入院病歷模板入院病歷模板入院病歷模板xxx公司入院病歷模板文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度入院病歷姓名：謝芳性別：女年齡：54歲職業：農民 婚否：已民族：漢族籍貫：重慶墊江地址：遂川縣泉江居委7組入院時間：2013-05-24病史采集時間：2013-05-24記錄時間：2013-05-24病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠聯系電話：病史主訴：扭傷致腰部疼痛活動受限1小時。現病史：入院前1小時，患者因下樓梯時，不慎將腰部扭傷，立即出現腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見好轉，繼而出現面色發青，精神萎靡，未出現頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來精神休息欠佳，飲食一般，二便未見異常。既往史：既往體健。否認高血壓、糖尿病史；否認傷寒、肝炎、結核等病史；否認藥物、食物過敏史；否認重大外傷手術史；否認出血史；否認輸血及血液制品使用史；否認毒物接觸史；預防接種不詳。五官、呼吸、循環、泌尿生殖、血液、內分泌代謝、骨關節及神經精神等系統回顧，均無重要病史。系統回顧五官器：無慢性眼痛、流淚、視物模糊，無耳道、外耳道溢膿，無鼻阻、流膿涕、無牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環系：無心慌、氣急、夜間陳發性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。]內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經精神系：無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯亂及意識障礙史。運動系：無游走性關節紅、腫、熱、痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經史：初次月經14歲，周期28—30天，經期4—5天，紅色暗紅量多。51歲絕經。已婚，愛人體健，夫妻關系和睦。家族史：否認有家族性遺傳病史。體格檢查T℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg一般情況：發育正常，營養中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭顱及五官：頭顱：頭顱無畸形，毛發分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側對稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動自如，瞼結膜無充血。角膜透明，無白斑，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓約，對光反射靈敏，直接、間接對光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無畸形、結節，聽力可，外耳道無溢膿，乳突區無壓痛。鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，通氣可，呼出氣味無異常，副鼻竇無壓痛。口：呼出氣味無變化，唇色紅潤，無皰疹，牙齦無溢血、溢膿，舌質暗紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無震顫。口腔粘膜無潰爛。咽喉部充血，扁桃體無腫大、潰爛。頸部：頸部活動自如，無頸強直、頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對稱無畸形，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房兩側對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分，雙肺呼吸動度對稱，觸診：語顫無增強或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動度3cm。聽診：呼吸音清晰，語音傳導正常，未聞及胸膜摩擦音及干濕啰音。心臟：望診：心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內處，平第五肋間隙，范圍約，不彌散，無抬舉樣搏動。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋間左（厘米）122ⅡⅢⅣⅤ2457左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次/分，律齊，心音有力，無心音分裂，未聞及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩察音。周圍血管征：脈搏86次/分，律齊，脈浮，無脈搏短拙、奇脈，無水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部：望診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區無叩痛。聽診：移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無肛裂、脫肛，無痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，關節無紅腫麻木，無杵狀指（趾）。神經反射：足背伸加強試驗：右（－）雙膝腱反射正常，跟腱反射正常。克尼格氏征.布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。專科情況：脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。舌象：舌質暗紅，舌苔黃、膩。脈象：脈緊。輔助檢查暫缺。摘要患者夏玉芳，女性，素體雖健但較消瘦。因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時。”于2008年5月24日收住入院。檢查：抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，面色發青，唇色暗紅，全身淺表淋巴結不大。兩肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝.脾.腎未見異常。脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。辨證分析：腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經脈不暢，經血外溢，不能濡養筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。西醫診斷依據：1：腰部疼痛活動受限1小時；2：脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。入院診斷：中醫診斷：腰痛血瘀氣滯西醫診斷：急性腰扭傷治則治法：急則治其標，活血止痛，溫通經脈。方藥：%GNS250mL加入頭孢噻腭鈉3g靜脈點滴，每日1次。2.湯藥：以獨活寄生湯加減。獨活6g防風6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。辨證調護：宜保暖、避風寒、忌生冷。密切注意病情變化。醫生簽名：2013年5月24日首次病程記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時”。