第三章急性出血廊坊市中醫(yī)醫(yī)院急診科袁宏達(dá)1.2019/11/26第三章急性出血廊坊市中醫(yī)醫(yī)院急診科袁宏達(dá)1.2019【定義】急性出血是急診內(nèi)科常見的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。凡血液不循常道，上溢于口鼻諸竅之鼻衄，齒衄，嘔血、咯血，下出于二陰之便血、尿血，以及溢于肌膚之肌衄等皆屬血證范疇。急性出血發(fā)病急驟，病勢(shì)險(xiǎn)惡，如不及時(shí)處理可危及生命。本章主要討論咯血、嘔血、便血。2.2019/11/26【定義】急性出血是急診內(nèi)科常見的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。【病因病機(jī)】出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷七情或勞倦耗傷正氣等而導(dǎo)致。咯血多存在肺臟內(nèi)傷，如肺癆、肺癰、肺癌等。嘔血多存在胃和肝膽的內(nèi)傷，如胃脘痛、胃癌、鼓脹等。便血多存在腸道的內(nèi)傷，如腸癌、休息痢等。此外，全身性疾病也易發(fā)生出血，如白血病等。3.2019/11/26【病因病機(jī)】出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷【病因病機(jī)】1、外邪侵襲2、內(nèi)傷七情3、勞倦內(nèi)傷4、飲食不節(jié)5、藥物損傷6、其他誘因（一）病因4.2019/11/26【病因病機(jī)】1、外邪侵襲（一）病因4.2019/11/2【病因病機(jī)】急性出血患者，無明顯的勞倦過度誘因，初起皆以實(shí)證為主，此時(shí)表現(xiàn)為出血?jiǎng)菝停裰厩宄瑹o肢冷、語低氣微、面色蒼白等表現(xiàn)。虛可致實(shí)，實(shí)可化虛，亦有雖有虛態(tài)，但與出血無關(guān)，實(shí)為邪盛所致；亦有雖有實(shí)象，但出血實(shí)為氣不固攝而為。出血進(jìn)展，氣隨血脫，則以虛證為主，急性出血病勢(shì)緊急，病機(jī)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成。（二）病機(jī)5.2019/11/26【病因病機(jī)】急性出血患者，無明顯的勞倦過度誘因，初起皆以實(shí)證【診查思路】1、望診失神患者表現(xiàn)為淡漠，意識(shí)模糊，提示出血并發(fā)了脫證，病情危急，需立即進(jìn)入搶救程序。亂神患者表現(xiàn)為躁擾不安，語無倫次，提示將要出現(xiàn)脫證，隨時(shí)觀察病情變化，準(zhǔn)備進(jìn)入搶救程序。得神患者表現(xiàn)為言語清晰，對(duì)答切題，目光靈活，呼吸平穩(wěn)，提示病情較輕，實(shí)證居多。出血患者呼吸急促，多為情志緊張所致。若呼吸急促，伴有神志改變，病情較重，易發(fā)脫證。呼吸微弱，嘆氣樣呼吸，見于脫證。出血者的面色，膚色：（1、出血量2、伴見面色黧黑或鞏膜黃染3、皮膚黏膜）出血的顏色：偏紅---實(shí)熱；晦暗、紫黑—虛寒或瘀血形體：消瘦—久病壞病；正常或肥胖—新病和實(shí)證6.2019/11/26【診查思路】1、望診6.2019/11/26【診查思路】2、聞診呼喚患者聽其應(yīng)答反應(yīng)，如無應(yīng)答提示意識(shí)喪失，病情危重。應(yīng)答語音低弱，提示虛證；應(yīng)答切題，語音洪亮，提示實(shí)證。聞到酒味提示患者有酗酒史，口中臭穢提示胃腸積熱；有機(jī)磷中毒可聞見大蒜味；肝病患者可有肝臭味。7.2019/11/26【診查思路】2、聞診7.2019/11/26【診查思路】3、問診對(duì)于酗酒和毒物接觸的患者，盡量明確時(shí)間、品種以及數(shù)量。對(duì)于有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者，要盡量明確病史長(zhǎng)短，控制病情情況及診療經(jīng)過。問出血時(shí)間、出血量、診療經(jīng)過對(duì)診治血證極為重要。8.2019/11/26【診查思路】3、問診8.2019/11/26【診查思路】4、切診觸摸四肢，四肢厥冷，伴冷汗出者，提示虛證，有厥脫征象，須嚴(yán)密觀察，積極搶救。四肢溫暖，干濕適中，提示病情尚輕。出血者脈象受出血量、出血速度、病情輕重等因素影響。