心房起搏治療和預防心房顫動

福建省心血管病研究所許春萱心房起搏治療和預防心房顫動福建省心血管病研究所1前言1.房顫目前的主要治療策略：控制心室率抗凝維持竇性心律2.目前治療的一些副作用及風險抗凝不能完全消除中風危險、潛在出血抗心律失常藥常不能維持竇性心律、致心律失常作用3.近年隨著起搏器新功能的出現和新的起搏技術的臨床應用，明顯提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏成為治療和預防房顫的一種重要、有效的方法

前言1.房顫目前的主要治療策略：2一.房顫發生的病理生理機制

觸發因素(房早、房速)基質因素（電重構、結構重構）自主神經系統介導增加心房內折返子波促進房顫的發生和維持心房起搏可對觸發因素、基質因素的各個方面的進行干預而達到治療和預防心房顫動目的

一.房顫發生的病理生理機制觸發因素(房早、房速)3二.生理性起搏預防房顫1.回顧性研究

Hesselson等950例SSS患者植入心臟永久起搏器后，12年隨訪VVI起搏組AF發生率26%，DDD組為5%SgarbossaEB等報道：507例SSS患者心臟永久起搏器術后，134月隨防，AF發生率心房起搏或DDD組＜＜VVI組，Cox分析提示，心室起搏是房顫發生的獨立的預測因子之一

二.生理性起搏預防房顫1.回顧性研究42.前瞻性臨床研究

Andersen等：225例SSS患者，8年隨訪同時觀察到總死亡率、心血管源性死亡率和心力衰竭住院率亦明顯降低。心房起搏（n=110）心室起搏（n=115）總AF2640慢性AF9222.前瞻性臨床研究心房起搏（n=110）心室起搏（n=115加拿大生理性起搏試驗（CTOPP）：2568例起搏治療患者，3年隨訪同時觀察到在起搏器植入2年后，房顫發生率才降低。提示隨著隨訪時間的延長，會有更大的益處可以觀察到。但同時也發現，生理性起搏組圍手術期并發癥，主要是起搏電極移位、感知不良和帶動不良等的發生率明顯高于心室起搏組生理性起搏心室起搏年AF發生率5.3%6.6%年慢性AF發生率2.8%3.84%加拿大生理性起搏試驗（CTOPP）：2568例起搏治療患者，63.生理性起搏降低房顫發生率的可能機制

心房起搏能產生協調的房室順序收縮，產生良性血流動力學作用，使心房內壓力下降，心房容積縮小，減少折返子波存在的空間心房起搏時，規律的周期性電和機械活動能減弱機械牽張觸發的房早和房顫心房起搏能預防心臟停搏的發生，從而減少迷走張力高或心動過緩誘發的房顫心房起搏可抑制異位心房搏動參與的房顫的發作3.生理性起搏降低房顫發生率的可能機制心房起搏能產生協調的7三.生理性起搏技術和方法學的改進

對于正常的心房組織，每次竇性沖動均產生一個快速、同步的心房除極。當心房組織病變（存在基質因素）時，電傳導緩慢而多變，使心房除極的同步性降低，體表ECG可出現寬的P波。這種緩慢、不均勻的傳導易產生折返子波并促使房顫的發生。右心房起搏雖然能改善房室收縮順序，但不能改善心房內、心房間的電的不同步性，為重新恢復心房電活動的同步性，學者們對右心耳以外其它部位的心房起搏和多部位心房起搏進行了嘗試三.生理性起搏技術和方法學的改進對于正常的心房組織，每次竇81.BB區域或IAS起搏

