從社區(shèqū)的“小感冒”治療

談醫患溝通北京(běijīnɡ)廣仁醫院張曉林第一頁，共四十九頁。主要(zhǔyào)內容1、醫患溝通的重要性2、感冒治療的現狀及誤區1）建立臨床思維的前提2）建立臨床思維的方法3、如何正確(zhèngquè)治療“小病”4、全科醫生溝通能力的訓練第二頁，共四十九頁。1、醫患溝通(gōutōng)的重要性1、醫患溝通的重要性2、感冒治療的現狀及誤區1）感冒治療的現狀2）感冒治療的誤區3、如何正確(zhèngquè)治療“小病”4、全科醫生溝通能力的訓練第三頁，共四十九頁。醫療技術發展至今天，已經有了很大的進步，但是患者對醫療行業的滿意度并沒有由此而提高。近年醫患關系的緊張狀態，引起(yǐnqǐ)醫療衛生管理部門及社會學家的關注。調查結果顯示，80%的醫療糾紛與服務態度有關，其中，70%與溝通不良所引發。第四頁，共四十九頁。病人(bìngrén)有某種異常的感覺(gǎnjué)癥狀發現(fāxiàn)某種異常情況體征就醫主訴臨床醫療是一種高度復雜和高風險的腦力勞動醫療診治的過程醫生這個過程就需要醫生與患者之間的溝通醫生的技能高低主要取決于醫患溝通的水平對異常作出解釋診斷予以解決治療第五頁，共四十九頁。國外有一項調查，人們在選擇醫生時關注哪些方面，結果排在最前面的是：1、醫生是否能夠很好地與患者進行交流，并傾聽患者的談話；2、能夠將復雜的醫療和技術程序以通俗易懂的形式解釋出來；3、愿意傾聽患者的談話，并用(bìnɡyònɡ)更多的時間向患者提問。第六頁，共四十九頁。可見，醫務人員除了有良好的醫德、精湛的醫療技術外，掌握好醫患溝通的技巧亦很重要。近年，由于大量的高精醫療檢查出現，醫生工作中對高科技檢查越來越依賴，對接診過程通過與患者交流獲取真實的病史資料的技巧，不那么重視，導致與患者接觸(jiēchù)越來越少，感情上的疏遠，這恰與現代醫學模式不相適應。第七頁，共四十九頁。今天的社會是：只有你為單位創造財富(cáifù)，單位才會給你財富(cáifù)；只有你為單位創造空間，單位才會給你空間；只有你為單位打造機會，單位才會給你機會；在這個時代，到處都是忙人，每天都在急急忙忙上班，急急忙忙說話，急急忙忙做事，可是到月底一算，卻發現自己沒有做成幾件事。原來都在“窮忙”、“瞎忙”、“白忙”。為此，您必須學會并注意方法。凡事講方法的“忙人”才會有效率，有價值。第八頁，共四十九頁。隨著現代醫學模式向生物醫學模式的轉變,醫患之間的地位發生了很大的變化：1、病人從以前的“求醫”到現在的“就醫”；2、醫與患之間處于一種服務與被服務完全平等的法律關系。3、新的法律要求的是“舉證倒置”，從為人民服務到犯罪。新形勢下，醫務人員要減少診療過程中的醫療糾紛，注重醫患之間的溝通顯得十分(shífēn)重要。這個世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。臨床上沒有相同的溝通案例，只有相通的處理方法。第九頁，共四十九頁。醫患溝通(gōutōng)對全科醫生的重要性全科醫生的工作條件：

社區/家庭環境與患者密切接觸缺乏先進儀器設備缺乏上級醫師及時指導全科醫生的臨床水平(shuǐpíng)如何衡量/提高？

看其臨床診治工作中的實際能力看其與患者之間的溝通能力第十頁，共四十九頁。說真話(zhēnhuà)對嗎？高血壓測量血壓，是否完全(wánquán)說真話就好？謹小慎微的人馬大哈不在乎的人第十一頁，共四十九頁。2、感冒(gǎnmào)治療的現狀及誤區1、臨床思維對醫生的重要性2、感冒(gǎnmào)治療的現狀及誤區1）感冒治療的現狀2）感冒治療的誤區3、如何正確治療“小病”4、全科醫生溝通能力訓練第十二頁，共四十九頁。1）感冒藥的使用