5、病情危重程度判斷失神，面色蒼白，出血不止，肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)或浮大，尿少或無尿，病情危重。9.2019/11/26【診查思路】4、切診9.2019/11/26【診斷】（一）咯血1、疾病診斷咯血，血由肺內(nèi)或氣管而來，經(jīng)氣道咳嗽而出，常伴有胸悶、喉癢、咳嗽等癥狀。10.2019/11/26【診斷】（一）咯血10.2019/11/26【診斷】（一）咯血2、證候診斷（1）肺熱傷絡(luò)主癥：咳嗽，痰中帶血或咳吐純血，咳血量多，血色鮮紅，甚或從口涌出，咳而氣逆，胸脅隱痛，頭痛眩暈，口苦而干，目赤，或胸滿胸痛，氣急，口渴心煩，便秘溲赤，或伴發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。11.2019/11/26【診斷】（一）咯血11.2019/11/26【診斷】（2）陰虛肺熱主癥：咳嗽陣作，反復(fù)咳血，血色鮮紅或淡紅，或痰中帶血，咳嗽少痰，或干咳無痰，常伴有口干咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，或兼耳鳴，腰膝酸軟。舌脈：舌紅乏津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。（3）氣不攝血主癥：痰中帶血或咳吐純血，或兼見衄血、便血，或咳或不咳，面色無華，身疲乏力，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，或肢冷畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)或芤。12.2019/11/26【診斷】（2）陰虛肺熱12.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血1、疾病診斷嘔血、血由胃來，隨嘔吐而出，血出有聲，常伴胃脘不適、惡心、嘔吐等癥狀。便血：指血從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。13.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血13.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血2、證候診斷：（1）胃熱傷絡(luò)主癥：胃脘脹滿不舒，甚則作痛，惡心嘔吐，嘔吐鮮血或紫暗，常夾有食物殘?jiān)诳嗫诔簦蟊愦螖?shù)常增加，便血紫黑。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）氣虛血瘀主癥：吐血綿綿不止，時(shí)輕時(shí)重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隱隱，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白無華。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。14.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血14.2019/11/26【急救處理】急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易將血誤吸入氣道造成窒息，均會(huì)迅速危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)急性出血，立即救治。減少搬動(dòng)，保持適當(dāng)體位，避免緊張情緒。應(yīng)當(dāng)維持生命體征平穩(wěn)為先，為止血治療爭(zhēng)取時(shí)間。15.2019/11/26【急救處理】急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易【急救處理】（一）基本處理1、擺放體位：血從肺咯出者，取頭低腳高位，并將頭偏向一側(cè)；嘔血者取側(cè)臥位；出血部位不明可取平臥位。盡量減少患者與醫(yī)療無關(guān)的體位變動(dòng)。2、開放氣道：血從口鼻而溢出者，可將頭偏向一側(cè)，謹(jǐn)防血液誤吸入氣道造成窒息。3、監(jiān)測(cè)患者神志、脈搏變化、尿量、出血情況。4、迅速開放靜脈通道，補(bǔ)充晶體液及膠體液，出現(xiàn)脫證予益氣固脫類中藥制劑，在保證重要臟器灌注壓的基礎(chǔ)上，血壓維持在適當(dāng)水平。