Bailin等將入選的120例有陣發性房顫發作史的SSS患者，隨機分為右心耳起搏（RAAP）組和Bachmann束起搏（BBP）組，平均隨訪時間為1年，結果發現，和RAAP相比，BBP顯著延緩了慢性房顫的發生（75%vs47%，P<0.05）。在RAAP組，大部分慢性房顫發生在起搏器置入后2個月內，其后兩組慢性房顫的發生率相似。在BBP組，還觀察到P波時限顯著縮短Padeletti等46例竇緩并PAF患者隨機分為IASP和RAAP，和術前相比，兩組患者的房顫發生率均明顯降低，在三月隨訪期，IASP組總的房顫發生時間明顯低于RAAP組1.BB區域或IAS起搏Bailin等將入選的120例有9這些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以縮短P波時限，減少房顫的發生率。至少在中短期，BB/IAS部位同RAA一樣穩定、安全的電極安置部位BBP/IASP減少房顫發生的作用機制有：縮短房傳導延擱，減少不應期的離散度等調節心房的電生理特性以恢復心房電活動的同步性外；還可能通過抑制房性早搏，延長早搏的配對間期等觸發因素而減少房顫的發生存在問題：電極植入的復雜性和長期的穩定性；BBP/IASP是否能有效地預防房顫，還有待長期、隨機、大樣本的臨床試驗的證實這些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以縮短P波時102.雙心房同步起搏

Daoud等報道了一組118例心臟手術后患者，隨機分為右房AAI起搏、右房AAT起搏和雙房AAT起搏，利用起搏器中Hoter監測>5分鐘的房顫發生次數。研究發現，三組患者房顫發生率分別為11/39、12/38、4/41。提示雙房AAT起搏能顯著降低心臟術后患者房顫的發生率

2.雙心房同步起搏Daoud等報道了一組118例心臟手術后11D’AllonnesGR等報道一組86例房內傳導延遲、藥物難治性陣發性房顫患者的前瞻性研究發現，和起搏前相比，雙心房起搏后P波顯著縮短（187+/-29msecvs106+/-14msec），隨訪33月，55例患者仍維持竇性心律，且這55例患者和術前相比，抗心律失常藥使用顯著減少(1.4±0.6vs1.7±0.5種藥物;P=0.011)；另26例患者在平均26月之后才發展為慢性房顫CrystalE對10組雙心房起搏資料meta分析顯示：雙心房同步起搏能預防房顫，同時能減少住院天數D’AllonnesGR等報道一組86例房內傳導延遲、藥物12雙心房同步起搏預防房顫的機制

可降低心房肌復極化的離散度，改善冠狀竇附近的傳導異常，增加心房電協調性，從而減少房顫發生。另外，當以一個相對快的速率進行心房起搏時，可超速抑制心房異位活動，減少房早所觸發的房顫的發生雙心房同步起搏預防房顫的機制可降低心房肌復極化的離散度，改133.右房雙部位同步起搏（DSAP）

Delfaut等對30例伴心動過緩的PAF患者3年的隨訪發現，心房起搏聯合藥物治療能消除或顯著減少了房顫的再發，和單部位心房起搏相比，右房雙部位起搏更利于預防房顫的復發

對照組單部位雙部位AF發作間期（天）9±10天143±110195±96AF未發率62%82%3.右房雙部位同步起搏（DSAP）Delfaut等對30例14LauCP報道一組不伴有心動過緩、對索他洛爾治療無效的陣發性房顫患者的隨機、交叉、單盲臨床研究起搏前起搏后房顫首次再發時間（天）15±1750±3524小時內總的房顫發生時間45±34%22±29%LauCP報道一組不伴有心動過緩、對索他洛爾治療無效的陣發15大型前瞻性臨床試驗DAPPAF報道

雙部位起搏高位右房起搏支持性起搏房顫再發時間（月）1.770.620.44大型前瞻性臨床試驗DAPPAF報道雙部位起搏高位右房起搏16Leclercq等觀察到，在P波≥120scend患者中單部位雙部位陣發性AF發生率15/219/30持續性AF發生率8/211/30Leclercq等觀察到，在P波≥120scend患者中17雙部位起搏治療房顫的作用機制

類似于雙心房同步起搏，DSAP能改善Koch三角附近的傳導異常降低心房肌復極化的離散度，增加心房電協調性，從而減少房顫發生的可能性存在問題：雙部位起搏在治療房顫的長期作用目前尚不清楚，因為單獨藥物治療也能控制房顫的癥狀。放置另一根心房電極也有技術難度，并且冠狀竇電極有脫落的風險雙部位起搏治療房顫的作用機制類似于雙心房同步起搏，DSAP184.心房超速起搏