2）感冒的就診(jiùzhěn)過程2、感冒(gǎnmào)治療的現狀及誤區第十三頁，共四十九頁。患者(huànzhě)說：OTC藥物，安全！（1）在國家食品藥品(yàopǐn)監督管理局公布的第一批OTC藥品(yàopǐn)目錄中，感冒、呼吸道藥品(yàopǐn)就多達83種，占OTC市場的33％。案例(ànlì)常見病癥的自我診療比例中最高的是感冒，占常見病癥的89.6%，高出第二位30個百分點。說明眾多感冒患者不去醫院治療感冒,而去藥店買感冒藥。第十四頁，共四十九頁。患者說：OTC藥物(yàowù)，安全！（2）臨床上有三分之一的患兒反復感冒，讓父母焦心。特別是部分小兒(xiǎoér)一旦感冒就出現高燒，因此家長往往急于立刻用藥

病例(bìnglì)剛剛6個月的佳佳感冒了，還發燒。佳佳媽媽擔心到醫院發生交叉感染，立刻從家中小藥箱中找出佳佳爸爸吃剩下的克感敏。考慮到孩子小，則減量給佳佳服用。兒童感冒用藥只要注意感冒藥的劑量就可以嗎？成人用的感冒藥兒童使用安全嗎？第十五頁，共四十九頁。患者(huànzhě)說：OTC藥物，安全！（3）孕婦感冒最令人擔心的是疾病及治療對胎兒的影響。感冒多由鼻病毒(bìngdú)、合胞病毒(bìngdú)、流感病毒(bìngdú)、腺病毒(bìngdú)、副流感病毒(bìngdú)、腸道病毒(bìngdú)等引起。有一定的致畸作用。病例(bìnglì)小王28歲，結婚5年才懷孕。結果始終擔心一個月前的感冒用藥。到底孩子能否要？是否懷孕感冒都不能用藥？第十六頁，共四十九頁。患者說：OTC藥物(yàowù)，安全！（4）老年人由于機體(jītǐ)抵抗力低而經常發生感冒。病例(bìnglì)68歲的季老漢，昨天著涼后感冒了。清晨到社區站看病，醫生給與處方感康。下午患者自感癥狀緩解不理想，而從家中尋找到泰諾而服用。第二天晨起因尿潴留而前來就醫。此患者的尿潴留是因為前列腺增生嗎？尿潴留與服感冒藥有關嗎？關系何在？第十七頁，共四十九頁。患者說：OTC藥物(yàowù)，安全（5）感冒的特殊人群中除了包括老人、孕婦、兒童(értóng)外，還包括一些患有特殊疾病的人，如高血壓、消化道潰瘍、甲亢……。病例(bìnglì)48歲的老馬是IT行業的一個成功人士。但是也是疾病較多的患者，如高血壓、血脂異常、胃潰瘍等。晨起感冒后，由于怕耽誤工作而在家中尋找到快克服用。早飯后便開車去上班。老馬這樣吃藥安全嗎？他在選擇藥物和吃藥時應當注意什么？第十八頁，共四十九頁。患者說：OTC藥物(yàowù)，安全！（6）

家庭小藥箱在眾多(zhòngduō)家庭中已非常普遍。對北京市某城區5000戶家庭用藥情況進行調查：86.5%被調查家庭備有小藥箱。案例(ànlì)家庭小藥箱的備用藥物：29.7％的被調查者備有維生素，81.3％的被調查者備有感冒、皮膚疾病、腸胃病、神經性痛癥等癥狀輕微的“小毛病”藥物，36.6%被調查者備有抗生素，只有10.2％的被調查者雖然備有藥物但是有病會看醫生。

