自身免疫性甲狀腺疾病研究進展自身免疫性甲狀腺疾病研究進展【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件

自身免疫性甲狀腺疾病

(AITD,

AutoimmuneThyroidDisease）器官(甲狀腺)特異性的自身免疫性疾病，影響5%總人群多基因遺傳的基礎精神創傷、感染等環境因素細胞和體液免疫異常多種細胞因子和黏附分子的參與自身免疫性甲狀腺疾病(AITD,Autoimmune自身免疫性甲狀腺疾病的分類體內興奮性抗體占優勢的Graves‘病(GD，Graves’disease)破壞性抗體占優勢的橋本氏甲狀腺炎(HT，hashimoto’sdisease)

無痛性甲狀腺炎等（Painless/SilentThyroiditis）萎縮性甲狀腺炎(AT，atrophicthyroiditis又稱特發性粘液性水腫)多發性多腺體自身免疫綜合癥的組分自身免疫性甲狀腺疾病的分類體內興奮性抗體占優勢的Graves自身免疫性甲狀腺疾病的遺傳背景

GRAVES’病遺傳易感性cytotoxicTlymphocyteantigen(CTLA-4)基因為調節T細胞的第二信使編碼,尤其CT60多態性與AITD易感性有關√proteintyrosinephosphatase-22(PTPN22)如PTPN22基因的單核甘酸基因多態性與易感性(日本人);PTPN22基因啟動子-1123G>C單核甘酸基因多態性與GRAVES’病的發生相關(中國人);Fcreceptor-like-3(FCRL3)

thyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR)gene√Thyroglobulin

研究指出后二者多態性對Graves‘發病影響較少橋本病遺傳易感性與HLA-DR3HLA-DR5、DQ有聯系，但特異組織相容性抗原不容易確定√CTLA4基因√6q27區域內的RNASET2和4p14區域內的GDCG4p14基因自身免疫性甲狀腺疾病的遺傳背景

GRAVES’病遺傳易感自身免疫性甲狀腺疾病的發病機制Bystander（旁觀者）Activation學說甲狀腺內已激活的T細胞，當細胞因子分泌時，局部T細胞被激活分子模擬學說：序列和形態類似的不同抗原如病毒與人類的蛋白質類似-輪狀病毒與胰腺、垂體、腎上腺；耶爾森病毒與TSHR異常的ClassIIHLA抗原表達：正常甲狀腺不表達該抗原，局部的刺激如創傷感染引起細胞因子產生，使其在AITD中表達，然后提呈抗原，促使特異T細胞激活，誘發自身免疫性甲狀腺疾病。隱蔽抗原當甲狀腺上皮異常表達ClassIIHLA時，允許隱蔽抗原提呈給局部反應T細胞。自身免疫性甲狀腺疾病的發病機制Bystander（旁觀者）

GuangNing,ZhuChen,Jia-LunChen,Sai-JuanChen,WeiHuang

&Huai-DongSongetal.Agenome-wideassociationstudyidentifiestwonewrisklociforGraves’disease.NatureGeNetics?VOLUME43|NUMBER9

GuangNing,ZhuChen,Jia-Lun凋亡在自身免疫性甲狀腺疾病發病中的作用SuHeWangandJamesR.Baker,Jr.TheRoleofApoptosisinThyroidAutoimmunity.THYROIDVolume17,Number10,2007凋亡在自身免疫性甲狀腺SuHeWangandJame自身免疫性甲狀腺疾病病理生理機制-凋亡假說HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11e自身免疫性甲狀腺疾病病理生理機制-凋亡假說HenryM.AB,CB,C:nonhomogeneouslymphocyticinfiltration.Tcell:bothTh1andTh2types,B-cellgerminalcentersaremuchless,follicuardestructionisabsenceGravesdiseaseHenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11e

AB,CB,C:nonhomogeneouslymphHashimoto’sdisease甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數目減少空腔中含極少膠樣物質。間質各處有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細胞尚有中等度的結締組織增生HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11eHashimoto’sdisease甲狀腺明顯萎縮，腺泡變theTSHR結構O.J.Branda,S.C.L.GouGeneticsofthyroidautoimmunityandtheroleoftheTSHR.MolecularandCellularEndocrinology322(2010)135–143theTSHR結構O.J.Branda,S.C.L.細胞因子(CK，cytokine)在AITD中的作用AITD病人的甲狀腺細胞和浸潤的淋巴細胞均可表達CKIFN-

（interferon-）TNF（tumornecrosisfactor）-、IL（interleukin）-1TRAIL（tumornecrosisfactor-relatedapoptosis-inducingligand)

-腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體，是腫瘤壞死因子/神經生長因子TNF/NGF）超家族成員,TRAIL可能是通過它的死亡受體與FasL

相同的方式作用于甲狀腺濾泡細胞甲狀腺局部產生的CK又可增強免疫細胞的聚集和活性，也可直接損傷靶器官，促使甲狀腺變成“自毀性”靶器官細胞因子(CK，cytokine)在AITD中的作用

細胞粘附分子在AITD中的作用（chemokines，8-12kd分CC，CXC，C，CX3C四類chemokines）chemokinesreferencesingraves‘/Hashimoto

細胞粘附分子在AITD中的作用（chemokines，

chemokinesreferencesingraves‘/HashimotoCX3Cchemokines-未發現與AITD有關chemokinesref細胞免疫：T淋巴細胞亞群檢測

