2023重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識（最全版）

摘要

重癥患者在血液凈化血管通路的建立與應用中存在其自身特點，為指導這

一特殊人群的血液凈化臨床工作，中國重癥血液凈化協作組組織專家制定

了重癥患者血液凈化血管通路建立與應用中國專家共識。協作組通過組織

專家系統查閱文獻資料并結合專家臨床經驗，列出重癥患者血液凈化過程

中的血管通路問題，設計專家函詢表，應用德爾菲專家函詢法和專家會議

法對各個條目進行修改、完善，最終在六個方面47個條目達成共識，為

臨床醫護人員實施重癥血液凈化提供有價值的參考。

重癥血液凈化是在重癥醫學理論指導下，研究機體內環境與重癥的相關性

及變化規律，研究并運用血液凈化技術治療重癥的科學［1L重癥血液凈

化學的研究并不僅僅是針對某個特定的器官或系統，從涉及范圍來看，針

對腎臟的治療僅僅是重癥血液凈化的一個主要分支。重癥血液凈化技術主

要包括血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜肺

氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些組合技術等［2-31c

因此，重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術所使用的

透析導管，也包括ECMO使用的動、靜脈插管。建立合適的血管通路并

維持其良好的功能是順利實施重癥血液凈化治療的必要條件。與普通透析

患者相比，重癥患者病情更加復雜，無論從血管通路的建立、使用、維護

亦或并發癥防治等方面，均有其自身特點。但目前已發表的血液凈化通路

相關指南及共識[4-7],多以腎內科血液透析患者作為研究來源，缺乏對

重癥血液凈化患者這一特殊人群的指導。此外兒科重癥血液凈化患者的血

管通路與成人相比亦有其自身特點。在此背景下，中國重癥血液凈化協作

組組織國內業內相關專家制定了本共識。

一、共識形成方法學

2019年6月成立了中國重癥血液凈化協作組，其中包括血管通路學組、

ECMO學組及兒科血液凈化學組。2020年成立中國血液凈化血管通路共

識制定工作組，由上述三個學組中的19名專家組成，召開工作會議討論

重癥血液凈化血管通路相關問題，檢索和查閱了大量國內外文獻，經多輪

會議討論和溝通，專家們確定了重癥血液凈化血管通路共識包括六方面內

容，即重癥血液凈化血管通路總論、血管通路建立、血管通路的使用和維

護、并發癥處理、成人ECMO血管通路、兒科重癥血液凈化血管通路等。

工作組專家完成相關文獻的杳找、閱讀、專家意見的收集和共識條目初稿

的書寫，共形成47條基本條目。通過網上問卷形式將共識基本條目發送

給中國重癥血液凈化協作組及遼寧省醫學會重癥醫學分會體外器官功能

支持學組各位專家。根據共識條目的理論依據、科學性、創新性、可行性

進行綜合評分，評估過程基本符合推薦分級的評估、制定與評你GRADE)

分級系統推薦原則。最終綜合評分以0~9計分，確定各條目的推薦強度。

其中，＜4分為不推薦，1分、＜7分為弱推薦，27分為推薦。此評價過

程重復兩輪，綜合獲得較為完善的共識條目和推薦程度。之后，通過改良

德爾菲法組織41名專家結合最新的臨床證據和重癥醫學發展前沿，分別

對共識條目的相關專題進行審閱。并于2022年4月17日、6月25日召

開網絡會議集中討論，記錄每位發言者對共識的意見和建議，所有參會專

家針對每個擬共識條目進行討論。根據會議所有專家達成共識的條目及其

內容描述要求，在綜合評分基礎上，最終形成推薦意見47條。隨后，共

識條目撰寫小組根據網絡會議的意見，再次查閱及增補最新文獻，于2022

年6月底完成共識意見初稿，2022年10月初形成最終版本。

二、總論

共識意見1:良好的血管通路是保證血液凈化治療質量的重要因素。（8.44

分）

通暢的血管通路是血液凈化得以實施的前提條件。國內外一些大型醫療機

構的不完全統計提示，在所有血泵停轉的緊急報警中，因導管引血端壓力

過低導致的報警，占總數的40%~50%。而導管引血端壓力過低的原因，

除患者本身容量不足、導管扭曲外，多為血管通路功能不良［8-9L頻繁

的報警使管路及濾器凝血風險增加，導致非預期的治療中斷［101良好

的血管通路可明顯減少血液凈化治療過程中的報警次數，保證治療過程的

連續性，從而保證血液凈化治療的質量［11］o

共識意見2:推薦依據重癥患者的實際情況，在血管通路的建立及維護過

程中進行決策。（8.03分）

與慢性維持性透析患者不同，危重癥患者病情更加復雜容量不足/過負荷、

進行無創/有創機械通氣、凝血功能異常、反復中心靜脈穿刺、放療、留置

起搏器、感染、特殊體位等，對血管通路的功能狀態均有不同程度的影響

［11臨床工作中，在熟悉國內外相關指南及推薦的基礎上，對患者病情

的深入了解及對病情變化的充分評估，有助于做出最適宜的決策，如：導

管類型和型號選擇、血管通路位置選擇、導管尖端位置、封管液選擇、導

管留置時間等，以最大程度維持血管通路的功能，同時減少血管通路相關

并發癥的發生率［1］?