同時(shí)完善血常規(guī)及血型檢查，必要時(shí)輸血治療。16.2019/11/26【急救處理】（一）基本處理16.2019/11/26【急救處理】（二）綜合救治1、針刺治療，嘔血可單獨(dú)選用人迎穴，用梅花針從穴位中心向外周圓圈叩擊，先叩右側(cè)再叩左側(cè)，每側(cè)3-5分鐘。咯血可針刺孔最穴止血，便血可針刺足三里、地機(jī)穴。2、口服云南白藥保險(xiǎn)子，根據(jù)出血情況靈活調(diào)整用量及用藥間隔時(shí)間。3、嘔血、便血初起，出血?jiǎng)菁保捎帽ɑ蝓r藕汁、蘆茅根水）頻頻調(diào)服三七粉、白及粉、大黃粉。4、咯血初起，鮮藕節(jié)60-100g，生白芍60-100g水煎頻頻冷服，虛證實(shí)證皆可使用。5、凡失血過多，出現(xiàn)氣虛欲脫，汗出肢冷，脈細(xì)微，急用人參30-60g，生甘草15-30g，水煎頻服。或靜脈予生脈注射液、參附注射液益氣固脫，可1-2小時(shí)重復(fù)給藥一次，以脫證得到控制為度。待生命體征平穩(wěn)后，若血仍未止，可參考以上三項(xiàng)對(duì)癥止血。17.2019/11/26【急救處理】（二）綜合救治17.2019/11/26【分證論治】（一）咯血1、肺熱傷絡(luò)治法：清肺泄熱，涼血止血。方藥：黛蛤散合瀉白散加減，常用桑白皮、地骨皮、海蛤殼、青黛、甘草等。加減：痰熱較重，可加黃芩、鮮竹瀝、魚腥草，或合《千金》葦莖湯；咯血較重者，可另加白及粉、三七粉吞服以止血；大便干結(jié)者，可加大黃以瀉熱通便，涼血止血。18.2019/11/26【分證論治】（一）咯血18.2019/11/26【分證論治】2、陰虛肺熱治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺止血。方藥：百合固金湯加減，常用生地黃、熟地黃、玄參、當(dāng)歸、白芍、百合、麥冬、貝母、生甘草、桔梗等。加減：咳血較重者，去桔梗，加白及，茜草、仙鶴草、側(cè)柏葉、或十灰散涼血止血；反復(fù)咳血者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱、顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇以退虛熱；由肺癆所致者，用月華丸加減治療。19.2019/11/26【分證論治】2、陰虛肺熱19.2019/11/26【分證論治】3、氣不攝血治法：益氣攝血，健脾養(yǎng)血。方藥：人參甘草湯加減，常用人參、甘草煎湯頻服，以補(bǔ)氣攝血。20.2019/11/26【分證論治】3、氣不攝血20.2019/11/26【分證論治】（二）嘔血、便血1、胃熱傷絡(luò)治法：清胃瀉火，涼血止血。方藥：黃連解毒湯合止血散加減，常用黃芩、黃連、大黃、梔子、白及粉、三七粉等。加減：陰虛者加生地、石斛。21.2019/11/26【分證論治】（二）嘔血、便血21.2019/11/26【分證論治】2、氣虛血虧治法：健脾益氣、補(bǔ)氣攝血。方藥：歸脾湯加減，常用人參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香等。加減：偏于陽(yáng)虛者，加炮姜、灶心土，或用黃土湯加減。22.2019/11/26【分證論治】2、氣虛血虧22.2019/11/26臨證備要預(yù)后轉(zhuǎn)歸23.2019/11/26臨證備要預(yù)后轉(zhuǎn)歸23.2019/11/26第三章急性出血廊坊市中醫(yī)醫(yī)院急診科袁宏達(dá)24.2019/11/26第三章急性出血廊坊市中醫(yī)醫(yī)院急診科袁宏達(dá)1.2019【定義】急性出血是急診內(nèi)科常見的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。凡血液不循常道，上溢于口鼻諸竅之鼻衄，齒衄，嘔血、咯血，下出于二陰之便血、尿血，以及溢于肌膚之肌衄等皆屬血證范疇。急性出血發(fā)病急驟，病勢(shì)險(xiǎn)惡，如不及時(shí)處理可危及生命。本章主要討論咯血、嘔血、便血。25.2019/11/26【定義】急性出血是急診內(nèi)科常見的病癥，屬于中醫(yī)“血證”范疇。【病因病機(jī)】出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷七情或勞倦耗傷正氣等而導(dǎo)致。咯血多存在肺臟內(nèi)傷，如肺癆、肺癰、肺癌等。嘔血多存在胃和肝膽的內(nèi)傷，如胃脘痛、胃癌、鼓脹等。