CD3+和CD8+數量下降DD4+/CD8+比值增高

GD病人經抗甲狀腺藥物(ATD)治療病情緩解后，T細胞亞群的異常可有不同程度的恢復細胞免疫：T淋巴細胞亞群檢測AITD的體液免疫和診斷標志-甲狀腺自身抗體TSH受體抗體---thyrotropinreceptorantibody，TRAbTsAb(thyroidstimulatingantibodies):甲狀腺刺激性抗體，TSH-R的激動劑TSBAbs（thyroidstimulationblockingantibodies）阻斷性抗體：可為放射性碘、手術、抗甲狀腺藥物治療后主要抗體；15%見于自身免疫性甲狀腺炎，特別是甲狀腺無腫大者中性抗體：GD和GD眼病中陽性，預測甲亢復發和胎兒新生兒甲亢，患者可同時具有3種抗體，作用取決于相對濃度，正常人群中不能檢出（目前方法）AITD的體液免疫和診斷標志-甲狀腺自身抗體TSH受體抗體-TRAb作用模式甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）是引起甲亢的元兇。它是針對自身甲狀腺細胞表面的甲狀腺刺激激素受體（TSHR）的抗體，與甲狀腺刺激激素一樣，會“催促”甲狀腺分泌更多激素。但與甲狀腺刺激激素不同的是，TRAb不聽號令，毫無節制地刺激甲狀腺，導致了甲亢。在正常情況下，TRAb本不該大量出現在人體中，然而在甲亢病人體內卻似捅了馬蜂窩，TRAb蜂擁而出，蜇在了甲狀腺細胞上。TRAb作用模式甲狀腺刺激激素受體抗體甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidase，TPOAb)TPO是甲狀腺激素合成的關鍵酶,也是引起自身免疫性甲狀腺疾病的一個重要自身抗原，對甲狀腺細胞具有損傷作用。甲狀腺過氧化物酶抗體臨床意義診斷自身免疫性甲狀腺疾病陽性預測使用胺碘酮后甲狀腺功能異常鋰、干擾素、白介素2治療后甲低孕早期甲低和產后甲狀腺疾病流產和體外受精失敗的危險因素篩查確定易感人群發生甲低危險性AITD患者家屬易感成員判斷甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidase【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病分化型甲狀腺癌血清TG的輔助檢查在非自身免疫性甲狀腺疾病中常見于單或多結節、散發性甲狀腺腫和腫瘤低水平見于亞急性甲狀腺炎常見于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體、T4抗體T3抗體的檢出率顯著高于T4抗體在甲狀腺自身免疫損傷的過程中，甲狀腺激素（TH）和甲狀腺球蛋白(TG)同時釋放入血，機體在產生TGAb的同時也產生THAb

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb）HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11eHenryM.Kronenberg,ShlomoMe3）甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體T4抗體T3抗體的檢出率顯著高于T4抗體。甲狀腺激素在甲狀腺球蛋白的表面合成，因此，在甲狀腺自身免疫損傷的過程中，甲狀腺激素（TH）和甲狀腺球蛋白(TG)同時釋放入血，機體在產生TGAb的同時也產生THAb。3）甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體甲狀腺激素抗體的存在的臨床意義可干擾T3、T4或FT3、FT4放免測定結果。因此，如測定值與臨床不符時，應了解是否存在THAb，從而采用特殊方法進行測定。甲低替代治療中，外源性甲狀腺激素可能會與THAb結合產生抗原—抗體復合物，而不會發生生理效應，致使替代治療無效。HT患者，如體內存在TH自身抗體，可促發甲減癥狀甲狀腺激素抗體的存在的臨床意義可干擾T3、T4或FT3、FT甲狀腺自身抗體在AITD中的功能不直接引起甲狀腺疾病，因其在母嬰和不同個體之間不傳遞疾病，但參與疾病發展。參與抗原提呈，激活甲狀腺特異的T細胞補體固定細胞毒作用淋巴細胞浸潤，甲狀腺損傷甲狀腺自身抗體在AITD中的功能不直接引起甲狀腺疾病，因其在自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素遺傳背景(見前)年齡甲狀腺機能減退隨年齡增長發病率上升，與其它自身免疫性疾病一樣，年齡可使自身免疫耐受消失。感染

耶爾森菌(Yersiniaeterocolitica,Y.E，但證據不足,多種病毒感染促使自身免疫性甲狀腺炎發生，感染因子可直接作用于甲狀腺和T淋巴細胞，通過細胞因子，誘導HLA-DR在甲狀腺細胞表面表達，從而向T淋巴細胞提供自身抗原，促發自身免疫反應。自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素遺傳背景(見前)應激精神應激如出現在車禍或失戀后，GD發生于納粹的集中營的難民通過非特異的機制導致免疫抑制，可能通過腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素介導GD患者多半在一年前有較大的應激史性別女性激素？男性多半出現在老年，常伴突眼X染色體？X染色體失活-XCI，在不同組織不同程度失活X染色體的位點與Graves發病的關系未在大樣本中證實應激細胞因子干擾素α、白介素2促使自身免疫性甲狀腺炎發生，破壞性的甲狀腺毒癥可突然發生，TPOAb陽性者更易發生。放射

沒有證據表明放射本身是GD的危險因子，但可以加重突眼,放射暴露可誘導甲狀腺自身抗體產生，Hodgkin‘S病存活者有17倍的甲狀腺機能減退發生率,日本的原子彈爆炸,蘇聯切爾諾貝利核電站事故,使甲狀腺結節發生率升高.【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件妊娠GRAVESDISEASE30%的年輕婦女在發病前12月有妊娠史，產后GD常見妊娠少合并嚴重GD，因甲狀腺激素對胎兒有毒性作用，輕度GD可妊娠，機體處于免疫抑制狀態橋本病

