人工關節置換術

與

肺脂肪栓塞

北京大學第三醫院骨科婁思權人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第1頁!Bergman

1863年貓靜脈內注射油滴

描述了脂肪栓塞綜合征

1873年對一例多發骨折病人

次提出了脂肪栓塞

綜合征的臨床診斷

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第2頁!1976年

國外報告：人工關節并發脂肪栓塞

綜合征逐漸增多

1995年

國內開始報導：骨水泥全髖關節置換

術并發脂肪栓塞綜合

征導致死亡的病例

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第3頁!發生機制

1.

機械學說：1924年Gaus假說脂肪被釋放進入血液循環造成機械性堵塞引發病理生理變化

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第4頁!Ａ.游離脂肪的釋放

擴髓、插入假體等髓內操作均可以使髓腔脂肪游離

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第5頁!C.

髓內壓增高

向髓腔內插入假體，髓腔銼及定位桿時，可形成“活塞效應”，導致股骨和脛骨髓內壓升高。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第6頁!Tronzo：也證實在此操作時髓內壓經常>300

mmhg，并有脂肪栓塞現象，在植入假體過程中，經食道心臟超聲（TEE）可以探測到右心房內明顯的栓塞現象。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第7頁!1.化學學說：

Lehman和Meore提出認為：

血液中脂質物理狀態的改變導致了脂肪栓塞的形成。在正常情況下，血液中脂質與一種或多種蛋白成分結合形成脂蛋白，由于某種原因，降低了血管內脂肪的穩定性，血漿內乳糜微粒聚集導致脂肪栓塞

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第8頁!人工關節置換術甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）單體釋放進入循環能促進脂肪的聚集和栓塞形成，導致脂肪栓塞嗎？

靜脈內可以測得ＭＭＡ單位，卻沒有甘油三脂和膽固醇水平的變化，因此，目前對上述理論值得懷疑

同時，循環中的脂肪不能作為脂肪栓子的來源，因為高血脂癥并不增加脂肪栓塞的幾率。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第9頁!這些變化的解釋：

1.

脂肪栓塞的機械作用：

在作ＴＨＡ時，插入股骨假體時，經食道心臟超聲（ＴＥＥ）可以發現明顯的“陣雨”樣栓塞流，植入骨水泥股骨假體后５分鐘即可觀察到肺內分流量的增加，這種栓塞現象和立即發生的肺功能異常即是骨髓成分機械堵塞的直接效應

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第10頁!1.

前列腺素類物質的作用

大約５０％的肺血管被堵塞時，才可能導致持續的肺動脈壓升高，實際上，推測大約２０％的肺毛細血管被脂肪微粒堵塞，因此有兩種可能：

(1)

被激活的促進血管收縮的因素加劇脂肪栓塞的堵塞作用

(2)

肺的營養血管被堵塞，所以實際被堵塞的肺血管比形態計量學觀察到的結果要多。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第11頁!PGFL（體循環擴張劑，穩定的前列環素代謝產物）水平增高。

高壓脈沖沖洗后肺組織內栓塞減輕，６-KetoPGFL也減少。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第12頁!以下資料并不支持使用骨水泥含導致上述血流動力學改變：

1.

在動物實驗造成血管擴張所需的

PMMA單體劑量明顯超過臨床骨水泥人工關節術中釋放出的單體劑量。

2.

Elmaraghy等實驗提出：無論是否存在MMA單體，在髓和髓腔準備中都可以觀察到肺脂肪栓塞引起的血流動力學變化；

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第13頁!3.反常栓塞

在心臟沒有異常分流的情況下，如果肺部脂肪栓子來自髓腔內脂肪就不會在心臟、腎臟、腦等血管發生體循環栓塞

但實際情況是：還在腦、心臟、腎都存在脂肪栓塞，稱之為：反常栓塞

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第14頁!臨床表現人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第15頁!

呼吸系統經常首先出現癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。心動過速、發熱。肺部羅音、胸膜摩擦音NS：頭痛、煩燥不安、興奮異常、驚厥、腦水腫第二、三天，50%病人出現胸部、腋前臂、結膜出血點（常被忽視）視網膜檢查可以發現滲出、水腫斑、血管周圍出血，有時甚至看到栓塞的脂滴人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第16頁!在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內分流量增加

導致死亡和危及生命的心肺功能異常大多發生在手術中術后很短時間內手術后前三天，骨水泥和非骨水泥關節置換術的病例都有：體溫上升，血小板減少。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第17頁!大部分表現為：亞臨床型

胸悶、氣短、等輕微癥狀

如果病人心肺功能儲備較差，常常可發展成脂肪栓塞綜合征

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第18頁!Gurd診斷標準包括主要指標、次要指標和參考指標：

l

主要指標：皮下出血、呼吸系統癥狀及肺部X線變化、無顱腦外傷的神經體征；

l

次要指標：動脈血氧分壓低于8.0Kpa、血紅蛋白下降。

l

參考指標：心動過速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清內游離脂肪滴等

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第19頁!