便血多存在腸道的內(nèi)傷，如腸癌、休息痢等。此外，全身性疾病也易發(fā)生出血，如白血病等。26.2019/11/26【病因病機(jī)】出血患者，多在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因外感六淫、內(nèi)傷【病因病機(jī)】1、外邪侵襲2、內(nèi)傷七情3、勞倦內(nèi)傷4、飲食不節(jié)5、藥物損傷6、其他誘因（一）病因27.2019/11/26【病因病機(jī)】1、外邪侵襲（一）病因4.2019/11/2【病因病機(jī)】急性出血患者，無明顯的勞倦過度誘因，初起皆以實(shí)證為主，此時(shí)表現(xiàn)為出血?jiǎng)菝停裰厩宄瑹o肢冷、語低氣微、面色蒼白等表現(xiàn)。虛可致實(shí)，實(shí)可化虛，亦有雖有虛態(tài)，但與出血無關(guān)，實(shí)為邪盛所致；亦有雖有實(shí)象，但出血實(shí)為氣不固攝而為。出血進(jìn)展，氣隨血脫，則以虛證為主，急性出血病勢(shì)緊急，病機(jī)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化可在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成。（二）病機(jī)28.2019/11/26【病因病機(jī)】急性出血患者，無明顯的勞倦過度誘因，初起皆以實(shí)證【診查思路】1、望診失神患者表現(xiàn)為淡漠，意識(shí)模糊，提示出血并發(fā)了脫證，病情危急，需立即進(jìn)入搶救程序。亂神患者表現(xiàn)為躁擾不安，語無倫次，提示將要出現(xiàn)脫證，隨時(shí)觀察病情變化，準(zhǔn)備進(jìn)入搶救程序。得神患者表現(xiàn)為言語清晰，對(duì)答切題，目光靈活，呼吸平穩(wěn)，提示病情較輕，實(shí)證居多。出血患者呼吸急促，多為情志緊張所致。若呼吸急促，伴有神志改變，病情較重，易發(fā)脫證。呼吸微弱，嘆氣樣呼吸，見于脫證。出血者的面色，膚色：（1、出血量2、伴見面色黧黑或鞏膜黃染3、皮膚黏膜）出血的顏色：偏紅---實(shí)熱；晦暗、紫黑—虛寒或瘀血形體：消瘦—久病壞病；正常或肥胖—新病和實(shí)證29.2019/11/26【診查思路】1、望診6.2019/11/26【診查思路】2、聞診呼喚患者聽其應(yīng)答反應(yīng)，如無應(yīng)答提示意識(shí)喪失，病情危重。應(yīng)答語音低弱，提示虛證；應(yīng)答切題，語音洪亮，提示實(shí)證。聞到酒味提示患者有酗酒史，口中臭穢提示胃腸積熱；有機(jī)磷中毒可聞見大蒜味；肝病患者可有肝臭味。30.2019/11/26【診查思路】2、聞診7.2019/11/26【診查思路】3、問診對(duì)于酗酒和毒物接觸的患者，盡量明確時(shí)間、品種以及數(shù)量。對(duì)于有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者，要盡量明確病史長(zhǎng)短，控制病情情況及診療經(jīng)過。問出血時(shí)間、出血量、診療經(jīng)過對(duì)診治血證極為重要。31.2019/11/26【診查思路】3、問診8.2019/11/26【診查思路】4、切診觸摸四肢，四肢厥冷，伴冷汗出者，提示虛證，有厥脫征象，須嚴(yán)密觀察，積極搶救。四肢溫暖，干濕適中，提示病情尚輕。出血者脈象受出血量、出血速度、病情輕重等因素影響。5、病情危重程度判斷失神，面色蒼白，出血不止，肢端濕冷，脈細(xì)數(shù)或浮大，尿少或無尿，病情危重。32.2019/11/26【診查思路】4、切診9.2019/11/26【診斷】（一）咯血1、疾病診斷咯血，血由肺內(nèi)或氣管而來，經(jīng)氣道咳嗽而出，常伴有胸悶、喉癢、咳嗽等癥狀。33.2019/11/26【診斷】（一）咯血10.2019/11/26【診斷】（一）咯血2、證候診斷（1）肺熱傷絡(luò)主癥：咳嗽，痰中帶血或咳吐純血，咳血量多，血色鮮紅，甚或從口涌出，咳而氣逆，胸脅隱痛，頭痛眩暈，口苦而干，目赤，或胸滿胸痛，氣急，口渴心煩，便秘溲赤，或伴發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。34.2019/11/26【診斷】（一）咯血11.2019/11/26【診斷】（2）陰虛肺熱主癥：咳嗽陣作，反復(fù)咳血，血色鮮紅或淡紅，或痰中帶血，咳嗽少痰，或干咳無痰，常伴有口干咽燥，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，或兼耳鳴，腰膝酸軟。