單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

護理查房1單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

護理查房1護理查房的目的1、由于我們科室收住的大多是病毒性的腦炎患者，而HSE病人并不多見，所以，為了更好的了解本病的相關知識，更好的護理患者；2、了解HSE的病因、病理、臨床表現、治療等相關知識；3、掌握HSE的病情觀察和護理；4、了解HSE的護理特殊檢查。2護理查房的目的1、由于我們科室收住的大多是病毒性的腦炎患者

1.病例介紹2.治療原則3.知識鏈接4.護理要點

單純皰疹病毒性腦炎

(HSE)3單純皰疹病毒性腦炎

(HSE)3單純皰疹病毒性腦炎(HSE)1、病例介紹

患者郭連成，男，51歲，已婚，無職業因“意識障礙10余天入院。患者兩周自覺感冒、發熱，當時未測體溫，自服感冒藥及靜滴頭孢等藥物，患者體溫有所下降，于3-4天后患者開始抽搐，當時表現為：雙眼上吊，嘴角抽搐，四肢屈曲，無口吐白沫，牙關緊閉，遂就診于烏盟蒙醫院，做頭顱CT：未見明顯異常，肺CT：雙肺感染，給予安定2等藥物對癥治療（具體用藥不詳),患者病情未見明顯好轉，體溫高達39.4℃，抽搐頻繁發作，間歇期仍意識模糊，于2天前就診于我院急診，并做相關輔助檢查：頭顱MRI及FLARE，雙側顳葉、海馬異常高信號；腰穿檢查即腰穿壓力不詳、腦脊液細胞數2、葡萄糖6.0、氯化物118.1、腦脊液蛋白0.22。給予安定等藥物對癥治療后，患者病情重，仍有持續發作，為進一步診治1月2日10時40收住我科。入院時：T:38.6℃，P:148次/分，R:42次/分，BP:150/81mmHg，SPO231%。患者呈淺昏迷狀態，陣發性抽搐，四肢未見自主活動，壓眶反射存在，雙側瞳孔等大圓2mm左側光反射存在，右側對光反射遲鈍，四肢肌張力低，四肢腱反射減退，全身發紺，有呼吸暫停現象，帶來胃管及尿管均通暢。Braden評分12分，住院病人預防跌倒/墜床護理評估3分，測即刻血糖11.6mmol/L。遵醫囑給予重癥監護，心電血氧血壓監測，面罩吸氧，口咽通氣管輔助通氣，經口咽通氣管多次吸痰。4單純皰疹病毒性腦炎(HSE)1、病例介紹4單純皰疹病毒性腦炎(HSE)既往病史否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史。5單純皰疹病毒性腦炎(HSE)既往病史5單純皰疹病毒性腦炎(HSE)入院后病情變化及處理1月、2日10時45分抽搐發作，SPO2低，遵醫囑苯巴比妥0.2g肌注及鼻飼卡馬西平0.2，靜滴安定控制抽搐。急查血氣分析，結果回報PCO265mmHg,PO246mmHg。11時30分患者再次抽搐，通知醫生，調快安定速度，效果不佳，11時48分安定10mg靜推。12時急請耳鼻喉科在無菌操作下氣管切開，于12時25分術畢，手術過程順利，給予呼吸機輔助呼吸，模式。6單純皰疹病毒性腦炎(HSE)入院后病情變化及處理單純皰疹病毒性腦炎(HSE)2治療原則綜合治療：降低顱內壓，抗感染，抗病毒，激素治療，補液，營養支持，康復鍛煉。7單純皰疹病毒性腦炎(HSE)2治療原則單純皰疹病毒性腦炎(HSE)化驗結果1月2日：WBC11.94/L,Ca2.08mmol/L,GLU2+，尿潛血1+，RBC83.7/ULFib6.44g/l8單純皰疹病毒性腦炎(HSE)化驗結果8護理診斷1、發熱2、癲癇發作3、呼吸驟停4、急性意識障礙5、誤吸6、呼吸機相關性肺炎7、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關8、胃潴留9、營養失衡10、泌尿系感染11、便秘12、水電解制紊亂13、藥物副作用