于2013年5月24日入院前1小時，患者因下樓梯時，不慎將腰部扭傷，立即出現腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見好轉，繼而出現面色發青，精神萎靡，未出現頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來精神休息欠佳，飲食一般，二便未見異常。查體：T℃R22次/分P86次/分BP120/78mmHg發育正常，營養中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。全身皮膚無水腫.黃染，未見瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，毛發分布均勻.色黑.有光澤。面色紅潤，雙目有神。眼裂正常大小，兩側對稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動自如，目珠無黃，雙側瞳孔等大等圓約，對光反射靈敏，直接間接對光反射存在。口腔粘膜無潰爛，舌質暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。舌居中無潰瘍等。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部活動自如，無頸強直.頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大。未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形。乳房兩側對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分。雙肺呼吸動度對稱，語顫對稱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診清音。肺下界平肩胛中線第十脅間隙，肺呼吸動度3cm。兩肺呼吸音清晰。語音傳導正常，未聞及胸膜摩擦音及羅音。心尖搏動在左鎖骨中線內處，平第5脅間隙，未聞及震顫及心包摩擦感。叩診心界大小正常，心率86次/分，率齊。無心音分裂，未聞及第三.四心音，A2>P2。各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈搏86次/分，率齊。脈緊，無脈搏短拙，奇脈，水沖脈。胸廓對稱，平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。全腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾脅下未及。肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，無肛裂及內外痣，直腸指肛檢查無異常。外生殖器未查。四肢肌力V級，肌張力正常，活動自如。腹壁反射對稱。神經系統檢查見生理反射存在，病理反射未引出。克尼格氏征.布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。現脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。輔助檢查：暫缺。西醫診斷：急性腰扭傷診斷依據：1：腰部疼痛活動受限1小時2：脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。中醫診斷：腰痛（血瘀氣滯），辨病論證分析：腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經脈不暢，經血外溢，不能濡養筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。處理：中骨科護理常規，完善各項輔助檢查。西醫目前給予頭孢噻腭鈉抗炎，香丹活血祛瘀等對癥治療。中醫治宜溫通經脈，活血止痛。方用獨活寄生湯加減：獨活6g防風6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g以上諸藥水煎服，一日一劑，取汁300ml，分3次服用。密切觀察病情變化，明晨查三大常規，現已明確診斷。醫生簽名：醫患溝通記錄2013年5月24日今日上午在醫生辦公室就患者的病情及治療情況等一一向患者及患者家屬講明：1．我科是專業中醫骨傷針推科室，科室主任是：王奇主治醫師，科室護士：任曉娟護師，主管醫生：王奇醫師，主管護士：任曉娟護師。2．根據目前掌握證據，您現在患有：西醫診斷：急性腰扭傷；中醫診斷：腰痛（血瘀氣滯）。3．患者因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時”入院。現脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。4．本病治療計劃：完善相關輔助檢查，抗炎對癥，局部藥物離子導入，TDP照射，推拿，高頻，中醫溫通經脈，活血止痛，方用獨活寄生湯加減。5．治療過程中我們將盡心盡力治療，以期待您早日康復出院。希望患者及其家屬理解并配合我們的治療。以上情況已向病人及其家屬講明，若病人及家屬對病情已有所了解，并愿意配合我們的診治，請簽字。家屬意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見。簽名：關系：簽字時間：病人本人意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見。簽名：簽字時間： 談話醫生：2013年5月25日王奇主治醫師查房記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時”于2013年5月24日入院。檢查：神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結不大。兩肺清晰，肝.脾.腎未見異常。腹軟。現脊柱四肢無畸形，雙側腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側彎，活動受限，右直腿抬高試驗（－）加強試驗（－）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。20病員訴：腰部疼痛沒有較大改變。查體：全腹軟，二便未見異常。生命體征平穩，腰肌緊張，腰4，5椎旁右側處壓痛（+）叩擊痛（+）治療給予抗炎，對癥，支持，藥物離子導入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。20病員未訴特殊。查體：生命體征平穩，心肺陰性，腹軟，肝脾未捫及。現給予藥物離子導入，一次性針灸，推拿，高頻等抗炎對癥治療。加用獨活寄生湯(獨活6g防風6g川芎6g牛膝6g秦艽12g當歸12g茯苓12g熟地15g白芍10g細辛5g桃仁12g肉桂面（沖）2g紅花10g赤勺12g甘草6g)以上諸藥水煎服，取汁450ml，日3次。2013年5月28日患者訴腰部疼痛有所好轉。精神食欲尚可，二便未見異常。查體：生命體征平穩，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續給予抗炎，藥物離子導入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。20患者訴病情進一步好轉，腰部疼痛明顯減輕。查體：生命體征平穩，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續治療。觀察。20今日患者精神佳，食欲可。未訴特殊。繼續給予抗炎，藥物離子導入，TDP照射，針灸，腰椎牽引，高頻等治療。觀察。20病員訴：腰部疼痛基本消失。查體：全腹軟，二便未見異常，腰4，5椎旁左側處壓痛（—）叩擊痛（—）右直腿抬高試驗（—）。治療給予抗炎，對癥，支持，藥物離子導入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。