人工關節置換術均在麻醉監護下進行術中通過特殊監測早期發現脂肪栓塞并可以作有關的研究

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第20頁!2.術中經食道心臟超聲（TEE）監測：

將探頭置于食管和胃腔內直接對心臟及其周周血管進行掃描（無創監測）

特點：探測距離近，避開了肺部氣體的影響探頭分辯高，圖象分辯率明顯改進對病人可以在術中連續監測

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第21頁!TEE觀察到的影像學變化與血流動力學變化、氧飽和度

呼氣末CO2分壓，肺內動靜脈分流

這些變化，以及肺組織內栓塞的嚴重程度是一致的

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第22頁!3.

血流動力學監測，通過Swan-Ganz

導管針算出各種數據

4.

呼氣本二氧化碳分壓（

ET-

CO2）監

測：

目前所知，當空氣栓塞時ET-CO2降低

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第23頁!危險因素：

l股骨轉移瘤

l心儲備降低

l創傷后的低血容量

l合并肺損傷

l股骨骨折（包括股骨頸骨折）

l

植入假體體積較大

l

雙側關節置換術

l

卵園孔未閉

l合并骨質疏松

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第24頁!預防措施

減少髓內壓的增加

減少髓腔內游離脂肪滴入血

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第25頁!3．定位桿的溝槽設計：

定位桿在通過股骨干狹窄部位時，髓內壓力增大如果定位桿上開若干縱形槽，髓內成分可以順著槽向外溢出而減壓，近年有人提出，在定位桿的中心軸開孔，對減壓更有利。

4．高壓脈沖沖洗：

可以減少髓內栓塞顆粒的數量減少閉塞血管的數量到非沖洗組的1/10減少花生四烯酸代謝產物（特別是前列腺素），可以減緩血壓下降和肺動脈壓增高等血流動力學改變

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第26頁!股骨遠端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險

1.

假體縱軸鉆孔減壓形成一個中央的引流管道，當插入假體時可能允許髓腔內脂肪溢出，但孔道易被骨水泥堵塞

2.

高壓脈沖沖洗減少手術區域游離的脂肪粒及其他骨髓成分等，從而減少栓塞機會但是，當使用骨水泥固定股骨假體時，它并不能完全阻止肺內動靜脈分流的增加

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第27頁!三．非骨水泥髖關節置換術中

脂肪栓塞的預防

Lewallen提出，如果高危因素多的病人盡量用非骨水泥假體而不必堅持用骨水泥

但應注意到：即使不用骨水泥，在作股骨髓腔準備（近端開槽、擴髓）過程中仍有發生脂肪栓塞的危險。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第28頁!治療人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第29頁!4.皮質類固醇激素

抑制炎癥反應，降低血漿游離脂肪酸和提高氧分壓

5.其他

靜脈內使用酒清，肝素，低分子右旋糖酐

高滲葡萄糖+胰島素、抑肽酶等

目前這些藥物因沒有確切的價值，已不太使用了。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第30頁!脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征：

兩個不同的概念

l

脂肪栓塞：肺實質或外周血微循環中發現脂肪球

l

脂肪栓塞綜合征：

指創傷或骨折后，在脂肪栓塞的基礎上發生的以肺部病變為主，以呼吸困難為主要表現的綜合征

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第31頁!機械學說的三個條件：

1.

有游離脂肪的釋放—脂栓的來源

2.

有破裂的血管允許脂肪進入

3.