共識意見3:推薦建立血管通路的醫生經過包括理論知識及模擬人操作的

系統培訓。（8.01分）

實施血管通路建立的臨床醫生，首先應進行系統且有質量保證的培訓［5］,

內容包括相關理論知識及模擬人操作。統計數據顯示，應用模擬人培訓的

醫生，在實際臨床操作中有更高的穿刺成功率，更少的并發癥及更短的操

作時間［121，危重患者病情相對復雜，常見凝血功能障礙、強迫體位等

情況，建立血管通路過程中各種風險較普通患者明顯增加；如遇搶救，對

操作醫生要求更高，因此建議由有一定經驗的醫生為危重癥患者建立血管

通路［131同時建議對重要指標如穿刺成功率、嚴重并發癥發生率等進

行記錄及統計，以定期評估是否需重新培訓。

共識意見4:推薦將"透析導管"更名為"血液凈化導管"。（8.04分）

"透析導管"是在血液透析為主要血液凈化方式的時代所使用的名字。重癥

血液凈化方式很多，血液透析僅僅是其基本組成，除了透析，還有血液濾

過、血漿置換、血液吸附以及各種集成血液凈化技術等很多血液凈化方式,

其使用的血管通路多數均為中心靜脈導管。因此，將"透析導管"的名字更

換為"血液凈化導管"比較合適［1LECMO插管具有特殊性，因此這里所

說的血液凈化導管不包括ECMO插管。

三、重癥血液凈化臨時血管通路建立

共識意見5:推薦重癥患者進行血液凈化治療時選擇臨時血液凈化導管。

（8.17分）

中心靜脈導管是重癥血液凈化最常用的血管通路。目前血液凈化導管分為

臨時血液凈化導管（無隧道無滌綸套導管）和長期血液凈化導管（帶隧道

帶滌綸套導管）［4L長期血液凈化導管置管操作較臨時導管復雜、費時、

費用高，并發癥相對多，移除時也有一定的技術難度。由于重癥患者血液

凈化治療需要立即或盡早進行，且急性腎損傷患者的平均腎臟替代治療為

12~13d［14］,故多選擇臨時血液凈化導管［15］如果患者入重癥監護

病房（ICU）之前已經置有長期血液凈化導管，可直接使用，使用前應進

行導管評估，注意有無感染及血栓形成。

雖然慢性腎功能不全患者的動靜脈內瘦（包括自體和移植物內屢）也可用

于這類患者病情加重或有其他突發情況時作為血液凈化的通路，但入住

ICU的患者病情危重，依從性差治療時間相對于普通血液透析明顯延長，

隨時可能出現躁動等，很容易造成內瘦的損傷、出血、感染等后果，不僅

血液凈化不能有效進行，并可導致內瘦功能不良，因此危重癥患者不建議

使用內瘦進行血液凈化治療［161

由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法對血流量的要求不如連續性

腎臟替代治療（CRRT）高，可在滿足流量要求前提下，采用單根針或導

管建立外周靜脈-靜脈穿刺血管通路［17-181

共識意見6:推薦選用生物相容性好的血液凈化導管。（7.79分）

血液凈化導管材質要求是：體外部分稍硬，以便于穿刺；體內部分柔軟,

可減少血管內膜損傷；生物相容性好，不易形成血栓；不透X線，可攝片

觀察位置，能安全留置。符合上述條件的材質，包括聚氨酯、聚乙烯和硅

膠［19但由于硅膠材質導管管壁較厚，導致同樣外徑的導管相比聚氨

酯、聚乙烯導管，管腔內徑較小［20］,影響血液流速，故目前僅推薦聚

氨酯、聚乙烯材質導管。

共識意見7:存在感染高危因素的重癥患者可考慮使用抗菌血液凈化導管。

（7.43分）

抗菌導管是指使用抗菌藥物、消毒劑和含金屬制劑等抗菌物質涂層或浸潤

的導管，有助于阻止導管定植菌的繁殖和遷移[20L現有的研究和已發

表的高質量文獻，提示米諾環素/利福平、氯己定/磺胺喀咤銀導管可減少

導管相關血流感染的發生，降低與感染相關的死亡率[21

以下患者可考慮采用抗菌導管（1用頁期留置導管時間超過7d[21]X2）

一旦發生導管相關血流感染時，明顯影響預后的危重癥患者[22];（3）

有反復出現導管相關血流感染的病史；（4）采用常規感染預防措施后，所

在病區的導管相關血流感染的發生率仍然高于預期目標時[23],但使用

抗菌導管不能代替其他感染預防措施[20L

共識意見8:推薦根據血管內徑及置管部位選擇血液凈化導管的型號。

（8.32分）

導管內血流速度與導管半徑的四次方成正比，與導管的長度成反比。同等

條件下，導管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時，血栓發生的風險

更低。置管前采用超聲評估目標穿刺血管內徑，在血管條件允許的情況下,

建議導管外徑與置管靜脈內徑比值W0.45[24L臨床中成人重癥血液凈化

患者的血液凈化導管外徑范圍通常在11~14Fr,以12Fr最常甩若使用

三腔血液凈化導管，則選擇管徑大1Fr的導管。高容量血液凈化治療時,

宜采用13-14Fr的血液凈化導管。導管型號和血流量有關，也和血栓等

相應并發癥有關[25L

為達到理想血流速度，選擇頸內靜脈時，導管尖端應位于上腔靜脈下1/3

或上腔靜脈與右心房交界處；選擇股靜脈時，導管尖端應留置在骼總靜脈。

因此右頸內靜脈常規選擇的血液凈化導管長度在12~15cm,左頸內靜脈

