醫療質量管理的七大工具醫療質量管理的七大工具1二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．52二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【Ｃ】1．醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。

2．醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管

理常用技術工具。

【Ｂ】符合“Ｃ”，職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。

【Ａ】

符合“Ｂ”，至少用2件近期事實說明，對落實情況

進行追蹤與評價，體現臨床、醫技的持續改進成效。二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．13二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．2

各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。【Ｃ】各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，有事實說明，應用質量管理技能開展質

量管理與改進活動的臨床科室>40%。【Ａ】符合“Ｂ”，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室>60%，科室管

理工作有持續改進。二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．24質量的定義相對于數量而言，體現價值和性能的指標質量的評價是相對的性能/價格比不同時期，不同環境對質量的要求不同高質量：高性價比，優于平均價格水平的性能。質量的定義相對于數量而言，體現價值和性能的指標5醫院質量概念醫院質量醫院質量=技術質量+功能質量=醫療效果+病人滿意特異性醫學服務-------診斷、治療、護理、康復、保健、預防……

非特異性醫學服務-------營養衛生、心

理、生活服務……醫院質量概念特異性醫學服務-------診斷、治療、護非6醫療質量概念醫療質量=醫療效果+醫療服務的優劣程度狹義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、

安全性。廣義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、

安全性，還強調患者滿意度、

工作效率、醫療技術、經濟效

果（投入/產出比）、醫療連續

性、系統性……醫療質量概念醫療質量=醫療效果+醫療服務的優劣程度7質量管理的意義減少浪費減低成本提高效率加強企業競爭能力質量管理的意義減少浪費8質量管理的三步曲質量策劃質量控制質量改進質量管理的三步曲9質量管理三步曲的區別質量策劃致力于制定質量目標并規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標質量控制致力于滿足質量要求的能力質量改進致力于增強質量要求的能力質量管理三步曲的區別質量策劃10質量管理的步驟質量管理的步驟11目標了解QC管理工具種類及常用七大手法掌握QC七大手法的制作方法熟練運用QC七大手法解決問題QC：qualitycontrol質量控制目標了解QC管理工具種類及常用七大手法QC：quality12七種管理工具“挑刺”“戴明環”解題七種管理工具“挑刺”“戴明環”解題13質量管理工具種類源于基層，產生于班組，是基層員工，圍繞企業的方針目標或現場存在的問題而組織起來開展活動”的小組QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法

質量管理工具種類QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心14PDCA來源戴明環(PDCA循環)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序PDCA的含義：P（PLAN）--計劃；D（Do)--執行；C（CHECK)--檢查；A（Action)--行動PDCA來源戴明環(PDCA循環)，是美國質量管理專家戴明博15PDCA四階段、八步驟PDCA四階段、八步驟16PDCA循環四個特點周而復始大環帶小環階梯式上升利用統計工具大循環套小循環PDCA循環四個特點周而復始大循環套小循環17PDCA循環的8個步驟D階段C階段A階段P階段分析現狀，發現問題；分析問題中各種影響因素；分析影響問題的主要原因，并設立目標；針對主要原因，制定解決的措施；按措施計劃的要求去做把執行結果與要求達到的目標進行對比標準化；發現新問題，把沒有解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環中去解決。PDCA循環的8個步驟D階段C階段A階段P階段分析現狀，發現18PDCA循環常用的七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)流程圖也是常用工具PDCA循環常用的七種工具PDCA分層法因果圖檢查表排列圖直19魚骨圖的概念魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。魚骨圖的概念魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，故又稱石川圖20魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）因素（原因）特性（結果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區別魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）21繪制魚骨圖時注意事項影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：即

人、機、料、法、環要充分發揚民主，召集有關人員，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。繪制魚骨圖時注意事項影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：22頭腦風暴法的兩套規則1.理念性規則

