臨床路徑管理知識培訓臨床路徑管理知識培訓第一章第二章第三章第四章關于臨床路徑管理的基本慨念臨床路徑管理組織及職責、制度臨床路徑實施規范和流程變異原因分析及處理目錄第五章路徑實施效果評估及持續改進第一章第二章第三章第四章關于臨床路徑管理的基本慨念臨床路徑管第一章1.1臨床路徑的定義關于臨床路徑管理的基本慨念

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費用為主要的目的。它是針對特定疾病的診療全過程，重點關注診療過程中診療行為的規范性和時間順序性、各科室間的協同性、以及診療的結果，其內容更簡介、操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。第一章1.1臨床路徑的定義關于臨床路徑管理的基本慨念第一章指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有關臨床治療的綜合模式以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用1.1臨床路徑的定義第一章指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有第一章1.2引入臨床路徑的意義關于臨床路徑管理的基本慨念1，規范醫療服務：規范醫務人員醫療服務行為，提高醫務人員的醫療服務質量和患者滿意度。2，提高醫療質量：提高與原整體醫療管理質量和工作效率，縮短平均住院日。3，保證醫療安全：

體現循證醫學證據在醫療服務全過程中的指導作用，保障醫療安全。4，控制醫療成本：

優化病種診療方案，節約醫療資源，控制不合理的醫療費用。5，減少資源浪費：

為探索醫療服務付費制度改革奠定基礎。

第一章1.2引入臨床路徑的意義關于臨床路徑管理的基本慨念第二章2.1臨床路徑管理組織臨床路徑管理組織及職責、制度

根據國家衛健委關于醫療機構臨床路徑管理指導原則精神，為順利開展臨床路徑管理工作，醫療機構需成立臨床路徑相關管理組織。

一，臨床路徑管理委員會：管理委員會由醫療機構主要負責人和分管醫療工作的負責人分別擔任正、副主任，相關職能部門主要負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員，管理委員會是醫療機構開展臨床路徑管理的最高決策機構。

二，臨床路徑指導評價小組：由醫療機構分管醫療工作的負責人任組長，相關職能部門負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員。指導評價小組是管理委員會的日常管理部門，應當設置在醫療管理部門，并指定專人負責。

三，臨床路徑實施小組：由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和藥學、醫技等相關科室人員任成員。

四，科室設個案管理員：由科室指定一名醫生，具體負責日常工作。第二章2.1臨床路徑管理組織臨床路徑管理組織及職責、制度第二章2.1各管理組織職責臨床路徑管理組織及職責、制度

臨床路徑管理委員會工作職責1，審定本醫療機構開展臨床路徑管理的實施方案；2，審定本醫療機構臨床路徑管理中長期規劃、年度計劃和總結；3，審定本醫療機構開展臨床路徑管理的各項相關制度；4，審議指導評價小組提交的有關意見建議；5，協調解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；6，審定本醫療機構中臨床路徑管理所需的關鍵數據、監測指標、考核指標。7，其他需要管理委員會承擔的職責。第二章2.1各管理組織職責臨床路徑管理組織及職責、制度第二章

臨床路徑指導評價小組工作職責1，落實管理委員會的各項決議；2，向管理委員會提交臨床路徑管理有關意見、建議，制度草案，規劃、計劃草案，評價結果或報告；3，對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術指導；4，審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學問題的，按相關文件規定執行；5，組織開展臨床路徑相關培訓工作；6，組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結果運用；7，臨床路徑管理過程中關鍵數據統計與匯總等數據和檔案管理；8，其他需要指導評價小組承擔的職責。臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責第二章第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責

臨床路徑實施小組工作職責1，在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；2，制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；3，負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；4，組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；

5，向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議；

6，分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

7，參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續改進；8，其他需要實施小組承擔的職責。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責第二章2.2各級人員工作職責臨床路徑管理組織及職責、制度一，科室個案管理員履行以下職責：1，負責實施小組與醫院管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。2，牽頭臨床路徑文本的起草及修改建議。3，指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、管理變異，加強與患者的溝通。4，根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。第二章2.2各級人員工作職責臨床路徑管理組織及職責、制度第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責二，主任及副主任：1，確定就診患者是否納入臨床路徑管理。2，指導所在科室醫療專業組具體實施臨床路徑管理。3，指導下級醫師的工作，保證臨床路徑有效、順利的實施。4，查房時檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進行評價。5，對實施臨床路徑管理的病例，在發生變異時及時進行判斷，確定解決方案。6，每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫院指導評價小組。7，對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責第二章案例臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責三，主治醫師職責：每次查病房時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預期進度。檢查臨床路徑表單內有關項目的執行情況，分析并處理變異。負責指導下級醫師實施臨床路徑。四，住院醫師職責：為患者其提供臨床路徑管理告知和指導，使患者了解臨床路徑的內容和意義及住院期間診療、護理計劃，對在診療中可能發生的變異及相應處理情況進行說明。每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預期管理進度，發現不符合情況時，及時與主治醫師商討是否繼續按臨床路徑計劃實施治療。發生與臨床路徑不符的變異情況時，應在下達醫囑后通知責任護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。第二章案例臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則