應在15~20cm，股靜脈導管長度應在19~24cm[19,26L

共識意見9:推薦頸內靜脈置管時應用彎形（鵝頸）導管。（7.78分）

選擇頸內靜脈通路時，因頭、頸部的相對運動，使用直導管易出現導管固

定不良，導管移位、脫出風險增加；并且直導管與血液凈化管路接頭處容

易與頭發接觸，可能增加感染幾率。此時采用彎形導管則能最大程度規避

上述風險，同時方便護理，減少感染。

共識意見10重癥患者使用頸內靜脈進行血液凈化治療時優先選擇三腔血

液凈化導管。（6.99分）

中心靜脈壓力的動態變化，對了解有效循環血容量和心功能狀態有重要意

義，容易測量，目前依然是危重癥患者指導容量管理的最常使用的血流動

力學指標[27]0三腔血液凈化導管與雙腔血液凈化導管的區別在于增加

了第三腔（細腔），拓增了輸液通路同時，可進行中心靜脈壓力的監測，

降低了留置第二條中心靜脈導管的必要性，從而減少了穿刺相關風險及留

置導管后的相關并發癥。因此，在危重癥患者進行血液凈化治療時，尤其

選用頸內靜脈置管時，優先使用三腔血液凈化導管，以更好地評估患者的

容量，指導液體管理。

共識意見11:推薦根據臨床具體情況選擇置管部位。（8.21分）

2012年改善全球腎病預后組織（KDIGO）急性腎損傷臨床實踐指南中建

議在留置臨時血液凈化導管時，置管部位的選擇順序依次為右側頸內靜脈、

股靜脈、左側頸內靜脈、鎖骨下靜脈[7]0有研究顯示體質指數＜24.2

kg/m2的患者選擇股靜脈置管時不會增加導管相關感染的發生率28L

重癥患者的置管部位在參考上述建議同時，應關注個體化因素：如患者躁

動或呼吸困難，有發生氣胸并發癥時，股靜脈置管更為安全；存在嚴重出

凝血指標異常并有明顯出血傾向的患者，股靜脈置管較頸內靜脈置管更加

安全[29];避免選擇存在血栓等局部異常的血管;盡量不選擇曾經多次

穿刺的血管；盡量避免貼近氣管切開等手術切口；避免在皮膚感染等部位

進行置管[30];同步或預計放置漂浮導管或有ECMO插管需求時，應避

免與前者位置發生沖突等。

共識意見12:推薦根據患者和導管的具體情況決定原位更換導管還是重新

穿刺置管。（7.82分）

在血液凈化治療過程中，如出現導管功能不良或導管相關血流感染時，應

對血液凈化導管進行更換，以保證治療的順利進行。通常情況下，為減少

感染相關風險，尤其是已發生感染的導管，在更換時需重新選擇其他置管

部位，而非通過導絲經原導管原位更換［21L但重癥患者病情復雜，部

分患者可能需留置多處導管行監測及治療，中心靜脈資源緊張，或自身存

在嚴重凝血功能障礙等問題，此時需要根據被更換導管和患者的情況決定

是否原位更換導管：如果僅為導管功能不良，無導管相關感染存在，而患

者本身存在中心靜脈資源不足或合并嚴重出血傾向時，可考慮經導絲原位

更換血液凈化導管。

共識意見13:推薦血管通路建立及維護時采用2%氯己定醇消毒。（8.01

分）

相對于碘伏和70%醫用酒精，2%氯己定醇在降低導管相關血流感染方面

有明顯的優勢，是穿刺前及更換導管敷料時消毒的首選［21,26,31

如患者存在氯己定過敏，則考慮更換其他種類的皮膚消毒劑如碘伏、碘酒

或70%醫用酒精，推薦在無禁忌的情況下，盡量選擇含乙醇成分的消毒劑

［20L在進行置管前應保證皮膚表面的消毒劑已干燥。

共識意見14:推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。（8.45分）

為控制與穿刺置管過程關聯的導管相關性感染，特別是導管相關性血流感

染，推薦建立血管通路時采用最大無菌屏障：操作人員及助手戴帽子、口

罩、無菌手套，穿無菌手術衣，帽子應覆蓋所有頭發，口罩應遮住口鼻，

應鋪覆蓋患者全身的無菌單，僅暴露穿刺部位［21,311，對于沒有進行

機械通氣的患者，行頸內靜脈穿刺時，為避免因無菌單覆蓋面部導致呼吸

困難，建議使用面罩吸氧。

共識意見15:推薦在超聲引導下建立臨時血管通路。（8.37分）

超聲定位或引導穿刺技術在置管困難和解剖位置不清晰的患者中，應用價

值尤其重要。中心靜脈置管前，尤其對有糖尿病、靜脈血栓等病史的老年

患者應進行常規超聲檢查，確定血管位置及走行、探查目標血管的血管壁、

管腔、血管充盈情況、血流速度等信息，觀察待穿刺血管與周圍組織器官

的毗鄰關系［321使用超聲引導技術可最大限度地減少穿刺次數及血管

損傷，并可及時發現靜脈狹窄、血栓及血管解剖變異等情況［33L

共識意見16:推薦在縫合固定的基礎上確切固定并避免損傷血液凈化導管。

（8.16分）

出于對減少皮膚屏障破壞，降低導管相關性感染的考慮，目前擇期留置非

血液凈化用中心靜脈導管，主流推薦使用非侵入性固定裝置以固定導管

［21,34-35由于血液凈化導管與血液凈化管路相連接、重癥患者可

能出現躁動等原因，血液凈化導管較普通中心靜脈導管更易受到牽拉，非

侵入性固定裝置難以達到確切固定要求，增加了意外脫管及發生導管相關

性感染的風險［311因此，危重癥患者留置血液凈化導管時首選縫合固