a.不提出批評

b.沒有偏見

c.重復順從他人的想法（搭便車）2.實踐性規則

a.依次發言

b.每一輪發表一個想法

c.可以放棄發言的機會

d.不要對你的想法進行解釋頭腦風暴法的兩套規則1.理念性規則

a.不提出批評

23患者安全業務人員素質人員責任心業務人員數量溝通管理人員事項Analyze手術麻醉

危急值病房

病床操作常規安全計劃安全目標等候區身份手衛生環境規定安全教育

規章制度安全流程設備人員藥材患者人數患者病情信息設備治療設備檢查設備醫療耗材相關藥物監護人、陪人Analyze血液制品患者年齡患者安全業務人員素質人員責任心業務人員數量溝通管24PDCA循環運用實例PDCA循環運用實例25案例：出院帶藥種類多挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因1、查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性--問題：出院帶藥種類過多→反映住院期間用藥情況→影響患者出院后用藥→不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭”2、派遣調查小組對醫院信息系統、出院帶藥病歷等信息進行匯總→使用魚骨圖分析方法--頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關因素進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備3、魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進行劃分，如生產制造業可按“人機料法環”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫院管理、醫生因素、外部環境等主骨因素進行分類。并將頭腦風暴法所總結的相關因素依照與主骨因素的關聯性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因26案例：出院帶藥種類多科室管理醫生因素醫院管理外部環境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解趨利考核不嚴格管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。案例：出院帶藥種類多科室管理醫生因素醫院管理外部環境不合理重27案例：出院帶藥種類多解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題Plan：以出院帶藥為切入點，發現臨床用藥存在的問題，采取措施加以規范。Do：自2013年3月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發現問題反饋臨床科室。Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。案例：出院帶藥種類多解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題28案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以出院帶藥為切入點，發現臨床用藥存在的問題，采取措施加以規范PPI類藥品適應證掌握不嚴格，提示后改進效果不明顯自2013年3月開始，每月對出院帶藥情況進行檢查、分析，反饋臨床科室ActPlanDoCheck案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以29案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫生因素醫院管理外部環境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續性工作量大，一級醫生書寫負擔過重案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫生因素醫30排列圖的概念排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大小（即出現頻數多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。排列圖的概念排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統計圖形，又叫31排列圖繪制方法1、將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別。2、左縱軸表示問題發生的次數（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。3、決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據。4、各狀況（現象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。5、繪上柱狀圖。6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。排列圖繪制方法1、將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別32排列圖樣圖巴雷特曲線排列圖樣圖巴雷特曲線33排列圖護理差錯因素數據表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0排列圖護理差錯因素數據表·100······45.5182.34應用排列圖的注意事項1、排列圖是將影響因素按其數據大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區域。累計百分比<80%是關鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。2、一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數”的意義。3、排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評價的尺度，常用次數、件數等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統一規定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。4、為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。5、選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。應用排列圖的注意事項1、排列圖是將影響因素按其數據大小，影響35PDCA循環運用實例PDCA循環運用實例36舉例：危急值管理的PDCA持續改進二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目3.6.1.1根據醫院實際情況建立“危急值”管理制度與工作流程3.6.2.1★嚴格執行“危急值”報告制度與流程舉例：危急值管理的PDCA持續改進二級綜合醫院評審標準實施細37舉例：危急值管理的PDCA持續改進檢驗科危急值管理制度如下：

檢驗科在發現出現上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。舉例：危急值管理的PDCA持續改進檢驗科危急值管理制度如下：38舉例：危急值管理的PDCA持續改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫院統一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫務科不定期組織醫院質量管理小組成員進行檢查。舉例：危急值管理的PDCA持續改進臨床科室危急值管理制度如下39舉例：危急值管理的PDCA持續改進某院2012年5月份制定了危機值管理的相關規定及流程.在執行了近一年中,發現還存在危機值管理執行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發現問題).(經統計,漏報率在3%左右.)舉例：危急值管理的PDCA持續改進某院2012年5月份制定了40PDCA運用Plan

分析問題產生的原因

流程不合理?

制度不完善?

