Glasgow(GCS)昏迷評分56

Glasgow昏迷評分表(簡寫成GCS)

睜眼反應（E）言語反應（V）運動反應（M）自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛屈曲3不能言語1刺痛伸直2沒有反應1氣管切開或插管（VT表示），語言障礙（VD表示）,失語（Va表示）腫脹無法睜眼（EC表示）Glasgow昏迷評分表(簡寫成GCS)睜眼反應（E）言57睜眼反應自動睜眼能4分不能叫名字讓其睜眼睜眼3分不睜眼給予疼痛刺激不睜眼1分睜眼2分睜眼反應自動睜眼能4分不能叫名字讓其睜眼睜眼3分不睜眼給予疼58氣管插管或氣管切開有沒有問名字正確不能正確回答5分正確問時間地點不正確含糊不清痛刺激有聲音不出聲2分1分4分3分做記號“T”不出聲語言反應氣管插管或氣管切開有沒有問名字正確不能正確回答5分正確問時間59運動反應隨要求活動不能動能動6分痛刺激觀察肢體運動不能動過伸屈曲躲避定位1分2分3分4分5分運動反應隨要求活動不能動能動6分痛刺激觀察肢體運動不能動過伸60意識障礙程度以E、V、M三者分數加總來評估。最低3分，最高15分輕度障礙：13分到14分中度障礙：9分到12分重度障礙：3分到8分正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。8分以下為昏迷。記錄方式為：E___V___M___，字母中間用數字表示。如E3V3M5=GCS11意識障礙程度以E、V、M三者分數加總來評估。61章第7

深靜脈血栓危險因素評估章第7深靜脈血栓危險因素評估62（Autar評分表）評估內容年齡（歲）體質指數（kg/m2）活動能力特殊風險創傷風險手術現有的高風險疾病（Autar評分表）評估內容63深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）

評分內容計分標準年齡（歲）體質指數（kg/m2）活動能力特殊風險創傷風險手術內科疾病010-3016-19131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥20-35歲頭部創傷胸部創傷小手術﹤30min潰瘍引起的結腸炎241-5026-30需要人協助服用避孕藥35歲以上頭胸部創傷脊柱創傷大手術貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動懷孕或產褥期骨盆創傷急癥大手術骨盆手術胸部手術腹部手術慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床下肢創傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5惡性腫瘤6靜脈曲張7曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分總得分：深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）評64評估計分標準年齡（歲）分值10－30031-40141-50251-60360歲以上4體質指數（kg/m2）分值16-19020-25126-30231-40341及以上4評估計分標準年齡（歲）分值10－30031-40141-5065評估計分標準活動能力分值借助輔助物活動1需要人協助2坐椅子：不能步行活動3完全臥床4特殊風險分值服用避孕藥20-35歲1服用避孕藥35歲以上2懷孕或產褥期3評估計分標準活動能力分值借助輔助物活動1需要人協助2坐椅子：66評估計分標準創傷風險分值頭部創傷胸部創傷1頭胸部創傷脊柱創傷2骨盆創傷3下肢創傷4手術分值小手術﹤30min1擇期大手術2急癥大手術骨盆手術胸部手術腹部手術3骨科手術：腰部以下脊柱損傷4評估計分標準創傷風險分值頭部創傷1頭胸部創傷2骨盆創傷3下肢67評估計分標準內科疾病分值潰瘍引起的結腸炎1貧血癥：鐮狀細胞性貧血、紅細胞增多癥、溶血性貧血

2慢性心臟病3心肌梗死4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患深靜脈血栓或腦血管損傷7評估計分標準內科疾病分值潰瘍引起的結腸炎1貧血癥：鐮狀細胞性68高風險：≥15分