定。操作時應注意盡量避開血管；不要跨越導管；在可靠固定的情況下,

盡量減少縫合針數［20L

共識意見17:推薦上腔靜脈內的血液凈化導管尖端位置采用影像學定位。

（7.91分）

經右側頸內靜脈置入中心靜脈導管，成人通常置入深度為12~15cm;左

側頸內靜脈應在15-20cm。頸內靜脈置管后，最佳的導管尖端位置應位

于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房交界處，其位置可通過胸部X線、

實時心電圖監測、超聲檢查確認［25,36-37］0超聲無法直接觀測導管

在上腔靜脈內的位置,只能觀測導管是否進入到右心房，所以不能完全代

替胸部X線或實時心電圖監測。在行高容量血液濾過（HVHF）時，為增

加血流速度，可將中心靜脈導管尖端置于右心房內，但為避免右心房損傷,

應選用尖端材質為硅膠的特殊血液凈化導管［38鎖骨下靜脈導管的尖

端位置的定位同頸內靜脈。置管后1~2h內的胸部X線檢查，可發現不

易察覺的慢性氣胸或出血。如果患者出現呼吸困難或胸部不適，應立即胸

部X線檢查［281

四、重癥血液凈化血管通路使用及維護

共識意見18:推薦上機前評估血液凈化導管的通暢性。（8.38分）

為保證血液凈化治療的連續性，減少非計劃下機的次數，上機前，需對導

管通暢性進行評估［39-40L傳統評估方法為：使用注射器抽吸血液凈化

導管引血端，如果6s內能順利抽出20ml血液即證明導管的血流量可達

到200ml/miM41］,但此方法血液浪費較多。中國重癥血液凈化護理共

識提出新的評估方法：1s內回抽出3~4ml封針液及血液，即證明導管

可正常使用［42L判斷導管通暢后方可連接管路開始治療［43］,如發現

導管功能不良，應及時判斷原因并處理。

共識意見19:沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風險時，優先選擇全身抗凝,

有利于減少血液凈化導管的血栓形成。（7.74分）

凝血風險既包括管路和血液凈化器的凝血風險，也包括重癥患者本身疾病

或血液凈化治療過程中繼發的血栓形成等風險，具體評價方法可參考重癥

血液凈化的凝血風險評估［1］?在采用局部抗凝技術進行血液凈化治療時,

患者體內凝血指標接近或等同于正常水平，導致血液凈化導管內及導管周

圍血栓形成風險較全身抗凝時增加。如患者沒有抗凝禁忌證且有較高凝血

風險時，優先選擇全身抗凝，可降低血液凈化導管的血栓形成風險。

對于采用局部抗凝的患者，應動態評估其出血及凝血風險：當出血風險明

顯降低，而凝血風險增加時，可考慮加用全身預防性抗凝措施或由局部抗

凝轉換至全身抗凝，有助于預防血液凈化導管的血栓形成。

單用全身抗凝效果不佳時，如濾器壽命＜24h,可全身抗凝聯合局部枸椽

酸抗凝［44L需要注意的是，不應疊加兩種全身抗凝藥物，以防導致出

血并發癥。

共識意見20:推薦在血液凈化過程中，密切監測引血壓力和回血壓力，及

早發現導管功能障礙。（8.19分）

血液凈化設備可在體外回路的不同點提供連續的壓力監測，其中與導管功

能關系最密切的為引血壓力及回血壓力［45］當出現引血壓力或回血壓

力異常，監測壓力曲線斜率明顯增高，或壓力接近于報警限值時（如引血

壓力低于-200mmHg、回血壓力高于200mmHg）（1mmHg=0.133

kPa）［46］,除外管路夾閉、受壓、彎折、引血端貼血管壁、靜脈壺內血

栓形成及患者自身病理因素后，應考慮為導管功能障礙所致［471密切

監測壓力變化，及早發現導管功能障礙并采取相應措施如調整抗凝策略等,

可避免導管內血栓增多，最大程度保留導管功能，延長血液凈化運行時間

［48L

共識意見21推薦血液凈化導管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。（8.01

分）

重癥患者及其床單位不是無菌的，血液凈化導管的接頭經常因接觸頭發、

唾液、汗液、排泄物等而被污染，從而增加血行感染的機會。研究顯示，

留置深靜脈導管7d內，導管相關血流感染主要為導管外（穿刺部位）途

徑；超過7d時，主要原因不是穿刺點感染，而是經導管內途徑（接頭）

[49L為減少接頭處的污染，推薦在局部無菌處理后使用無菌敷料包裹

血液凈化導管與血液凈化管路連接的接頭部位，有助于降低導管相關血行

感染。除常規的無菌紗布或無菌包布敷料外，國內一些醫院還采用消毒劑

浸泡過的紗布進行包裹，即濕式包裹法或稱抗菌敷料包裹法。理論上濕式

包裹法比無菌敷料包裹法效果更好，但仍需進一步研究驗證[42J,

共識意見22:存在導管相關血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷

料。（7.89分）

為減少微生物定植和感染的機會，應保持敷料干燥[21]0可根據穿刺點

周圍有無滲液等情況選擇敷料種類：如果患者出汗多或穿刺點周圍滲液,

應使用紗布敷料；如果穿刺點無滲液，應選擇透明敷料[50-52]?

