耳鼻喉科常見急癥(jízhèng)處理河南省人民(rénmín)醫院耳鼻咽喉科劉軍第一頁，共四十頁。耳鼻喉科常見(chánɡjiàn)急癥出血：鼻出血、咯血等外傷（開放性軟組織挫裂傷、骨折等）急性炎癥：扁桃體炎、會厭炎、鼻/鼻竇炎、外耳道炎、中耳炎等喉梗阻異物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管(shíguǎn)、氣管急性疼痛：耳痛眩暈發作第二頁，共四十頁。鼻出血常見病因：挖鼻、天氣干燥、進食辛辣食物、外傷、急性炎癥、腫瘤等。常見出血部位及特點：1.鼻腔前部——little動脈叢/克氏靜脈叢，量少，易止血，兒童和青年多見2.鼻腔后部——下鼻道后端的(duāndì)鼻－鼻咽靜脈叢，部位隱蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多見3.鼻腔粘膜彌漫性出血——鼻粘膜廣泛部位，時多時少，合并全身疾病者多見

第三頁，共四十頁。鼻出血Little動脈(dòngmài)叢上唇(shànɡchún)動脈鼻后中隔動脈(dòngmài)腭大動脈篩前動脈篩后動脈

鼻中隔動脈第四頁，共四十頁。

鼻腔外側(wàicè)壁動脈

易出血(chūxiě)動脈第五頁，共四十頁。處理(chǔlǐ)措施鎮靜情緒，監測血壓、心率體位：坐位、半臥位問診：病因、出血(chūxiě)時間、判斷出血量、是否經診治檢查鼻腔（邊問診邊準備檢查器械）局部處理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（復方薄荷腦滴鼻液）、燒灼、血管栓塞、冷凍止血、手術治療全身治療：止血、預防感染治療、控制血壓、積極治療原發病第六頁，共四十頁。填塞(tiánsāi)法適用仍有活動性出血、彌漫性出血或出血較多、部位不明者若仍有活動性出血，可先用麻黃素棉條（用麻黃素和棉條自制，不可太濕，用鑷子和止血(zhǐxuè)鉗將棉條弄扁）填塞鼻腔，收縮血管止血(zhǐxuè)，亦可更清楚檢查鼻腔，明確出血點若填塞后出血可止，可拔出棉條檢查出血部位，若出血點明確，且范圍較小，可用可吸收材料明膠海綿填塞（可不復診）或繼續用麻黃素明膠海綿填塞（需復診）。若范圍較大、出血較劇或出血部位不明確者，用麻黃素棉條、止血凝膠（瑞納氣囊）、凡士林油紗條等填塞。第七頁，共四十頁。鼻出血TIPS若出血量大、出血點不明確，不能行鼻腔填塞者，如外傷或鼻咽癌放療后患者鼻底已穿孔，處理措施如下：1.盡快打開靜脈通道，止血、補液治療（注意補充膠體(jiāotǐ)和晶體，保持電解質平衡）；2.行血常規和血型（含Rh）、急診生化和凝血四項檢查；3.下病重或病危通知；4.根據病人實際情況請介入科會診；5.做好輸血和搶救的準備。若見鼻腔腫物出血，除緊急處理外建議患者需進一步檢查和治療第八頁，共四十頁。咯血(kǎxiě)病因：天氣干燥、進食辛辣食物、外傷、急性(jíxìng)炎癥、腫瘤等。癥狀：咯痰中見血絲，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不適等診斷：結合患者的病史及癥狀體征予初步診斷，如咯血查因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA?肺CA？胃出血？處理措施：對癥處理，出血量少、慢可與止血藥口服；若出血較多急查血常規、急診生化、凝血功能等，予止血、補液支持治療。建議行進一步檢查以明確病因，可行纖維鼻咽喉鏡和喉部CT/MR、支氣管鏡和肺部CT、電子胃鏡和上腹部CT等檢查。第九頁，共四十頁。耳鼻喉科外傷(wàishāng)（一）耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷、鼻骨鼻竇顳骨骨折等1.耳鼻喉各部開放性軟組織挫裂傷——清創縫合、破傷風疫苗肌注、預防感染、止血治療，每天換藥。2.懷疑鼻骨鼻竇骨折者：先行鼻骨側位片或鼻竇CT檢查，若結果提示鼻骨骨折，待鼻無出血、軟組織腫脹消退后才決定是否需要行鼻骨復位（若不影響外觀和通氣可不復位）。若提示鼻竇骨折，看鼻腔有無腦脊液鼻漏，若有建議手術(shǒushù)治療；若無，可結合病人實際情況決定是否手術(shǒushù)復位。第十頁，共四十頁。耳鼻喉科外傷(wàishāng)（二）懷疑顳骨骨折者，可先行顳骨部CT檢查；若結果提示顳骨骨折，看外耳道有無腦脊液漏，若有建議手術治療懷疑喉部外傷導致甲狀軟骨板、杓狀軟骨等骨折，首先觀察患者有無呼吸困難，若有應先考慮保持呼吸道通暢，再行喉部CT等檢查明確(míngquè)病情后建議進一步治療第十一頁，共四十頁。耳鼻喉科急性(jíxìng)炎癥急性鼻炎(bíyán)/鼻竇炎急性咽炎急性會厭炎急性外耳道炎急性中耳炎放在耳痛章節(zhāngjié)講述第十二頁，共四十頁。急性(jíxìng)鼻炎/鼻竇炎病史：著涼、淋雨等病史癥狀：鼻塞、流涕、頭痛、惡寒發熱查體：鼻腔黏膜色紅，鼻腔鼻道見分泌物治療：少于7天，抗病毒治療+滴鼻靈滴鼻；若有發熱，選用合適抗生素治療，辨證中藥治療。7天以上：予抗菌素（二代(èrdài)頭孢較常用）+促排（氨溴索/吉諾通/切諾）+抗過敏（開瑞坦/仙特明/迪皿等）治療，配合噴鼻、滴鼻治療。第十三頁，共四十頁。急性(jíxìng)咽炎1.急性/化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍炎/扁桃體周圍膿腫及咽旁膿腫臨床表現：咽痛、吞咽困難檢查見：急性/化膿性扁桃體炎：咽充血，扁桃體表面見膿點附著扁桃體周圍炎/扁桃體周圍膿腫：腭舌弓或腭咽弓見充血腫脹，或觸之波動(bōdòng)感咽旁膿腫：咽充血，咽側壁黏膜充血腫脹，觸之波動感處理措施：建議收留觀，I級護理，抗感染、抗炎（地塞米松靜滴）、支持治療，必要時切開排膿中藥以清熱解毒、消腫利咽（通便）為法。第十四頁，共四十頁。急性會厭(huìyàn)炎/喉炎臨床表現：下咽痛、氣促喘鳴（小兒）、聲嘶（急性喉炎）檢查見：急性會厭炎：會厭充血腫脹，甚至(shènzhì)成半球狀急性喉炎：喉部黏膜充血腫脹，聲帶水腫處理措施：立即收留觀，I級護理，監測呼吸情況，吸氧，抗炎（地塞米松靜滴，注意保護胃黏膜）、抗感染、支持治療，做好開放氣道準備中藥以清熱解毒、消腫利咽/開音（通便）為法。第十五頁，共四十頁。喉梗阻(gěngzǔ)