超速指起搏頻率超過心臟自身心率。房顫可由房性早搏觸發，超速心房起搏可以抑制房早，達到預防房顫發作的目的。前瞻性研究表明，心房起搏頻率越快，起搏心率的所占比例越高，房顫的發作則越少。但也有研究發現，固定性心房起搏并不能顯著抑制房顫，其原因可能與沒能足夠增加起搏心率的比例有關。近年開發出多種新的起搏程序（algorithm），它能持續監測自身心房活動，并使用略快于竇性或異位心房心率的頻率起搏心臟。以達到更高的心房起搏比例、和減少發生在早搏后的突然的心率變化的目的4.心房超速起搏超速指起搏頻率超過心臟自身心率。房顫可由房19持續心房起搏（CAP）：

能監測自身固有的P-P間期，并以比它短30ms的起搏周長起搏。LamCT等報道了一組研究，比較標準DDDR起搏伴或不伴CAP功能，研究發現，在沒有顯著提高心房起搏頻率同時心房起搏所占比例顯著增加（57%vs86%，p<0.001），并且房性早搏顯著減少(74.7%，p<0.001)。與傳統起搏相比，CAP在不增加總的心房率的同時能產生持續的心房超速起搏，抑制能觸發房顫的房性早搏的產生持續心房起搏（CAP）：能監測自身固有的P-P間期，并以比20動態心房超速起搏（DAOP）：平時以AAI模式、略高于患者自身節律起搏，當感知到早搏時，通過縮短逸搏間期50ms以增加心率。BlommaertD對一組96例冠狀動脈旁路手術后患者的研究發現，DAOP能顯著減少術后第二天房顫的發生率（10%vs27%），亞組分析，LVEF>50%患者中,DAOP組術后房顫的發生率更低(6%vs26%)。Daoud等對8個涉及776例患者的起搏預防試驗進行的meta分析發現，雙心房超速起搏和固定高頻起搏以及右心房固定高頻起搏能顯著減少心臟術后患者新發房顫的危險。提示不同的起搏功能是預防心臟術后房顫發生的有用的非藥物治療方法動態心房超速起搏（DAOP）：平時以AAI模式、略高于患者自21心房超速起搏的作用機制抑制出現在房顫前并能觸發房顫發作的房早；避免房顫復律后突然的周長改變介導的ERP的離散心房超速起搏的作用機制抑制出現在房顫前并能觸發房顫發作的房224.抗心律失常起搏（ATP）

心房ATP可終止與房顫相關的心律失常（如房性心動過速、房撲等），從而達到預防和治療房顫的目的。Israel等通過對植入的AT5007253型DDDRP起搏器中存儲的心房電圖（AEG）分析發現，陣發性房顫、房撲、慢性房顫患者中有43%有高度規則的自發性房性心動過速發作，48%的中等程度規則的自發性房性心動過速發作；心房ATP雖不能終止房顫發作，但能成功終止62%的高度規則的房性心動過速和34%的中等程度規則性心動過速發作4.抗心律失常起搏（ATP）心房ATP可終止與房顫相關的心23FriedmanPA等在一項多中心臨床試驗中對269例有ICD適應癥及1年內有2次房性心動過速發作史的患者安裝了雙腔ICD（Medtronic7250JewelAF）。對其中52例患者6個月的隨訪發現，心房治療顯著降低房性心律失常的負擔（58.8vs7.8小時/月,