8-10%的婦女有不同轉歸的產后甲狀腺炎，部分發展為永久的甲狀腺功能減退碘和含碘藥物促使易感人群發生GD，尤其是碘缺乏者碘可損傷甲狀腺細胞，釋放自身抗原促使自身免疫性甲狀腺炎在易感人群中的發生，可能與甲狀腺球蛋白的碘化增加了免疫原性有關。妊娠碘誘導的甲狀腺功能異常

碘誘導的甲狀腺功能異常Figure1.CumulativeIncidenceofSupranormalThyrotropinLevelsamongSubjectswithEuthyroidismandHighLevelsofThyroidPeroxidaseAntibodyorThyroglobulinAntibody.IodineintakewasmildlydeficientinPanshan,morethanadequateinZhangwu,andexcessiveinHuanghua.Thecumulativeincidenceincreasedwithincreasingiodineintake.WeiPingTengetal.NEnglJMed2006;354:2783-93Figure1.CumulativeIncidenceCumulativeIncidenceofAbnormalLevelsofSerumThyrotropinatFiveYearsamong2727SubjectsWhoHadNormalLevelsofSerumThyrotropinatBaseline.Figure2.Therelationbetweenthebaselinethyrotropinlevelsin1999andthecumulativeincidencein2004ofsupranormalserumthyrotropinlevels(above4.8mIUperliter)(PanelA)orsubnormalserumthyrotropinlevels(below0.3mIUperliter)(PanelB)isshown.Aserumthyrotropinlevelabove1.9mIUperliter(solidsymbolinPanelA)wasassociatedwithanincreasedincidenceofasupranormalthyrotropinlevel;adropinserumthyrotropinlevelbelow1.0mIUperliter(solidsymbolinPanelB)wasassociatedwithanincreasedincidenceofasubnormalthyrotropinlevelNEnglJMed2006;354:2783-93CumulativeIncidenceofAbnormGraves病是一種器官特異性自身免疫性疾病臨床表現有：

1.毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter）

2.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)3.局限性黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)4.甲狀腺激素分泌過多的表現(甲狀腺毒癥狀)

高代謝癥狀群神經精神系統興奮表現血管系統：心動過速，房性心律失常，房顫,脈壓增大，心臟病。消化系統：胃腸蠕動增快；肝臟功能輕度異常。肌肉骨骼系統:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨質疏松。其他(生殖、血液）Graves病Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病Graves病毒性甲狀腺腫（Graves’disease）CDFI[ColorDopplerFlowImaging]：甲狀腺內部呈火海癥

CDE:colordopplerenergy：內部血流信號明顯增多

毒性甲狀腺腫（Graves’disease）CDFI[C彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大單純性突眼甲亢患者雙側眼球對稱性突出,上瞼攣縮單純性突眼甲亢患者雙側眼球對稱性突出,上瞼攣縮浸潤性突眼眼球突出,球結膜充血水腫,眼瞼腫脹浸潤性突眼眼球突出,球結膜充血水腫,眼瞼腫脹Graves眼病眼外肌增粗

雙側內直肌梭形腫脹Graves眼病眼外肌增粗雙側內直肌梭形腫突眼（25%～50%）：包括兩種情況。（一）非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm突眼（25%～50%）：包括兩種情況。

浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現*多見于單側*和甲亢的發生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

浸潤性(惡性突眼):美國甲狀腺協會Graves眼病的分級

(ATA,1969年,

NOSPECS)分級眼部癥狀和體征

0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）美國甲狀腺協會Graves眼病的分級

(ATA,1969Graves眼病(GO)的發病機制Th1介導的細胞免疫反應.眼眶后脂肪細胞表達TSHR,即為共同抗原。（1）血循環中識別甲狀腺濾泡上皮細胞和球后成纖維細胞共同抗原（TSHR）的T淋巴細胞,浸潤眼眶。（2）被激活的T細胞釋放細胞因子,造成球后軟組織炎癥,并刺激成纖維細胞增殖,分泌大量糖胺聚糖,引起球后眼外肌水腫,部分成纖維細胞轉變為脂肪細胞，球后脂肪浸潤Graves眼病(GO)的發病機制Th1介導的細胞免疫反應.脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例2)脛前黏液性水腫(例2)【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發于脛前區亦可見于足背、趾、踝少數見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內陷明顯壓之無凹陷切跡脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節圖TRH:thyrotropinT4,T3和rT3的分子結構