說明眾多“小病”患者不去醫院治療,而是選擇自我診療。第十九頁，共四十九頁。1）感冒(gǎnmào)藥的使用

2）感冒(gǎnmào)的就診過程2、感冒(gǎnmào)治療的現狀及誤區第二十頁，共四十九頁。聽眾(tīngzhòng)參與環節醫生(yīshēng)說：感冒藥，患者指什么開什么！社區衛生服務機構由于醫療水平和設備的不足(bùzú)，因此比醫院更強調服務態度，更追求服務的滿意度。因此，醫生很怕與患者發生爭執。案例社區衛生服務站一直被政府、專家和百姓稱為治療“小病”的，因此只有感冒、診斷明確的高血壓、糖尿病等患者來此開藥。大多數醫生自然是患者指什么開什么。盡量避免與患者發生爭執。請講講您是怎樣為患者開藥的故事經驗分享社區衛生服務站是醫療機構還是藥店？病人的滿意度是建立什么基礎之上的？第二十一頁，共四十九頁。聽眾(tīngzhòng)參與環節醫生(yīshēng)說：感冒藥，患者要什么開什么！在社區衛生服務機構的藥房中一般都會備有200余種常用的藥物，誰注意(zhùyì)了哪類藥物占的比例最高？案例對北京市某城區的社區衛生服務站進行備有藥物情況進行調查，發現在被調查的48個社區衛生服務站中，感冒藥最少的有24種，最多的有49種。請講講您了解的社區衛生服務站的藥物備有情況經驗分享社區衛生服務站為什么備有這么多種感冒藥？第二十二頁，共四十九頁。聽眾參與(cānyù)環節醫生說：感冒藥，患者(huànzhě)說什么開什么！在社區衛生服務機構門診就診的患者中，感冒(gǎnmào)、呼吸道感染的患者占門診量的30-45%。案例患者老李：“王大夫，感冒了。給我開點速效傷風膠囊和雙黃連”王大夫：“各開1盒夠嗎？還需要點什么？”請講講您是怎樣看感冒的？又是怎樣開藥的？經驗分享我們是醫生還是患助？第二十三頁，共四十九頁。聽眾參與(cānyù)環節醫生說：感冒藥，患者(huànzhě)點什么開什么！感冒和流感很相似，但它們是不同的病毒引起(yǐnqǐ)的兩種病，在治療上也是有所不同的。案例患者老李和老王都感冒了，但是老李發燒，而且熱度高達39度；而老王不發燒可卡他癥狀非常重。他們同時來到社區站，老王說：“張大夫，給我開盒康泰克”。老李一聽，也說；“也給我開盒康泰克好了”請講講您遇到此類事情時怎樣處理的故事經驗分享同是感冒的患者，在治療的藥物選擇上能夠一樣嗎？為什么？第二十四頁，共四十九頁。聽眾(tīngzhòng)參與環節醫生(yīshēng)說：感冒藥，想怎樣吃就怎樣吃！各類感冒藥由于成分(chéngfèn)不同、作用時間不同，因此在服藥時是有區別的。案例對近萬名居民進行調查，發現98%的被調查者都在一年內服用過感冒藥。但是只有不足1%的患者稱每次服藥時都認真讀藥物說明書。并按照說明書的要求服藥。請講講您周邊的百姓服藥的情況經驗分享眾多患者在服藥時更多的是憑想象和自我感覺，而很少閱讀說明書。第二十五頁，共四十九頁。聽眾(tīngzhòng)參與環節醫生(yīshēng)說：感冒藥，不用指導也會吃！社區衛生服務機構的醫生(yīshēng)，幾乎每天都會在門診時接待近10名的感冒患者，開出近10種的感冒藥物。案例對某城區上百名社區醫生進行常用的10種感冒藥成分進行調查，結果：沒有1人能說出10藥物的成分；不足1%的能說出4種藥物的成分；23%的能說出3種藥物的成分；33%的能說出2種藥物的成分；42%的能說出1種藥物的成分。請講講您對藥物組成成分的知曉情況經驗分享醫生連藥物組成成分都不清楚，又怎樣為患者選擇藥物和指導患者合理用藥？第二十六頁，共四十九頁。3、如何(rúhé)正確治療“小病”1、醫患溝通的重要性2、感冒治療的現狀及誤區1）感冒治療的現狀2）感冒治療的誤區3、如何正確(zhèngquè)治療“小病”4、全科醫生溝通能力的訓練第二十七頁，共四十九頁。正確的臨床(línchuánɡ)治療建立的基礎正確的臨床治療來源于實踐從實踐開始，上升到理論，再用來指導實踐，是醫師掌握臨床正確治療的過程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫師進行臨床治療的根據臨床治療的“精髓”是：對病史和查體的各種情況都從機理上考慮(kǎolǜ)一個