P=0.007），心房ATP終止緩慢型及快速型房性心動過速的成功率分別為62%和49%FriedmanPA等在一項多中心臨床試驗中對269例有I24ATP的作用機制許多房顫發生于房性心動過速或房撲之后，早期終止這些心律失常有助于預防房顫的發生；抗心律失常藥如Ic類可將房顫轉為房速或房撲，ATP終止這些心律失常而達到治療房顫的目的ATP的作用機制許多房顫發生于房性心動過速或房撲之后，早期25心腔內電復律加雙心房起搏心外電復律失敗的房顫一般被認為是永久性房顫。研究發現，這類患者經心腔內電復律仍有可能轉復為竇性心律，但竇性心律的維持時間很短。有學者試圖用心腔內電復律后加以持續性雙心房起搏，以達到長時間維持竇性心律的目的，初步結果提示，這種方法可為終未期房顫提供一個恢復并維持竇律的新的治療選擇心腔內電復律加雙心房起搏心外電復律失敗的房顫一般被認為是永26Fragakis等對入選的16例房顫發作時間中位數為24個月，平均左房直徑為48.04mm的永久性房顫患者行心腔內電復律，14人復律成功。經48小時臨時雙心房起搏，11例仍為SR。對這11例患者植入永久性雙心房起搏器，并以最低頻率90bpm起搏。在平均15個月隨訪中，8例維持SR大于3個月，其中5個患者房顫消除Fragakis等對入選的16例房顫發作時間中位數為24個月27結語近年來心房顫動是研究的一個熱點，心房起搏在房顫的防治中出現了一些可喜的成績，但也仍然存在著遠期復發率、電極植入的難度及穩定性等問題，同時對患者遠期死亡率、中風等重要并發癥的影響有待證實。當然隨著對房顫病理生理機制的進一步深入，起搏器各種程序和功能的繼續開發，心房起搏在防治房顫的研究中將扮演著越來越重要的角色結語近年來心房顫動是研究的一個熱點，心房起搏在房顫的防治中出28心房起搏治療和預防心房顫動

福建省心血管病研究所許春萱心房起搏治療和預防心房顫動福建省心血管病研究所29前言1.房顫目前的主要治療策略：控制心室率抗凝維持竇性心律2.目前治療的一些副作用及風險抗凝不能完全消除中風危險、潛在出血抗心律失常藥常不能維持竇性心律、致心律失常作用3.近年隨著起搏器新功能的出現和新的起搏技術的臨床應用，明顯提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏成為治療和預防房顫的一種重要、有效的方法

前言1.房顫目前的主要治療策略：30一.房顫發生的病理生理機制

觸發因素(房早、房速)基質因素（電重構、結構重構）自主神經系統介導增加心房內折返子波促進房顫的發生和維持心房起搏可對觸發因素、基質因素的各個方面的進行干預而達到治療和預防心房顫動目的

一.房顫發生的病理生理機制觸發因素(房早、房速)31二.生理性起搏預防房顫1.回顧性研究

Hesselson等950例SSS患者植入心臟永久起搏器后，12年隨訪VVI起搏組AF發生率26%，DDD組為5%SgarbossaEB等報道：507例SSS患者心臟永久起搏器術后，134月隨防，AF發生率心房起搏或DDD組＜＜VVI組，Cox分析提示，心室起搏是房顫發生的獨立的預測因子之一

二.生理性起搏預防房顫1.回顧性研究322.前瞻性臨床研究

Andersen等：225例SSS患者，8年隨訪同時觀察到總死亡率、心血管源性死亡率和心力衰竭住院率亦明顯降低。心房起搏（n=110）心室起搏（n=115）總AF2640慢性AF9222.前瞻性臨床研究心房起搏（n=110）心室起搏（n=1133加拿大生理性起搏試驗（CTOPP）：2568例起搏治療患者，3年隨訪同時觀察到在起搏器植入2年后，房顫發生率才降低。提示隨著隨訪時間的延長，會有更大的益處可以觀察到。但同時也發現，生理性起搏組圍手術期并發癥，主要是起搏電極移位、感知不良和帶動不良等的發生率明顯高于心室起搏組生理性起搏心室起搏年AF發生率5.3%6.6%年慢性AF發生率2.8%3.84%加拿大生理性起搏試驗（CTOPP）：2568例起搏治療患者，343.生理性起搏降低房顫發生率的可能機制

心房起搏能產生協調的房室順序收縮，產生良性血流動力學作用，使心房內壓力下降，心房容積縮小，減少折返子波存在的空間心房起搏時，規律的周期性電和機械活動能減弱機械牽張觸發的房早和房顫心房起搏能預防心臟停搏的發生，從而減少迷走張力高或心動過緩誘發的房顫心房起搏可抑制異位心房搏動參與的房顫的發作3.生理性起搏降低房顫發生率的可能機制心房起搏能產生協調的35三.生理性起搏技術和方法學的改進

