入院病歷模板入院病歷模板入院病歷模板xxx公司入院病歷模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度入院病歷姓名：謝芳性別：女年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民 婚否：已民族：漢族籍貫：重慶墊江地址：遂川縣泉江居委7組入院時(shí)間：2013-05-24病史采集時(shí)間：2013-05-24記錄時(shí)間：2013-05-24病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系電話：病史主訴：扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)。現(xiàn)病史：入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動(dòng)明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精神萎靡，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來(lái)我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來(lái)精神休息欠佳，飲食一般，二便未見(jiàn)異常。既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)重大外傷手術(shù)史；否認(rèn)出血史；否認(rèn)輸血及血液制品使用史；否認(rèn)毒物接觸史；預(yù)防接種不詳。五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神等系統(tǒng)回顧，均無(wú)重要病史。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)慢性眼痛、流淚、視物模糊，無(wú)耳道、外耳道溢膿，無(wú)鼻阻、流膿涕、無(wú)牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環(huán)系：無(wú)心慌、氣急、夜間陳發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系：無(wú)頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。]內(nèi)分泌系：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無(wú)眩暈、抽搐、昏厥、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過(guò)外地久居，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，愛(ài)人及子女身體健康。月經(jīng)史：初次月經(jīng)14歲，周期28—30天，經(jīng)期4—5天，紅色暗紅量多。51歲絕經(jīng)。已婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，無(wú)水腫，無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及潰瘍，未見(jiàn)瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱及五官：頭顱：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼不下垂，無(wú)水腫。眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)充血。角膜透明，無(wú)白斑，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓約，對(duì)光反射靈敏，直接、間接對(duì)光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無(wú)畸形、結(jié)節(jié)，聽(tīng)力可，外耳道無(wú)溢膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔無(wú)異常分泌物，通氣可，呼出氣味無(wú)異常，副鼻竇無(wú)壓痛。口：呼出氣味無(wú)變化，唇色紅潤(rùn)，無(wú)皰疹，牙齦無(wú)溢血、溢膿，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰爛。咽喉部充血，扁桃體無(wú)腫大、潰爛。頸部：頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸強(qiáng)直、頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，外觀無(wú)畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動(dòng)度3cm。聽(tīng)診：呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音及干濕啰音。心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)處，平第五肋間隙，范圍約，不彌散，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋間左（厘米）122ⅡⅢⅣⅤ2457左鎖骨中線距前正中線9厘米聽(tīng)診：心率86次/分，律齊，心音有力，無(wú)心音分裂，未聞及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩察音。周圍血管征：脈搏86次/分，律齊，脈浮，無(wú)脈搏短拙、奇脈，無(wú)水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部：望診：腹壁對(duì)稱、平坦，無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸形及胃蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診：移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無(wú)肛裂、脫肛，無(wú)痔瘡，肛門直腸指檢未見(jiàn)明顯異常。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫麻木，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)反射：足背伸加強(qiáng)試驗(yàn)：右（－）雙膝腱反射正常，跟腱反射正常。克尼格氏征.布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。專科情況：脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。舌象：舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈象：脈緊。輔助檢查暫缺。摘要患者夏玉芳，女性，素體雖健但較消瘦。因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)。”于2008年5月24日收住入院。檢查：抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，面色發(fā)青，唇色暗紅，全身淺表淋巴結(jié)不大。兩肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝.脾.腎未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。辨證分析：腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經(jīng)脈不暢，經(jīng)血外溢，不能濡養(yǎng)筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。西醫(yī)診斷依據(jù)：1：腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)；2：脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治則治法：急則治其標(biāo)，活血止痛，溫通經(jīng)脈。方藥：%GNS250mL加入頭孢噻腭鈉3g靜脈點(diǎn)滴，每日1次。2.湯藥：以獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活6g防風(fēng)6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當(dāng)歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細(xì)辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。辨證調(diào)護(hù)：宜保暖、避風(fēng)寒、忌生冷。密切注意病情變化。醫(yī)生簽名：2013年5月24日首次病程記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”。于2013年5月24日入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動(dòng)明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精神萎靡，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來(lái)我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來(lái)精神休息欠佳，飲食一般，二便未見(jiàn)異常。