“為什么？！”第二十八頁，共四十九頁。建立正確臨床(línchuánɡ)治療的要點（一）醫生的一般知識(zhīshi)（二）基礎醫學知識（三）收集病史的技巧（四）醫生的查體技術（五）實事求是的思維模式第二十九頁，共四十九頁。（一）醫生的一般(yībān)知識包括一般的自然科學社會科學(shèhuìkēxué)知識、生活知識和社會經驗病例(bìnglì)26歲新婚女性，發燒2天，丈夫稱她受涼感冒發熱病容，體溫39.5℃，咽部紅，雙肺部濕羅音。白細胞15×109/L，中性粒細胞90%診斷：肺炎？建議拍胸片確診新婚女性做X線檢查時一定要注意除外妊娠！第三十頁，共四十九頁。（二）基礎(jīchǔ)醫學知識

基礎醫學功底是否扎實，是否能隨時(suíshí)結合實際應用，對分析和解釋疾病的臨床表現有非常重要的作用-感冒患者同時患有高血壓，按照感冒藥的服用要求需要(xūyào)早晚各服用1次；按照降壓藥的服用要求也需要(xūyào)早晚各服用1次。應當怎樣考慮？案例感冒的卡他癥狀在一天什么時間最重？血壓在一天什么時間最高？應當怎樣使用感冒藥？第三十一頁，共四十九頁。（三）收集(shōují)病史的技巧診斷疾病本質上是一種探索過程：-不是簡單地聽病人講述和記錄-不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫-應充分運用所有知識，調動全部感知能力，高度注意從病人體型、面色、語調、表情等方面，篩取各種可能(kěnéng)有意義的資料，進行及時分析思考*病初有發熱、精神不振、倦怠乏力、頭暈頭痛等，但同時有球結膜(jiémó)黃染、厭油。

——病毒性肝炎第三十二頁，共四十九頁。男性10歲，2天前放學淋雨后感頭暈頭痛、渾身無力，昨天出現高熱化驗----白細胞6×109/L，中性粒細胞62%醫生(yīshēng)考慮：病毒性感冒給予退燒和抗病毒治療，囑明天來復診復診時病情無好轉，更懷疑病毒性感冒病例(bìnglì)（四）醫生(yīshēng)的查體技術查體←→病史相互補充，反復印證既要全面，又有重點查體發現左腮腺腫大。班級有患腮腺炎休學學生第三十三頁，共四十九頁。實事求是(shíshìqiúshì)的思維模式（五）實事求是(shíshìqiúshì)的思維模式新病人(bìngrén)醫生完全不了解觀察、主訴醫生想到很多可能的病病史、查體、常規化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性制定診治計劃開具處方有比較明確的目的性要有針對性第三十四頁，共四十九頁。流感與普通感冒(gǎnmào)癥狀的區別