敷料的選擇還要根據患者血行感染的高危因素進行選擇。年齡＞2個月的

患者，建議在以下情況時采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料[22,42,51],

盡可能地降低感染并發癥：（1）在采用基礎預防策略后，中心靜脈導管相

關血行感染（CLABSI）發生率仍然不能降低。（2）患者有CLABSI的高危

因素。（3）反復發生CLABSI感染患者。

共識意見23推薦根據患者出血風險及導管內血栓形成風險選擇封管液及

封管頻次。（7.99分）

置管后但不能立即進行血液凈化治療或血液凈化治療間歇期，需及時封管,

防止導管內血栓形成。無出血傾向時，可選擇普通肝素封管：中濃度肝素

溶液（1000~1250U/ml），每12~24小時封管1次；高濃度或肝素原

液，封管頻率為每2~3天1次，降低封管的頻次，可能減少導管相關性

感染的發生［53］,但為了避免可能帶來的出血風險，危重癥患者在需要

頻繁地進行血液凈化治療或疑似導管功能不良時，不推薦使用高濃度肝素

或肝素原液封管。有出血傾向時或存在肝素過敏、肝素誘導血小板減少時，

推薦選擇枸椽酸鈉封管［4］:4%枸椽酸鈉溶液，封管頻率每12~24小時

1次［54］;濃度超過30%的枸椽酸鈉溶液雖有抗菌作用［55］,但可能

導致離子紊亂，嚴重時誘發心律失常［56］,不推薦使用。

共識意見24不推薦常規采用抗生素封管預防及治療臨時血液凈化導管相

關血流感染。（8.09分）

五、重癥血液凈化導管的并發癥防治

導管相關性血流感染是導致導管移除的首要原因［31；預防導管相關性

感染應通過嚴格遵守無菌操作原則、清除隱匿部位帶菌狀態、避免導管用

于非血液凈化用途如采血等途徑［5L為避免抗生素誘導耐藥細菌出現，

不推薦留置臨時血液凈化導管的患者常規使用全身或局部抗生素封管預

防導管相關血流感染［6,21］

對存在血流動力學不穩定、臟器損傷的危重癥患者，臨床懷疑其臨時血液

凈化導管出現導管相關性血流感染時，應及時抽取引血腔、回血腔和外周

血標本進行病原體檢查，立即使用抗生素，建議移除或更換導管［6］,而

非使用抗生素封管。

共識意見25:推薦留置血液凈化導管患者，在無抗凝禁忌時，使用預防性

抗凝措施，預防導管相關血栓。（7.88分）

目前已發表的文獻及共識建議在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預防深

靜脈導管相關血栓，包括置管側肢體的早期運動，足夠的液體容量等［57］,

暫不推薦以單純預防導管相關血栓為目的，預防性使用抗凝藥物［58］0

但血液凈化導管管徑較普通深靜脈導管更粗，可能選用股靜脈作為置管部

位，同時由于危重癥患者自身的病理生理學變化，導致血液凈化導管相關

血栓形成風險明顯增加［59部分數據顯示：約10%的患者在留置血液

凈化導管期間，可檢測出深靜脈內血栓形成［60-61］;約1%的患者出現

明顯靜脈血栓栓塞疾病癥狀［28,61-65L因此對于留置血液凈化導管

而無抗凝禁忌的危重癥患者，需考慮采取相應的預防性藥物抗凝措施。

共識意見26:推薦對留置血液凈化導管的重癥患者常規應用超聲評估穿刺

血管內有無血栓形成。（8.01分）

超聲是篩查靜脈血栓的首選［58L在未應用超聲進行定期常規檢查時，

僅有出現嚴重癥狀的導管相關血栓患者被確診并接受治療，比例約為全部

留置深靜脈導管患者數量的1%；進行超聲定期常規檢查時，可發現無癥

狀導管相關血栓患者確診比例上升至所有留置深靜脈導管患者數量的10%

以上［60,661超聲檢查可提示血栓的位置和范圍，并根據回聲強弱推

測血栓的新鮮程度，為后續處理提供依據［67-68L由于血液凈化導管的

管徑較普通輸液用中心靜脈導管管徑更粗，靜脈血栓形成的風險可能升高

［57］;同時危重癥患者因病理生理變化，出現血管內血流瘀滯和血液高

凝狀態，增加了靜脈血栓形成的風險［69］0因此，對于留置血液凈化導

管的危重癥患者，如存在靜脈血栓形成高危因素，推薦每1~3天應用超聲

評估血管內情況。

共識意見27:推薦盡早移除不必要的血液凈化導管。（8.51分）

隨著血液凈化導管留置時間延長，相關并發癥如導管相關性感染、靜脈內

血栓形成等風險逐漸升高。留置臨時血液凈化導管進行維持性透析患者數

據顯示:置管3d~1周時，導管相關性感染的發生概率即出現升匐70］;

