糖尿病酮癥酸中毒病例討論P(yáng)pt糖尿病酮癥酸中毒病例討論P(yáng)pt1病史：患者：女年齡73歲以“頭暈頭迷半個(gè)月，加重2天”為主訴。現(xiàn)病史：患者半個(gè)月前出現(xiàn)頭暈頭迷，無語言及意識障礙，無飲食嗆咳。有時(shí)頭路不穩(wěn)，無頭痛，無惡心嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。2天前頭暈頭迷癥狀加重，至今晨無緩解，曾于沈洲醫(yī)院就醫(yī)，查快速血糖＞33.3mmol/L。：23葡萄糖33.3mmol/L。：41葡萄糖22.0mmol/L。為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)來我院，門診行頭CT示“腦梗塞，輕微腦萎縮”，門診以“腦梗塞”收入病房住院。入院隨即快糖29.1mmol/L，無發(fā)熱發(fā)冷，無咳嗽咳痰，睡眠科，飲食差，二便正常。病史：患者：女年齡73歲2既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/100mmHg，口服硝苯地平片降壓，血壓控制不理想。既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/100mmHg，口服3查體：T36.5℃，P110次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，神清語明，步入病房，查體合作，體位自如，全身皮膚及粘膜無蒼白及黃染，頸下、腋下、腹股溝區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，右眼摘除，左眼對光反射正常，鼻翼無扇動(dòng)，鼻唇溝居中，口唇無發(fā)紺，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，雙下肢無浮腫。無病理反射。查體：T36.5℃，P110次/分，R18次/分，4為明確診斷，還需要了解哪些資料？為明確診斷，還需要了解哪些資料？51.血常規(guī)（）白細(xì)胞15.9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.6%。血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.8%，單核細(xì)胞比2.1%。2.尿常規(guī)（）蛋白2＋，糖4＋，酮體＋—。

3.血生化（）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，總膽固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。4.頭：左額葉見片狀低密度影，腦溝裂略增寬，加深，中線居中。結(jié)論腦梗塞，輕度腦萎縮。5.彩超時(shí)脂肪肝，肝右葉強(qiáng)回聲鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓界限欠清。1.血常規(guī)（）白細(xì)胞15.9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.6血?dú)夥治鲅w血?dú)夥治?胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。血常規(guī)（）白細(xì)胞15.血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒PH≤7.以“頭暈頭迷半個(gè)月，加重2天”為主訴。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除誘因。心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙胍類藥物病史2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病史。2）治療前正常：尿量>40ml/h，補(bǔ)；（三）明顯的脫水癥狀。（三）明顯的脫水癥狀。診斷什么？胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，82型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高血壓病3級腦梗死2型糖尿病9糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激10定義：DKA高血糖酸中毒酮癥定義：DKA高血糖酸中毒酮癥11【病因病理】（一）發(fā)病因素

1．與糖尿病病型的關(guān)系：1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。

2型則多在某些應(yīng)激情況下發(fā)生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮癥酸中毒為首先表現(xiàn)。【病因病理】（一）發(fā)病因素12DKA誘因有哪些？DKA誘因有哪些？13忘記服藥或注射胰島素嚴(yán)重疾病或手術(shù)期間處理失當(dāng)高血糖情況下劇烈運(yùn)動(dòng)飲食過量2.誘發(fā)因素：忘記服藥或嚴(yán)重疾病或高血糖情況下飲食過量2.誘發(fā)因素：14糖尿病酮癥酸中毒病例討論完整版課件15DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素16發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制17病理生理

嚴(yán)重失水酸中毒、酮血癥電解質(zhì)紊亂中樞神經(jīng)功能紊亂

病理生理嚴(yán)重失水18DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴血糖，尿19【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。（三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。（四）神經(jīng)系癥狀頭痛嗜睡、甚至昏迷。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀20二、體征（一）神志改變。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。（三）明顯的脫水癥狀。（尿量減少或無尿，皮膚彈性差，眼球下陷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍）（四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。（五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時(shí)誤為急腹癥。

二、體征21【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．一般檢查⑴尿糖：強(qiáng)陽性。⑵尿酮：陽性。⑶血象:白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高。

2．生化檢查⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：可超過8．6mmol/L。⑶血PH值，CO2CP。

PH≤7.1

或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2

或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒

PH＞7.2

或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒⑷血清電解質(zhì)：鈉、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．一般檢查22

診斷依據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。2、神志改變。3、皮膚干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮過高。5、尿糖、尿酮陽性。6、血二氧化碳結(jié)合力及血PH值降低。

診斷依據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。23糖尿病酮癥酸中毒病例討論完整版課件24鑒別診斷鑒別診斷25鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病史。饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病26高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿27乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙胍類藥物病史厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀血乳酸>5mmol/L，PH<7.35血糖正常或增高

乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis28治療：(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除誘因。“先鹽后糖，先快后慢”治療：(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血29(二)治療措施補(bǔ)液總量約原體重的10%如無心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，頭24小時(shí)總輸液量4000~5000ml先輸NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS可同時(shí)胃腸補(bǔ)液，占總量1/3~1/2

⒈輸液：(二)治療措施補(bǔ)液總量約原體重的10%⒈輸液：30小劑量Ins(0.1U/Kg/小時(shí)）靜滴血糖下降速度3.9~6.1mmol/L/小時(shí)治療2小時(shí)后血糖無肯定下降（<2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）尿酮消失后改為皮下Ins注射血糖低于13.9mmol/L時(shí)，要給5％GS或5％GNS＋RI，按RI1u：2-4g糖的比例，將血糖控制在11mmol/L，直到尿酮體轉(zhuǎn)陰。2、胰島素治療小劑量Ins(0.1U/Kg/小時(shí)）靜滴2、胰島素治療313．補(bǔ)鉀