9護理診斷1、發熱93、知識鏈接單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒引起的急性中樞系統感染，起病急、病情危重、變化快。其發病率國外報道約占人群的4／10萬～8／10萬|，病死率高達7O%，僅1O%的病人可恢復正常生活能力。近期我科收治1例單純皰疹病毒性腦炎病人，現將護理介紹如下。

103、知識鏈接10單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

病理主要是腦組織水腫、軟化、出血性壞死。這種改變呈不對稱分布，以頸葉、邊緣系統和額葉最明顯，枕葉也可受累。11單純皰疹病毒性腦炎(HSE)病理11單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現多急性起病?患者有口唇皰疹史多發熱時常以癇性發作為首發癥狀精神癥狀表現突出，甚至為唯一癥狀，常就診于精神科12單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現發生于任何年齡四季發病潛伏期2~21天前驅期：發熱、全身不適、頭痛、肌痛13單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現可伴隨其它腦損害癥狀重者：意識障礙、廣泛腦壞死、腦水腫、顱內壓增高、腦疝死亡14單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒(HSE）一種嗜神經病毒分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型—人類HSEⅡ型—感染生殖系統15單純皰疹病毒(HSE）一種嗜神經病毒15單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查腦電圖彌漫性高波幅慢波，顳、額區明顯有助于診斷

16單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查1單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

輔助檢查頭CT大多正常，亦可見單側或雙側顳葉、海馬及邊緣系統局灶性低密度區。

17單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查頭MRI較頭CT清楚大多能發現異常信號：腦實質T1低信號、T2高信號。18單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

輔助檢查腦脊液很重要輕者正常重者：顱壓↑，細胞數↑，淋巴為主，有紅細胞，蛋白↑（輕-中），糖及氯化物正常19單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎

CSFRt無色、清亮、無凝塊細胞數：966×106/L白細胞數：474×106/L淋巴：75﹪，中性25﹪可見少許紅細胞20單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎

CSF生化氯化物120mg/L糖2.25mmol/L蛋白623mg/L21單純皰疹病毒性腦炎護理診斷1、發熱2、癲癇發作3、呼吸驟停4、腦疝4、急性意識障礙5、誤吸6、呼吸機相關性肺炎7、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關8、胃潴留9、廢用綜合征的危險9、體液不足10、泌尿系感染11、便秘12、藥物副作用22護理診斷1、發熱22主要護理診斷、目標及護理措施一、發熱1、及時給予降溫處理監測患者的體溫、熱型及伴隨癥狀，應用物理或藥物降溫方法，降低大腦耗氧量。（特殊物理治療）2、物理降溫：冰袋放在頭、頸、腋窩、腹股溝、等大血管走行處，用溫水擦身。3、亞低溫治療的護理1)冰毯放置于患者身下,以整個背部為佳,其上覆蓋一層浴巾或床單,避免2)亞低溫治療中嚴密觀察患兒意識、瞳孔、肌張力、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等情況,隨時調整各值,慎防冰毯溫度過低或過高;注意觀察亞低溫治療儀工作情況,管道是否扭曲,傳感器固定處是否脫落、滑出,保持亞低溫治療儀處于正常運轉狀態,避免影響測溫效果。4、遵醫囑給予抗病毒藥物，阿昔洛韋每8小時1次。5.遵醫囑給鎮定藥物，苯巴比妥0.2g肌注，防止高熱驚厥。23主要護理診斷、目標及護理措施一、發熱2主要護理診斷、目標及護理措施二、癲癇發作1、去枕平臥，頭側向一方，保持呼吸道通暢，及時吸出口鼻腔分泌物。吸氧，不可強行壓迫抽搐的肢體，以免誤傷。2、患者出現牙關緊閉和舌咬傷時，不可強行用舌板患者的牙齒，以免傷及患者的牙齒和黏膜。3、注意保護患者的手，不要亂抓頭部，以免敷料和電極線脫落。4、注意靜脈穿刺處，防止針頭脫落，如輸液處滲立即拔除。5、遵醫囑靜推地西泮10mg,靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉液500ml+地西泮液50mg,依發作控制情況遵醫囑調節輸液滴數，開始時30到10滴/分。24主要護理診斷、目標及護理措施二、癲癇發作24護理診斷三、呼吸驟停25護理診斷三、呼吸驟停25護理診斷四、急性意識障礙1、監測神志，并以GPS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時。2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3、保持呼吸道通暢。4、預防繼發性損傷。（1）、以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）、吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）、病人眼臉閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。5、做好生活護理。隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。翻身時注意保持肢體功能位置。26護理診斷四、急性意識障礙26護理診斷四、腦疝1、嚴密觀察患者意識狀態，評估患者意識障礙程度。2、護理應用脫水劑。3、按時監測并記錄體溫、脈搏、血壓、瞳孔、意識變化，如出現血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸不規則等生命體征的變化，立即通知醫師。4、觀察面部和肢體運動功能，言語的變化。27護理診斷四、腦疝27護理診斷五、誤吸1、給予管飼營養，根據患者的營養狀態選擇營養液。2、管飼喂養過程中太高床頭30o，4小時監測胃內殘留一次。3、應用腸內營養泵持續泵入營養制劑。4、發生嘔吐后立即頭偏向一側，停止腸內營養液泵入。5、定期監測白蛋白，前蛋白等營養指標，觀察腹脹、腹瀉等胃腸道并發癥。28護理診斷五、誤吸28護理診斷