制度執行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。PDCA運用Plan分析問題產生的原因41Plan分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)Plan分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:42Plan柏拉圖(Pareto)Plan柏拉圖(Pareto)43危急值管理的PDCA持續改進效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危急值管理制度的補充。發現問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程設計表單，進行危機值檢查，督促工作醫護培訓、危機值考核、檢驗科與臨床科室、定期溝通ActPlanDoCheck將有限的精力放在最主要的原因上。危急值管理的PDCA持續改進效果評價，根據效果將流程標準化推44控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫療服務過程中的質量監控指標的動態變化，可以及時了解醫療服務質量情況，以便發現問題，分析原因，采取措施，進行控制控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。45控制圖基本格式橫坐標表示發生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(AverageLine)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數的3倍標準差或標準誤確定。········質量特性數據取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況控制圖基本格式橫坐標表示發生的事件，縱坐標表示質量要求值。與46什么是查檢表(What)查檢表（CheckList）是在收集數據過程中設計的一種表格，是用來記錄醫院運營管理事實和分析事實的統計表，它將有關診療活動的數據和預定收集的數據系統地加以匯總，以便于對醫院運營現況的掌握與了解什么是查檢表(What)查檢表（CheckList）是在收47為什么要使用查檢表(Why)日常管理：醫療質量管理項目的點檢，以了解醫療設備是否安全、操作標準是否被遵守；特別調查：為了解診療活動出現某個問題的原因，發現改善點所進行的點檢。取得記錄：為了寫醫院品管圈活動報告所進行的數據收集和核查。為什么要使用查檢表(Why)日常管理：醫療質量管理項目的點檢48查檢表特點登記簡單一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述資料不會遺漏，有備忘的功能查檢表特點登記簡單49應用查檢表的注意事項先確認目的所在決定記錄的項目決定記錄的格式在記欄中記錄資料的條件、查核的場所、工程、時間、日期、記錄者等在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準確無誤地使用此表應用查檢表的注意事項先確認目的所在50查檢表例：通過問題樹法了解“門診病人未領藥的原因”，設計合適的查檢表，來確認是否真為主要原因，下圖所示：數據收集時間：2013年3月1日~3月5日。收集地點：醫院門診辦公室。查檢人員：質量檢測小組成員。收集方式：通過醫院HIS系統調集數據，對未領藥的門診患者進行電話回訪。查檢表例：通過問題樹法了解“門診病人未領藥的原因”，設計51什么是直方圖(What)直方圖（Histogram）是將所收集的數據、特性或結果值，在橫軸上用一定的范圍區分成幾個相等的區間，將各區間內的測定值所出現的次數累積起來的面積，用柱形表示的圖形。因此，也可以叫做柱形圖。什么是直方圖(What)直方圖（Histogram）52為什么要使用直方圖(Why)作直方圖的目的就是通過現察圖的形狀，判斷工作過程是否穩定，預測工作過程的質量。具體來說，其目的有：（一）可以評價工作能力；

（二）調查是否混入兩個以上不同群體；

（三）測定分配中心或平均值；

（四）測定分散范圍或差異；

（五）計算不良率；（六）測定有無假數據；

（七）制定規格界限為什么要使用直方圖(Why)作直方圖的目的就是通過現察圖的形53直方圖繪制方法收集數據找出數據中的最大值L、最小值S和極差R確定數據的大致分組數K確定各組組距計算各組上、下限計算各組中心值bi制作頻數（頻率）分布表繪制直方圖直方圖繪制方法收集數據54直方圖三年手術例次與四特類手術分析

比較手術例次與四特類手術例次成長率分別為5.08%、-3.17%，說明技術水平不進反退。直方圖三年手術例次與四特類手術分析比較手術例次與四特55散布圖散布圖又叫相關圖，它是將兩個可能相關的變數資料用點畫在坐標圖上，用來表示一組成對的數據之間是否有相關性的一種圖表。這種成對的數據或許是“特性——要因”、“特性——特性”、“要因——要因”的關系。制作散布圖的目的是為辨認一個品質特征和一個可能原因因素之間的聯系。散布圖散布圖又叫相關圖，它是將兩個可能相關的變數資料用點畫在56散布圖繪制方法收集資料(至少30組以上，最好50個，100個最佳。)找出數據中的最大值與最小值；準備坐標紙，畫出縱軸、橫軸的刻度，計算組距。通常用縱軸代表結果，橫軸代表原因。組距的計算以數據中的最大值減最小值再除以所需設定的組數求得。將各組對應數標示在坐標上；填上資料的收集地點、時間、測定方法、制作者等項目散布圖繪制方法收集資料(至少30組以上，最好50個，100個57散布圖圖例散布圖圖例58分層法用于數據的分層，又叫分類法、分組法。它是按照一定的標志，把收集到的大量有關某一特定主題的統計數據加以歸類、整理和匯總的一種方法通常分為（4M）人：Man可按年齡、級別和性別等分層機:Machine可按設備類型、新舊程度等分層料:Material可按產地、批號、規格等分層法:Method可按操作參數、操作方法等分層環：Environment可按溫度、濕度、清潔度等分層分層法用于數據的分層，又叫分類法、分組法。它是按照一定的標志59分層法分層法60分層法的應用實例核對意識差照護不到位無菌觀念差知識缺乏排列圖的繼續分層分析100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0分層法的應用實例核對意識差照護不到位無菌觀念差知識缺乏排列圖61圖表的應用最佳方法在EXCEL表格中直接應用圖表的應用最佳方法在EXCEL表格中直接應用62醫療質量管理七大工具-課件63醫療質量管理的七大工具醫療質量管理的七大工具64二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．565二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。【Ｃ】1．醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。

2．醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管

理常用技術工具。

【Ｂ】符合“Ｃ”，職能部門用1-2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動。

【Ａ】

符合“Ｂ”，至少用2件近期事實說明，對落實情況

進行追蹤與評價，體現臨床、醫技的持續改進成效。二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．166二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．2