該病可由急性會厭炎、急性喉炎發展而來。呼吸困難分四度（徐萌祥，1956）及其處理措施：一度：安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時有輕度呼吸困難。稍有吸氣(xīqì)性喘鳴及吸氣(xīqì)性胸廓周圍軟組織凹陷。——明確病因，針對病因積極治療。（炎癥：抗感染+激素）二度：安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴和吸氣性胸廓軟組織凹陷。活動時加重，飲食、睡眠好，無煩躁不安，脈搏正常。——積極治療病因，酌情做好氣管切開的準備。（炎癥：抗感染+激素；呼吸道異物，立即取出；喉腫瘤：考慮氣管切開。）第十六頁，共四十頁。喉梗阻(gěngzǔ)三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現煩躁不安，不易入睡、不愿進食(jìnshí)等。——炎癥：嚴密觀察呼吸，藥物治療+吸氧，做好氣管切開準備；治療后未見好轉，喉梗阻時間長，氣管切開。腫瘤或其他原因，氣管切開后予相應治療。四度：較三度更嚴重，出現坐臥不安、手足亂動，冷汗、面色蒼白或紫紺等明顯缺氧現象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。——立即氣管切開，緊急情況下行環甲膜切開術（24小時內行氣管切開術）。第十七頁，共四十頁。咽喉(yānhóu)異物常見的異物有魚刺、雞骨、排骨、硬幣等較常見停留異物的部位：雙側扁桃體上下(shàngxià)極、會厭谷、舌根、梨狀窩、咽側壁“一問（病史）二看（咽喉）三檢查（纖維鼻咽喉鏡、食管鋇餐透視）”第十八頁，共四十頁。扁桃體上極扁桃體下極第十九頁，共四十頁。舌根會厭(huìyàn)谷梨狀窩食道(shídào)入口第二十頁，共四十頁。咽喉(yānhóu)異物TIPS1.若患者咽反射敏感，可在舌根處行利多卡因表面麻醉，待患者覺舌麻后再看咽喉；2.部分病人咽腔狹窄，無法暴露會厭谷及梨狀窩，可建議患者行纖維鼻咽喉鏡檢查；3.若咽喉檢查未見明顯異物，可建議患者行食管(shíguǎn)鋇餐透視檢查，若不愿意可繼續觀察，不適隨診！第二十一頁，共四十頁。外耳道異物(yìwù)問病史，判斷(pànduàn)異物的大小、位置和種類動物性植物性非生物性第二十二頁，共四十頁。第二十三頁，共四十頁。可用甘油(ɡānyóu)或利多卡因、75％酒精滴入后用鑷子取出，沒有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道沖洗排出。第二十四頁，共四十頁。第二十五頁，共四十頁。植物性異物(yìwù)如豆類、谷、麥粒等泡脹后覺疼痛(téngtòng)難忍，可先用95％酒精滴入使其脫水縮小后再取出，易碎物可分次取出第二十六頁，共四十頁。非生物性異物(yìwù)如鋼珠、小石子、鐵屑等圓形光滑的異物，可用異物鉤或小刮匙等器械沿空隙越過異物將其取出。切勿用鑷子(nièzi)夾取，以防將異物推入深處，嵌在峽部或損傷鼓膜。異物較細小者可用沖洗法排出第二十七頁，共四十頁。外耳道異物(yìwù)TIPS不合作幼兒，需在全身麻醉下取出；異物過大或嵌入較深，難以從外耳道取出或合并中耳異物時，需手術取出。外耳道繼發感染（檢查見外耳道皮膚充血腫脹），取出異物后行抗感染治療，或需先抗感染治療后取異物。取出異物過程中外耳道皮膚損傷出血，明膠海綿填塞(tiánsāi)+預防感染治療。第二十八頁，共四十頁。耳痛（一）常見(chánɡjiàn)耳痛的疾病有下列幾種：（一）外耳道炎或外耳道癤腫病史：挖耳史等癥狀：耳痛，聽力無下降，無耳內流膿查體：耳廓牽拉痛，耳屏按壓痛，外耳道皮膚色紅腫脹或見腫物隆起，表面光滑，色紅，邊界清，鼓膜無明顯充血或不能窺及治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服第二十九頁，共四十頁。耳痛（二）（二）外耳道耵聹堵塞病史(bìnɡshǐ)：外耳道污水進入或游泳史癥狀：耳脹痛、堵塞感、聽力下降查體：外耳道耵聹堵塞，或見皮膚色紅腫脹，鼓膜不能窺及治療：清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹者加抗感染治療；若耵聹質硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，可加尼美舒利口服。第三十頁，共四十頁。耳痛（三）（三）急性化膿性中耳炎病史(bìnɡshǐ)：有感冒病史(bìnɡshǐ)，或無明顯誘因癥狀：耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，或耳內流膿（小兒哭鬧）查體：耳廓無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血見白點（成膿期）；鼓膜穿孔、流膿（化膿期）治療：抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星鹽眼水滴耳。第三十一頁，共四十頁。耳痛（四）（四）急性分泌性中耳炎病史：有感冒病史，或坐飛機后癥狀：耳痛，耳內堵塞感，聽力稍下降或下降不明顯，耳鳴（小兒哭鬧）查體：耳廓(ěrkuò)無牽拉痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜充血或見積液征治療：抗感染+促排+抗過敏治療，配合滴鼻，耳鼻喉科隨診。第三十二頁，共四十頁。耳痛（五）（五）耳帶狀皰疹病史：有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因癥狀：耳內和耳周疼痛劇烈，或耳甲腔和外耳道皮膚(pífū)見皰疹，面癱（稍后出現）、耳鳴、聽力稍下降、眩暈查體：耳廓和外耳道感覺神經（面神經、第V、IX、X腦神經及第2、3頸神經分支）區見皰疹、疼痛治療：糖皮質激素+血管擴張劑+維生素+抗病毒治療，耳鼻喉科隨診；若尚未出現面癱或已出現，告訴患者可能會出現面癱或面癱加重。第三十三頁，共四十頁。耳痛（六）（六）大皰性鼓膜炎病史：有感冒病史癥狀：耳痛，聽力稍下降或下降不明顯，伴頭痛、發熱等（小兒哭鬧）查體：耳廓無牽拉(qiānlā)痛，耳屏無按壓痛，外耳道通暢，鼓膜及臨近的外耳道皮膚充血，鼓膜見血皰（常位于后上方）；若血皰破裂，可見分泌物流出治療：抗感染治療，疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服；耳鼻喉科隨診。第三十四頁，共四十頁。眩暈(xuànyùn)發作（一）（一）梅尼埃病病史：有感冒病史、疲勞、或無明顯誘因癥狀：眩暈、天旋地轉感、持續10分鐘至數小時，閉目則舒，伴耳鳴耳堵塞感、聽力下降（早期聽力下降不明顯）、惡心嘔吐、冷汗等查體：眼震治療(zhìliáo)：抗眩暈治療(zhìliáo)，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mgtid）或西比靈（10mgqn）、暈乃停口服液，耳鼻喉科隨診；第三十五頁，共四十頁。眩暈(xuànyùn)發作（二）（二）良性陣發性位置性眩暈（BPPV）病史(bìnɡshǐ)：體位改變時在某一特定體位出