脊髓疾病的定位診斷和查體脊髓疾病的定位診斷和查體1一解剖

一解剖2一、位置與外形位于椎管內。外形為前后略扁的圓柱狀，外包以三層被膜。成人全長40~45cm，上端平枕骨大孔處續于延髓，下端變細稱脊髓圓錐，成人平第一腰椎下緣，故臨床上常在L3-4或L4-5之間進行腰麻或腰穿。圓錐向下為無神經結構的終絲，圍繞終絲周圍的腰、骶、尾脊神經根共同構成馬尾.脊髓共分31節：C8、Th12、L5、S5、Co1。脊髓全長可見有兩個膨大：頸膨大cervicalenlargementC4-Th1-2腰膨大lumbosacralenlargementL2-S3

分管上、下肢運動一、位置與外形3脊髓節段與椎骨的關系脊髓節段椎骨序數之差C1-40C5-8、Th1-4-1(比同序數椎骨高1)Th5-8-2(比同序數椎骨高2)Th9-12-3(比同序數椎骨高3)L1-5Th10-12S1-5、CoL1及下緣脊髓節段與椎骨的關系脊髓節段椎骨序數之差C1-40C5-8、4脊髓節與椎骨對應關系歌訣頸節一四相齊，頸五胸四節高一；下胸高三中高二，腰節平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位診斷是依據。脊髓節與椎骨對應關系歌訣5二、脊髓內部結構Internalstructureofthespinalcord

脊髓為管狀結構，在橫斷面上可見脊髓由其中央叫certralcanal，兩側對稱狀似“H”形的叫graysubstance(matter)，周圍的纖維束叫whitesubstance(matter)共同構成?；屹|可分為：前角、后角和側角；白質可分為：前索、后索和外側索。二、脊髓內部結構Internalstructureof61、脊髓丘腦束前束:前束位前索(前根)脊神經根內側。傳遞粗觸覺，損傷后對觸覺功能影響不大。側束：位外側索。傳遞痛、溫覺。脊髓丘腦束在白質前聯合交叉。一側損傷將引起損傷平面對側1-2節段以下的痛、溫覺喪失。2、薄、楔束

位后索，薄束內側，楔束外側(楔束在Th4以上才有)。本體感覺(位置覺、運動覺、振動覺)及精細觸覺(辨別物體的紋理和兩點距離)。后索損傷表現為本體感覺和精細觸覺障礙。閉目難立征、閉眼指鼻不準、不能判斷檢查者在患者皮膚上所寫的文字和圖形(但能被視覺糾正)。1、脊髓丘腦束7脊髓疾病的診斷和查體課件83.皮質脊髓束位置：皮質脊髓前束，位于前索，前正中裂兩側。皮質脊髓側束，位于外側索。皮質脊髓前外側束，位于前索和側索內。功能：控制骨骼肌的隨意運動。損傷后表現：一側損傷，傷側平面以下的肌出現痙攣性癱瘓，上、下肌癱瘓，軀干肌不癱瘓，不能隨意運動，肌收縮力增強，腱反射亢進，出現病理反射(Bahinski's征Sign)。淺反射：減弱或消失。3.皮質脊髓束9二脊髓節段損害的定位診斷二脊髓節段損害的定位診斷101、高頸段（C1～C4）1、枕頸區放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。2、如膈神經和肋間神經受累，可出現呼吸困難，甚至呼吸停止。3、當累及枕骨大孔區可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經、延髓、小腦受損及顱內壓增高表現。4、上頸段病變常伴高熱1、高頸段（C1～C4）1、枕頸區放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，112、頸膨大段（C5～T1）1、肩及上肢放射性疼痛。2、上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。3、病灶以下感覺障礙。4、Horner綜合征：C8～T1受損側出現眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內陷。5、上肢腱反射的改變，有助于受損節段的定位，如肱二頭肌反射減退或消失，肱三頭反射亢進，提示病損C5或C6；肱二頭肌反射正常，而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病損在C7。2、頸膨大段（C5～T1）1、肩及上肢放射性疼痛。123、胸段(T2～T12)1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。2、損害平面以下感覺障礙。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節段的重要依據。3、腹壁反射減弱或消失，上、中、下腹壁反射中樞分別在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意義。T10節段受損時，出現畢佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹癱瘓，仰臥起坐時，可見臍孔向下移動。4、繼而由一側下肢發展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙。括約肌功能障礙。3、胸段(T2～T12)1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。13肋間神經分布歌訣二平胸骨四乳頭，六對大約到劍突；八對斜行肋弓下，十對臍輪水平處；十二內下走得遠，分布兩列腹股溝。肋間神經分布歌訣144、腰膨大段(L1～S2)1、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛。2、雙下肢弛緩性癱瘓。3、膝反射、跟腱反射、提睪反射消失。4、明顯的括約肌功能障礙。4、腰膨大段(L1～S2)1、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射155、圓錐部(S3～尾1)

1、大腿后部、臀部、會陰肛門區有鞍狀感覺障礙（“馬鞍區感覺障礙”）。2、膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙。3、括約肌功能障礙出現較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。5、圓錐部(S3～尾1)