各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。【Ｃ】各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，有事實說明，應用質量管理技能開展質

量管理與改進活動的臨床科室>40%。【Ａ】符合“Ｂ”，有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室>60%，科室管

理工作有持續改進。二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)4．2．5．267質量的定義相對于數量而言，體現價值和性能的指標質量的評價是相對的性能/價格比不同時期，不同環境對質量的要求不同高質量：高性價比，優于平均價格水平的性能。質量的定義相對于數量而言，體現價值和性能的指標68醫院質量概念醫院質量醫院質量=技術質量+功能質量=醫療效果+病人滿意特異性醫學服務-------診斷、治療、護理、康復、保健、預防……

非特異性醫學服務-------營養衛生、心

理、生活服務……醫院質量概念特異性醫學服務-------診斷、治療、護非69醫療質量概念醫療質量=醫療效果+醫療服務的優劣程度狹義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、

安全性。廣義的醫療質量：醫療服務的及時性、有效性、

安全性，還強調患者滿意度、

工作效率、醫療技術、經濟效

果（投入/產出比）、醫療連續

性、系統性……醫療質量概念醫療質量=醫療效果+醫療服務的優劣程度70質量管理的意義減少浪費減低成本提高效率加強企業競爭能力質量管理的意義減少浪費71質量管理的三步曲質量策劃質量控制質量改進質量管理的三步曲72質量管理三步曲的區別質量策劃致力于制定質量目標并規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標質量控制致力于滿足質量要求的能力質量改進致力于增強質量要求的能力質量管理三步曲的區別質量策劃73質量管理的步驟質量管理的步驟74目標了解QC管理工具種類及常用七大手法掌握QC七大手法的制作方法熟練運用QC七大手法解決問題QC：qualitycontrol質量控制目標了解QC管理工具種類及常用七大手法QC：quality75七種管理工具“挑刺”“戴明環”解題七種管理工具“挑刺”“戴明環”解題76質量管理工具種類源于基層，產生于班組，是基層員工，圍繞企業的方針目標或現場存在的問題而組織起來開展活動”的小組QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法

質量管理工具種類QCCTQMPDCA對一個組織，以質量為中心77PDCA來源戴明環(PDCA循環)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序PDCA的含義：P（PLAN）--計劃；D（Do)--執行；C（CHECK)--檢查；A（Action)--行動PDCA來源戴明環(PDCA循環)，是美國質量管理專家戴明博78PDCA四階段、八步驟PDCA四階段、八步驟79PDCA循環四個特點周而復始大環帶小環階梯式上升利用統計工具大循環套小循環PDCA循環四個特點周而復始大循環套小循環80PDCA循環的8個步驟D階段C階段A階段P階段分析現狀，發現問題；分析問題中各種影響因素；分析影響問題的主要原因，并設立目標；針對主要原因，制定解決的措施；按措施計劃的要求去做把執行結果與要求達到的目標進行對比標準化；發現新問題，把沒有解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環中去解決。PDCA循環的8個步驟D階段C階段A階段P階段分析現狀，發現81PDCA循環常用的七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)流程圖也是常用工具PDCA循環常用的七種工具PDCA分層法因果圖檢查表排列圖直82魚骨圖的概念魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。魚骨圖的概念魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，故又稱石川圖83魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）因素（原因）特性（結果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區別魚骨圖的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）84繪制魚骨圖時注意事項影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：即

人、機、料、法、環要充分發揚民主，召集有關人員，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。繪制魚骨圖時注意事項影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：85頭腦風暴法的兩套規則1.理念性規則

