.PAGE.XXX人民醫院超聲科第三季度超聲診斷與術后病理診斷符合率持續改進PDCA執行書小組名稱：XXX人民醫院超聲科醫療質量控制小組改進課題名稱：超聲診斷與術后病理診斷符合率質量評估課題類型：持續改進活動時間：2017年10月3日至2017年10月31日一、活動要求：以病人為中心,圍繞等級醫院評審標準實施細則。持續改進,切實保證好超聲診斷與臨床術后病理診斷的準確性及確保醫療和安全二、檢查反應問題：1、超聲報告診斷率合格率低,達不到質控指標要求2、超聲漏診率高高,有些診斷出現常規性漏診,操超聲診斷無法滿足臨床需要,不能幫臨床解決一些棘手的問題三、7-9月數據統計與分析：〔1、7-9月報告合格率統計月份總數超聲診斷與臨床診斷符合數目超聲診斷與病理診斷符合數超聲診斷與手術診斷符合數合格率76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%〔2、7-9月各種不符合類型數量統計：超聲診斷與臨床診斷符合數目7超聲診斷與病理診斷符合數12超聲診斷與手術診斷符合數6不合格總數25超聲、術后病理診斷符合率質量控制PDCA循環1.P〔評審內容改進計劃1.1控制目標：按二甲要求對超聲、術后病理診斷進行質量管理及原因分析,提出整改措施。每月隨機抽取60-80份超聲報告,對其進行評價和分析。提高超聲報告的質量,確保超聲、術后病理診斷準確,最大限度的減少符合率的不合格率〔＜5%。1.2分析原因：〔1、醫生自身對疾病類型的超聲表現不熟悉；〔2、病人數量多,疏忽了對典型超聲圖像的觀察；〔3、對疾病的超聲診斷標準把握不到位；〔4、對病種的臨床表現不熟悉；〔5、醫生在檢查中忽略了對病史的詢問；〔6、臨床醫生對超聲申請單書寫不規范；〔7、醫生沒有結合病人的其他影像資料綜合分析判斷；〔8、新進醫生基礎差；〔9、醫生對病人病情的隨訪不到位；〔10、工作環境嘈雜。影響超聲影響超聲、術后病理診斷符合率原因分析超聲符合率低不合格外界因素醫生原因對疾病的超聲診斷標準把握不到位超聲符合率低不合格外界因素醫生原因對疾病的超聲診斷標準把握不到位臨床醫生對超聲申請單書寫不規范醫生習慣因素新進醫生基礎差新進醫生基礎差報告敘述速度過快,打字員打錯報告其他因素醫生沒有結合病人的其他影像資料綜合分析判斷工作環境嘈雜對病種的臨床表現不熟悉醫生在檢查中忽略了對病史的詢問醫生自身對疾病類型的超聲表現不熟悉醫生對病人病情的隨訪不到位不合格原因數量醫生自身對疾病類型的超聲表現不熟悉4對疾病的超聲診斷標準把握不到位1對病種的臨床表現不熟悉2醫生在檢查中忽略了對病史的詢問5臨床醫生對超聲申請單書寫不規范2醫生沒有結合病人的其他影像資料綜1新進醫生基礎差新進醫生基礎差0醫生對病人病情的隨訪不到位5工作環境嘈雜5針對上述原因所占比分析,醫生對病人病情的隨訪不到位為首要原因,其次為醫生自身對疾病類型的超聲表現不熟悉較突出。故在接下來中會針對以上三點來實施。123456789101112131415161718192021222324252627282930制度學習符合率自查質控小組檢查反饋分析總結階段2.D〔實施2.1加強超聲圖像質量管控主要對策〔1強調規范化、標準化超聲圖像分析的重要性〔2強調對超聲與臨床病史結合的重要性〔3每個月對超聲報告進行隨機抽查、總結分析及科室點評〔4針對性學習：各臟器超聲異常表現進行培訓和考核〔4單獨與符合率較低的醫生談話〔5強化制度建設,加強日常監督項目完成數10月制度學習符合率自查質控小組檢查反饋分析其他總結合計2-6日100%4-14日15份10-20日30份18-27日30份無28-31日60份3.C〔檢查2017年10月圖像質量不合格率統計表月份總數超聲診斷與臨床診斷符合數目超聲診斷與病理診斷符合數超聲診斷與手術診斷符合數合格率107123296.71%2017年7月至2017年10月圖像質量合格率比較直方圖2017年7-10月超聲、臨床術后病理診斷不符合數比較表持續改進措施〔Action堅持標準化臟器切面采集；要求每位醫生認真對各個臟器的標準切面進行掃差,降低不符合率,提高超聲診斷的合格率。堅持每個月對每位醫生的超聲診斷符合率進行抽查,并在科室月質控會上進行通報,并把它列為科室考核指標之一。7-10月各項指標對比超聲診斷與臨床診斷不符合率超聲診斷與病理診斷不符合率超聲診斷與手術診斷不符合率7月3.17%1.59%1.59%8月1.25%6.25%1.25%9月4.71%7.06%4.71%10月11.27%4.23%2.82%各項指標走勢圖針對各項原因,統計后可得一下表格及圖像7月8月9月10月醫生自身對疾病類型的超聲表現不熟悉1210對疾病的超聲診斷標準把握不到位0120對病種的臨床表現不熟悉2111醫生在檢查中忽略了對病史的詢問0001臨床醫生對超聲申請單書寫不規范1100醫生沒有結合病人的其他影像資料綜6432新進醫生基礎差新進醫生基礎差1000醫生對病人病情的隨訪不到位2100工作環境嘈雜