約70%的導管相關靜脈內血栓形成發生在留置導管1周之內［60］?臨時

血液凈化導管無皮下隧道部分，與長期血液凈化導管相比，發生導管相關

感染的幾率更高、出現感染時間更早；臨時血液凈化導管管徑較普通中心

靜脈導管粗，部分導管留置于股靜脈，導管相關血栓形成風險增高［711

危重癥患者一旦發生導管相關性感染、導管相關血栓等留置導管相關并發

癥，可能出現病情迅速變化，使治療難度增加，導致住院時間延長、病死

率上升及醫療負擔增加［72

針對以上風險，推薦盡早移除不必要的血液凈化導管。建議對導管留置的

必要性進行每日評估，當出現以下情形時應考慮移除血液凈化導管：導管

相關性感染、導管閉塞、導管相關性血栓形成、導管破損、血液凈化治療

終止等。

共識意見28:推薦對存在導管周圍血栓形成的患者，權衡拔除導管或繼續

保留導管所帶來的風險，決定導管拔除的時機。（7.95分）

目前國內外指南及專家共識均不推薦在血液凈化導管周圍血栓形成時立

即拔除導管。如果治療仍需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續保留并正

常用于臨床治療［5,6,73］繼續留置導管情況下，血栓自發脫落的風險

較低，血栓將隨病程發展而與周圍血管壁形成一定程度的機化，脫落風險

進一步降低。避免在血栓病程急性期拔除導管是降低血栓脫落引起肺栓塞

發生率簡單而有效的措施［61L但當患者合并抗凝禁忌證或在規范抗凝

治療下癥狀仍持續進展或導管周圍存在血栓形成，但脫落風險低，同時合

并導管相關性感染時則應立即拔管［74］?血管超聲有助于評估拔管風險

［75］,為拔管時機提供參考。

共識意見29:推薦對存在導管相關性感染的患者，權衡拔除導管或繼續保

留導管所帶來的風險，決定導管拔除的時機。（7.76分）

在臨床中存在導管相關感染是否拔管、何時拔管，應根據患者的實際情況

進行決策，需要權衡保留導管的價值和感染帶來的風險。當再次建立導管

困難或感染合并導管周圍血栓形成、血栓脫落風險高時，如感染僅為導管

出口感染，無全身炎癥表現，或感染為非念珠菌感染的非復雜性導管相關

血流感染，抗生素治療效果較好，全身狀態無惡化，可在抗生素治療及嚴

密觀察下暫時保留導管。除上述情況外，一旦發生導管相關性感染，尤其

對于重癥患者，應立即拔除導管，以避免延遲拔管可能導致的相關風險。

共識意見30:不推薦應用尿激酶預防及處理臨時血液凈化導管功能不良。

（7.77分）

目前國內認為：導管有效血流量＜200ml/min或者當血泵流速達到200

ml/min時，動脈壓＜-250mmHg或靜脈壓＞250mmHg,或導管再循

環率大于10%,可判斷為導管功能不良［41血栓形成是臨時血液凈化導

管功能不良的最常見原因，良好的置管技術和理想的導管位置可減少其發

生率，采用適宜的封管技術亦有助于減少導管功能不良的發生率［5慢

性維持性透析患者常采用定期尿激酶封管降低導管內血栓形成的風險；在

出現導管功能不良時，常采取尿激酶溶栓［6L但重癥患者病情復雜，多

伴有止血功能或凝血功能障礙，易導致出血等并發癥，故不推薦應用尿激

酶預防及處理導管功能不良。當出現導管功能不良時，可嘗試降低血流速

度、引血端與回血端反接、必要時更換導管等方式處理。

共識意見31推薦積極預防血液凈化導管相關的中心靜脈疾病。（8.03分）

在血液凈化治療中，狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血管狹窄＞50%

［76］,可導致患者出現遠端靜脈回流區域腫脹及疼痛等臨床癥狀［77L

現有的研究數據顯示，留置中心靜脈導管是其中最重要的誘因。使用左側

頸內靜脈導管進行血液凈化治療的患者，出現中心靜脈疾病的比例明顯高

于留置右側頸內靜脈或股動脈置管的患者［78L同一血管反復進行穿刺、

導管尖端位置不佳、留置導管時間過長、發生導管相關感染及血栓等因素

均增加了中心靜脈疾病的發生率［79

針對中心靜脈疾病，預防是首要任務［80］:選擇置管部位時，首選右側

頸內靜脈，其次為股靜脈，盡量不選擇左側頸內靜脈，避免選擇鎖骨下靜

脈；置管時采用超聲引導穿刺，減少穿刺次數；更換導管時，盡量選擇不

同血管，避免同一血管反復置管；置管后應用超聲或X線確認導管尖端部

位，避免導管尖端損傷血管內膜；選擇合適的封管液體，在無抗凝禁忌時，

使用預防性抗凝措施，降低血栓形成風險；預防導管相關性感染；盡早移

除不必要的血液凈化導管等。

六、成人ECMO血管通路

共識意見32:根據重癥患者的呼吸、循環情況選擇合適的ECMO輔助方

式。（8.23分）

呼吸支持：急性嚴重呼吸衰竭患者，經過最優的機械通氣、保護性通氣和

俯臥位通氣效果不佳時，應盡早考慮評估實施W-ECMO［811

循環支持：急性心肌梗死、暴發性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末期擴

張性或缺血性心肌病、低溫、肺栓塞、術后（包括移植后）急性心源性休

克或心臟驟停等嚴重循環衰竭患者，經過積極的治療（液體管理、正性肌

力藥物、血管活性藥物調整等）循環仍難以維持應盡早選擇VA支寸更82L

呼吸循環聯合支持：外周VA-ECMO與中心插管（右心房-升主動脈）建

立的高流量VA-ECMO均具有呼吸循環聯合支持的作用。成人股動靜脈

VA-ECMO在合并嚴重呼吸功能不全時為改善上下半身氧供不匹配現象

（藍頭綜合征或南北綜合征）可考慮行V-AVECMOoW-AECMO可通

過減少流經心臟血流量，用于改善VA-ECMO所致左室擴張［83；

共識意見33:推薦根據ECMO輔助方式決定血管通路。（8.23分）

VV-ECMO常常選用股靜脈一頸靜脈途徑，股靜脈推薦作為靜脈血引流插

管置管部位，首選右股靜脈，其次選左股靜脈；頸內靜脈推薦作為富氧血

回流插管部位，首選右側頸內靜脈，次選左側；不推薦雙側股靜脈置管建

立VV-ECMO,其局限性在于流量受限并且再循環比例過高［81L

VA-ECMO常選擇股靜脈一股動脈途徑，同側或雙側股血管均可。

VA-ECMO也可選擇頸內靜脈一腋動脈途徑，腋動脈插管的優勢在于可避

免南北綜合征，可進行運動康復訓練等。

VV-AECMO多是在股靜脈一股動脈基礎上加一根頸內靜脈引流，通過充

分引流減少左室擴張或上半身缺氧。V-AVECMO則是在股靜脈一股動脈

基礎上加一根頸內靜脈回血，改善上半身缺氧［84-851

共識意見34推薦在影像學指導下穿刺置管并判斷插管的位置。（8.48分）

經驗上ECMO治療可根據體重選擇插管型號。一般成人ECMO（VA-或