中風險：11-14分低風險：7-10分無危險：≤6分

1）高風險人群入院24h內完成。

2）風險因素增加及時評估，如手術后、心肌梗死、臥床休息患者。評估結果判斷及評估頻率高風險：≥15分評估結果判斷及評估頻率69抬高患肢、踝關節活動、股四頭肌收縮、深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙酒、多飲水、保持大便通暢。早期肢體活動、下床活動基本措施間歇充氣加壓裝置(空氣壓力治療儀；動靜脈泵治療儀)、穿彈力襪物理措施低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、華法林口服藥物措施預防措施高風險≥15分中風險11-14分低風險7-10分抬高患肢、踝關節活動、股四頭肌收縮、深呼吸或吹氣球及咳嗽動作70臨床護理評估工具的應用課件71寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits72寫在最后成功的基礎在于好的學習習慣72謝謝聆聽·學習就是為了達到一定目的而努力去干,是為一個目標去戰勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC73護理評估工具應用十七病區2016-08護理評估工具應用十七病區74Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02非計劃拔管危險因素評估03護理分級(自理能力評估）04目錄疼痛評估05Glasgow（GCS）昏迷評分06深靜脈血栓危險因素評估07Braden壓瘡風險評估01跌倒/墜床危險因素評估02非計劃75由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已廣泛應用于世界各個國家醫療機構。其信度和效度比較高,被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。章第1

Braden壓瘡風險評估由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策76

Braden量表原文翻譯表 Braden量表原文翻譯表77Page

78Braden壓瘡風險評估量表

評價內容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2潮濕度持續潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行4移動能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限5營養攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

Page5Braden壓瘡風險評估量表評價內容1分2781、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度受限無損害1234

Braden量表應用指南體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應對疼痛刺激有反應，只能用呻吟、煩躁不安表示，或身體一半以上痛覺或感受不適能力受損對指令性語言有反應，但不能經常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損對指令性語言有反應，無感覺受損1、感知能力：對壓力所致不適的反應能力完全受限大部分受限輕度792、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕1234

Braden量表應用指南每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕皮膚通常是干的，床單按常規時間更換皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕803、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經常步行1234

Braden量表應用指南3、活動能力：身體活動的程度臥床坐椅子偶爾步行經常步行123814、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受限不受限1234

Braden量表應用指南偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經常改變或獨立地改變體位能經常獨立地做微小的四肢或身體的移動不需要協助就能完成較大的和經常的體位改變在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動非常受限輕微受825、營養攝取能力1非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白質較少的食物；c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補充食譜d、禁食和（或）一直喝清流質或靜脈輸液＞5天

Braden量表應用指南5、營養攝取能力1非常差： Braden量表應用指南835、營養攝取能力2可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白質攝入僅為日常量（約150g左右）；c、偶爾吃完加餐或少量流質或管飼飲食

Braden量表應用指南5、營養攝取能力2可能不足： Braden量表應用指南845、營養攝取能力3充足：a、大多數時間能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白質攝入共達200g左右；

c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養需求4豐富：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、從不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g優質蛋白質（如肉、魚、蛋等）；d、不要求加餐

Braden量表應用指南5、營養攝取能力3充足：a、大多數時間能吃完＞1/2所供食物856、摩擦力和剪切力1存在問題：a、需要協助才能移動患者；b、移動時沒有完全托起；c、體位經常向下滑動；d、躁動不安時產生摩擦力。2潛在問題：a、很費力地移動患者；b、移動時可能滑動；c、體位偶爾有向下滑動。3不存在問題：a、獨立移動；b、完全抬舉身體及肢體；c、保持良好的體位。

Braden量表應用指南6、摩擦力和剪切力1存在問題： Braden量表應用指南86Page

87Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養不良患者。3、坐輪椅患者，手術患者。4、病重、病危患者、意識不清患者。

Braden量表應用指南Page14Braden量表的適用人群1、臥床病人、截87Page

881、Braden量表分值越低，說明病情越重，發生壓瘡的危險因素越高。2、評分≤18分時，應擺放“防壓瘡”標識，并采取預防措施，觀察皮膚情況，做好護理記錄。

Braden量表應用指南Page151、Braden量表分值越低，說明病情越重88最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

Braden量表應用指南最高23分，最低6分 Braden量表應用指南89Page

90測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：1）輕度危險15-18分：每周評估。2）中度危險13-14分：每日評估。3）高度危險10-12分、極度危險：≤9分：每班評估。4）病情變化時隨時評估。

Braden量表應用指南Page17測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者90章第2

跌倒/墜床危險因素評估章第2跌倒/墜床危險因素評估91危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動障礙、肢體偏癱是否頭暈、眩暈、體位性低血壓是否體能虛弱（生活部分能自理，白天過半小時要臥床或座椅）是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮攣抗癲劑、麻醉止痛劑、輕瀉劑等是否最近一年曾有不明原因跌倒經歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于跌倒高危患者二、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡≥65歲或≤7歲是否意識障礙是否活動92墜床發生危險評分表