一，各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需要具備符合病種的專業技術人員，相應的設備、設施和質量控制體系，各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。

二，臨床路徑表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和醫院實際情況，選擇常見病、多發病以及治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則

三，結合本院實際情況，對于符合準入標準的，確定能完成臨床路徑診療流程標準，包括總時間和主要診療階段的時間規范，均納入路徑管理。

四，尊重患者之情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。談話記錄中體現。

五，診治過程出現變異的，應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可以通過科室內討論或者查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應該上報試點工作領導小組，組織相關專家進行重點討論第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則15可編輯15可編輯第二章

六，對于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按照相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

七，實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開的原因。臨床路徑管理病人出院時應填寫醫院患者臨床路徑管理滿意度調查表，科內留檔。臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則第二章六，對于因各種原因需要退出臨床路徑管理第三章臨床路徑實施規范和流程3.1臨床路徑管理的主要技術資料1、衛生部臨床路徑資料及診療常規。2、醫院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。3、實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。4、臨床路徑管理患者知情同意書。5、臨床路徑管理工作要求，結合醫院條件擬采集的技術參數和評估指標。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統計報表。6、臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管理表單、總結報告、整改措施、處罰規定等。第三章臨床路徑實施規范和流程3.1臨床路徑管理的主要技術第三章臨床路徑實施規范和流程3.2臨床路徑準入標準、退出條件一，準入標準：1，依據現有診斷資料能夠對擬納入病例作出診斷。2，擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一診斷臨床路徑管理的實施。3，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二，退出條件：1，實施路徑中出現嚴重并發癥，需轉科治療。2，實施路徑中，患者要求出院、轉院或改變治療方式。3，診斷錯誤進入路徑。4，其他嚴重醫療相關情況影響不能繼續完成路徑。第三章臨床路徑實施規范和流程3.2臨床路徑準入標準、退出第三章臨床路徑實施規范和流程3.3臨床路徑的護理管理臨床護理路徑是臨床路徑在護理中的應用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。臨床護理路徑的實施，使得護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。第三章臨床路徑實施規范和流程3.3臨床路徑的護理管理第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程1、經治醫師完成患者的診查工作，會同科室個案管理員對該住院患者進行臨床路徑的準入評估。2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。3、護理組應該詳細介紹住院期間的診療服務計劃以及患者需要給與配合的內容。4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及患者病情變化，對當日發生的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單中診療項目完成后，執行人應當在相應的欄內簽名。第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第四章變異原因分析及處理4.1臨床路徑實施中變異概念1，變異是指患者在接受診療服務過程中，出現偏離臨床路徑或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。2，變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發現變異、找出變異發生的原因、針對變異改變治療方案。3，抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。第四章變異原因分析及處理4.1臨床路徑實施中變異概念1，第四章變異原因分析及處理4.2變異原因分析及處理一，變異原因分析：1、系統變異①檢驗受理時間受限各項檢查出現排隊等候的現象、部門之間配合或協調不到位的現象②手術時間原因③臨床診斷與病理診斷不相符2、病人原因的變異：治療過程中對治療方案依從性差，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。3、與醫務人員相關的變異：醫務人員在治療患者的過程中、由于原有醫療習慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關程序完成臨床路徑，導致臨床路徑診療流程出現偏差，對患者的醫療質量、住院時間和相關費用產生一定的影響。第四章變異原因分析及處理4.2變異原因分析及處理一，變異第四章變異原因分析及處理4.2變異原因分析及處理二，變異的處理應當遵循以下步驟：1，記錄及分析：分析變異原因并制定處理措施報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。2，討論：對于普通的變異，組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見，也可以通過討論，查閱資料，探索解決變異的辦法。對于復雜特殊的變異應組織相關專家進行討論。第四章變異原因分析及處理4.2變異原因分析及處理二，變異第五章路徑實施效果及持續改進5.1手術病人評估

預防性抗菌藥物應用類型、應用天數，非計劃重返手術室次數，術后并發癥，住院天數、術前住院天數，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉歸、健康教育情況，滿意度。5.2非手術病人評估