VV-ECMO）引血端選擇21~23Fr靜脈插管，回血端選擇17~21Fr■動脈

插管［861在置管前采用超聲檢查確定血管位置和直徑，可幫助進行定

位和選擇合適的導管，尤其是股動脈置管時。血管直徑x3可得出該血管

的最大插管型號（Fr\如果成人VV-ECMO采用單根雙腔插管（DLSC）

一般選擇27~29FrDLSC（較小的Avalon19Fr導管，支持2.5L/min

的流量,Avalon27Fr導管支持5L/min的流量。而Crescent30Fr導

管，支持高達7L/min的流量\可根據超聲測得的患者右側頸內靜脈直

徑預判是否合適［87L

為了快速建立置管，確定導管的合適位置，并降低血管損傷風險,首選在

血管超聲引導下建立置管［88-891，X線（X線透視或X線平片）在某些

情況下也是有用的，比如在導管室進行的ECMO置管；標準的胸部X線

片足以確認恰當的插管位置［90-91L

共識意見35:推薦ECMO置管首選經皮穿刺策略，若經皮穿刺失敗，行

外科切開置管。（7.97分）

經皮建立外周VV-ECMO置管是最常用的方式才隹薦血管超聲引導下采用

Seidinger技術穿刺置管［92］,有助于減少穿刺部位出血風險，改善患者

舒適度。VA-ECMO置管同樣推薦首選Seidinger技術經皮穿刺置管，包

括ECPR的置管。推薦在血管超聲實時引導下穿刺置管，提高一次穿刺成

功率［84］外科切開置管是在經皮穿刺失敗時的一種挽救性方法，主要

優點是在插管時直接可視化血管、視野暴露清晰的優勢。推薦外科切開后,

直視下采用Seidinger技術置入插管［933c切開法增加了出血和感染的

風險，護理難度也隨之增加，同時拔管時增加患者不適感［94L

共識意見36:推薦VA-ECMO采用股動脈或腋動脈插管時行遠端肢體灌

注。（8.09分）

股靜脈-股動脈VA-ECMO時，為減少動脈插管側的下肢缺血并發癥，推

薦超聲引導下在同側股淺動脈放置一個6~8Fr的遠端順行灌注插管（有

時稱為遠端肢體灌注插管）連接于動脈插管側孔［95-961選擇腋動脈插

管時也應考慮上述情況，采用遠端灌注管避免上肢缺血并發癥［90,96L

如果使用型號較小的的動脈插管（15Fr和17Fr）,可通過近紅外光譜

（NIRS）組織氧飽和度檢測儀，決定是否放置遠端肢體灌注管。組織氧飽

和度應超過50%，最好60%，兩側肢體組織氧飽和度差異應＜20%[90L

共識意見37:對于預估適合進行清醒VV-ECMO治療并且右頸內靜脈滿

足流量要求的患者，可采用DLSC。（7.81分）

DLSC由單個插管組成，在超聲或X線引導下該插管從右側頸內靜脈經上

腔靜脈和右心房插入下腔靜脈，引血口分別位于上、下腔靜脈內，回血口

正對三尖瓣開口?？紤]到該插管的鋼度和輪廓，不主張其他插管部位，例

如左頸內靜脈或鎖骨下靜脈[85],DLSC插管的優點是它避免了額外的股

靜脈插管，這使得患者俯臥位通氣治療更加容易[87],同時有助于清醒

患者的早期活動，例如在VV-ECMO支持下坐起來甚至行走[83]0但

DLSC也存在流量受限、置管難度大、可能引起顱高壓等缺點[81所以，

我們建議對適合行清醒ECMO患者（如等待肺移植者）使用DLSC0如患

者存在血流動力學不穩定、多器官衰竭、神經功能障礙等情況[97-98],

估計行清醒ECMO幾率不大，不宜使用DLSCO

共識意見38:推薦在縫合固定的基礎上，采用有效措施確切固定ECMO

插管。（7.99分）

導管脫出是ECMO最嚴重的并發癥之一，因此防止導管脫出是ECMO護

理中的核心問題之一［99L導致導管脫出的首要原因就是導管固定不確

切［100］?而隨著清醒ECMO以及早期康復理念的提出，采用有效措施

確切固定ECMO插管變得尤其重要［101L根據ELSO指南的建議，為

防止意外拔管，將外周插管在皮膚上縫合固定至少2處是臨床上最常見的

縫合固定方式［101；其他的固定方法包括Grip-Lok固定裝置［1021

Foley導管固定裝置、環形敷料等，這些固定方法都不是專門為ECMO固

定設計的，因此，使用這些固定方法時可能存在一定風險。ECMO插管置

入后，為了識別導管移位，必須檢查插管位置和插管外露長度予以記錄

［103L在股血管進行ECMO操作的患者，插管和管路至少需沿大腿長

軸固定40cm長度，保護好與導管接觸的皮膚［103L在此基礎上可采

用長度＞40cm的透明醫用手術薄膜進行外部固定，這樣既可有效固定導

管，又可觀察穿刺部位是否感染及出血。

共識意見39:推薦VV-ECMO時，對再循環率進行監測及優化。（8.1分）

VV-ECMO治療過程中，由于引血管和回血管均在腔靜脈內，血液經過膜

肺氧合后從回血管返回右房入口時，有一部分被吸回到引血管中，這種現

象稱之為再循環［811，ECMO再循環率的計算方法包括CVL法、SvO2

法和超聲稀釋法等［104］但是由于這些方法均不容易在床旁操作，因此，

在臨床中難以精確測定ECMO的再循環率。然而，臨床醫生在工作中更

關注ECMO是否存在明顯再循環。有研究表明，ECMO引血管中（膜肺

前）的血氧飽和度＞75%并且患者血氧飽和度＜85%時，表明ECMO存在

明顯再循環，另外，膜肺前血氧分壓（P02）小于膜肺后P02的10%時，

表明ECMO未出現明顯再循環[105L

一旦診斷為明顯再循環時，應采取措施來減少再循環。對于使用雙插管的

VV-ECMO患者，一般認為引血端與回血端的端口距離應至少間隔10cm

[91],若出現明顯再循環時，可將引血端與回血端的端口距離調整至15

cm[106；有經驗表明，股靜脈引血端的端口在靠近心房與下腔靜脈的

交界處，側孔位于下腔靜脈的肝段時，為引血端的最佳部位[91J,

共識意見40:推薦經皮穿刺外周型VA-ECMO撤除動脈插管時采用經皮

血管縫合技術。（7.86分）

外周型VA-ECMO在撤除動脈插管時，通常有動脈壓迫、外科切開縫合及

經皮血管縫合技術三種方法[107-108]0與直接壓迫相比，使用經皮血

管縫合技術縫合血管，血管修復失敗，需要外科切開修復血管的比例更低

[108L與外科切開縫合相比，經皮血管縫合技術在遠端肢體缺血、插管

部位出血、感染及壞死發生率均較低[1081，所以在外周型VA-ECMO

在撤除動脈插管時，首先推薦使用經皮血管縫合技術修復血管，如使用經

皮血管縫合失敗，可考慮外科切開縫合的方法[108],確保拔除后無出血

和血腫等并發癥。

共識意見41:推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與