危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜14歲是否意識、認知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于墜床高危患者墜床發生危險評分表危險因子分值1分0分年齡＞75歲或＜1493跌倒/墜床高危人群年齡≥65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養不良、虛弱、頭暈者步態不穩者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒/墜床高危人群年齡≥65歲94跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明、病人衣著等。跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等95Page

96評估頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：高危患者（評分≥1分）每周評估一次。3、隨時評估：

1）、病情變化時，如意識狀態改變。

2）、開始使用易導致患者意識狀態改變或易致跌倒的藥物時。如：利尿劑、降壓、降糖藥、血管擴張藥物、抗過敏藥物、抗憂郁藥物等。Page23評估頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內負96跌倒/墜床傷害程度分類

嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度。如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴重度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫療或護理的處置或觀察之傷害程度。如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。嚴重度3級：需要醫療處置及會診之傷害程度。如：骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。跌倒/墜床傷害程度分類嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察97章第3

非計劃拔管危險因素評估導尿管章第3非計劃拔管危險因素評估導尿管98導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管導管分類（風險程度）-高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流99三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導管分類（風險程度）-中風險導管三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管導管分類（風險程度）-中100導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管導管分類（風險程度）-低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管101非計劃拔管危險因素評估表

項目評分標準64321管道類別Ⅰ類導管Ⅱ類導管Ⅲ類導管胸管口鼻插管氣管切開導管腦室引流管動靜脈插管術后胃管及營養管腹腔雙套管引流管負壓球深靜脈導管三腔管造瘺管T管/胃膽管胃管鼻飼管尿管意識狀態重度煩躁中度煩躁輕度煩躁或意識不清其他不配合或拒絕治療幼兒≤7周歲老年人≥65周歲有呃逆、嗆咳總分：評估者：非計劃拔管危險因素評估表項目評分標準643102評分方法

根據患者管道種類、數量逐個累計。患者GCS評分＜5分或RASS評分＜－2分，則非計劃拔管危險因素評分為0分。評分方法

根據患者管道種類、數量逐個累計。103評分方法

導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。低危：評分＜8分，有發生導管滑脫的可能；中危：評分為8-12分，容易發生導管滑脫；高危：評分＞12分，隨時會發生導管滑脫。危險人群，應擺放“防管道滑脫”標識，并采取預防措施，觀察各管路通暢情況，做好護理記錄。評分方法

導管滑脫危險度分為：高危、中危、低危。104評分方法

評估時機入院時、轉入時、手術后留置各種導管的，進行首次評估；高危導管每班評估，中危導管每天評估，低危導管每周評估2次；患者管道數量、病情發生變化時隨時進行評估。評分方法

評估時機105章第4

護理分級評定由衛計委2013年11月14日發布，自2014年5月1日起實施章第4護理分級評定由衛計委106護理分級——定義

患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。護理分級——定義患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和/或1071.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據患者Barthel(巴塞爾)指數總分，確定自理能力的等級。

3.根據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者的護理分級明確自理能力等級的分級方法對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。護理分級——分級方法1.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據108自理能力分級

分級依據

采用Barthel指數評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的最基本的具有共性的活動自理能力分級分級依據人們為了維持生存及適應生存環境109附錄A

Barthel（巴塞爾）指數評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數總分：注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上“√”附錄A

Barthel（巴塞爾）指數評定量表序號項目完全獨110進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程0=依賴別人或留置胃管

5=需部分幫助（夾菜、盛飯）

10=自理自理是指能使用任何必要的裝置，在適當的時間內獨立地完成包括夾菜、盛飯在內的進食過程。幫助是指能吃任何正常食物，但在夾菜、盛飯時需要幫助。進食用合適的餐具將食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子111洗澡0=依賴

5=自理自理是指無需指導和他人幫助能安全進出浴池，并完成洗澡全過程。洗澡0=依賴112修飾修飾：指的是個人衛生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。0=需幫助5=獨立洗臉、刷牙、梳頭、剃須修飾修飾：指的是個人衛生，包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉。113穿衣0=依賴

