護理病歷質控(ppt)護理病歷質控(ppt)（優選）護理病歷質控（優選）護理病歷質控

護理歸檔包括：體溫單醫囑單護理記錄單(包含外科手術病人的手術護理記錄單)

血糖記錄單、24小時出入液量記錄單、專項護理記錄單取消!

護理歸檔包括：血糖記錄單、24小時出入液量記錄單、專項護體溫單

存在問題§記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節氣漏記

§記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌腸標記；二次手術記錄；皮試結果；轉科時間§滿頁未及時打印

§脈搏短絀未體現體溫單存在問題§記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌體溫單

整改意見

§體溫繪制及下欄填寫要及時：如上午10：00體溫、皮試的結果以及物理降溫后復測體溫要特別注意，節氣可以先維護好

體溫單整改意見§體溫繪制及下欄填寫要及時：如上體溫單整改意見§內容要準確：體溫等一些客觀數據要與護理記錄單保持一致皮試結果：藥名用黑色，用紅色寫(陽性)，用藍色寫(陰性)；PPD試驗結果不寫在皮試欄內，要詳細記錄在護理記錄單中轉科：轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入**科**時**分”灌腸后大便次數記錄：如灌腸1次后的大便次數，應于次數下加短橫線寫E，如因各種需要，對已解過大便的患者仍需灌腸者，在分數前寫上灌腸前的大便次數。先記灌腸前的大便次數，空1格，再記灌腸后的次數，斜杠，灌腸的次數。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：12/E

體溫單整改意見體溫單

整改意見

§打印及時：滿頁打印

§手術病人無特殊情況，從術日晨測體溫§脈搏短絀要準確記錄

體溫單整改意見醫囑單存在問題§簽名不及時§簽名潦草

§醫生開立書面醫囑不及時

醫囑單存在問題§簽名不及時§簽名潦草§醫生醫囑單整改意見§醫囑執行者簽名清楚易認，誰執行誰簽名如：辦公班見化驗、檢查單在相應醫囑欄內簽名并做好交班；臨時用藥及治療醫囑如皮試、輸血、術前用藥、補液等由臨床護士執行后簽名。

§醫囑執行時間要真實

特殊醫囑必須與護理記錄同步醫囑單整改意見§醫囑執行者簽名清楚易認，誰執行誰提醒

口頭醫囑處方權提醒護理記錄單

存在問題記什么？怎么記？護理記錄單存在問題記什么？怎么記？需要護理記錄A、病危B、病重C、有醫囑D、有病情變化需要護理記錄A、病危簡化記錄應遵守的原則

一是根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解為“只有當醫生下達病危、病重的醫囑之時”。簡化記錄應遵守的原則一是根據患者病情的需要。臨床護理實踐中簡化記錄應遵守的原則二是醫、護記錄做到互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫生的記錄互為補充、保持一致。簡化記錄應遵守的原則二是醫、護記錄做到互補、統一。護理臨床護理記錄

入院當日新病人：1、急、危、重病人需要記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人不需記錄3、臨床護士通過全面的護理評估后，患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄臨床護理記錄

入院當日新病人：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：1、二、三級護理病情穩定的病人原則上不需書寫護理記錄臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：2、患者病情發生急、危、重的情況變化時需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經發生生命體征變化的病情

如：突發神志、意識的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等督促醫生及時更改護理級別并作好記錄，重點體現病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：3、手術、特殊檢查及治療患者：

手術、檢查、治療前——健康指導等只需落實措施，不必記錄手術、檢查、治療后——根據醫囑觀察生命體征及專科病情觀察(血糖等）如病情發生變化，記錄要求同2

臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄住院期間護理記錄：4、病人轉科、出院記錄：

急、危、重病人簡要記錄——入院時存在陽性問題經過治療護理后的效果現存主要陽性問題及需要注意點臨床護理記錄住院期間護理記錄：護理記錄單

入院當日新病人：都要有護理記錄，包括入院的方式、生命體征、現有的癥狀和體征、辨證分型和中醫護理措施、藥物過敏史和主要的既往史。藥物過敏者用紅筆寫藥物的名稱。

護理記錄單入院當日新病人：護理記錄單住院期間護理記錄：(1)生命體征、出入量、引流量統計、血糖記錄等按醫囑執行，實時記錄，補液不需要寫詳細藥名，出入量或引流量總結由夜班護士在7：00用藍筆結算，填入所劃兩道紅線之間，“**h出入量總結”寫在日期欄內，數據寫在相應的入量和出量欄內。

護理記錄單住院期間護理記錄：護理記錄單

住院期間護理記錄：

(2)輸血要記錄，開始時記錄輸入時間、核對者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應及時記錄，輸血結束要記錄時間。

護理記錄單護理記錄單

住院期間護理記錄：

(3)手術、檢查、治療前，健康指導等只需落實措施，不必記錄，手術、檢查、治療后，根據醫囑觀察生命體征及專科病情觀察。全麻后的觀察監測，每半小時一次*4次，每一小時一次*4次。術后病人記錄：麻醉方式、手術名稱、患者神志、癥狀、體征、傷口、引流管等

護理記錄單護理記錄單

住院期間護理記錄：

(4)出院、轉科記錄：簡要記錄入院時存在陽性問題經過治療護理后的效果，現存主要陽性問題及需要注意點

護理記錄單護理病歷質控(ppt)護理病歷質控(ppt)（優選）護理病歷質控（優選）護理病歷質控

護理歸檔包括：體溫單醫囑單護理記錄單(包含外科手術病人的手術護理記錄單)

血糖記錄單、24小時出入液量記錄單、專項護理記錄單取消!