六、呼吸機相關性肺炎1、做好呼吸機管理，定時更換呼吸機外管路。2、做好氣道管理，保持良好的濕化狀態。加強氣道濕化及呼吸機加溫加濕，及時添加呼吸機濕化管中的滅菌注射用水，避免吹入氣道內的氣體過干貨溫度過高，以免加大氣道的損傷.3、適時給予氣道吸引，保持氣道通暢。吸痰過程中，注意無菌操作，操作正規，動作輕柔，避免損傷黏膜。4、可定時給予振動排痰與人工叩背，促進痰液排除。5、呼吸機管路細菌寄居的重要部位，呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。29護理診斷29護理診斷

七、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關護理目標：讓患者對疾病有基本的了解

病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護理措施：1、必要時給予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓。2、每2小時給病人翻身一次，注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚。3、保持床單清潔干燥平整無渣屑。4、出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。5、注意合理飲食，加強營養，增強抵抗力。6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進機體血循環。30護理診斷30護理診斷

八、胃潴留1、動態監測患者胃潴留，采用每4小時一次抽吸發法進行監測。2、胃殘留﹤100ml，不予處理；胃殘留﹥100ml暫停喂養2小時，遵醫囑加用胃動力藥（鹽酸甲氧氯普胺），觀察用藥后效果。3、觀察24小時后胃潴留未緩解，給予胃腸管置入。4、喂養前后及喂養過程中每4小時給予溫水沖管一次，必要時給予白水持續鼻飼泵入，避免堵管。 31護理診斷31護理診斷九、廢用綜合征的危險1、向病人及家屬反復講解廢用綜合征的不良后果，促進他們積極配合與鍛煉。2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。3、指導并協助患者進行四肢主被動功能鍛煉，早期協助患者進行四肢肌肉向心性按摩及各關伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關節、踝關節及膝關節伸屈鍛煉，以改善局部血循環，促進組織修復，按摩時手法應輕柔、緩慢，每日活動數次，每次10min,以不產生疲勞感為準，以后逐漸增加活動次數與時間，活動范圍由小到大，逐步適應，達到恢復生理功能目的。4、因病人不能在醫院完全康復，所以出院時應做好各方面指導，以便在出院后能進行適當的功能鍛煉，從而獲得最大的功能恢復。32護理診斷九、廢用綜合征的危險32護理診斷九、營養失衡1、評估病人的營養狀況，教會病人及家屬有關營養知識。2、根據病情設計合理的膳食結構，向病人及家屬推薦食物營養成分表和熱量的要求。3、盡量選者適合病人的食物，必要時選擇合適的營養液。4、遵醫囑檢查血紅蛋白、白蛋白、鉀、鈉、鈣等并追查檢查結果，以指導治療。33護理診斷九、營養失衡33護理診斷