T4,T3和rT3的分子結構TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平。

TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間3060131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢甲亢患者各時相值均大于正常上限甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢甲亢患者各時T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg,tid×14d或T320μg,tid×6d前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率×100%T3抑制試驗口服甲狀腺素片60mg,tid×14橋本甲狀腺炎發病率3.5/1000(女性)、0.8/1000(男性)為碘富足地區的甲狀腺腫大性甲狀腺機能減退的常見病因橋本甲狀腺炎發病率3.5/1000(女性)、0.8/1000【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件臨床表現甲減一般表現:起病隱匿，有怕冷，少汗，嗜睡，遲鈍，皮膚干燥，粗厚，毛發脫落，聲音嘶啞，重者出現粘液性水腫，面色蒼黃。精神神經表現：記憶力減退，遲鈍，精神失常，木僵，昏迷。心血管表現：心動過緩，心界擴大，心音減弱，心包積液，膽固醇增高，可發生冠心病。【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件消化系統：厭食，腹脹便秘，腹水，缺鐵性或惡性貧血。內分泌系統：性欲減退，女性月經過多，可有溢乳，男性陽痿。T、E2、P、LH均低下，1/3病人伴高泌乳素血癥，GH的低血糖刺激試驗反應遲鈍，皮質醇、醛固酮合成分泌緩慢。Schmidt綜合征。肌肉與關節：肌力正常或減退，收縮松弛緩慢。粘液水腫性昏迷：誘因為寒冷、感染、麻醉、鎮靜藥物。表現為嗜睡、低體溫、心動過緩、血壓下降，昏迷、休克，需及時搶救。消化系統：厭食，腹脹便秘，腹水，缺鐵性或惡性貧血。甲狀腺體征、抗甲狀腺抗體高和甲狀腺細針穿刺支持橋本甲狀腺炎的診斷腦脊液檢查中有TgAb和TMAb震顫、共濟失調，精神癥狀MRI有改變排除腦卒中和散發性病毒性腦炎等皮質激素治療有效橋本腦病橋本腦病實驗室檢查一一般檢查貧血、血糖正常或降低，血膽固醇升高二甲狀腺功能1血TSH升高為最早表現，如T3、T4正常為亞臨床型甲減2總T4降低早于總T33血清rT3降低4甲狀腺攝I131－曲線低平【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件診斷

依靠臨床表現，甲狀腺激素升高，TRH興奮試驗。甲狀腺B超，甲狀腺掃描，頭顱MRI，CT。鑒別診斷

除外垂體瘤，如泌乳素瘤，貧血，特發性水腫，腎病綜合癥，冠心病

甲狀腺功能正常性病變綜合征【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件

甲狀腺功能正常性病變綜合征

機體在嚴重疾病、創傷或應激時，甲狀腺激素在末梢的轉運和代謝、TSH分泌的調節以及有時甲狀腺功能會發生改變。這些改變單獨或共同作用，可導致甲狀腺激素血濃度的改變，但并非甲狀腺本身病變所致，故稱之謂甲狀腺功能正常性病變綜合征(euthyroid

sicksyndrom；ESS)。

ESS時，甲狀腺激素的結合發生異常改變。有多種因素與T4和少量T3的結合降低有關。血中TBG的含量低于正常，抑制物可能是一種或多種的脂肪酸，也可減少T4轉化為T3。甲狀腺功能正常性病變綜合征

SES的不同變異型根據總的或游離的甲狀腺激素血濃度化分[正常T4、低T3變異型]1.末梢5’—單脫碘酶作用受抑制，T3產量減少。2.由于蛋白結合強度的減少對T4的影響甚于T3，FT3血濃度和游離T4指數常增加。3.血漿rT3的清除減少，rT3血濃度增高。4.TSH血濃度及其對TRH的反應一般是正常的。SES的不同變異型[低T4、低T3變異型]

1.總T4，FT4和TSH血濃度的降低,T4血濃度可降低至甲狀腺功能減退水平。

2.TSH分泌減少，以靈敏的TSH測定法可發現TSH血濃度低于正常，對TRH的反應遲鈍。

3.雖然T4減少，rT3產量降低，但因疾病嚴重時其降解減弱，rT3血濃度結果是高的，可以用于鑒別診斷。[低T4、低T3變異型][高T4變異型]

1.少見的類型，約占1％。

2.疾病的急性期時，TT4和FT4血濃度增高，以后回復正常。

3.在老年女性較常見，大多有服用含碘藥物病史，常誤診為“T4毒癥，即在真性甲狀腺功能亢進癥基礎上發生某疾病，以致T4血濃度增高，而T3則正常。[高T4變異型]

下丘腦

垂體前葉甲狀腺促甲狀腺激素釋放激素促甲狀腺激素T4:T3=20:1進入外周血（TRH）（TSH）（占20%）抑制外環脫碘

T3（占80%）外周血中的T4rT3（無生物活性）

內環脫碘下丘腦萎縮性甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎的另一種為甲狀腺萎縮型，即萎縮性甲狀腺炎,橋本甲狀腺炎latestage.萎縮性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎的另一種為甲狀腺萎縮型，即萎縮性無痛性甲狀腺炎是1971年，Hamburger首先報告與描述的特征為甲狀腺一過性、無痛性腫大伴暫時性甲狀腺功能異常，局灶和輕度淋巴細胞浸潤，短暫可逆的甲狀腺濾泡破壞病程約0.5-1年自發好轉,經過甲亢、甲減和甲功正常三個階段，類似亞急性甲狀腺炎131I攝取<3%、T3/T4比值〈20,約50%TPOAb和TGAb陽性甲狀腺彩超甲狀腺上動脈血流速度不快和血流不豐富與GRAVES病鑒別分為產后型無痛性甲狀腺炎及散發型無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（PAINLESS/SILENTTHYROIDITIS）無痛性甲狀腺炎是1971年，Hamburger首先報告與描甲狀腺功能亢進一.甲狀腺性甲亢

甲狀腺吸碘131率升高:

1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease，Basedowdisease）

2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer,disease,toxicadenoma）

4.多結節性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)6.碘甲亢Ⅱ型（IIH,Jod-Basedow碘甲亢Ⅰ型,甲狀腺吸碘131率降低

