第二十五章食管癌

第二十五章食管癌1概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌發(fā)生于食管粘膜上皮絕大多數(shù)為鱗癌、小部分為腺癌概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤2一、病因地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習(xí)慣：食物過熱、過硬、過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩癥等致癌物質(zhì)：亞硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、種族比較明顯3二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多約占50%，其次為下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%43.分段標(biāo)準(zhǔn)：①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內(nèi)分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段標(biāo)準(zhǔn)：①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距5擴散及轉(zhuǎn)移：食管癌的擴散分3個方式：①直接浸潤：癌細(xì)胞隨病期的進(jìn)展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達(dá)周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉(zhuǎn)移：食管癌主要沿淋巴通路轉(zhuǎn)移。最多轉(zhuǎn)到縱隔淋巴結(jié)，依次而下為腹部淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)。③血運轉(zhuǎn)移：食管癌血運轉(zhuǎn)移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉(zhuǎn)移到各臟器，肝，肺，骨。擴散及轉(zhuǎn)移：食管癌的擴散分3個方式：6第二十五章食管癌課件7三、臨床表現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現(xiàn)：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復(fù)肺炎轉(zhuǎn)移表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難8（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一9（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質(zhì)：因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：10（三）體征早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。（三）體征11第二十五章食管癌課件12第二十五章食管癌課件13第二十五章食管癌課件14四、診斷（一）病史（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法?？梢娛彻苷衬ぜy中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發(fā)現(xiàn)。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發(fā)毛。②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發(fā)僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。四、診斷（一）病史15（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法。纖維食管鏡檢查時，可同時做腔內(nèi)粘液涂片和取活體組織檢查。CT檢查（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為90%16五、鑒別診斷（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄五、鑒別診斷17第二十五章食管癌課件18第二十五章食管癌課件19第二十五章食管癌課件20第二十五章食管癌課件21第二十五章食管癌課件22第二十五章食管癌課件23第二十五章食管癌課件24第二十五章食管癌課件25六、治療手術(shù)手術(shù)切除減狀手術(shù)（解決通暢和營養(yǎng)問題）胃、空腸造口術(shù)食管內(nèi)置管術(shù)放療、化療激光治療六、治療手術(shù)26外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。1.適應(yīng)癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術(shù)者。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）局部病變可以切除者。外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。272.手術(shù)方法（1）食管癌：部分食管切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)或用腸管重建食管。（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術(shù)。2.手術(shù)方法283.非根治性手術(shù)：對于不能手術(shù)切除的病例可作腔內(nèi)置管術(shù)，食管胃底吻合術(shù)，或胃造瘺術(shù)。3.非根治性手術(shù)：29第二十五章食管癌課件30第二十五章食管癌課件31第二十五章食管癌課件32ThankyouThankyou33)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6V8-M9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第二十五章食管癌35概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌發(fā)生于食管粘膜上皮絕大多數(shù)為鱗癌、小部分為腺癌概要食管癌是我國常見的惡性腫瘤36一、病因地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習(xí)慣：食物過熱、過硬、過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩癥等致癌物質(zhì)：亞硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、種族比較明顯37二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多約占50%，其次為下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改變1.鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%383.分段標(biāo)準(zhǔn)：①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內(nèi)分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段標(biāo)準(zhǔn)：①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距39擴散及轉(zhuǎn)移：食管癌的擴散分3個方式：①直接浸潤：癌細(xì)胞隨病期的進(jìn)展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達(dá)周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉(zhuǎn)移：食管癌主要沿淋巴通路轉(zhuǎn)移。最多轉(zhuǎn)到縱隔淋巴結(jié)，依次而下為腹部淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)。③血運轉(zhuǎn)移：食管癌血運轉(zhuǎn)移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉(zhuǎn)移到各臟器，肝，肺，骨。擴散及轉(zhuǎn)移：食管癌的擴散分3個方式：40第二十五章食管癌課件41三、臨床表現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現(xiàn)：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復(fù)肺炎轉(zhuǎn)移表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難42（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進(jìn)食粗糙熱食或刺激性食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。（一）早期表現(xiàn)：①咽下食物梗噎感，常因進(jìn)食固體食物引起，第一43（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質(zhì)：因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的癥狀：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀。（二）中、晚期癥狀1.吞咽困難：44（三）體征早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，消瘦及惡液質(zhì)，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。（三）體征45第二十五章食管癌課件46第二十五章食管癌課件47第二十五章食管癌課件48四、診斷（一）病史（二）X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法?？梢娛彻苷衬ぜy中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴張受限、僵直等。早期病變可無陽性發(fā)現(xiàn)。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發(fā)毛。②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發(fā)僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。四、診斷（一）病史49（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為90%，這種方法操作簡便，痛苦少，在防癌普查中尤為有用。（四）纖維食管鏡檢查：這是診斷食管癌比較可靠的方法。纖維食管鏡檢查時，可同時做腔內(nèi)粘液涂片和取活體組織檢查。CT檢查（三）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率為90%50五、鑒別診斷（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄五、鑒別診斷51第二十五章食管癌課件52第二十五章食管癌課件53第二十五章食管癌課件54第二十五章食管癌課件55第二十五章食管癌課件56第二十五章食管癌課件57第二十五章食管癌課件58第二十五章食管癌課件59六、治療手術(shù)手術(shù)切除減狀手術(shù)（解決通暢和營養(yǎng)問題）胃、空腸造口術(shù)食管內(nèi)置管術(shù)放療、化療激光治療六、治療手術(shù)60外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。1.適應(yīng)癥：（1）病人全身情況良好，心、腦、肺、肝、腎各主要臟器功能基本正常，估計能耐受手術(shù)者。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）局部病變可以切除者。外科手術(shù)是食管癌治療的首選方案。612.手術(shù)方法（1）食管癌：部分食管切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)或用腸管重建食管。（2）賁門癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合術(shù)。2.手術(shù)方法623.非根治性手術(shù)：對于不能手術(shù)切除的病例可作腔內(nèi)置管術(shù)，食管胃底吻合術(shù)，或胃造瘺術(shù)。3.非根治性手術(shù)：63第二十五章食管癌課件64第二十五章食管癌課件65第二十五章食管癌課件66ThankyouThankyou67)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6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