膈肌病變袁梅2015年1月1日膈肌解剖膈肌位于胸腹腔之間為一圓拱形肌肉纖維膜。膈肌在胸廓上附著點：前內側附著于胸骨劍突，后內側成為膈肌腳，附著于L1-3椎體前外側，外圍附著于第7-12肋骨。正常膈肌高度與體型有明顯關系，常規后前位胸片，一般體型在第6前肋或第10后肋。肥胖者在第5前肋，瘦長者在第7前肋。右側膈肌比左側高1-2cm，這與心臟在左側有密切關系。（先天性右位心者反之）在透視下，正常成人平靜呼吸膈肌運動幅度約為1-2.5cm，深呼吸為3-6cm。膈肌主要有三大裂孔：

主動脈裂孔、食管裂孔、腔靜脈裂孔。

有四個膈孔：

兩個在前稱胸骨旁裂孔，兩個在后稱胸腹裂孔。

是膈的薄弱環節，由疏松結締組織構成，也是膈疝的好發部位。

膈肌主要由膈神經與肋間神經支配。內容一、膈疝二、膈膨升三、膈麻痹一、膈疝定義：腹部臟器穿過膈突入胸腔者稱為膈疝。膈疝可從多個方面分類，如可分為先天性和后天性、外傷性和非外傷性、真性與假性及嵌頓性和滑動性。主動脈裂孔與腔靜脈裂孔對膈疝發病無重要意義。（一）胸腹裂孔疝胸腹裂孔疝系嬰兒最常見的先天性膈疝。[臨床與病理]小的胸腹裂孔疝可無任何臨床癥狀，常在體檢時偶然發現。大的胸腹裂孔疝由于心肺受壓，可產生嚴重的循環、呼吸障礙，出現胸悶、氣急、心率加快和發紺。同時可伴有胃腸道功能改變，出現腹脹、反酸、吞咽困難等。胃腸道梗阻則出現嘔吐，需急診手術。心臟縱隔向健側移位，患側肺發育不全或因受壓而膨脹不全。患側膈肌部分或完全不能見到，腹部腸曲減少或缺如。小的胸腹裂孔疝內容物多為腹膜后脂肪組織，也可包括腎臟上極，主要表現膈頂后方局限性突出影，呼吸運動時其大小無明顯變化。[影像學表現]CT表現：可顯示經膈疝入胸腔的疝內容物，在右膈前內側，可見腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔。增強檢查更易明確疝入胸腔的臟器。采用薄層掃描有可能顯示膈肌缺損的部位。掃描前口服陽性對比劑更有利于明確胃腸道的疝入。同時CT可以觀察是否合并其它異常，如是否合并肺的膨脹不全等。[影像學表現]胸腹裂孔疝為最常見的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸悶、氣短、發紺及腹脹反酸、吞咽困難等。影像學檢查可明確疝入胸腔的內容及顯示膈肌缺損的部位，診斷不難。[診斷與鑒別診斷][臨床與病理]膈因刀傷或鈍器傷而發生破裂，引起腹腔內臟器疝入胸腔。閉合性膈外傷多見于車禍，腹部擠壓傷可是腹腔內壓驟然增大，內臟沖擊膈肌導致膈肌破裂，常發生于左膈。右膈其下因有肝臟保護和緩沖，故不易發生破裂。開放性膈外傷多見于下胸部刀刺傷或槍傷。[臨床與病理]通常開放性膈損傷的范圍比鈍性暴力造成的膈肌裂口小。疝入胸腔的臟器可以是除直腸和泌尿生殖器以外的任何腹腔內臟器。如疝環小則易阻斷所疝入臟器的供血，而發生嵌頓或絞窄。臨床上如膈肌的損傷嚴重，疝入胸腔的臟器多而壓迫心肺，可出現呼吸困難、發紺以及休克等癥狀。CT：CT掃描，尤其是可疑區薄層掃描可見膈不連續。膈疝形成者胸部掃描可見胃、腸曲和網膜結構。掃描前口服造影劑可明確疝入胸腔的胃腸結構性質。同時CT還可以了解腹部實質性臟器及胸壁結構等損傷情況。CT矢狀面、冠狀面重建可進一步顯示膈肌損傷的區域。[影像學表現]本病有明確的外傷史，影像學表現有一定的特征性，多可作出明確診斷。少數從外傷到檢查間隔數年的病人，易誤診為先天性膈疝，因此追問病史尤為重要。[診斷與鑒別診斷]二、膈膨升膈膨升系指膈因先天性發育不良，膈肌層變薄弱而上抬凸入胸腔。[臨床與病理]膈膨升分局限性和彌漫性，多數位于一側，局限性膈膨升以右側多見，而彌漫性膈膨升則以左側多見。發生原因：1）膈發育異常；2）膈神經損傷；3）突然劇烈的腹內壓升高。多數無自覺癥狀，但膈肌升高達第3前肋水平時，可出現呼吸困難、胸痛、上腹部憋脹不適、食欲不振;新生兒可出現呼吸困難、發紺。X線：局限性膈膨升表現為右膈前內方半圓形密度增高影向胸腔膨出，吸氣時明顯，呼氣時可稍變平，密度均勻，邊緣光整。彌漫性膈膨升變現為：1）膈升高，可達第3、4前肋，但形態大致正常。2）膈活動減弱或消失。3）心影受壓移位，且隨呼吸擺動。4）鄰近肺組織繼發感染或肺不張。5）由于左膈升高使胃體上移可致胃扭轉。CT：一般認為膈膨升不需行CT檢查，只有懷疑膈下病變時才行其檢查。[影像學表現]膈膨升主要表現為膈位置升高，并可伴活動受限或消失，甚至矛盾運動。需要與膈麻痹、膈疝鑒別：1）膈麻痹的膈肌升高不如膈膨升顯著，但膈的矛盾運動幅度大。2)膈疝時膈的高度及整體活動度正常，多表現為局限性升高，另外腹腔內容物在膈水平以上，而膈膨升時則在膈水平以下，結合消化道造影可鑒別。[診斷與鑒別診斷]三、膈麻痹膈麻痹系指膈神經受損傷導致由膈神經下行的沖動不能達膈肌，使膈松弛而上抬，呼吸時無活動或出現反常運動。[臨床與病理]引起膈神經麻痹的原因很多：胎兒產傷頸部外傷：膈神經發源節或分支起始段感染腫瘤：壓迫、侵蝕手術：不慎損傷人為切斷X線：患側膈神經麻痹的主要表現為膈的升高和矛盾運動，其特點為膈的升高不很明顯