7.濾泡型甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)二垂體性甲亢(腺瘤或TSH細胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）三HCG相關甲亢(甲狀腺吸碘131率升高)四甲狀腺炎癥(吸碘率降低）一).亞急性肉芽腫性甲狀腺炎二).亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎三).慢性淋巴細胞性甲狀腺炎癥四).產后甲狀腺炎五）人為性甲亢（factitioushyperthyroidism,吸碘率降低）六）卵巢甲狀腺腫(strumaovarii,卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease，Basedowdisease）最常見。占甲亢的80%～95%。甲狀腺功能亢進Thanks!Thanks!組織相容性抗原按其免疫性能可分為三類：第一類是移植抗原(transplanta—tionantigen)，負責排斥外來的組織，存在于殺傷性T淋巴細胞(killerTleukocyte)中，為細胞介導的免疫反應所必需，小鼠的I類基因編碼H2-K和H2-D／L蛋白質，人的I類基因編碼移植抗原HLA-A，B，C；第二類是參與免疫反應過程中細胞之間的信息傳遞，人的Ⅱ類區稱為HLA-D，又可分為4個亞區，排列順序為DR，DQ，DZ／DO，DP；補體蛋白質提供了第三類MHC，基因座位于S區，其編碼的蛋白質是血清的組成成分，負責同抗原—抗體復合物作用以引起細胞的裂解。

人的MHC基因座又稱HLA，位于第6號染色體短臂，長約4000kb。HLA—I區有A、B、C三個基因座，每個基因座又各自有幾十到200多個等位基因。在I類區里還發現有正、F、G、H、J等基因座，稱為I類樣基因(classI—likegenes)。HLA—Ⅱ類區內有DQ、DR、DP基因座，每個基因座也分別有幾個到100多個等位基因。HLA-Ⅲ類區里有補體C2、C4、Bf等基因座。HLA的各個基因座緊密連鎖，位于同一條染色體上，就構成了單倍型或稱單元型(haplotype)。histocompatibilityantigensystem

主要組織相容性復合體基因(majorhistocompatibilitycomplexgene，MHCgene)。人的定位MHC在第6號染色體上，小鼠的則定位在第17號染色體上。

組織相容性抗原按其免疫性能可分為三類：第一類是移植抗原(tr第

六

章CD分子和粘附分子

第一節

CD分子

(clusterofdifferentiation）

概念：即分化群，是與人類細胞發育、分化、活化有關的膜表面分子。第二節

粘附分子

（Adhesionmolecules）

即細胞粘附分子，是一類介導細胞間、細胞與胞外基質間相互接觸和結合的膜表面糖蛋白。

粘附分子的種類：根據其結構特點，主要分為：

免疫球蛋白超家族（immunoglobulinsuperfamily,IgSF）

選擇素家族

（selectinfamily)

整合素家族

（integrinfamily)

鈣粘蛋白家族（Cadherinfamily）第七章

細胞因子(Cytokine,CKs)第一節細胞因子的概念和特點

一、

細胞因子概念：是一類由活化的免疫細胞與某些基質細胞分泌的具有高活性、多功能的小分子多肽類物質。二、細胞因子的共同特性（一）理化特點:低分子量（6-60kD）的多肽或糖蛋白；分型：分泌型和跨膜型（TNF；TGF-α；SCF），存在形式：單體(IL-1,2等)；二聚體（IL-5，12）；三聚體（TNF）。（二）產生與分泌特點:多細胞來源；主要由激活的細胞產生；瞬時性：分泌是短暫的自限過程；（三）生物學作用特點:通過與相應CK受體結合發揮效應，微量高效。

*作用方式：旁分泌、自分泌、內分泌。

*生物學效應的復雜性：

*多效性：一種CK——多種靶細胞——多種生物學作用

*重疊性：不同CK——同一靶細胞——相同或相似效應

*拮抗性：一種CK---抑制---另一種CK的某種生物學效應

*協同性：一種CK---增強---另一種CK的某種生物學

網絡性:

細胞因子間相互誘生,生物活性間相互影響。

第二節細胞因子的種類及其功能一

按產生CK的細胞類型分類

1.淋巴因子（lymphokine）:

IL-2~6，9~14，IFN-γ，TNF-β

2.單核因子（monokine）:

IL-1，6，8，TNF-α

3.其他細胞產生的CK：EPO，SCF

二

按CK的傳統命名與功能分類

1．白細胞介素（interleukin,IL）

2．干擾素（interferon,IFN）

3．腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor,TNF）

4．集落刺激因子（colonystimulatingfactor,CSF）

5．生長因子（growthfactor,GF）

6．趨化因子（chemokine第

六

章CD分子和粘附分子

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自身免疫性甲狀腺疾病

(AITD,

AutoimmuneThyroidDisease）器官(甲狀腺)特異性的自身免疫性疾病，影響5%總人群多基因遺傳的基礎精神創傷、感染等環境因素細胞和體液免疫異常多種細胞因子和黏附分子的參與自身免疫性甲狀腺疾病(AITD,Autoimmune自身免疫性甲狀腺疾病的分類體內興奮性抗體占優勢的Graves‘病(GD，Graves’disease)破壞性抗體占優勢的橋本氏甲狀腺炎(HT，hashimoto’sdisease)

無痛性甲狀腺炎等（Painless/SilentThyroiditis）萎縮性甲狀腺炎(AT，atrophicthyroiditis又稱特發性粘液性水腫)多發性多腺體自身免疫綜合癥的組分自身免疫性甲狀腺疾病的分類體內興奮性抗體占優勢的Graves自身免疫性甲狀腺疾病的遺傳背景