病情嚴重程度，藥物選擇、并發癥情況，住院天數，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉歸、健康教育情況，滿意度。第五章路徑實施效果及持續改進5.1手術病人評估第五章路徑實施效果及持續改進5.3實施臨床路徑的難點分析及對策（一）疾病本身的不確定性（二）醫院的管理協調不到位（三）醫院信息系統的落后（四）評估考核體制不健全（五）醫務人員工作積極性不高（六）患者認知程度不高，參與率低第五章路徑實施效果及持續改進5.3實施臨床路徑的難點分析第五章路徑實施效果及持續改進5.4推進路徑開展的對策（一）加強醫院內部管理（二）構建臨床路徑信息系統平臺（三）完善評估考核體制（四）加大對患者、醫務人員的宣傳力度第五章路徑實施效果及持續改進5.4推進路徑開展的對策（一第五章

疾病名稱診斷質量指標治療質量指標工作效率指標費用指標序入院診斷手術前后臨床診斷抗生素同一病種手術病人出院病人平均其中例數出院診斷診斷符合與病理診治愈好轉未愈死亡使用一周內再術前平均平均醫療費用平均藥品平均檢查號斷符合率%率%斷符合率%%%%%率%住院率%住院日住院日（元）費用（元）費用（元）疾病名危1急一般疾病名危2急一般科室：時間：填表人簽名：科主任簽名:單病種臨床路徑質量控制統計月報表第五章疾病名稱診斷質量指標治療質量指標工作效率指標費用指標謝謝謝謝30可編輯30可編輯臨床路徑管理知識培訓臨床路徑管理知識培訓第一章第二章第三章第四章關于臨床路徑管理的基本慨念臨床路徑管理組織及職責、制度臨床路徑實施規范和流程變異原因分析及處理目錄第五章路徑實施效果評估及持續改進第一章第二章第三章第四章關于臨床路徑管理的基本慨念臨床路徑管第一章1.1臨床路徑的定義關于臨床路徑管理的基本慨念

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費用為主要的目的。它是針對特定疾病的診療全過程，重點關注診療過程中診療行為的規范性和時間順序性、各科室間的協同性、以及診療的結果，其內容更簡介、操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。第一章1.1臨床路徑的定義關于臨床路徑管理的基本慨念第一章指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有關臨床治療的綜合模式以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用1.1臨床路徑的定義第一章指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序是一個有第一章1.2引入臨床路徑的意義關于臨床路徑管理的基本慨念1，規范醫療服務：規范醫務人員醫療服務行為，提高醫務人員的醫療服務質量和患者滿意度。2，提高醫療質量：提高與原整體醫療管理質量和工作效率，縮短平均住院日。3，保證醫療安全：

體現循證醫學證據在醫療服務全過程中的指導作用，保障醫療安全。4，控制醫療成本：

優化病種診療方案，節約醫療資源，控制不合理的醫療費用。5，減少資源浪費：

為探索醫療服務付費制度改革奠定基礎。

第一章1.2引入臨床路徑的意義關于臨床路徑管理的基本慨念第二章2.1臨床路徑管理組織臨床路徑管理組織及職責、制度

根據國家衛健委關于醫療機構臨床路徑管理指導原則精神，為順利開展臨床路徑管理工作，醫療機構需成立臨床路徑相關管理組織。

一，臨床路徑管理委員會：管理委員會由醫療機構主要負責人和分管醫療工作的負責人分別擔任正、副主任，相關職能部門主要負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員，管理委員會是醫療機構開展臨床路徑管理的最高決策機構。

二，臨床路徑指導評價小組：由醫療機構分管醫療工作的負責人任組長，相關職能部門負責人和臨床、護理、藥學、醫技等專家任成員。指導評價小組是管理委員會的日常管理部門，應當設置在醫療管理部門，并指定專人負責。

三，臨床路徑實施小組：由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和藥學、醫技等相關科室人員任成員。

四，科室設個案管理員：由科室指定一名醫生，具體負責日常工作。第二章2.1臨床路徑管理組織臨床路徑管理組織及職責、制度第二章2.1各管理組織職責臨床路徑管理組織及職責、制度

臨床路徑管理委員會工作職責1，審定本醫療機構開展臨床路徑管理的實施方案；2，審定本醫療機構臨床路徑管理中長期規劃、年度計劃和總結；3，審定本醫療機構開展臨床路徑管理的各項相關制度；4，審議指導評價小組提交的有關意見建議；5，協調解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；6，審定本醫療機構中臨床路徑管理所需的關鍵數據、監測指標、考核指標。7，其他需要管理委員會承擔的職責。第二章2.1各管理組織職責臨床路徑管理組織及職責、制度第二章

臨床路徑指導評價小組工作職責1，落實管理委員會的各項決議；2，向管理委員會提交臨床路徑管理有關意見、建議，制度草案，規劃、計劃草案，評價結果或報告；3，對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術指導；4，審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學問題的，按相關文件規定執行；5，組織開展臨床路徑相關培訓工作；6，組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結果運用；7，臨床路徑管理過程中關鍵數據統計與匯總等數據和檔案管理；8，其他需要指導評價小組承擔的職責。臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責第二章第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責

