王瑤芬診斷學(xué)教研室心臟雜音、血管檢查心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!★掌握心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診要點(diǎn)，掌握各

種雜音的臨床意義，準(zhǔn)確地判別收縮期雜音與

舒張期雜音。

★掌握動脈血壓的測定方法，了解其正常值及異

常改變的臨床意義。熟悉血管檢查的方法，血

管體征及臨床意義。目的要求心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!是指心音與額外心音以外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。雜音性質(zhì)的判斷對心臟病的診斷具有重要的參考價值。（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通道等情況下，可使層流變成湍流或渦流而沖擊心壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。具體機(jī)制如下：心臟雜音

CardiacMurmurs心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一）血流加速二）瓣膜口狹窄三）瓣膜關(guān)閉不全四）異常血流通道五）心腔異常結(jié)構(gòu)六）大血管瘤樣擴(kuò)張心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!（二）雜音的特性與聽診要點(diǎn)：

一）最響部位和傳導(dǎo)方向：

1、雜音最響部位與病變部位有關(guān)：如在心尖部最響，提示二尖瓣病變；在主、肺動脈瓣區(qū)最響，提示主、肺動脈瓣病變；在胸骨左緣第3、4肋間最響，粗糙的收縮期雜音提示室間隔缺損。

心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2）心動周期中的時期：分為：收縮（早、中、晚）期雜音

舒張（早、中、晚）期雜音

連續(xù)性雜音

雙期雜音一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音；而收縮期雜音可能是器質(zhì)性也可能是功能性。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

臨床上依據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。心尖區(qū)舒張期期隆隆樣雜音--二尖瓣狹窄的特征心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音--二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)柔和、高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音-----常為功能性雜音主動脈瓣區(qū)第2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音--主動脈瓣關(guān)閉不全。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!雜音形態(tài)：①遞減型雜音（decrescendomurmur）：主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音；②遞增型雜音（crescendomurmur）：二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音；③遞增-遞減型雜音（又稱菱形雜音，crescendo-decrescendomurmur）：主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)性雜音（continuousmurmur）：動脈導(dǎo)管未閉。⑤一貫型雜音（plateaumurmur），強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!五)與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系二窄左側(cè)臥位主閉前傾坐位、呼氣末二閉仰臥位三狹/閉肺狹/閉

仰臥位、深吸氣明顯心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!（三）雜音的臨床意義雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要價值，但是有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)雜音產(chǎn)生的部位有無器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。根據(jù)雜音的臨床意義又分為病理性雜音和生理性雜音（包括無害性雜音）。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!

表：生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺D瓣區(qū)或/和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時間短促較長、全收縮期強(qiáng)度≤2/6級≥3/6級震顫無可伴有震顫傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!主動脈瓣區(qū)：相對性：原因：高血壓、動脈硬化聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、A2↑

器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主動脈狹窄聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!三尖瓣區(qū)相對性：多見，任何原因所致右室大(如二窄、肺心病)

聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、3/6級↓、吸氣增強(qiáng)、可傳至心尖器質(zhì)性：極少見聽診特點(diǎn)：與二閉類似，但不傳至腋下，可伴有頸靜脈和肝臟收縮期搏動。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

表：二尖瓣區(qū)舒張期雜音鑒別器質(zhì)性相對性雜音特點(diǎn)：粗糙，遞增型柔和，遞減型舒張中、晚期，舒張中、晚期，伴震顫無震顫S1亢進(jìn)常有無開瓣音可有無房顫常有常無X心影呈二尖瓣型，呈主動脈型，右室，左房增大左室增大心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變極少，多由于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全引起的功能性雜音。雜音柔和、較局限，呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常P2合并亢進(jìn)，稱GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。三尖瓣：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)，見于三尖瓣狹窄，極為少見。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!心包摩擦音

(pericardialficitionsound)

指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。聽診特點(diǎn)：音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺、類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾及呼氣末更明顯。與心搏一致，屏氣時仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音鑒別。原因：各種感染性心包炎、急性心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

異常脈波

水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟落，猶如潮水。由于周圍血管擴(kuò)張或存在分流、反流所致。見于甲亢、嚴(yán)重貧血、腳氣病、主閉、動脈導(dǎo)管未閉。

交替脈(pulsealternans)：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。見于高心、急性心梗、主閉。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

二、血壓(bloodpressure)（一）測量方法血壓測量方法由二：①直接測壓法：即經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動脈送至主動脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值。本法雖然精確、實(shí)時且不受外周動脈收縮的影響，但為有創(chuàng)方式，僅適用于危重、疑難病例；心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

測量血壓注意事項(xiàng)：（1）測量前，應(yīng)檢查血壓計(jì)有無裂損，汞柱是否保持在“0”點(diǎn)處，橡膠管和輸氣球是否漏氣。（2）袖帶的寬度適宜。（3）測量前應(yīng)使受檢者保持安靜。勞累或情緒緊張者，應(yīng)休息20分鐘后再測。（4）測量血壓時，血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動脈、心臟處于同一水平。（5）如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應(yīng)重復(fù)測量，先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻再進(jìn)行測量，直到聽準(zhǔn)為止。（6）用畢空氣要放盡，卷平，放于盒內(nèi)固定處，后向右傾斜15°角后關(guān)閉水銀開關(guān)，輕關(guān)盒蓋，平穩(wěn)放置。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!(三)血壓變動的意義

