2022/11/24頭痛(tóutòng)1急診醫生

如何應對眩暈(xuànyùn)患者承德市中心醫院神經內科承德醫學院第二臨床(línchuánɡ)學院程瑞年

第一頁，共四十八頁。患者(huànzhě)：醫生，我頭暈！癥狀特點：主觀性和非特異性主觀感覺，表達不一。很難獲得客觀(kèguān)、有價值的信息。醫生感到無從下手。頭痛(tóutòng)22022/11/24第二頁，共四十八頁。醫生(yīshēng)：我也頭暈！LouisR.Caplan,MD哈佛大學(hāfódàxué)神經病學教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin頭痛(tóutòng)32022/11/24第三頁，共四十八頁。頭暈(tóuyūn)眩暈(xuànyùn)Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經內科內科骨傷科骨科(ɡǔkē)精神醫學……第四頁，共四十八頁。我知道(zhīdào)!頸椎病腦供血不足耳性(ěrxìng)眩暈頭痛(tóutòng)52022/11/24第五頁，共四十八頁。你真的(zhēnde)知道嗎？!你真的知道(zhīdào)嗎？!眩暈的主要病因為前庭周圍性，約占80%。非特異性頭暈的病因主要為系統性疾病和精神因素。頸椎病是頭暈癥狀的極少見原因。頸椎-X片不作為頭暈患者常規檢查。TCD不能診斷腦供血不足。國際上腦供血不足的概念所指為TIA。頭暈/眩暈中樞性病因的比例不足10%，其中單純以頭暈/眩暈為癥狀血管性因素<1%。頭痛(tóutòng)62022/11/24第六頁，共四十八頁。概念(gàiniàn)

源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據癥狀性質（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國為主的主流學術界認同了這種分類(fēnlèi)方法。《CecilTextbookofMedicine》24版、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》9版等權威的新版工具書都延用此分類方法。頭痛(tóutòng)72022/11/24第七頁，共四十八頁。源于1972眩暈：天旋地轉的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現運動的幻覺，更多與前庭系統損害相關。頭昏：多指頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復期的表現，但更多的是與精神因素相關。失衡：多指在行走時出現不穩、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經系統變性疾病、深感覺障礙或雙側前庭神經損害相關。暈厥前：多指眼前發黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相關。必須強調頭暈(tóuyūn)/眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，醫生亦無法完全分清楚這中間的細微差別，切不可只根據病人的主訴直接判定是哪個類型。頭痛(tóutòng)82022/11/24第八頁，共四十八頁。

病因

充分的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)循證依據

前庭周圍性病因約占80%，其中BPPV50%，VN

15-25%，MD

5-10%，這三種疾病是最主要病因，約占前庭周圍性眩暈(xuànyùn)的絕大部分。前庭中樞性病因較多，但每種病因所占比例較少。其中包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經退行性疾病等。除偏頭痛眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴有其他神經系統癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現。國外大量的及國內關于頭暈/眩暈病因的流行病學研究很早就證實了上述觀點。頭痛(tóutòng)92022/11/24第九頁，共四十八頁。12項來自于全科醫生門診、急診或專科門診的研究進行系統評估，共納入(nàrù)連續的頭暈患者4536例分析其病因構成眩暈(xuànyùn)的常見病因分析眩暈的病因(bìngyīn)分析頭暈診斷流程建議，中華內科雜志2009，48(5)第十頁，共四十八頁。椎動脈型頸椎病非常(fēicháng)少見解剖學椎動脈在橫突孔中走行頸椎應力學椎間盤完全向側方突出DSA不支持(zhīchí)骨贅易引起動脈側向移位。（2/203）診斷椎動脈CTA或DSA/MRA動脈受壓與臨床表現一致頭痛(tóutòng)112022/11/24第十一頁，共四十八頁。第十二頁，共四十八頁。交感型頸椎病診斷(zhěnduàn)困難解剖交感神經位于椎間盤前方，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性較小。交感神經廣泛分布于內臟、腺體、血管。診斷困難少見癥狀多，缺乏特異性體征少，很少有異常體征無法證實(zhèngshí)交感鏈損害解剖在頸椎的周圍組織（包括小關節(guānjié)囊和椎間組織）中含有大量交感末梢。椎體不穩易累及交感末梢。診斷依據需結合：椎體不穩的影像學證據，常規行過屈過伸位頸椎x線檢查。排除其他相關的疾患。診斷性治療，如高位硬膜外封閉、頸前交感神經節封閉。頭痛132022/11/24第十三頁，共四十八頁。單純的頭暈(tóuyūn)/眩暈在PCI中非常少見非常關鍵(guānjiàn)的問題：PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈，還包括腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復視、短暫意識喪失、行走不穩或跌倒等。查體的時候可發現腦干或小腦損害的相應體征。PCI癥狀往往伴隨以下5個D中的數個：Dizziness（頭暈），Diplopia（復視），Dysphasia（構音障礙），Dropattack（跌倒發作），Dystaxia（共濟失調）。NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。第十四頁，共四十八頁。JosephFurmanIn70%ofdizzypatients,diagnosiscanbeestablishedbasedonacarefulhistoryinquiryandphysicalexamination.70%的眩暈病人可以通過細致的病史詢問和體格檢查得到確診。持續時間、發作頻度、誘發(yòufā)因素的問診最重要。診斷原則：仔細問診；針對性檢查；擁有清晰的思路和流程。頭痛(tóutòng)152022/11/24第十五頁，共四十八頁。聽覺癥狀鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等無Dix-Hallpike檢查有陰性：前庭神經元炎、其他陽性：BBPV梅尼埃病、迷路炎、突發性聾性眩暈、迷路瘺管、其他病史及體格檢查（必須）眩暈伴隨神經系統癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛性、其他非眩暈性頭暈無有耳科檢查頭部外傷無發熱有中樞神經系統感染，其他有無CT/MRI正常：基底型偏頭痛，TIA、其他異常：腦腫瘤、脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他CT掃描顳部骨折、顱內出血，顱內壓增高，其他2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)（眩暈部分）第十六頁，共四十八頁。2009頭暈的診斷流程建議(jiànyì)（非眩暈部分）有脫水、血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩定高血壓等是心電圖（必須）是非眩暈性頭暈異常生命體征無胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史無站立時頭暈無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物無神經功能缺陷無精神障礙，甲狀腺疾病，其他體位性低血壓，氧飽和度，血紅蛋白是藥源性因素，測定血藥濃度是CT和（或）MRI檢查神經系統疾病第十七頁，共四十八頁。傳統的病因分類(fēnlèi)并不實用眩暈習慣于按照病因將眩暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別(lèibié)予以描述傳統上的病因(bìngyīn)分類按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導如何來區別或診斷，故臨床上并不實用。頭暈診斷流程建議，中華內科雜志2009，48(5)第十八頁，共四十八頁。historyisking