對于正常的心房組織，每次竇性沖動均產生一個快速、同步的心房除極。當心房組織病變（存在基質因素）時，電傳導緩慢而多變，使心房除極的同步性降低，體表ECG可出現寬的P波。這種緩慢、不均勻的傳導易產生折返子波并促使房顫的發生。右心房起搏雖然能改善房室收縮順序，但不能改善心房內、心房間的電的不同步性，為重新恢復心房電活動的同步性，學者們對右心耳以外其它部位的心房起搏和多部位心房起搏進行了嘗試三.生理性起搏技術和方法學的改進對于正常的心房組織，每次竇361.BB區域或IAS起搏

Bailin等將入選的120例有陣發性房顫發作史的SSS患者，隨機分為右心耳起搏（RAAP）組和Bachmann束起搏（BBP）組，平均隨訪時間為1年，結果發現，和RAAP相比，BBP顯著延緩了慢性房顫的發生（75%vs47%，P<0.05）。在RAAP組，大部分慢性房顫發生在起搏器置入后2個月內，其后兩組慢性房顫的發生率相似。在BBP組，還觀察到P波時限顯著縮短Padeletti等46例竇緩并PAF患者隨機分為IASP和RAAP，和術前相比，兩組患者的房顫發生率均明顯降低，在三月隨訪期，IASP組總的房顫發生時間明顯低于RAAP組1.BB區域或IAS起搏Bailin等將入選的120例有37這些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以縮短P波時限，減少房顫的發生率。至少在中短期，BB/IAS部位同RAA一樣穩定、安全的電極安置部位BBP/IASP減少房顫發生的作用機制有：縮短房傳導延擱，減少不應期的離散度等調節心房的電生理特性以恢復心房電活動的同步性外；還可能通過抑制房性早搏，延長早搏的配對間期等觸發因素而減少房顫的發生存在問題：電極植入的復雜性和長期的穩定性；BBP/IASP是否能有效地預防房顫，還有待長期、隨機、大樣本的臨床試驗的證實這些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以縮短P波時382.雙心房同步起搏

Daoud等報道了一組118例心臟手術后患者，隨機分為右房AAI起搏、右房AAT起搏和雙房AAT起搏，利用起搏器中Hoter監測>5分鐘的房顫發生次數。研究發現，三組患者房顫發生率分別為11/39、12/38、4/41。提示雙房AAT起搏能顯著降低心臟術后患者房顫的發生率

2.雙心房同步起搏Daoud等報道了一組118例心臟手術后39D’AllonnesGR等報道一組86例房內傳導延遲、藥物難治性陣發性房顫患者的前瞻性研究發現，和起搏前相比，雙心房起搏后P波顯著縮短（187+/-29msecvs106+/-14msec），隨訪33月，55例患者仍維持竇性心律，且這55例患者和術前相比，抗心律失常藥使用顯著減少(1.4±0.6vs1.7±0.5種藥物;P=0.011)；另26例患者在平均26月之后才發展為慢性房顫CrystalE對10組雙心房起搏資料meta分析顯示：雙心房同步起搏能預防房顫，同時能減少住院天數D’AllonnesGR等報道一組86例房內傳導延遲、藥物40雙心房同步起搏預防房顫的機制

可降低心房肌復極化的離散度，改善冠狀竇附近的傳導異常，增加心房電協調性，從而減少房顫發生。另外，當以一個相對快的速率進行心房起搏時，可超速抑制心房異位活動，減少房早所觸發的房顫的發生雙心房同步起搏預防房顫的機制可降低心房肌復極化的離散度，改413.右房雙部位同步起搏（DSAP）

Delfaut等對30例伴心動過緩的PAF患者3年的隨訪發現，心房起搏聯合藥物治療能消除或顯著減少了房顫的再發，和單部位心房起搏相比，右房雙部位起搏更利于預防房顫的復發