1.高血壓血壓測量值受多種因素影響，如情緒激動、緊張、運(yùn)動等；若在安靜、清醒的條件下采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少2次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過

140mmHg和（或）舒張壓達(dá)到90mmHg，即可認(rèn)為有高血壓，如僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!4.上下肢血壓異常：正常下肢血壓高于上肢血壓

20~40mmHg，如下肢血壓低于上肢血壓應(yīng)考慮主動脈縮窄或胸、腹主動脈型大動脈炎等。5.脈壓改變：脈壓明顯增大，見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈硬化等。若脈壓減小，可見于主動脈瓣狹窄、心包積液及嚴(yán)重心力衰竭患者。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!三、血管雜音及周圍血管征（一）靜脈雜音:臨床較有意義的有頸靜脈營營聲（無害性雜音），在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側(cè)可出現(xiàn)低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，坐位及站立明顯，系頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致。以手指壓迫頸靜脈暫時中斷血流，雜音可消失。此外，肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!多發(fā)性大動脈炎：于受累部位（頸、背、腹部中線）腎動脈狹窄：臍左上/右上肝硬化門脈高壓：臍周低調(diào)連續(xù)靜脈“嗡嗡”音，示靜脈導(dǎo)管開放高調(diào)雜音心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!心臟大血管示意圖心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!2、雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律：

二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)；

主動脈瓣狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)；

二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音則局限在心尖部。如果移動聽診器時，雜音逐漸減弱，而移近另一聽診區(qū)時有增強(qiáng)且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮兩個瓣膜或部位均有病變。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

三）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同。形容音調(diào)為：柔和、粗糙。雜音音色：吹風(fēng)樣、隆隆（雷鳴）樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣（哈氣）樣、樂音樣、鳥鳴樣等。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!四）強(qiáng)度與形態(tài)：

收縮期雜音強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法，對舒張期雜音分級亦可參照，但一般分為輕、中、重三級。·雜音的紀(jì)錄方法：雜音級別做分子，6做分母。如響度為2級的雜音則記錄為：2/6級。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!各類型心臟雜音示意圖心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!☆從臥位或下蹲位迅速站立，二閉、三閉、肺狹、肺閉雜音減輕；肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)。☆深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作（乏氏動作，Valsalvamaneuver）時，胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，則經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減弱，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音增強(qiáng)。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變，功能性雜音包括：①生理性雜音；②全身性疾病（如甲亢）造成血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音；③有心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音。生理性雜音必須具備條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!一)收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：功能性：原因：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢…聽診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2/6級、局限相對性：原因：左室擴(kuò)大所致二閉如：高心、冠心、擴(kuò)心器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級、持續(xù)長，掩蓋S1、左傳。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!肺動脈瓣區(qū)生理性：原因：見于青少年聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6級↓相對性：原因：肺動脈高壓聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，A2↑

器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病肺動脈瓣窄，少見聽診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣噴射性、粗糙、3/6+級、P2↓

伴震顫心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!二）舒張期

二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄聽診特點(diǎn)：S1↑、中晚期、漸強(qiáng)性隆隆樣、局限不傳導(dǎo)、伴震顫功能性：見于中、重度主閉患者，導(dǎo)致左心室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)生雜音，稱（Austin-Flintmurmur）。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：主要見于風(fēng)心病主閉、梅毒性心臟病主閉。聽診特點(diǎn)：嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸件聽診清楚，傳向左下可達(dá)心尖部。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!三）連續(xù)性雜音：常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉(PDA)。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷，掩蓋S2。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，常伴有震顫。此外，先天性心臟病主肺動脈間隔缺損也可有類似雜音，但位置偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第肋間。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

血管檢查一、脈搏檢查方法：觸診，示、中、環(huán)3指并攏觸診部位：橈動脈，必要時足背，肢，顳淺動脈觸診內(nèi)容：脈率、脈律、緊張度與動脈壁狀態(tài)、強(qiáng)弱和脈波形態(tài)。正常脈波：升支叩擊波收縮早期左室射血沖擊主動脈壁波峰潮波收縮中晚期血液前行部分折返沖擊血管壁降支重搏波舒張期來源于主動脈的關(guān)閉

心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!奇脈（paradoxicalpulse)：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，系左心室搏血量減少所致。心包壓塞或縮窄時，吸氣一方面右心舒張受限，回右心血量減少，肺循環(huán)的血量減少，另一方面肺循環(huán)受吸氣時胸腔負(fù)壓的影響，肺血管擴(kuò)張，肺靜脈回流左心血量減少。又稱“吸停脈”。無脈(pulseless)

：脈搏消失。可見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎，后者由于某一部位動脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!②間接測量法：即袖帶加壓法，以血壓計(jì)測量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，診所或醫(yī)院常用汞柱式。間接測量法的優(yōu)點(diǎn)為簡便易行，但易受多種因素影響，尤其是周圍動脈舒縮變化的影響。心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130~13985~891級高血壓(“輕度”)140~15990~992級高血壓(“中度”)160~179100~1093級高血壓(“重度”)≥180≥110單純收縮期高血壓＞140＜90血壓水平的定義和分類（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)心臟雜音、血管檢查共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!2.低血壓凡血壓低于90