如何詢問主訴(zhǔsù)癥狀癥狀界定：結構性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”

暈厥前“你覺得行走或坐時有不穩嗎?”

失衡“你覺得緊張(jǐnzhāng)或有不好的事情要發生嗎?”

精神性“你覺得周圍在轉嗎?”

眩暈第十九頁，共四十八頁。historyisking

眩暈(xuànyùn)的持續時間數秒(shùmiǎo)BPPV頭暈診斷流程建議，中華內科(nèikē)雜志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關眩暈前庭神經元炎、中樞性病變數分～數小時數小時～數天精神心理性數周～數月使用該流程的醫生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續時間絕非固定亦非診斷的重要依據，其他的表現甚至更為重要。臨床表現建議診斷第二十頁，共四十八頁。historyisking

眩暈(xuànyùn)的發作頻度單次嚴重(yánzhòng)眩暈前庭(qiántíng)神經元炎、血管病頭暈診斷流程建議，中華內科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環缺血伴神經系統表現反復發作眩暈BPPV反復發作性位置眩暈反復發作性眩暈臨床表現建議診斷第二十一頁，共四十八頁。historyisking

眩暈的誘發(yòufā)因素誘發因素：行走加重：雙側前庭神經病、多感覺神經損害、神經系統變性疾病。頭位改變(gǎibiàn)（重力方向）：BPPV轉頭：VP（非頸性眩暈）

咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、SSCD特定場合及應激：精神源性激素改變（女性月經期前后）、失眠、食物等：MV頭痛(tóutòng)222022/11/24第二十二頁，共四十八頁。體格檢查內科查體注意生命體征。神經系統查體注意步態和姿勢、有無自發性眼震、共濟運動（強化Romber,s）、顱神經、聽力。（Rinne、Weber試驗）對所有眩暈者常規查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據。（C級推薦）針對性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗、Fukuda踏步試驗。視動反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。立臥位血壓(xuèyā)、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。第二十三頁，共四十八頁。Headimpulsetest頭痛(tóutòng)242022/11/24第二十四頁，共四十八頁。針對性輔助(fǔzhù)檢查實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦）神經影像學檢查必須有針對性。有神經系統的癥狀體征或者血管病危險因素，進行性單側耳聾，推薦影像學檢查。無選擇性的應用，診斷的陽性率低<1%，不作為常規推薦。（C級推薦）推薦應當首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值。（C級推薦）要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死(ɡěnɡsǐ)、頸椎骨質增生），什么是大量錯誤診斷的源頭？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第二十五頁，共四十八頁。非常(fēicháng)6+1

BMMVVP+精神源性BPPVbenignpositionalparoxysmalvertigoMVmigrainus

vertigoMDmeniere,sdiseaseVNvestibularneuritisVPperipheralvestibularparoxysmiaPCIposteriorcirculationischemia掌握字母表示的6種疾病再加上精神(jīngshén)源性（