查體：T℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚無(wú)水腫.黃染，未見(jiàn)瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻.色黑.有光澤。面色紅潤(rùn)，雙目有神。眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼不下垂，無(wú)水腫。眼球活動(dòng)自如，目珠無(wú)黃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約，對(duì)光反射靈敏，直接間接對(duì)光反射存在。口腔粘膜無(wú)潰爛，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。舌居中無(wú)潰瘍等。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸強(qiáng)直.頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，外觀無(wú)畸形，未能觸及腫塊。呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分。雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診清音。肺下界平肩胛中線第十脅間隙，肺呼吸動(dòng)度3cm。兩肺呼吸音清晰。語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音及羅音。心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)處，平第5脅間隙，未聞及震顫及心包摩擦感。叩診心界大小正常，心率86次/分，率齊。無(wú)心音分裂，未聞及第三.四心音，A2>P2。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈搏86次/分，率齊。脈緊，無(wú)脈搏短拙，奇脈，水沖脈。胸廓對(duì)稱，平坦，無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸形及胃蠕動(dòng)波。全腹軟，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾脅下未及。肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，無(wú)肛裂及內(nèi)外痣，直腸指肛檢查無(wú)異常。外生殖器未查。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，活動(dòng)自如。腹壁反射對(duì)稱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見(jiàn)生理反射存在，病理反射未引出。克尼格氏征.布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。現(xiàn)脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。輔助檢查：暫缺。西醫(yī)診斷：急性腰扭傷診斷依據(jù)：1：腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)2：脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯），辨病論證分析：腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經(jīng)脈不暢，經(jīng)血外溢，不能濡養(yǎng)筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。處理：中骨科護(hù)理常規(guī)，完善各項(xiàng)輔助檢查。西醫(yī)目前給予頭孢噻腭鈉抗炎，香丹活血祛瘀等對(duì)癥治療。中醫(yī)治宜溫通經(jīng)脈，活血止痛。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活6g防風(fēng)6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當(dāng)歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細(xì)辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g以上諸藥水煎服，一日一劑，取汁300ml，分3次服用。密切觀察病情變化，明晨查三大常規(guī)，現(xiàn)已明確診斷。醫(yī)生簽名：醫(yī)患溝通記錄2013年5月24日今日上午在醫(yī)生辦公室就患者的病情及治療情況等一一向患者及患者家屬講明：1．我科是專業(yè)中醫(yī)骨傷針推科室，科室主任是：王奇主治醫(yī)師，科室護(hù)士：任曉娟護(hù)師，主管醫(yī)生：王奇醫(yī)師，主管護(hù)士：任曉娟護(hù)師。2．根據(jù)目前掌握證據(jù)，您現(xiàn)在患有：西醫(yī)診斷：急性腰扭傷；中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯）。3．患者因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”入院。現(xiàn)脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。4．本病治療計(jì)劃：完善相關(guān)輔助檢查，抗炎對(duì)癥，局部藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，推拿，高頻，中醫(yī)溫通經(jīng)脈，活血止痛，方用獨(dú)活寄生湯加減。5．治療過(guò)程中我們將盡心盡力治療，以期待您早日康復(fù)出院。希望患者及其家屬理解并配合我們的治療。以上情況已向病人及其家屬講明，若病人及家屬對(duì)病情已有所了解，并愿意配合我們的診治，請(qǐng)簽字。家屬意見(jiàn)及簽字：看清楚了，聽(tīng)清楚了，同意上述診斷及治療意見(jiàn)。簽名：關(guān)系：簽字時(shí)間：病人本人意見(jiàn)及簽字：看清楚了，聽(tīng)清楚了，同意上述診斷及治療意見(jiàn)。簽名：簽字時(shí)間： 談話醫(yī)生：2013年5月25日王奇主治醫(yī)師查房記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動(dòng)受限1小時(shí)”于2013年5月24日入院。檢查：神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)不大。兩肺清晰，肝.脾.腎未見(jiàn)異常。腹軟。現(xiàn)脊柱四肢無(wú)畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動(dòng)受限，右直腿抬高試驗(yàn)（－）加強(qiáng)試驗(yàn)（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺(jué)、溫度無(wú)異常。20病員訴：腰部疼痛沒(méi)有較大改變。查體：全腹軟，二便未見(jiàn)異常。生命體征平穩(wěn)，腰肌緊張，腰4，5椎旁右側(cè)處壓痛（+）叩擊痛（+）治療給予抗炎，對(duì)癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。20病員未訴特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，肝脾未捫及。現(xiàn)給予藥物離子導(dǎo)入，一次性針灸，推拿，高頻等抗炎對(duì)癥治療。加用獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活6g防風(fēng)6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當(dāng)歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細(xì)辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g)以上諸藥水煎服，取汁450ml，日3次。2013年5月28日患者訴腰部疼痛有所好轉(zhuǎn)。精神食欲尚可，二便未見(jiàn)異常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無(wú)壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。20患者訴病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰部疼痛明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無(wú)壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)治療。觀察。20今日患者精神佳，食欲可。未訴特殊。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，針灸，腰椎牽引，高頻等治療。觀察。20病員訴：腰部疼痛基本消失。查體：全腹軟，二便未見(jiàn)異常，腰4，5椎旁左側(cè)處壓痛（—）叩擊痛（—）右直腿抬高試驗(yàn)（—）。治療給予抗炎，對(duì)癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。