GRAVES’病遺傳易感性cytotoxicTlymphocyteantigen(CTLA-4)基因為調節T細胞的第二信使編碼,尤其CT60多態性與AITD易感性有關√proteintyrosinephosphatase-22(PTPN22)如PTPN22基因的單核甘酸基因多態性與易感性(日本人);PTPN22基因啟動子-1123G>C單核甘酸基因多態性與GRAVES’病的發生相關(中國人);Fcreceptor-like-3(FCRL3)

thyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR)gene√Thyroglobulin

研究指出后二者多態性對Graves‘發病影響較少橋本病遺傳易感性與HLA-DR3HLA-DR5、DQ有聯系，但特異組織相容性抗原不容易確定√CTLA4基因√6q27區域內的RNASET2和4p14區域內的GDCG4p14基因自身免疫性甲狀腺疾病的遺傳背景

GRAVES’病遺傳易感自身免疫性甲狀腺疾病的發病機制Bystander（旁觀者）Activation學說甲狀腺內已激活的T細胞，當細胞因子分泌時，局部T細胞被激活分子模擬學說：序列和形態類似的不同抗原如病毒與人類的蛋白質類似-輪狀病毒與胰腺、垂體、腎上腺；耶爾森病毒與TSHR異常的ClassIIHLA抗原表達：正常甲狀腺不表達該抗原，局部的刺激如創傷感染引起細胞因子產生，使其在AITD中表達，然后提呈抗原，促使特異T細胞激活，誘發自身免疫性甲狀腺疾病。隱蔽抗原當甲狀腺上皮異常表達ClassIIHLA時，允許隱蔽抗原提呈給局部反應T細胞。自身免疫性甲狀腺疾病的發病機制Bystander（旁觀者）

GuangNing,ZhuChen,Jia-LunChen,Sai-JuanChen,WeiHuang

&Huai-DongSongetal.Agenome-wideassociationstudyidentifiestwonewrisklociforGraves’disease.NatureGeNetics?VOLUME43|NUMBER9

GuangNing,ZhuChen,Jia-Lun凋亡在自身免疫性甲狀腺疾病發病中的作用SuHeWangandJamesR.Baker,Jr.TheRoleofApoptosisinThyroidAutoimmunity.THYROIDVolume17,Number10,2007凋亡在自身免疫性甲狀腺SuHeWangandJame自身免疫性甲狀腺疾病病理生理機制-凋亡假說HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11e自身免疫性甲狀腺疾病病理生理機制-凋亡假說HenryM.AB,CB,C:nonhomogeneouslymphocyticinfiltration.Tcell:bothTh1andTh2types,B-cellgerminalcentersaremuchless,follicuardestructionisabsenceGravesdiseaseHenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11e

AB,CB,C:nonhomogeneouslymphHashimoto’sdisease甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數目減少空腔中含極少膠樣物質。間質各處有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細胞尚有中等度的結締組織增生HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11eHashimoto’sdisease甲狀腺明顯萎縮，腺泡變theTSHR結構O.J.Branda,S.C.L.GouGeneticsofthyroidautoimmunityandtheroleoftheTSHR.MolecularandCellularEndocrinology322(2010)135–143theTSHR結構O.J.Branda,S.C.L.細胞因子(CK，cytokine)在AITD中的作用AITD病人的甲狀腺細胞和浸潤的淋巴細胞均可表達CKIFN-

（interferon-）TNF（tumornecrosisfactor）-、IL（interleukin）-1TRAIL（tumornecrosisfactor-relatedapoptosis-inducingligand)

-腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體，是腫瘤壞死因子/神經生長因子TNF/NGF）超家族成員,TRAIL可能是通過它的死亡受體與FasL

相同的方式作用于甲狀腺濾泡細胞甲狀腺局部產生的CK又可增強免疫細胞的聚集和活性，也可直接損傷靶器官，促使甲狀腺變成“自毀性”靶器官細胞因子(CK，cytokine)在AITD中的作用

細胞粘附分子在AITD中的作用（chemokines，8-12kd分CC，CXC，C，CX3C四類chemokines）chemokinesreferencesingraves‘/Hashimoto

細胞粘附分子在AITD中的作用（chemokines，

chemokinesreferencesingraves‘/HashimotoCX3Cchemokines-未發現與AITD有關chemokinesref細胞免疫：T淋巴細胞亞群檢測