PsychiatricOriginofVertigo）

，可以解決臨床約85%的眩暈疾病。頭痛(tóutòng)262022/11/24

第二十六頁，共四十八頁。迷路(mílù)動脈前庭(qiántíng)動脈耳蝸(ěrwō)動脈第二十七頁，共四十八頁。提示(tíshì)中樞頭顱(tóulú)MRI指征單純眩暈急性起病（秒）并呈持續性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈+任何中樞陽性體征急性眩暈+耳聾（無典型MD表現）進行性聽力下降頭痛(tóutòng)282022/11/24第二十八頁，共四十八頁。莊建華

上海長征醫院神經耳科(ěrkē)專家出現眼震時，進一步要做的體檢：改變凝視方向（上、下、左、右各個方向凝視）觀察此時眼震的方向和類型是否改變，如出現改變提示中樞，而如果(rúguǒ)只是幅度出現變化而眼震類型和方向不變則提示外周。查掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗，出現異常提示中樞。甩頭試驗：陽性提示外周，正常提示中樞。神經系統檢查：任何局灶體征（除外前庭和耳蝸）提示中樞。頭痛(tóutòng)292022/11/24第二十九頁，共四十八頁。BPPV示意圖第三十頁，共四十八頁。誘發(yòufā)試驗Dix－Hallpike頭痛(tóutòng)312022/11/24第三十一頁，共四十八頁。手法(shǒufǎ)復位Epley頭痛(tóutòng)322022/11/24第三十二頁，共四十八頁。手法(shǒufǎ)復位Epley頭痛(tóutòng)332022/11/24第三十三頁，共四十八頁。手法(shǒufǎ)復位Semont第三十四頁，共四十八頁。手法(shǒufǎ)復位Semont頭痛(tóutòng)352022/11/24第三十五頁，共四十八頁。誘發(yòufā)試驗Roll頭痛(tóutòng)362022/11/24第三十六頁，共四十八頁。手法(shǒufǎ)復位Barbecue頭痛(tóutòng)372022/11/24第三十七頁，共四十八頁。

診斷(zhěnduàn)標準

migrainus

vertigo

第三十八頁，共四十八頁。

vestibularneuritis

2003新英格蘭醫學雜志

診斷標準：以下（5）和（7）為必備(bìbèi)項發病前1—2周常有上感史；好發于青壯年；多為單側；良性病程：2天—6周，6月內癥狀完全消失。慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩定感在1年期可反復發作；眩暈：通常急性起病，少數于前兆（不穩感）1～2d后起病；①多于夜間發病，醒來時覺察癥狀；②程度多較嚴重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續性，較輕者呈發作性；③頭部活動可誘發或加重；④急性發作期內可伴有自發性水平或旋轉性眼震，快相向健側,7～25d內消失；不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；不伴腦干癥狀及體征：如復視、構音不良；患耳冷熱試驗反應減弱或消失。

BalohRW.Clinicalpractice.Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027頭痛(tóutòng)392022/11/24第三十九頁，共四十八頁。梅尼埃病

meniere,sdisease分級診斷：可能梅尼埃病：梅尼埃型眩暈(xuànyùn)發作，不伴聽力減退或感音神經性耳聾波動或固定，有失平衡感但無典型發作；排除其它原因。很可能梅尼埃病：一次典型的眩暈發作，至少在一次發病時聽力檢查證實聽力下降的存在，患側耳鳴或耳悶；排除其它原因。臨床診斷梅尼埃病：自發性發作性眩暈兩次以上，持續時間大于20分鐘；至少在一次發病時，聽力學檢測證實聽力減退存在患側耳鳴或耳悶；排除其它原因。病理確診梅尼埃病：臨床診斷梅尼埃病，加組織病理學證實。ClinOtolaryngolAlliedSci.2003,28:173-176.頭痛(tóutòng)402022/11/24第四十頁，共四十八頁。peripheralvestibularparoxysmia

長征醫院眩暈(xuànyùn)門診1750例疾病分布VP14%頭痛(tóutòng)412022/11/24第四十一頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)標準

Neurology2008;71:1006-1014診斷標準持續數秒-分鐘的短暫頭暈發作。發作期間出現步態或姿勢不穩。常于靜息時出現發作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發。無中樞性眼球運動障礙疾病。抗癲癇藥物(yàowù)治療有效補充標準發作中或永久性聽力下降或單側耳鳴。發作時前庭/耳蝸功能下降。頭痛(tóutòng)422022/11/24第四十二頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

peripheralvestibularparoxysmia肯定VP：診斷(zhěnduàn)標準4診斷標準3+補充1可能VP：診斷標準3診斷標準2+補充1PVP常被誤診為BPPV鑒別要點：BPPV是由后半規管結石病引起；常有眼震，持續時間一般<1min，發作(fāzuò)時程較PVP長。誘發眩暈的頭位改變是定型的，在改變頭位后經短暫潛伏期才出現眩暈及眼震，但有適應性，腦第ⅧM顱神經MRTA無異常。頭痛432022/11/24第四十三頁，共四十八頁。精神疾病

PsychiatricOriginofVertigo非眩暈性頭暈的常見原因“頭暈/眩暈”時間長,呈持續性無變化伴隨癥候多（軀體化癥狀）受外界