1、大腿后部、臀部、會陰肛門區有鞍166、馬尾（脊柱L2以下）1、下肢根痛明顯，單側或不對稱。2、小腿肌肉萎縮。3、損傷神經根分布區的感覺障礙及神經營養不良。4、膝腱、跟腱反射減弱或消失。5、括約肌功能障礙出現較晚。6、馬尾（脊柱L2以下）17脊髓疾病的診斷和查體課件18三脊髓內與髓外病變的定位

三脊髓內與髓外病變的定位19（一）脊髓內病變脊髓內病變有以下臨床特點：(1)無或少見神經根痛，如出現自發性痛，則常為一種不定位的燒灼樣束性疼痛。(2)由于深淺感覺的傳導束常不同時受損，故臨床可發生感覺分離現象。(3)因排列在內側的脊髓丘腦束先受損，故淺感覺障礙自病灶部位開始向下發展。(4)鞍區感覺存在。(5)下運動神經元癱瘓多見，上運動神經元癱瘓出現晚而且不完全。（6）括約肌功能障礙出現較早，發展較快。（7）腦脊液改變出現晚而且不明顯。一般無椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無明顯升高。（一）脊髓內病變脊髓內病變有以下臨床特點：20（二）髓外硬膜內病變髓外硬膜內病變其神經根痛出現早且嚴重，其感覺和運動障礙是逐漸進展的。(1)當病變位于脊髓前方時，可以不出現神經根痛，而運動障礙發生較早。當病變位于脊髓后方時，可先發生后束損害而出現深感覺障礙。(2)當病變位于脊髓外側時，感覺障礙自下向上發展，鞍區感覺先受影響，此種情況與髓內病變相反，有鑒別意義。當病變侵及皮質脊髓束時，則發生同側肢體癱瘓。常有脊髓半側損害綜合征，待脊髓完全橫斷損害時，才恒定于病變節。（3）括約肌功能障礙出現較晚，椎管阻塞出現早切呈完全性多，腦脊液蛋白量明顯增高或呈黃變征。（4）硬膜外病變起病較快、病程較短，根痛明顯且常伴棘突叩壓痛。髓內與髓外硬膜內病變的鑒別診斷見表。（二）髓外硬膜內病變髓外硬膜內病變其神經根痛出現早且嚴重21脊髓半側損害（Brown-Sequardsyndrome）在病變同側損害節段平面以下出現痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側受損節段以下痛、溫覺減退或消失，觸覺存在；早期有皮膚潮紅、發熱，以后發紺、發冷；在病灶側與病變節段相應部位，可有節段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。脊髓半側損害（Brown-Sequardsyndrome）22脊髓疾病的診斷和查體課件23（三）脊髓硬膜外病變脊髓硬膜外病變早期根性痛劇烈而且常見，病程進展快，脊柱x線改變多見，而腦脊液改變則不明顯。脊髓硬膜內、外病變的鑒別見表。（三）脊髓硬膜外病變脊髓硬膜外病變早期根性痛劇烈而且常見24四體表標志四體表標志25由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同一平面。頸部最突出的棘突為C7；兩肩胛崗內端連線中點為T3棘突即相當于T4椎體；兩肩胛下角連線中點為T7棘突即相當于T8椎體；兩髂嵴最高點連線中點為L3～L4的棘突之間即相當于L4的椎體；兩髂后上嵴連線的中點相當于S2椎體由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同26脊髓疾病的定位診斷和查體脊髓疾病的定位診斷和查體27一解剖

一解剖28一、位置與外形位于椎管內。外形為前后略扁的圓柱狀，外包以三層被膜。成人全長40~45cm，上端平枕骨大孔處續于延髓，下端變細稱脊髓圓錐，成人平第一腰椎下緣，故臨床上常在L3-4或L4-5之間進行腰麻或腰穿。圓錐向下為無神經結構的終絲，圍繞終絲周圍的腰、骶、尾脊神經根共同構成馬尾.脊髓共分31節：C8、Th12、L5、S5、Co1。脊髓全長可見有兩個膨大：頸膨大cervicalenlargementC4-Th1-2腰膨大lumbosacralenlargementL2-S3

分管上、下肢運動一、位置與外形29脊髓節段與椎骨的關系脊髓節段椎骨序數之差C1-40C5-8、Th1-4-1(比同序數椎骨高1)Th5-8-2(比同序數椎骨高2)Th9-12-3(比同序數椎骨高3)L1-5Th10-12S1-5、CoL1及下緣脊髓節段與椎骨的關系脊髓節段椎骨序數之差C1-40C5-8、30脊髓節與椎骨對應關系歌訣頸節一四相齊，頸五胸四節高一；下胸高三中高二，腰節平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位診斷是依據。脊髓節與椎骨對應關系歌訣31二、脊髓內部結構Internalstructureofthespinalcord