癥狀流

感普通感冒發燒普遍，高達39-40。C且持續3-4天少見頭痛普遍且常延續一段時間少見全身疼痛常見且經常很嚴重輕微全身極度乏力很早出現且很明顯一般不會出現鼻塞有時會常見流鼻涕有時會常見咽喉疼痛有時會常見咳嗽輕微或中度干咳普遍且嚴重并發癥肺炎、心肌炎、支氣管炎鼻竇充血或耳痛致病原流感病毒細菌、支原體、病毒上百種病原舉例(jǔlì)：藥物選擇(xuǎnzé)上的區別？流感：全身普通感冒：局部第三十五頁，共四十九頁。新康泰克—產品(chǎnpǐn)配方鹽酸偽麻黃堿是一種鼻粘膜減充血劑，能夠有效減輕鼻粘膜和鼻竇部充血，從而緩解鼻塞、流鼻涕等癥狀(zhèngzhuàng)。撲爾敏為抗組胺藥，可有效緩解眼瘙癢、流眼淚、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。鹽酸(yánsuān)偽麻黃堿(PSE)90mg馬來酸氯苯那敏(撲爾敏/CPM)4mg第三十六頁，共四十九頁。肝腎功能不全者：應選擇不含解熱鎮痛、右美沙酚、抗組胺成分的感冒藥，可選用如新康泰克、撲爾偽麻、雷登泰開車(kāichē)、高空作業者：應選擇不含抗組胺成分的感冒藥。孕婦：所有西藥成分均不適宜服用。高血壓患者：應選擇不含偽麻黃堿、布落芬、抗組胺成分的感冒藥。特別在清晨血壓高時更不宜。前列腺增生者：應選擇不含布落芬、偽麻黃堿、抗組胺成分的感冒藥。消化道潰瘍患者：應選擇不含解熱鎮痛、右美沙酚、咖啡因、抗組胺成分的感冒藥。舉例(jǔlì)：第三十七頁，共四十九頁。4、全科醫生(yīshēng)溝通能力的訓練1、醫患溝通的重要性2、感冒治療(zhìliáo)的現狀及誤區1）感冒治療的現狀2）感冒治療的誤區3、如何正確治療“小病”4、全科醫生溝通能力的訓練第三十八頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)從病人出現時開始

要“善觀氣色”第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業特點口音---哪里人、生活飲食習慣談吐、語匯---文化程度表情、神態、語調(yǔdiào)---情緒、心理動作、語音、語速---病情輕重表達方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福第三十九頁，共四十九頁。個體差異性不僅是生理性差異

---性別、年齡、基本健康情況、伴隨疾病……

而且是社會性差異

---經濟狀況、社會地位、文化水平、工作負擔(fùdān)、家庭情況、心理素質、營養狀況、性格特點……重視(zhòngshì)臨床醫學的社會性第四十頁，共四十九頁。社會性差異引起(yǐnqǐ)的影響影響好發病種類(疾病譜不同)影響臨床表現(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒錢/沒時間)影響治療方式的選取(病人/醫生)影響病人的遵醫程度(主觀的/客觀的)影響追隨(zhuīsuí)訪視難度(不重視/不懂)影響治療效果/疾病預后第四十一頁，共四十九頁。全科醫生(yīshēng)的溝通能力訓練

1、不應簡單地聽從患者提出的要求，而應該分析他們提出要求時的思路2、不單要知道“應該怎么辦”，而且(érqiě)知道“為什么要這么辦”3、不是要求單純地服從和執行，而是要選擇真正符合患者的治療和檢查How?-->Why?...第四十二頁，共四十九頁。醫患溝通(gōutōng)的要義是“批判”“批判”的含義---“不盲目”

要對患者提出的各種要求都動腦筋想想：能行嗎？

需要的素質/能力(nénglì)：質疑、反省、解放自己（開放）與重建價值觀“批判”什么？

批判性地運用書本知識、前人經驗與價值觀批判性地辨識病人狀況與尋求處理方案批判性地對待以往專科診療結論最佳(zuìjiā)的學習形式是“啟發”、“質疑”，而不是“灌輸”第四十三頁，共四十九頁。批判性地運用(yùnyòng)前人經驗與價值觀常聽有的人說，得了感冒不用吃藥治療，也不需要休息，可以繼續上班。其實，這是不對的。感冒后繼續工作或運動，出些汗后，癥狀確會輕些。因為人在工作或運動時，交感神經興奮，心跳加快，呼吸加速，體內的白細胞和其他抗體所組成的防御系統(xìtǒng)的機能提高，再加上出汗時體內的毒素排出體外較快，使感冒癥狀得到一些緩解。對于多數人來說，尤