☆補(bǔ)鉀原則：1）治療前低即補(bǔ)

2）治療前正常：尿量>40ml/h，補(bǔ)；尿量<40ml/h，不補(bǔ)

3）治療前高于正常或尿量<30ml/h，不補(bǔ)

4）酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日

3．補(bǔ)鉀

☆補(bǔ)鉀原則：324．補(bǔ)堿

PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,補(bǔ)堿用5％NaHCO3。當(dāng)血PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。4．補(bǔ)堿

PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,補(bǔ)堿用33糖尿病酮癥酸中毒病例討論完整版課件34糖尿病酮癥酸中毒病例討論P(yáng)pt糖尿病酮癥酸中毒病例討論P(yáng)pt35病史：患者：女年齡73歲以“頭暈頭迷半個(gè)月，加重2天”為主訴。現(xiàn)病史：患者半個(gè)月前出現(xiàn)頭暈頭迷，無語言及意識障礙，無飲食嗆咳。有時(shí)頭路不穩(wěn)，無頭痛，無惡心嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。2天前頭暈頭迷癥狀加重，至今晨無緩解，曾于沈洲醫(yī)院就醫(yī)，查快速血糖＞33.3mmol/L。：23葡萄糖33.3mmol/L。：41葡萄糖22.0mmol/L。為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)來我院，門診行頭CT示“腦梗塞，輕微腦萎縮”，門診以“腦梗塞”收入病房住院。入院隨即快糖29.1mmol/L，無發(fā)熱發(fā)冷，無咳嗽咳痰，睡眠科，飲食差，二便正常。病史：患者：女年齡73歲36既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/100mmHg，口服硝苯地平片降壓，血壓控制不理想。既往史：高血壓病史5年，最高血壓180/100mmHg，口服37查體：T36.5℃，P110次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，神清語明，步入病房，查體合作，體位自如，全身皮膚及粘膜無蒼白及黃染，頸下、腋下、腹股溝區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，右眼摘除，左眼對光反射正常，鼻翼無扇動(dòng)，鼻唇溝居中，口唇無發(fā)紺，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，雙下肢無浮腫。無病理反射。查體：T36.5℃，P110次/分，R18次/分，38為明確診斷，還需要了解哪些資料？為明確診斷，還需要了解哪些資料？391.血常規(guī)（）白細(xì)胞15.9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.6%。血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.8%，單核細(xì)胞比2.1%。2.尿常規(guī)（）蛋白2＋，糖4＋，酮體＋—。

3.血生化（）尿素17.08mmol/L，肌酐255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖34.17mmol/L，總膽固醇8.10mmol/L，甘油三脂10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。4.頭：左額葉見片狀低密度影，腦溝裂略增寬，加深，中線居中。結(jié)論腦梗塞，輕度腦萎縮。5.彩超時(shí)脂肪肝，肝右葉強(qiáng)回聲鈣化灶或肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓界限欠清。1.血常規(guī)（）白細(xì)胞15.9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.40血?dú)夥治鲅w血?dú)夥治?1胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。血常規(guī)（）白細(xì)胞15.血小板670×109/L,淋巴細(xì)胞比8.1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒PH≤7.以“頭暈頭迷半個(gè)月，加重2天”為主訴。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。9×109/L，中性粒細(xì)胞比87.(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除誘因。心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙胍類藥物病史2或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒1或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病史。2）治療前正常：尿量>40ml/h，補(bǔ)；（三）明顯的脫水癥狀。（三）明顯的脫水癥狀。診斷什么？胸廓無畸形，雙肺停診未聞及干濕啰音，心率110次/分，律齊，422型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高血壓病3級腦梗死2型糖尿病43糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激44定義：DKA高血糖酸中毒酮癥定義：DKA高血糖酸中毒酮癥45【病因病理】（一）發(fā)病因素

1．與糖尿病病型的關(guān)系：1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。

2型則多在某些應(yīng)激情況下發(fā)生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮癥酸中毒為首先表現(xiàn)。【病因病理】（一）發(fā)病因素46DKA誘因有哪些？DKA誘因有哪些？47忘記服藥或注射胰島素嚴(yán)重疾病或手術(shù)期間處理失當(dāng)高血糖情況下劇烈運(yùn)動(dòng)飲食過量2.誘發(fā)因素：忘記服藥或嚴(yán)重疾病或高血糖情況下飲食過量2.誘發(fā)因素：48糖尿病酮癥酸中毒病例討論完整版課件49DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素50發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制51病理生理

嚴(yán)重失水酸中毒、酮血癥電解質(zhì)紊亂中樞神經(jīng)功能紊亂

病理生理嚴(yán)重失水52DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴血糖，尿53【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。（三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。（四）神經(jīng)系癥狀頭痛嗜睡、甚至昏迷。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀54二、體征（一）神志改變。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。（三）明顯的脫水癥狀。（尿量減少或無尿，皮膚彈性差，眼球下陷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍）（四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。（五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時(shí)誤為急腹癥。

二、體征55【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．一般檢查⑴尿糖：強(qiáng)陽性。⑵尿酮：陽性。⑶血象:白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高。

2．生化檢查⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：可超過8．6mmol/L。⑶血PH值，CO2CP。

PH≤7.1

或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2

或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒

PH＞7.2

或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒⑷血清電解質(zhì)：鈉、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．一般檢查56

診斷依據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。2、神志改變。3、皮膚干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮過高。5、尿糖、尿酮陽性。6、血二氧化碳結(jié)合力及血PH值降低。

診斷依據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。57糖尿病酮癥酸中毒病例討論完整版課件58鑒別診斷鑒別診斷59鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病史。饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動(dòng)過度等病60高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿61乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