PAGEPAGE2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表姓名： 編號□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式 1門診 2家庭訪視 3電話 □本次隨訪對*1患者本人 2患者家屬、監護

□3其他知情人 □/□/□若失訪，原因 1外出務工 2遷居他處 3走失 4連續3次未訪到 5其他 死亡日期 年 月 日如死亡，日期和原因 死亡原

1軀體疾病①傳染病和寄生蟲病②腫瘤③心臟病④腦血管病⑤呼吸系統疾病⑥消化系統疾病⑦其他疾病⑧不詳 2自殺3他殺4意外5精神疾病相關并發癥 6其他 危險性評估 級）級）級）級）級）級） □1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷目前癥狀 毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□個人生活料理1良好2一般3較差□家務勞動1良好2一般3較差□社會功能情況生產勞動及工作1良好2一般3較差9此項不適用□學習能力1良好2一般3較差□社會人際交往1良好2一般3較差□危險行為

1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次4其他危害行為 次5自傷 次 6自殺未遂 次 7無 □/□/□/□/□/□兩次隨訪期間關鎖情況1無關鎖 2關鎖3關鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院 1目前正在住院 2曾住院，現未住末次出院時間： 年 月 日□實驗室檢查1無 2有□用藥依從性1按醫囑規律用藥23不用藥 4醫囑勿需用藥□藥物不良反應1無 2有9此項不適用□治療效果1痊愈 2好轉3無變化4加重 9此項不適用□轉診情況*

是否建議轉診否 2是，需轉診原因： □是否已轉診：1否 2是，轉診的機構及科室 □藥物1： 每日月)劑量 mg用藥情* 藥物2： 每日月)劑量 mg藥物3： 每日月)劑量 mg用藥指導*

3：

用法早 mg；中 晚 長效:每 周一次；每次 mg用法早 mg；中 晚 mg長效:每 周一次；每次 mg用法早 mg；中 晚 mg長效:每 周一次；每次 mg康復措施

1生活勞動能力 2職業訓練 3學習能力 4社會交往5其他 □/□/□/□/□本次隨訪分類1不穩定2基本穩定3穩定□下次隨訪日期年月 日隨訪醫生簽名注：根據基層實際工作需要，本表對《國家基本公共衛生服務規范（第三版》中嚴重精神障礙患者管理服務規范的附件2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表4以*標注，填表說明略。10雙向轉診單存根患者姓名 性別 年齡 歲檔案編號家庭住址 聯系電話于 年 月 日因病情需要，轉入 單位科室 接診醫生。轉診醫生（簽字：年 月 日雙向轉診（轉出）單（機構名稱：現有患者 （性別 年齡 歲）因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診初步印象：主要現病史（轉出原因：主要既往史：治療經過：轉診醫生（簽字：聯系電話：（機構名稱年 月 日注：本表為《國家基本公共衛生服務規范（第三版》中居民健康檔案管理服務規范的附件填表說明：本表供患者雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。33存根患者姓名 性別 年齡 歲病案號家庭住址 聯系電于 年 月 日因病情需要，轉回 單位接診醫生。轉診醫生（簽字：年 月 日雙向轉診（回轉）單（機構名稱：現有患者 （性別 年齡 歲）因病情需要，轉回貴單位，請予以接診診斷結果 住院病案號主要檢查結果：治療經過、下一步治療方案及康復建議：轉診醫生（簽字：聯系電話：（機構名稱年 月 日注：本表為《國家基本公共衛生服務規范（第三版》中居民健康檔案管理服務規范的附件填表說明：本表供患者雙向轉診回轉時使