a.不提出批評

b.沒有偏見

c.重復順從他人的想法（搭便車）2.實踐性規則

a.依次發言

b.每一輪發表一個想法

c.可以放棄發言的機會

d.不要對你的想法進行解釋頭腦風暴法的兩套規則1.理念性規則

a.不提出批評

86患者安全業務人員素質人員責任心業務人員數量溝通管理人員事項Analyze手術麻醉

危急值病房

病床操作常規安全計劃安全目標等候區身份手衛生環境規定安全教育

規章制度安全流程設備人員藥材患者人數患者病情信息設備治療設備檢查設備醫療耗材相關藥物監護人、陪人Analyze血液制品患者年齡患者安全業務人員素質人員責任心業務人員數量溝通管87PDCA循環運用實例PDCA循環運用實例88案例：出院帶藥種類多挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因1、查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性--問題：出院帶藥種類過多→反映住院期間用藥情況→影響患者出院后用藥→不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭”2、派遣調查小組對醫院信息系統、出院帶藥病歷等信息進行匯總→使用魚骨圖分析方法--頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關因素進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備3、魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進行劃分，如生產制造業可按“人機料法環”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫院管理、醫生因素、外部環境等主骨因素進行分類。并將頭腦風暴法所總結的相關因素依照與主骨因素的關聯性填入次級“子骨”，形成二級魚骨圖。案例：出院帶藥種類多挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因89案例：出院帶藥種類多科室管理醫生因素醫院管理外部環境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解趨利考核不嚴格管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。案例：出院帶藥種類多科室管理醫生因素醫院管理外部環境不合理重90案例：出院帶藥種類多解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題Plan：以出院帶藥為切入點，發現臨床用藥存在的問題，采取措施加以規范。Do：自2013年3月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發現問題反饋臨床科室。Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會，對PPI類藥品使用進行專題討論。案例：出院帶藥種類多解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題91案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以出院帶藥為切入點，發現臨床用藥存在的問題，采取措施加以規范PPI類藥品適應證掌握不嚴格，提示后改進效果不明顯自2013年3月開始，每月對出院帶藥情況進行檢查、分析，反饋臨床科室ActPlanDoCheck案例：出院帶藥種類多啟動臨床用藥預警機制，對PPI專題討論以92案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫生因素醫院管理外部環境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續性工作量大，一級醫生書寫負擔過重案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫生因素醫93排列圖的概念排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大小（即出現頻數多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。排列圖的概念排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統計圖形，又叫94排列圖繪制方法1、將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別。2、左縱軸表示問題發生的次數（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。3、決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據。4、各狀況（現象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。5、繪上柱狀圖。6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。排列圖繪制方法1、將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別95排列圖樣圖巴雷特曲線排列圖樣圖巴雷特曲線96排列圖護理差錯因素數據表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0排列圖護理差錯因素數據表·100······45.5182.97應用排列圖的注意事項1、排列圖是將影響因素按其數據大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區域。累計百分比<80%是關鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。2、一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數”的意義。3、排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評價的尺度，常用次數、件數等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統一規定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。4、為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。5、選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。應用排列圖的注意事項1、排列圖是將影響因素按其數據大小，影響98PDCA循環運用實例PDCA循環運用實例99舉例：危急值管理的PDCA持續改進二級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)3.6.1有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目3.6.1.1根據醫院實際情況建立“危急值”管理制度與工作流程3.6.2.1★嚴格執行“危急值”報告制度與流程舉例：危急值管理的PDCA持續改進二級綜合醫院評審標準實施細100舉例：危急值管理的PDCA持續改進檢驗科危急值管理制度如下：

檢驗科在發現出現上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。舉例：危急值管理的PDCA持續改進檢驗科危急值管理制度如下：101舉例：危急值管理的PDCA持續改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫院統一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫務科不定期組織醫院質量管理小組成員進行檢查。舉例：危急值管理的PDCA持續改進臨床科室危急值管理制度如下102舉例：危急值管理的PDCA持續改進某院2012年5月份制定了危機值管理的相關規定及流程.在執行了近一年中,發現還存在危機值管理執行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發現問題).(經統計,漏報率在3%左右.)舉例：危急值管理的PDCA持續改進某院2012年5月份制定了103PDCA運用Plan

分析問題產生的原因

流程不合理?

制度不完善?

制度執行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。PDCA運用Plan分析問題產生的原因104Plan分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)Plan分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:105Plan柏拉圖(Pareto)Plan柏拉圖(Pareto)106危急值管理的PDCA持續改進效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危急值管理制度的補充。發現問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程設計表單，進行危機值檢查，督促工作醫護培訓、危機值考核、檢驗科與臨床科室、定期溝通ActPlanDoCheck將有限的精力放在最主要的原因上。危急值管理的PDCA持續改進效果評價，根據效果將流程標準化推107控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫療服務過程中的質量監控指標的動態變化，可以及時了解醫療服務質量情況，以便發現問題，分析原因，采取措施，進行控制控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。108控制圖基本格式橫坐標表示發生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(AverageLine)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數的3倍標準差或標準誤確定。········質量特性數據取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況控制圖基本格式橫坐標表示發生的事件，縱坐標表示質量要求值。與109什么是查檢表(What)查檢表（CheckList）是在收集數據過程中設計的一種表格，是用來記錄醫院運營管理事實和分析事實的統計表，它將有關診療活動的數據和預定收集的數據系統地加以匯總，以便于對醫院運營現況的掌握與了解什么是查檢表(What)查檢表（CheckList）是在收110為什么要使用查檢表(Why)日常管理：醫療質量管理項目的點檢，以了解醫療設備是否安全、操作標準是否被遵守；特別調查：為了解診療活動出現某個問題的原因，發現改善