護理查房Nursingrounds2022/11/17護理查房Nursingrounds2022/11/101基本信息一Basicinformation2022/11/17基本信息一Basicinformation2022/11/2基本信息床號：姓名：性別：2022/11/17基本信息床號：姓名：性別：2022/11/103病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二2022/11/17病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliary4病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療。患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩，神志好轉，嘗試脫機數分鐘，血氧持續下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復查血象較前好轉，血鉀偏低，予以補鉀利尿2022/11/17病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高5病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發熱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結膜水腫，顏面部及四肢水腫，經查為低蛋白血癥，繼續予以呼吸機輔助呼吸、營養支持、抗感染等治療，并加強護理現狀：2022/11/17病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發熱，雙側瞳孔等大6診斷diagnose三2022/11/17診斷diagnose三2022/11/107診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭

③陳舊性肺結核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能4級

④肺部感染2022/11/17診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭③陳8護理問題四Nursingproblems2022/11/17護理問題四Nursingproblems2022/11/19護理問題5.營養失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養不良有關8.潛在并發癥：水、電解質紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭2022/11/17護理問題5.營養失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增10護理措施Nursingmeasures五2022/11/17護理措施Nursingmeasures五2022/11/111護理措施予以監測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發紺、有無水腫，詳細記錄液體出入量。1.病情監測2022/11/17護理措施1.病情監測2022/11/1012護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態，及時傾倒管道內冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確保患者呼吸道內得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內分泌物，保持口腔清潔，防止感染*密切觀察呼吸機使用情況，出現報警及時處理*定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死2、機械通氣的護理2022/11/17護理措施2、機械通氣的護理2022/11/1013護理措施*妥善固定鼻飼管，明確標識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發現及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當抬高床頭，檢查胃管是否在胃內，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護理：2022/11/17護理措施3、鼻飼管置管的護理：2022/11/1014護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內清潔，防止食物長時間滯留胃管內發生變質*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐3、鼻飼管置管的護理：2022/11/17護理措施3、鼻飼管置管的護理：2022/11/1015護理措施*遵醫囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發生逆行感染4、留置尿管的護理2022/11/17護理措施4、留置尿管的護理2022/11/1016護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量5、營養支持2022/11/17護理措施5、營養支持2022/11/1017護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量5、營養支持2022/11/17護理措施5、營養支持2022/11/1018護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛生6、皮膚護理2022/11/17護理措施6、皮膚護理2022/11/1019護理措施*定時協助患者翻身，降低壓瘡發生的風險，已發生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應保護措施*水腫部位減少側壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損6、皮膚護理2022/11/17護理措施6、皮膚護理2022/11/1020護理措施呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中危≤12=高危評估得分：9分（高危）2022/11/17護理措施呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表評價值：15-121護理措施*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準時為患者輸注藥物，以達到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當調節輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應及用藥效果，如有異常，及時告知醫生，予以處理7、靜脈輸液的護理2022/11/17護理措施7、靜脈輸液的護理2022/11/1022護理措施*密切監測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫生，予以對癥處理。*遵醫囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。*及時為患者擦拭身體，更換汗濕衣被，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損。*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量。8、高熱的護理2022/11/17護理措施8、高熱的護理2022/11/1023知識鏈接六Knowledgelink2022/11/17知識鏈接六Knowledgelink2022/11/1024知識鏈接01慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。02COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關，當慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴重到一定程度，肺功能檢查出現氣流受限，并不能完全可逆時，則診斷為COPD。03其病因主要與吸煙、職業性粉塵和化學物質、大氣污染、感染等有關。04急性加重期是指在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱等癥狀。2022/11/17知識鏈接010203042022/11/1025討論Todiscuss七2022/11/17討論Todiscuss七2022/11/1026討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預防壓瘡？2022/11/17討論長期臥床的低蛋白血癥患者2022/11/1027thanks2022/11/17thanks2022/11/1028護理查房Nursingrounds2022/11/17護理查房Nursingrounds2022/11/1029基本信息一Basicinformation2022/11/17基本信息一Basicinformation2022/11/30基本信息床號：姓名：性別：2022/11/17基本信息床號：姓名：性別：2022/11/1031病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二2022/11/17病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliary32病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療。患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩，神志好轉，嘗試脫機數分鐘，血氧持續下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復查血象較前好轉，血鉀偏低，予以補鉀利尿2022/11/17病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高33病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發熱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結膜水腫，顏面部及四肢水腫，經查為低蛋白血癥，繼續予以呼吸機輔助呼吸、營養支持、抗感染等治療，并加強護理現狀：2022/11/17病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發熱，雙側瞳孔等大34診斷diagnose三2022/11/17診斷diagnose三2022/11/1035診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭

③陳舊性肺結核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能4級

④肺部感染2022/11/17診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭③陳36護理問題四Nursingproblems2022/11/17護理問題四Nursingproblems2022/11/137護理問題5.營養失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關6.生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關7.皮膚完整性受損：與長期臥床、營養不良有關8.潛在并發癥：水、電解質紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭2022/11/17護理問題5.營養失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增38護理措施Nursingmeasures五2022/11/17護理措施Nursingmeasures五2022/11/139護理措施予以監測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發紺、有無水腫，詳細記錄液體出入量。1.病情監測2022/11/17護理措施1.病情監測2022/11/1040護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態，及時傾倒管道內冷凝水，補充濕化罐里蒸餾水，確保患者呼吸道內得到充分的濕化，且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內粘膜情況，并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理，及時清理口腔內分泌物，保持口腔清潔，防止感染*密切觀察呼吸機使用情況，出現報警及時處理*定時氣囊放棄，緩解粘膜受壓，避免缺血、壞死2、機械通氣的護理2022/11/17護理措施2、機械通氣的護理2022/11/1041護理措施*妥善固定鼻飼管，明確標識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發現及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當抬高床頭，檢查胃管是否在胃內，防止嗆咳、反流引起的窒息。3、鼻飼管置管的護理：2022/11/17護理措施3、鼻飼管置管的護理：2022/11/1042護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內清潔，防止食物長時間滯留胃管內發生變質*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐3、鼻飼管置管的護理：2022/11/17護理措施3、鼻飼管置管的護理：2022/11/1043護理措施*遵醫囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發生逆行感染4、留置尿管的護理2022/11/17護理措施4、留置尿管的護理2022/11/1044護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量5、營養支持2022/11/17護理措施5、營養支持2022/11/1045護理措施*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質、維生素等能量5、營養支持2022/11/17護理措施5、營養支持2022/11/1046護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛生6、皮膚護理2022/11/17護理措施6、皮膚護理2022/11/1047護理措施*定時協助患者翻身，降低壓瘡發生的風險，已發生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥，并采取相應保護措施*水腫部位減少側壓，翻身時小心搬動，避免擦傷致皮膚破損6、皮膚護理2022/11/17護理措施6、皮膚護理2022/11/1048護理措施呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表Braden評分評價值：15-18=低危13-14=中危≤12=高危評估得分：9分（高危）2022/11/17護理措施呼吸消化內科住院傷病員壓瘡風險評估表評價值：15-149護理措施*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準時為患者輸注藥物，以達到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當調節輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應及用藥效果，如有異常，及時告知醫生，予以處理7、靜脈輸液的護理202