十、泌尿系感染1、觀察尿液顏色、性狀和量、2、觀察尿道口有無紅腫、熱痛，每日清洗會陰部，尿道口每日兩次。3、定時更換尿管，每日更換尿袋，正確固定尿管，尿袋的位置，低于恥骨聯合。4、保證充足的水分供應。34護理診斷34護理診斷

十一、便秘1、增加食物中纖維的含量，開始應小量，然后逐漸增加，以免對腸道刺激而增加腹瀉。2、介紹含纖維素多的食物種類。3、指導家屬進行腹部按摩，輔助腸蠕動，促進排便。4、鼓勵每天至少攝入1000-2000ml液體，并制定液體攝入的日程表。5、根據醫囑幫助患者排便，可使用軟化劑和緩瀉劑。35護理診斷35護理診斷十二、水電解制紊亂

36護理診斷十二、水電解制紊亂36經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe寫在最后37經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量寫感謝聆聽不足之處請大家批評指導PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings結束語講師：XXXXXXXX年XX月XX日

38感謝聆聽結束語講師：XXXXXX38單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

護理查房39單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

護理查房1護理查房的目的1、由于我們科室收住的大多是病毒性的腦炎患者，而HSE病人并不多見，所以，為了更好的了解本病的相關知識，更好的護理患者；2、了解HSE的病因、病理、臨床表現、治療等相關知識；3、掌握HSE的病情觀察和護理；4、了解HSE的護理特殊檢查。40護理查房的目的1、由于我們科室收住的大多是病毒性的腦炎患者

1.病例介紹2.治療原則3.知識鏈接4.護理要點

單純皰疹病毒性腦炎

(HSE)41單純皰疹病毒性腦炎

(HSE)3單純皰疹病毒性腦炎(HSE)1、病例介紹

患者郭連成，男，51歲，已婚，無職業因“意識障礙10余天入院。患者兩周自覺感冒、發熱，當時未測體溫，自服感冒藥及靜滴頭孢等藥物，患者體溫有所下降，于3-4天后患者開始抽搐，當時表現為：雙眼上吊，嘴角抽搐，四肢屈曲，無口吐白沫，牙關緊閉，遂就診于烏盟蒙醫院，做頭顱CT：未見明顯異常，肺CT：雙肺感染，給予安定2等藥物對癥治療（具體用藥不詳),患者病情未見明顯好轉，體溫高達39.4℃，抽搐頻繁發作，間歇期仍意識模糊，于2天前就診于我院急診，并做相關輔助檢查：頭顱MRI及FLARE，雙側顳葉、海馬異常高信號；腰穿檢查即腰穿壓力不詳、腦脊液細胞數2、葡萄糖6.0、氯化物118.1、腦脊液蛋白0.22。給予安定等藥物對癥治療后，患者病情重，仍有持續發作，為進一步診治1月2日10時40收住我科。入院時：T:38.6℃，P:148次/分，R:42次/分，BP:150/81mmHg，SPO231%。患者呈淺昏迷狀態，陣發性抽搐，四肢未見自主活動，壓眶反射存在，雙側瞳孔等大圓2mm左側光反射存在，右側對光反射遲鈍，四肢肌張力低，四肢腱反射減退，全身發紺，有呼吸暫停現象，帶來胃管及尿管均通暢。Braden評分12分，住院病人預防跌倒/墜床護理評估3分，測即刻血糖11.6mmol/L。遵醫囑給予重癥監護，心電血氧血壓監測，面罩吸氧，口咽通氣管輔助通氣，經口咽通氣管多次吸痰。42單純皰疹病毒性腦炎(HSE)1、病例介紹4單純皰疹病毒性腦炎(HSE)既往病史否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史。43單純皰疹病毒性腦炎(HSE)既往病史5單純皰疹病毒性腦炎(HSE)入院后病情變化及處理1月、2日10時45分抽搐發作，SPO2低，遵醫囑苯巴比妥0.2g肌注及鼻飼卡馬西平0.2，靜滴安定控制抽搐。急查血氣分析，結果回報PCO265mmHg,PO246mmHg。11時30分患者再次抽搐，通知醫生，調快安定速度，效果不佳，11時48分安定10mg靜推。12時急請耳鼻喉科在無菌操作下氣管切開，于12時25分術畢，手術過程順利，給予呼吸機輔助呼吸，模式。44單純皰疹病毒性腦炎(HSE)入院后病情變化及處理單純皰疹病毒性腦炎(HSE)2治療原則綜合治療：降低顱內壓，抗感染，抗病毒，激素治療，補液，營養支持，康復鍛煉。45單純皰疹病毒性腦炎(HSE)2治療原則單純皰疹病毒性腦炎(HSE)化驗結果1月2日：WBC11.94/L,Ca2.08mmol/L,GLU2+，尿潛血1+，RBC83.7/ULFib6.44g/l46單純皰疹病毒性腦炎(HSE)化驗結果8護理診斷1、發熱2、癲癇發作3、呼吸驟停4、急性意識障礙5、誤吸6、呼吸機相關性肺炎7、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關8、胃潴留9、營養失衡10、泌尿系感染11、便秘12、水電解制紊亂13、藥物副作用