脊髓為管狀結構，在橫斷面上可見脊髓由其中央叫certralcanal，兩側對稱狀似“H”形的叫graysubstance(matter)，周圍的纖維束叫whitesubstance(matter)共同構成?；屹|可分為：前角、后角和側角；白質可分為：前索、后索和外側索。二、脊髓內部結構Internalstructureof321、脊髓丘腦束前束:前束位前索(前根)脊神經根內側。傳遞粗觸覺，損傷后對觸覺功能影響不大。側束：位外側索。傳遞痛、溫覺。脊髓丘腦束在白質前聯合交叉。一側損傷將引起損傷平面對側1-2節段以下的痛、溫覺喪失。2、薄、楔束

位后索，薄束內側，楔束外側(楔束在Th4以上才有)。本體感覺(位置覺、運動覺、振動覺)及精細觸覺(辨別物體的紋理和兩點距離)。后索損傷表現為本體感覺和精細觸覺障礙。閉目難立征、閉眼指鼻不準、不能判斷檢查者在患者皮膚上所寫的文字和圖形(但能被視覺糾正)。1、脊髓丘腦束33脊髓疾病的診斷和查體課件343.皮質脊髓束位置：皮質脊髓前束，位于前索，前正中裂兩側。皮質脊髓側束，位于外側索。皮質脊髓前外側束，位于前索和側索內。功能：控制骨骼肌的隨意運動。損傷后表現：一側損傷，傷側平面以下的肌出現痙攣性癱瘓，上、下肌癱瘓，軀干肌不癱瘓，不能隨意運動，肌收縮力增強，腱反射亢進，出現病理反射(Bahinski's征Sign)。淺反射：減弱或消失。3.皮質脊髓束35二脊髓節段損害的定位診斷二脊髓節段損害的定位診斷361、高頸段（C1～C4）1、枕頸區放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。2、如膈神經和肋間神經受累，可出現呼吸困難，甚至呼吸停止。3、當累及枕骨大孔區可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經、延髓、小腦受損及顱內壓增高表現。4、上頸段病變常伴高熱1、高頸段（C1～C4）1、枕頸區放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，372、頸膨大段（C5～T1）1、肩及上肢放射性疼痛。2、上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。3、病灶以下感覺障礙。4、Horner綜合征：C8～T1受損側出現眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內陷。5、上肢腱反射的改變，有助于受損節段的定位，如肱二頭肌反射減退或消失，肱三頭反射亢進，提示病損C5或C6；肱二頭肌反射正常，而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病損在C7。2、頸膨大段（C5～T1）1、肩及上肢放射性疼痛。383、胸段(T2～T12)1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。2、損害平面以下感覺障礙。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節段的重要依據。3、腹壁反射減弱或消失，上、中、下腹壁反射中樞分別在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意義。T10節段受損時，出現畢佛(Beevor)征：即由于腹直肌上部正常，下腹癱瘓，仰臥起坐時，可見臍孔向下移動。4、繼而由一側下肢發展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙。括約肌功能障礙。3、胸段(T2～T12)1、早期胸腹背部放射痛及束帶感。39肋間神經分布歌訣二平胸骨四乳頭，六對大約到劍突；八對斜行肋弓下，十對臍輪水平處；十二內下走得遠，分布兩列腹股溝。肋間神經分布歌訣404、腰膨大段(L1～S2)1、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛。2、雙下肢弛緩性癱瘓。3、膝反射、跟腱反射、提睪反射消失。4、明顯的括約肌功能障礙。4、腰膨大段(L1～S2)1、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射415、圓錐部(S3～尾1)

1、大腿后部、臀部、會陰肛門區有鞍狀感覺障礙（“馬鞍區感覺障礙”）。2、膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙。3、括約肌功能障礙出現較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。5、圓錐部(S3～尾1)

1、大腿后部、臀部、會陰肛門區有鞍426、馬尾（脊柱L2以下）1、下肢根痛明顯，單側或不對稱。2、小腿肌肉萎縮。3、損傷神經根分布區的感覺障礙及神經營養不良。4、膝腱、跟腱反射減弱或消失。5、括約肌功能障礙出現較晚。6、馬尾（脊柱L2以下）43脊髓疾病的診斷和查體課件44三脊髓內與髓外病變的定位

三脊髓內與髓外病變的定位45（一）脊髓內病變脊髓內病變有以下臨床特點：(1)無或少見神經根痛，如出現自發性痛，則常為一種不定位的燒灼樣束性疼痛。(2)由于深淺感覺的傳導束常不同時受損，故臨床可發生感覺分離現象。(3)因排列在內側的脊髓丘腦束先受損，故淺感覺障礙自病灶部位開始向下發展。(4)鞍區感覺存在。(5)下運動神經元癱瘓多見，上運動神經元癱瘓出現晚而且不完全。（6）括約肌功能障礙出現較早，發展較快。（7）腦脊液改變出現晚而且不明顯。一般無椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無明顯升高。（一）脊髓內病變脊髓內病變有以下臨床特點：46（二）髓外硬膜內病變髓外硬膜內病變其神經根痛出現早且嚴重，其感覺和運動障礙是逐漸進展的。(1)當病變位于脊髓前方時，可以不出現神經根痛，而運動障礙發生較早。當病變位于脊髓后方時，可先發生后束損害而出現深感覺障礙。(2)當病變位于脊髓外側時，感覺障礙自