CD3+和CD8+數量下降DD4+/CD8+比值增高

GD病人經抗甲狀腺藥物(ATD)治療病情緩解后，T細胞亞群的異常可有不同程度的恢復細胞免疫：T淋巴細胞亞群檢測AITD的體液免疫和診斷標志-甲狀腺自身抗體TSH受體抗體---thyrotropinreceptorantibody，TRAbTsAb(thyroidstimulatingantibodies):甲狀腺刺激性抗體，TSH-R的激動劑TSBAbs（thyroidstimulationblockingantibodies）阻斷性抗體：可為放射性碘、手術、抗甲狀腺藥物治療后主要抗體；15%見于自身免疫性甲狀腺炎，特別是甲狀腺無腫大者中性抗體：GD和GD眼病中陽性，預測甲亢復發和胎兒新生兒甲亢，患者可同時具有3種抗體，作用取決于相對濃度，正常人群中不能檢出（目前方法）AITD的體液免疫和診斷標志-甲狀腺自身抗體TSH受體抗體-TRAb作用模式甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）是引起甲亢的元兇。它是針對自身甲狀腺細胞表面的甲狀腺刺激激素受體（TSHR）的抗體，與甲狀腺刺激激素一樣，會“催促”甲狀腺分泌更多激素。但與甲狀腺刺激激素不同的是，TRAb不聽號令，毫無節制地刺激甲狀腺，導致了甲亢。在正常情況下，TRAb本不該大量出現在人體中，然而在甲亢病人體內卻似捅了馬蜂窩，TRAb蜂擁而出，蜇在了甲狀腺細胞上。TRAb作用模式甲狀腺刺激激素受體抗體甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidase，TPOAb)TPO是甲狀腺激素合成的關鍵酶,也是引起自身免疫性甲狀腺疾病的一個重要自身抗原，對甲狀腺細胞具有損傷作用。甲狀腺過氧化物酶抗體臨床意義診斷自身免疫性甲狀腺疾病陽性預測使用胺碘酮后甲狀腺功能異常鋰、干擾素、白介素2治療后甲低孕早期甲低和產后甲狀腺疾病流產和體外受精失敗的危險因素篩查確定易感人群發生甲低危險性AITD患者家屬易感成員判斷甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidase【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病分化型甲狀腺癌血清TG的輔助檢查在非自身免疫性甲狀腺疾病中常見于單或多結節、散發性甲狀腺腫和腫瘤低水平見于亞急性甲狀腺炎常見于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體、T4抗體T3抗體的檢出率顯著高于T4抗體在甲狀腺自身免疫損傷的過程中，甲狀腺激素（TH）和甲狀腺球蛋白(TG)同時釋放入血，機體在產生TGAb的同時也產生THAb

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb）HenryM.Kronenberg,ShlomoMelmed,KennethS.Polonsky,P.ReedLarsen.WilliamsTextbookofEndocrinology,11eHenryM.Kronenberg,ShlomoMe3）甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體T4抗體T3抗體的檢出率顯著高于T4抗體。甲狀腺激素在甲狀腺球蛋白的表面合成，因此，在甲狀腺自身免疫損傷的過程中，甲狀腺激素（TH）和甲狀腺球蛋白(TG)同時釋放入血，機體在產生TGAb的同時也產生THAb。3）甲狀腺激素抗體（THAb）T3抗體甲狀腺激素抗體的存在的臨床意義可干擾T3、T4或FT3、FT4放免測定結果。因此，如測定值與臨床不符時，應了解是否存在THAb，從而采用特殊方法進行測定。甲低替代治療中，外源性甲狀腺激素可能會與THAb結合產生抗原—抗體復合物，而不會發生生理效應，致使替代治療無效。HT患者，如體內存在TH自身抗體，可促發甲減癥狀甲狀腺激素抗體的存在的臨床意義可干擾T3、T4或FT3、FT甲狀腺自身抗體在AITD中的功能不直接引起甲狀腺疾病，因其在母嬰和不同個體之間不傳遞疾病，但參與疾病發展。參與抗原提呈，激活甲狀腺特異的T細胞補體固定細胞毒作用淋巴細胞浸潤，甲狀腺損傷甲狀腺自身抗體在AITD中的功能不直接引起甲狀腺疾病，因其在自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素遺傳背景(見前)年齡甲狀腺機能減退隨年齡增長發病率上升，與其它自身免疫性疾病一樣，年齡可使自身免疫耐受消失。感染

耶爾森菌(Yersiniaeterocolitica,Y.E，但證據不足,多種病毒感染促使自身免疫性甲狀腺炎發生，感染因子可直接作用于甲狀腺和T淋巴細胞，通過細胞因子，誘導HLA-DR在甲狀腺細胞表面表達，從而向T淋巴細胞提供自身抗原，促發自身免疫反應。自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素遺傳背景(見前)應激精神應激如出現在車禍或失戀后，GD發生于納粹的集中營的難民通過非特異的機制導致免疫抑制，可能通過腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素介導GD患者多半在一年前有較大的應激史性別女性激素？男性多半出現在老年，常伴突眼X染色體？X染色體失活-XCI，在不同組織不同程度失活X染色體的位點與Graves發病的關系未在大樣本中證實應激細胞因子干擾素α、白介素2促使自身免疫性甲狀腺炎發生，破壞性的甲狀腺毒癥可突然發生，TPOAb陽性者更易發生。放射

沒有證據表明放射本身是GD的危險因子，但可以加重突眼,放射暴露可誘導甲狀腺自身抗體產生，Hodgkin‘S病存活者有17倍的甲狀腺機能減退發生率,日本的原子彈爆炸,蘇聯切爾諾貝利核電站事故,使甲狀腺結節發生率升高.【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件妊娠GRAVESDISEASE30%的年輕婦女在發病前12月有妊娠史，產后GD常見妊娠少合并嚴重GD，因甲狀腺激素對胎兒有毒性作用，輕度GD可妊娠，機體處于免疫抑制狀態橋本病

8-10%的婦女有不同轉歸的產后甲狀腺炎，部分發展為永久的甲狀腺功能減退碘和含碘藥物促使易感人群發生GD，尤其是碘缺乏者碘可損傷甲狀腺細胞，釋放自身抗原促使自身免疫性甲狀腺炎在易感人群中的發生，可能與甲狀腺球蛋白的碘化增加了免疫原性有關。妊娠碘誘導的甲狀腺功能異常