臨床路徑實施小組工作職責1，在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；2，制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；3，負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；4，組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；

5，向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調整及臨床路徑文本制修訂的建議；

6，分析變異的原因及提出解決或修正的方法；

7，參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續改進；8，其他需要實施小組承擔的職責。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.1各管理組織職責第二章2.2各級人員工作職責臨床路徑管理組織及職責、制度一，科室個案管理員履行以下職責：1，負責實施小組與醫院管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。2，牽頭臨床路徑文本的起草及修改建議。3，指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、管理變異，加強與患者的溝通。4，根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。第二章2.2各級人員工作職責臨床路徑管理組織及職責、制度第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責二，主任及副主任：1，確定就診患者是否納入臨床路徑管理。2，指導所在科室醫療專業組具體實施臨床路徑管理。3，指導下級醫師的工作，保證臨床路徑有效、順利的實施。4，查房時檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進行評價。5，對實施臨床路徑管理的病例，在發生變異時及時進行判斷，確定解決方案。6，每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫院指導評價小組。7，對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責第二章案例臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作職責三，主治醫師職責：每次查病房時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預期進度。檢查臨床路徑表單內有關項目的執行情況，分析并處理變異。負責指導下級醫師實施臨床路徑。四，住院醫師職責：為患者其提供臨床路徑管理告知和指導，使患者了解臨床路徑的內容和意義及住院期間診療、護理計劃，對在診療中可能發生的變異及相應處理情況進行說明。每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預期管理進度，發現不符合情況時，及時與主治醫師商討是否繼續按臨床路徑計劃實施治療。發生與臨床路徑不符的變異情況時，應在下達醫囑后通知責任護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。第二章案例臨床路徑管理組織及職責、制度2.2各級人員工作第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則

一，各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需要具備符合病種的專業技術人員，相應的設備、設施和質量控制體系，各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。

二，臨床路徑表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和醫院實際情況，選擇常見病、多發病以及治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩定、疾病診療過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的病種，作為實施臨床路徑的病種。第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則

三，結合本院實際情況，對于符合準入標準的，確定能完成臨床路徑診療流程標準，包括總時間和主要診療階段的時間規范，均納入路徑管理。

四，尊重患者之情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理組。談話記錄中體現。

五，診治過程出現變異的，應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可以通過科室內討論或者查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應該上報試點工作領導小組，組織相關專家進行重點討論第二章臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則45可編輯15可編輯第二章

六，對于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按照相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

七，實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開的原因。臨床路徑管理病人出院時應填寫醫院患者臨床路徑管理滿意度調查表，科內留檔。臨床路徑管理組織及職責、制度2.3臨床路徑管理制度與原則第二章六，對于因各種原因需要退出臨床路徑管理第三章臨床路徑實施規范和流程3.1臨床路徑管理的主要技術資料1、衛生部臨床路徑資料及診療常規。2、醫院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的路徑表單。3、實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。4、臨床路徑管理患者知情同意書。5、臨床路徑管理工作要求，結合醫院條件擬采集的技術參數和評估指標。工作計劃、實施方案、檢查記錄、統計報表。6、臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管理表單、總結報告、整改措施、處罰規定等。第三章臨床路徑實施規范和流程3.1臨床路徑管理的主要技術第三章臨床路徑實施規范和流程3.2臨床路徑準入標準、退出條件一，準入標準：1，依據現有診斷資料能夠對擬納入病例作出診斷。2，擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一診斷臨床路徑管理的實施。3，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二，退出條件：1，實施路徑中出現嚴重并發癥，需轉科治療。2，實施路徑中，患者要求出院、轉院或改變治療方式。3，診斷錯誤進入路徑。4，其他嚴重醫療相關情況影響不能繼續完成路徑。第三章臨床路徑實施規范和流程3.2臨床路徑準入標準、退出第三章臨床路徑實施規范和流程3.3臨床路徑的護理管理臨床護理路徑是臨床路徑在護理中的應用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄。臨床護理路徑的實施，使得護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫生指示后才為病人實施治療護理，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結合的護理工作模式。第三章臨床路徑實施規范和流程3.3臨床路徑的護理管理第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程1、經治醫師完成患者的診查工作，會同科室個案管理員對該住院患者進行臨床路徑的準入評估。2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。3、護理組應該詳細介紹住院期間的診療服務計劃以及患者需要給與配合的內容。4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及患者病情變化，對當日發生的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單中診療項目完成后，執行人應當在相應的欄內簽名。第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第三章臨床路徑實施規范和流程3.4病例進入臨床路徑的流程第四章變異原因分析及處理4.1臨床路徑實施中變異概念1，變異是指患者在接受診療服務過程中，出現偏離臨床路徑或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。2，變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應當及時發現變異、找出變異發生的原因、針對變異改變治療方案。3，抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進。第四章變異原因分析及處理4.1