舌脈：舌紅乏津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。（3）氣不攝血主癥：痰中帶血或咳吐純血，或兼見衄血、便血，或咳或不咳，面色無華，身疲乏力，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，或肢冷畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)或芤。35.2019/11/26【診斷】（2）陰虛肺熱12.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血1、疾病診斷嘔血、血由胃來，隨嘔吐而出，血出有聲，常伴胃脘不適、惡心、嘔吐等癥狀。便血：指血從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。36.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血13.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血2、證候診斷：（1）胃熱傷絡(luò)主癥：胃脘脹滿不舒，甚則作痛，惡心嘔吐，嘔吐鮮血或紫暗，常夾有食物殘?jiān)诳嗫诔簦蟊愦螖?shù)常增加，便血紫黑。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）氣虛血瘀主癥：吐血綿綿不止，時(shí)輕時(shí)重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隱隱，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白無華。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。37.2019/11/26【診斷】（二）嘔血、便血14.2019/11/26【急救處理】急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易將血誤吸入氣道造成窒息，均會(huì)迅速危及生命，一旦發(fā)現(xiàn)急性出血，立即救治。減少搬動(dòng)，保持適當(dāng)體位，避免緊張情緒。應(yīng)當(dāng)維持生命體征平穩(wěn)為先，為止血治療爭(zhēng)取時(shí)間。38.2019/11/26【急救處理】急性出血病情危急，易氣隨血脫，血從口鼻而出者，易【急救處理】（一）基本處理1、擺放體位：血從肺咯出者，取頭低腳高位，并將頭偏向一側(cè)；嘔血者取側(cè)臥位；出血部位不明可取平臥位。盡量減少患者與醫(yī)療無關(guān)的體位變動(dòng)。2、開放氣道：血從口鼻而溢出者，可將頭偏向一側(cè)，謹(jǐn)防血液誤吸入氣道造成窒息。3、監(jiān)測(cè)患者神志、脈搏變化、尿量、出血情況。4、迅速開放靜脈通道，補(bǔ)充晶體液及膠體液，出現(xiàn)脫證予益氣固脫類中藥制劑，在保證重要臟器灌注壓的基礎(chǔ)上，血壓維持在適當(dāng)水平。同時(shí)完善血常規(guī)及血型檢查，必要時(shí)輸血治療。39.2019/11/26【急救處理】（一）基本處理16.2019/11/26【急救處理】（二）綜合救治1、針刺治療，嘔血可單獨(dú)選用人迎穴，用梅花針從穴位中心向外周圓圈叩擊，先叩右側(cè)再叩左側(cè)，每側(cè)3-5分鐘。咯血可針刺孔最穴止血，便血可針刺足三里、地機(jī)穴。2、口服云南白藥保險(xiǎn)子，根據(jù)出血情況靈活調(diào)整用量及用藥間隔時(shí)間。3、嘔血、便血初起，出血?jiǎng)菁保捎帽ɑ蝓r藕汁、蘆茅根水）頻頻調(diào)服三七粉、白及粉、大黃粉。4、咯血初起，鮮藕節(jié)60-100g，生白芍60-100g水煎頻頻冷服，虛證實(shí)證皆可使用。5、凡失血過多，出現(xiàn)氣虛欲脫，汗出肢冷，脈細(xì)微，急用人參30-60g，生甘草15-30g，水煎頻服。或靜脈予生脈注射液、參附注射液益氣固脫，可1-2小時(shí)重復(fù)給藥一次，以脫證得到控制為度。待生命體征平穩(wěn)后，若血仍未止，可參考以上三項(xiàng)對(duì)癥止血。40.2019/11/26【急救處理】（二）綜合救治17.2019/11/26【分證論治】（一）咯血1、