對照組單部位雙部位AF發作間期（天）9±10天143±110195±96AF未發率62%82%3.右房雙部位同步起搏（DSAP）Delfaut等對30例42LauCP報道一組不伴有心動過緩、對索他洛爾治療無效的陣發性房顫患者的隨機、交叉、單盲臨床研究起搏前起搏后房顫首次再發時間（天）15±1750±3524小時內總的房顫發生時間45±34%22±29%LauCP報道一組不伴有心動過緩、對索他洛爾治療無效的陣發43大型前瞻性臨床試驗DAPPAF報道

雙部位起搏高位右房起搏支持性起搏房顫再發時間（月）1.770.620.44大型前瞻性臨床試驗DAPPAF報道雙部位起搏高位右房起搏44Leclercq等觀察到，在P波≥120scend患者中單部位雙部位陣發性AF發生率15/219/30持續性AF發生率8/211/30Leclercq等觀察到，在P波≥120scend患者中45雙部位起搏治療房顫的作用機制

類似于雙心房同步起搏，DSAP能改善Koch三角附近的傳導異常降低心房肌復極化的離散度，增加心房電協調性，從而減少房顫發生的可能性存在問題：雙部位起搏在治療房顫的長期作用目前尚不清楚，因為單獨藥物治療也能控制房顫的癥狀。放置另一根心房電極也有技術難度，并且冠狀竇電極有脫落的風險雙部位起搏治療房顫的作用機制類似于雙心房同步起搏，DSAP464.心房超速起搏

超速指起搏頻率超過心臟自身心率。房顫可由房性早搏觸發，超速心房起搏可以抑制房早，達到預防房顫發作的目的。前瞻性研究表明，心房起搏頻率越快，起搏心率的所占比例越高，房顫的發作則越少。但也有研究發現，固定性心房起搏并不能顯著抑制房顫，其原因可能與沒能足夠增加起搏心率的比例有關。近年開發出多種新的起搏程序（algorithm），它能持續監測自身心房活動，并使用略快于竇性或異位心房心率的頻率起搏心臟。以達到更高的心房起搏比例、和減少發生在早搏后的突然的心率變化的目的4.心房超速起搏超速指起搏頻率超過心臟自身心率。房顫可由房47持續心房起搏（CAP）：

能監測自身固有的P-P間期，并以比它短30ms的起搏周長起搏。LamCT等報道了一組研究，比較標準DDDR起搏伴或不伴CAP功能，研究發現，在沒有顯著提高心房起搏頻率同時心房起搏所占比例顯著增加（57%vs86%，p<0.001），并且房性早搏顯著減少(74.7%，p<0.001)。與傳統起搏相比，CAP在不增加總的心房率的同時能產生持續的心房超速起搏，抑制能觸發房顫的房性早搏的產生持續心房起搏（CAP）：能監測自身固有的P-P間期，并以比48動態心房超速起搏（DAOP）：平時以AAI模式、略高于患者自身節律起搏，當感知到早搏時，通過縮短逸搏間期50ms以增加心率。BlommaertD對一組96例冠狀動脈旁路手術后患者的研究發現，DAOP能顯著減少術后第二天房顫的發生率（10%vs27%），亞組分析，LVEF>50%患者中,DAOP組術后房顫的發生率更低(6%vs26%)。Daoud等對8個涉及776例患者的起搏預防試驗進行的meta分析發現，雙心房超速起搏和固定高頻起搏以及右心房固定高頻起搏能顯著減少心臟術后患者新發房顫的危險。提示不同的起搏功能是預防心臟術后房顫發生的有用的非藥物治療方法動態心房超速起搏（DAOP）：平時以AAI模式、略高于患者自49心房超速起搏的作用機制抑制出現在房顫前并能觸發房顫發作的房早；避免房顫復律后突然的周長改變介導的ERP的離散心房超速起搏的作用機制抑制出現在房顫前并能觸發房顫發作的房504.抗心律失常起搏（ATP）

心房ATP可終止與房顫相關的心律失常（如房性心動過速、房撲等），從而達到預防和治