ECMO系統并聯。（7.88分）

ECMO同時行CRRT時，通常有獨立的CRRT通路、在ECMO循環通路

上并聯加入血液凈化器、將CRRT設備與ECMO并聯三種連接方式109L

相較于獨立的CRRT通路，CRRT與ECMO并聯的濾器壽命更長［1091

筆者推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化方式時，首先嘗試與ECMO

系統并聯。雖然這種并聯方式常存在CRRT自循環，但自循環量較小，可

忽略。CRRT并聯ECMO時有多種連接方式，泵前、膜泵之間、膜后三個

點均可采用，沒有證據表明某一種連接方式優于另一連接方式［110L

為了減少ECMO并聯CRRT時的報警，可選擇具備調節壓力報警范圍功

能的血液凈化設備。如治療過程中，由于ECMO系統過高的壓力導致的

CRRT設備報警，可在CRRT管路和ECMO管路之間增加額外的旁路管或

壓力調節管（內徑1.5mm）來減少CRRT壓力報警［1111如血液凈化

設備引血壓或回血壓頻繁報警，又無旁路管或壓力調節管，可重新穿刺建

立獨立CRRT血管通路。

七、兒科重癥血液凈化血管通路

共識意見42:推薦選擇適合兒童的血液凈化方式。（8.09分）

重癥患兒進行腎替代治療首選床旁連續血液凈化的方式［112-113］;對

于建立血管通路困難且非腹部外科圍手術期的新生兒、嬰兒或兒童，可采

用腹膜透析的方式進行腎替代治療。腹膜透析建議采用單腔或雙腔軟質導

管，導管通路建議采用左側"反麥氏點"（臍與左側骼前上棘連線的中外1/3

點）進針，并將導管置入腹腔［114］0

共識意見43:推薦根據患兒年齡、體重選擇合適的導管型號和置管位置。

（8.21分）

臨床上常用的血管通路有頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置

管操作難度大，臨床實際操作中使用較少；股靜脈置管限制了患者的活動,

有更高的再循環率；右側頸內靜脈置管比左側頸內靜脈置管能更直接地到

達上腔靜脈和右心房，血流量更多，并發癥更少，因此首選右側頸內靜脈

置管［115-1161

既往認為避免將導管尖端放置在右心房，以減少發生心房顫動、右心房壁

穿孔和心包填塞的風險［118］,但近年來有研究發現右心房穿孔及心包填

塞的發生與置管技術相關，而與導管尖端位置關系不大。推薦將導管尖端

留置在腔靜脈與右心房交界處或右心房內，建議所有導管在使用前均應通

過胸部X線來確認導管尖端的位置，以減少并發癥的發生［38,119-1221

共識意見44:推薦根據超聲評估結果選擇合適的血液凈化導管并在超聲引

導下穿刺置管。（8.37分）

建議置管前使用超聲評估血管內徑，以選擇合適粗細的血液凈化導管。推

薦使用超聲引導進行透析導管的插管操作（包括頸內靜脈、股靜脈等）

［123-124L多項研究證實，兒童置管相對于通過解剖學位置穿刺方法，

超聲引導下置管可明顯降低置管失敗率，減少置管時間以及相應置管并發

癥的發生（包括誤穿動脈、氣胸、血胸、空氣栓塞等）［125-1271c

共識意見45:推薦兒科ECMO選用適合兒童的動脈插管或靜脈插管。（8.3

分）

由于目前國內尚無兒科雙腔插管，超聲嚴格評估股血管直徑允許，方可采

用VV-ECMO支持［116］由于W模式ECMO不具備心臟支持功能，

使用前需嚴格評估心臟功能［128；對于體重＞30kg的患兒需要進行

ECMO呼吸支持時，應測量血管直徑,特別是股靜脈直徑后，決定是否具

備VV-ECMO支持可能［1291，推薦兒童ECMO置管前使用超聲評估血

管直徑，并依據公式：型號（Fr）=血管內徑（mm）x3選擇ECMO插

W［130L

共識意見46:推薦根據年齡及超聲評估選擇兒科ECMO的插管位置。

（8.21分）

兒科患者進行ECMO支持時，因不同年齡、不同體重患兒頸部血管及股

血管各自發育的不同特點及直徑，對于體重在15kg以下的患兒，首選頸

部血管置入ECMO插管；對于體重在30kg以上的患兒，首選股血管置

管，但需嚴格進行血管直徑超聲評估；而體重在15~30kg患兒頸部、股

血管均可考慮，需行超聲評估血管直徑再實施ECMO置入［129,1311

兒童ECMO的置管選擇，可按照如下原則進行［101,132-133L

1.VA-ECMO:股靜脈直徑＜5mm的患兒，由于無法放置15Fr以上的

插管且15Fr以下插管無法滿足引流需要，建議采用右側頸內靜脈置入引

流管；同理，對于股動脈直徑＜5mm的患兒，建議采用右側頸總動脈置

入動脈插管。即：體重＜30kg的患兒一般采用右側頸部血管置入

VA-ECMO置管；體重230kg的患兒需評估股血管直徑而后決定引流管

及回血管位置；如選擇股動脈作為回血管位置，建議常規放置遠端灌注管,

減少動脈插管側的下肢缺血并發癥［97］?

2.VV-ECMO:對于5mmw股靜脈直徑＜7mm的大體重患兒，當股靜脈

無法滿足15Fr引流管置入時，可采用頸內靜脈置管引流-股靜脈置管回血

的逆'W-ECMO循環；對于股靜脈直徑27mm的患兒，因股血管發育

程度可，VV-ECMO循環同成人模式，即股靜脈引血-頸內靜脈回血的模

式。

共識意見47:推薦兒童ECMO同時行CRRT,首先嘗試將CRRT管路并

聯至ECMO管路。（8.01分）

CRRT常用于ECMO患者出現急性腎損傷及液體過負荷時的管理134L

ECMO治療期間實施CRRT方法包括：獨立的CRRT血管通路、CRRT濾

器并聯接入膜肺管路（in-linehaemofilter\CRRT機器并聯接入膜肺管

路[1351獨立CRRT需要建立額外的血管通路，更高的體外循環容量、

同時管理兩個獨立的體外循環，優勢在于兩個獨立的體外循環系統互不干

擾；in-linehaemofilter系統需要額外靜脈輸液泵控制液體及超濾速度,

增加護理工作負擔，缺少壓力監測同時存在液體平衡誤差風險[136],臨

床應用不多。目前臨床以將CRRT機器并聯接入ECMO管路方式多見

[137],但也存在空氣俘獲、CRRT壓力超出報警限、增加額外接口血栓

形成等風險。

綜上，本共識基于循證醫學證據，可為重癥血液凈化血管通路的建立更全

面評估、個體化診療方案的優化提供規范化建議，僅為相關臨床專業人員

參考，不作為法律依據。同時，本共識專家組將繼續跟進重癥血液凈化血

管通路研究和診治進展，與時俱進地不斷完善和優化本共識，也希望相關

專業同仁提出改進建議。

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