47護理診斷1、發熱93、知識鏈接單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是由單純皰疹病毒引起的急性中樞系統感染，起病急、病情危重、變化快。其發病率國外報道約占人群的4／10萬～8／10萬|，病死率高達7O%，僅1O%的病人可恢復正常生活能力。近期我科收治1例單純皰疹病毒性腦炎病人，現將護理介紹如下。

483、知識鏈接10單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

病理主要是腦組織水腫、軟化、出血性壞死。這種改變呈不對稱分布，以頸葉、邊緣系統和額葉最明顯，枕葉也可受累。49單純皰疹病毒性腦炎(HSE)病理11單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現多急性起病?患者有口唇皰疹史多發熱時常以癇性發作為首發癥狀精神癥狀表現突出，甚至為唯一癥狀，常就診于精神科50單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現發生于任何年齡四季發病潛伏期2~21天前驅期：發熱、全身不適、頭痛、肌痛51單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

臨床表現可伴隨其它腦損害癥狀重者：意識障礙、廣泛腦壞死、腦水腫、顱內壓增高、腦疝死亡52單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒(HSE）一種嗜神經病毒分Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型—人類HSEⅡ型—感染生殖系統53單純皰疹病毒(HSE）一種嗜神經病毒15單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查腦電圖彌漫性高波幅慢波，顳、額區明顯有助于診斷

54單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查1單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

輔助檢查頭CT大多正常，亦可見單側或雙側顳葉、海馬及邊緣系統局灶性低密度區。

55單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查頭MRI較頭CT清楚大多能發現異常信號：腦實質T1低信號、T2高信號。56單純皰疹病毒性腦炎(HSE)輔助檢查單純皰疹病毒性腦炎(HSE)

輔助檢查腦脊液很重要輕者正常重者：顱壓↑，細胞數↑，淋巴為主，有紅細胞，蛋白↑（輕-中），糖及氯化物正常57單純皰疹病毒性腦炎(HSE)單純皰疹病毒性腦炎

CSFRt無色、清亮、無凝塊細胞數：966×106/L白細胞數：474×106/L淋巴：75﹪，中性25﹪可見少許紅細胞58單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎

CSF生化氯化物120mg/L糖2.25mmol/L蛋白623mg/L59單純皰疹病毒性腦炎護理診斷1、發熱2、癲癇發作3、呼吸驟停4、腦疝4、急性意識障礙5、誤吸6、呼吸機相關性肺炎7、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關8、胃潴留9、廢用綜合征的危險9、體液不足10、泌尿系感染11、便秘12、藥物副作用60護理診斷1、發熱22主要護理診斷、目標及護理措施一、發熱1、及時給予降溫處理監測患者的體溫、熱型及伴隨癥狀，應用物理或藥物降溫方法，降低大腦耗氧量。（特殊物理治療）2、物理降溫：冰袋放在頭、頸、腋窩、腹股溝、等大血管走行處，用溫水擦身。3、亞低溫治療的護理1)冰毯放置于患者身下,以整個背部為佳,其上覆蓋一層浴巾或床單,避免2)亞低溫治療中嚴密觀察患兒意識、瞳孔、肌張力、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等情況,隨時調整各值,慎防冰毯溫度過低或過高;注意觀察亞低溫治療儀工作情況,管道是否扭曲,傳感器固定處是否脫落、滑出,保持亞低溫治療儀處于正常運轉狀態,避免影響測溫效果。4、遵醫囑給予抗病毒藥物，阿昔洛韋每8小時1次。5.遵醫囑給鎮定藥物，苯巴比妥0.2g肌注，防止高熱驚厥。61主要護理診斷、目標及護理措施一、發熱2主要護理診斷、目標及護理措施二、癲癇發作1、去枕平臥，頭側向一方，保持呼吸道通暢，及時吸出口鼻腔分泌物。吸氧，不可強行壓迫抽搐的肢體，以免誤傷。2、患者出現牙關緊閉和舌咬傷時，不可強行用舌板患者的牙齒，以免傷及患者的牙齒和黏膜。3、注意保護患者的手，不要亂抓頭部，以免敷料和電極線脫落。4、注意靜脈穿刺處，防止針頭脫落，如輸液處滲立即拔除。5、遵醫囑靜推地西泮10mg,靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉液500ml+地西泮液50mg,依發作控制情況遵醫囑調節輸液滴數，開始時30到10滴/分。62主要護理診斷、目標及護理措施二、癲癇發作24護理診斷三、呼吸驟停63護理診斷三、呼吸驟停25護理診斷四、急性意識障礙1、監測神志，并以GPS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時。2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3、保持呼吸道通暢。4、預防繼發性損傷。（1）、以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）、吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）、病人眼臉閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。5、做好生活護理。隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。翻身時注意保持肢體功能位置。64護理診斷四、急性意識障礙26護理診斷四、腦疝1、嚴密觀察患者意識狀態，評估患者意識障礙程度。2、護理應用脫水劑。3、按時監測并記錄體溫、脈搏、血壓、瞳孔、意識變化，如出現血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸不規則等生命體征的變化，立即通知醫師。4、觀察面部和肢體運動功能，言語的變化。65護理診斷四、腦疝27護理診斷五、誤吸1、給予管飼營養，根據患者的營養狀態選擇營養液。2、管飼喂養過程中太高床頭30o，4小時監測胃內殘留一次。3、應用腸內營養泵持續泵入營養制劑。4、發生嘔吐后立即頭偏向一側，停止腸內營養液泵入。5、定期監測白蛋白，前蛋白等營養指標，觀察腹脹、腹瀉等胃腸道并發癥。66護理診斷五、誤吸28護理診斷

六、呼吸機相關性肺炎1、做好呼吸機管理，定時更換呼吸機外管路。2、做好氣道管理，保持良好的濕化狀態。加強氣道濕化及呼吸機加溫加濕，及時添加呼吸機濕化管中的滅菌注射用水，避免吹入氣道內的氣體過干貨溫度過高，以免加大氣道的損傷.3、適時給予氣道吸引，保持氣道通暢。吸痰過程中，注意無菌操作，操作正規，動作輕柔，避免損傷黏膜。4、可定時給予振動排痰與人工叩背，促進痰液排除。5、呼吸機管路細菌寄居的重要部位，呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。67護理診斷29護理診斷

七、皮膚完整性受損，有發生褥瘡的可能：與長期臥床有關護理目標：讓患者對疾病有基本的了解

病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護理措施：1、必要時給予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓。2、每2小時給病人翻身一次，注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚。3、保持床單清潔干燥平整無渣屑。4、出汗多時