髓腔內壓力增加，促使脂肪進入血管

人工關節置換術同時具備這三個條件

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第32頁!Ｂ.血管壁破壞：

股骨髓腔內血管壁比較薄，髓腔內壓力增高，很容易導致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通過位于沿股骨粗線分布的靜脈、干骺端的血管進入循環。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第33頁!Kallos：1974年證實，向股骨髓腔內填骨水泥時，髓腔內壓力為290-900mmhg。病理證實脂肪栓塞發生。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第34頁!Kerstell證實：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸組成一致，說明肺部脂肪栓子可能來自髓腔內脂肪。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第35頁!支持化學學說的一些現象：

(1)

創傷使釋放的兒茶酚胺促使脂肪動員，血中的甘油三脂和游離脂肪酸增高

(2)

非創傷性炎癥：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝條件下也在血漿Ｃ反應蛋白水平增高條件下，可以導致乳糜微粒和極低密度脂蛋白的聚集。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第36頁!病理生理學改變

人工關節置換術可以造成如下

血流動力學改變：

1.

血壓降壓

2.

心輸出量下降

3.

肺動脈壓和肺血管阻力增高

4.

肺分流量增加

5.

肺泡死腔增大

6.

血氧分壓降低

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第37頁!作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積非沖洗組

作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的心輸出量不變<

非沖洗組心輸出量和血壓下降

說明：脂肪栓塞才是造成呼吸循環系統改變的原因

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第38頁!Byrick等研究了在關節置換術中，前列腺素類物質對血流動力學改變作用。

發現：骨水泥關節置換術急性肺脂肪栓塞發生的同時，伴隨發生四烯酸代謝產物。ＴＸＢ２（肺血管收縮劑，穩定的血栓塞A2代謝產物）和６－Ket.

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第39頁!3.骨水泥單體：

Mir等認為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘導的心肌抑制；

Peebles和Kim等提出是骨水泥誘導的血管擴張

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第40頁!3.

用骨臘代替骨水泥固定假體，

并沒有觀察到脂肪栓塞的減輕

4.

非骨水泥THA和骨水泥THA

的實驗，都有脂肪栓塞發生

5.

…..

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第41頁!什么原因造成反常栓塞？

有變形能力的脂肪球能穿透過肺循環，從而引發體循環栓塞的癥狀，形成反常栓塞。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第42頁!1.

脂肪栓塞綜合征的典型表現：

1962年Sevitt分類：

(1)

亞臨床型：創傷后三天左右發生，以低氧血癥和輕度血液學改變為特征

(2)

非暴發型：傷后六天后發生，表現為：發燒，皮膚出血點，心動過速、呼吸衰竭，中樞神經系統栓塞癥狀，血小板下降，貧血，凝血異常。胸片：肺部密度增加

(3)

暴發型：創傷后突然發生，進展迅速，經常在傷后數小時內死亡。主要特點是：急性呼吸衰竭，急性神經系統栓塞癥狀。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第43頁!2.關節置換術并發脂肪栓塞的臨床表現

常常屬亞臨床型損害

術前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以導致手術后心肺疾病加重,

要較長時間的重癥監護，甚至死亡。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第44頁!3.其它因素

Grossling提出：所有下肢長骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理檢查，脂肪栓塞的發生率可達100%

但發生脂肪栓塞綜合者只有5-10%（包括多發骨折、骨盆骨折）

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第45頁!臨床診斷人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第46頁!

主要指標次要指標參考指標

確診(1)2項

(2)

1項+

4項或

4項

隱性脂肪栓塞

1項＋

4項

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第47頁!1.動脈血氣分析

脂肪栓塞導致肺的通氣血流比率失調

動態的動脈血氣分析可以早期發現血氧分壓的降低

有利于脂肪栓塞的早期發現

Ohnson認為：動脈血氣分析是最有診斷價值的檢查方法之一

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第48頁!1985年，在植入骨水泥髖關節假體時次通過TEE在右心房內探到了被釋放到循環中的脂肪顆粒。

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第49頁!當TEE(-)或僅有1級栓塞時，監測為正常

當插入股骨假體，髖關節復位時，

TEE觀察到2-3級的栓塞流

及時地記錄到血流動力學和心肺功能的參數變化

TEG監測可以反映出（2-3級）栓塞和心肺功能變化之間的因果關系

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第50頁!脂肪栓塞綜合征的

預防

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第51頁!髓內壓增加導致髓腔內產生的游離脂肪進入循環，從而造成肺脂肪栓塞

人工關節置換術與肺脂肪栓塞共58頁，您現在瀏覽的是第52頁!一、膝關節置換術中脂肪塞的預防

1.髓外定位：避免了對髓內脂肪的干擾，

從而有預防作用；1989年，Dor及1999年David等做這方面研究，

2.擴孔減壓：擴大股骨髁間鉆孔，使其直徑大于髓內定