碘誘導的甲狀腺功能異常Figure1.CumulativeIncidenceofSupranormalThyrotropinLevelsamongSubjectswithEuthyroidismandHighLevelsofThyroidPeroxidaseAntibodyorThyroglobulinAntibody.IodineintakewasmildlydeficientinPanshan,morethanadequateinZhangwu,andexcessiveinHuanghua.Thecumulativeincidenceincreasedwithincreasingiodineintake.WeiPingTengetal.NEnglJMed2006;354:2783-93Figure1.CumulativeIncidenceCumulativeIncidenceofAbnormalLevelsofSerumThyrotropinatFiveYearsamong2727SubjectsWhoHadNormalLevelsofSerumThyrotropinatBaseline.Figure2.Therelationbetweenthebaselinethyrotropinlevelsin1999andthecumulativeincidencein2004ofsupranormalserumthyrotropinlevels(above4.8mIUperliter)(PanelA)orsubnormalserumthyrotropinlevels(below0.3mIUperliter)(PanelB)isshown.Aserumthyrotropinlevelabove1.9mIUperliter(solidsymbolinPanelA)wasassociatedwithanincreasedincidenceofasupranormalthyrotropinlevel;adropinserumthyrotropinlevelbelow1.0mIUperliter(solidsymbolinPanelB)wasassociatedwithanincreasedincidenceofasubnormalthyrotropinlevelNEnglJMed2006;354:2783-93CumulativeIncidenceofAbnormGraves病是一種器官特異性自身免疫性疾病臨床表現有：

1.毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter）

2.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)3.局限性黏液性水腫（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)4.甲狀腺激素分泌過多的表現(甲狀腺毒癥狀)

高代謝癥狀群神經精神系統興奮表現血管系統：心動過速，房性心律失常，房顫,脈壓增大，心臟病。消化系統：胃腸蠕動增快；肝臟功能輕度異常。肌肉骨骼系統:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨質疏松。其他(生殖、血液）Graves病Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病Graves病毒性甲狀腺腫（Graves’disease）CDFI[ColorDopplerFlowImaging]：甲狀腺內部呈火海癥

CDE:colordopplerenergy：內部血流信號明顯增多

毒性甲狀腺腫（Graves’disease）CDFI[C彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大單純性突眼甲亢患者雙側眼球對稱性突出,上瞼攣縮單純性突眼甲亢患者雙側眼球對稱性突出,上瞼攣縮浸潤性突眼眼球突出,球結膜充血水腫,眼瞼腫脹浸潤性突眼眼球突出,球結膜充血水腫,眼瞼腫脹Graves眼病眼外肌增粗

雙側內直肌梭形腫脹Graves眼病眼外肌增粗雙側內直肌梭形腫突眼（25%～50%）：包括兩種情況。（一）非浸潤性（單純性、良性突眼）（1）上瞼攣縮（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）（3）瞬目減少（Stellwag征）（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm突眼（25%～50%）：包括兩種情況。

浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現*多見于單側*和甲亢的發生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

浸潤性(惡性突眼):美國甲狀腺協會Graves眼病的分級

(ATA,1969年,

NOSPECS)分級眼部癥狀和體征

0(N)無癥狀和體征(Nosignsorsymptoms)1(O)僅有體征,無癥狀(Onlysigns,nosymptoms)2(S)軟組織受累(Softtissueinvolvement)(既有體征又有癥狀,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)視力喪失Sightloss(opticnerveinvolvement）美國甲狀腺協會Graves眼病的分級

(ATA,1969Graves眼病(GO)的發病機制Th1介導的細胞免疫反應.眼眶后脂肪細胞表達TSHR,即為共同抗原。（1）血循環中識別甲狀腺濾泡上皮細胞和球后成纖維細胞共同抗原（TSHR）的T淋巴細胞,浸潤眼眶。（2）被激活的T細胞釋放細胞因子,造成球后軟組織炎癥,并刺激成纖維細胞增殖,分泌大量糖胺聚糖,引起球后眼外肌水腫,部分成纖維細胞轉變為脂肪細胞，球后脂肪浸潤Graves眼病(GO)的發病機制Th1介導的細胞免疫反應.脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例2)脛前黏液性水腫(例2)【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發于脛前區亦可見于足背、趾、踝少數見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內陷明顯壓之無凹陷切跡脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節圖TRH:thyrotropinT4,T3和rT3的分子結構

T4,T3和rT3的分子結構TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測定TSH，，血中TSH在30min可達高峰，常比基礎值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時后，血清TSH水平恢復至基礎水平。

TRH興奮實驗：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時間3060131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢甲亢患者各時相值均大于正常上限甲狀腺吸131I率：正常值為3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時出現。甲亢患者各時相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時。此方法診斷甲亢的符合率可達90％，但沒有觀察療效的意義。131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢甲亢患者各時T3抑制試驗

口服甲狀腺素片60mg,tid×14d或T320μg,tid×6d前后分別測定一次甲狀腺吸碘率，計算抑制率。抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率×100%T3抑制試驗口服甲狀腺素片60mg,tid×14橋本甲狀腺炎發病率3.5/1000(女性)、0.8/1000(男性)為碘富足地區的甲狀腺腫大性甲狀腺機能減退的常見病因橋本甲狀腺炎發病率3.5/1000(女性)、0.8/1000【復旦大學華山醫院內科學習】自身免疫性甲狀腺疾病研究進展課件臨床表現甲減一般表現:起病隱匿，有怕冷，少汗