5=需一半幫助

10=自理（扣、解鈕扣，開關拉鏈和系鞋帶）

自理:是指在無人指導的情況下能穿好全部適合身體的衣服，包括系鞋帶、扣扣子、開關拉鏈、穿脫支具等。需要幫助：是指在適當的時間內至少做完一半的工作。穿衣0=依賴114控制大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制大便失禁或盡管無大便失禁，但有昏迷者，積分應為0；偶爾失禁：每周少于1次。控制大便0=失禁115控制小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制盡管無小便失禁，但有昏迷者，積分應為0；導尿患者劃為尿失禁；偶爾失禁：每24小時少于1次；每周多于1次。如無需幫助，自行導尿，視為能控制。控制小便0=失禁116如廁0=依賴別人5=需部分幫助10=自理自理是指能獨立地使用廁所或便盆，并能穿脫衣褲、擦凈會陰和沖洗排泄物。幫助是指僅在穿脫衣褲或擦凈會陰時需要幫助。如廁0=依賴別人117床椅轉移0=完全依賴別人，不能坐5=需大幫助，能坐10=需小幫助或指導15=自理完全依賴：不能坐起，需兩人以上幫助，或用提升機。大幫助：需兩個人或一個強壯且動作嫻熟的人幫助。小幫助：為保安全，需一人攙扶或語言指導。自理:是指能獨立地從床上轉移到椅子上并返回。床椅轉移0=完全依賴別人，不能坐118平地行走0=不能動5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助步行（體力或語言指導）15=獨自步行（可用輔助器）坐輪椅:必須是無需幫助，能使用輪椅行走45米以上，并能拐彎。任何幫助都應由未經特殊訓練者提供。幫助:是指在一人幫助下行走45米以上，幫助可以是語言指導或是體力上的。獨立:是指能在家中或病房周圍獨自行走45米以上，可以用輔助裝置，但不包括帶輪的助行器。平地行走0=不能動119上下樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導）10=自理（包括使用輔助器）自理是指能獨立地上樓梯，包括使用輔助用具。上下樓梯0=不能120自理能力分級分級評定

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。自理能力分級分級評定121表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度122章第5

疼痛評估章第5疼痛評估123

疼痛評估工具1、語言評分法（VRS）2、數字評分法（NRS）3、文字描述評分法（VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry評分法7、FLACC量表8、兒童疼痛觀察評分標準（POCIS）

9、重癥監護疼痛觀察工具（CPOT)

疼痛評估工具124數字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛

0

1

2345678910無痛最痛程度分級標準為：0：無痛

1－3：輕度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛適用于年齡大于7歲、意識清醒、能有效溝通并能完整表述的患者數字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛適125面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童（年齡大于4歲）、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛量表（FPS-R)無痛稍痛有點126疼痛評估方法疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法了解疼痛對患者內心和生活質量影響讓患者詳細描述其疼痛情況，疼痛出現的時間、持續時間、部位，有無放射，加重或緩解因素123疼痛評估方法疼痛程度評估盡可能用簡單有效的方法了解疼痛對患者127評估頻率患者入院時疼痛評估病情變化時隨時評估使用止痛藥后30分鐘手術/分娩病人回室后評估術后三日內班班評估疼痛評分≥4分，班班評估評估頻率患者入院時疼痛評估128章第6

Glasgow(GCS)昏迷評分章第6Glasgow(GCS)昏迷評分129

Glasgow昏迷評分表(簡寫成GCS)

睜眼反應（E）言語反應（V）運動反應（M）自動睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不能睜眼1只能發音2刺痛屈曲3不能言語1刺痛伸直2沒有反應1氣管切開或插管（VT表示），語言障礙（VD表示）,失語（Va表示）腫脹無法睜眼（EC表示）Glasgow昏迷評分表(簡寫成GCS)睜眼反應（E）言130睜眼反應自動睜眼能4分不能叫名字讓其睜眼睜眼3分不睜眼給予疼痛刺激不睜眼1分睜眼2分睜眼反應自動睜眼能4分不能叫名字讓其睜眼睜眼3分不睜眼給予疼131氣管插管或氣管切開有沒有問名字正確不能正確回答5分正確問時間地點不正確