護理歸檔包括：血糖記錄單、24小時出入液量記錄單、專項護體溫單

存在問題§記錄缺漏如：體溫、血壓、出入量、過敏記錄、節氣漏記

§記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌腸標記；二次手術記錄；皮試結果；轉科時間§滿頁未及時打印

§脈搏短絀未體現體溫單存在問題§記錄方式不正確如：灌腸后大便未記灌體溫單

整改意見

§體溫繪制及下欄填寫要及時：如上午10：00體溫、皮試的結果以及物理降溫后復測體溫要特別注意，節氣可以先維護好

體溫單整改意見§體溫繪制及下欄填寫要及時：如上體溫單整改意見§內容要準確：體溫等一些客觀數據要與護理記錄單保持一致皮試結果：藥名用黑色，用紅色寫(陽性)，用藍色寫(陰性)；PPD試驗結果不寫在皮試欄內，要詳細記錄在護理記錄單中轉科：轉入時間由轉入科室填寫，如“轉入**科**時**分”灌腸后大便次數記錄：如灌腸1次后的大便次數，應于次數下加短橫線寫E，如因各種需要，對已解過大便的患者仍需灌腸者，在分數前寫上灌腸前的大便次數。先記灌腸前的大便次數，空1格，再記灌腸后的次數，斜杠，灌腸的次數。如灌腸前有1次大便，灌腸1次后有2次大便，記作：12/E

體溫單整改意見體溫單

整改意見

§打印及時：滿頁打印

§手術病人無特殊情況，從術日晨測體溫§脈搏短絀要準確記錄

體溫單整改意見醫囑單存在問題§簽名不及時§簽名潦草

§醫生開立書面醫囑不及時

醫囑單存在問題§簽名不及時§簽名潦草§醫生醫囑單整改意見§醫囑執行者簽名清楚易認，誰執行誰簽名如：辦公班見化驗、檢查單在相應醫囑欄內簽名并做好交班；臨時用藥及治療醫囑如皮試、輸血、術前用藥、補液等由臨床護士執行后簽名。

§醫囑執行時間要真實

特殊醫囑必須與護理記錄同步醫囑單整改意見§醫囑執行者簽名清楚易認，誰執行誰提醒

口頭醫囑處方權提醒護理記錄單

存在問題記什么？怎么記？護理記錄單存在問題記什么？怎么記？需要護理記錄A、病危B、病重C、有醫囑D、有病情變化需要護理記錄A、病危簡化記錄應遵守的原則

一是根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解為“只有當醫生下達病危、病重的醫囑之時”。簡化記錄應遵守的原則一是根據患者病情的需要。臨床護理實踐中簡化記錄應遵守的原則二是醫、護記錄做到互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫生的記錄互為補充、保持一致。簡化記錄應遵守的原則二是醫、護記錄做到互補、統一。護理臨床護理記錄

入院當日新病人：1、急、危、重病人需要記錄相關的病情及措施2、病情較輕或平穩的二、三級護理病人不需記錄3、臨床護士通過全面的護理評估后，患者存在安全隱患，如墜床、跌倒、壓瘡等，給予安全警示標識及防護措施，不需記錄臨床護理記錄

入院當日新病人：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：1、二、三級護理病情穩定的病人原則上不需書寫護理記錄臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：2、患者病情發生急、危、重的情況變化時需要記錄如何理解病情變化需要記錄？靈活掌握原則主要指：有潛在或已經發生生命體征變化的病情

如：突發神志、意識的變化，突然暈厥，嘔血、咯血胸痛、胸悶、心慌，呼吸急促，生命體征改變等督促醫生及時更改護理級別并作好記錄，重點體現病情變化的客觀記錄、處理及效果，不需主觀分析臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄

住院期間護理記錄：3、手術、特殊檢查及治療患者：

手術、檢查、治療前——健康指導等只需落實措施，不必記錄手術、檢查、治療后——根據醫囑觀察生命體征及專科病情觀察(血糖等）如病情發生變化，記錄要求同2

臨床護理記錄

住院期間護理記錄：臨床護理記錄住院期間護理記錄：4、病人轉科、出院記錄：

急、危、重病人簡要記錄——入院時存在陽性問題經過治療護理后的效果現存主要陽性問題及需要注意點臨床護理記錄住院期間護理記錄：護理記錄單

入院當日新病人：都要有護理記錄，包括入院的方式、生命體征、現有的癥狀和體征、辨證分型和中醫護理措施、藥物過敏史和主要的既往史。藥物過敏者用紅筆寫藥物的名稱。

護理記錄單入院當日新病人：護理記錄單住院期間護理記錄：(1)生命體征、出入量、引流量統計、血糖記錄等按醫囑執行，實時記錄，補液不需要寫詳細藥名，出入量或引流量總結由夜班護士在7：00用藍筆結算，填入所劃兩道紅線之間，“**h出入量總結”寫在日期欄內，數據寫在相應的入量和出量欄內。

護理記錄單住院期間護理記錄：護理記錄單

住院期間護理記錄：

(2)輸血要記錄，開始時記錄輸入時間、核對者姓名、血的名稱等，過程中有不良反應及時記錄，輸血結束要記錄時間。

護理記錄單